Widerlegung des Mythos vom „Abszesswetter“, welches das Auftreten von Peritonsillitiden und Peritonsillarabszessen begünstigt

Es erfolgte die retrospektive Auswertung von 1450 Patienten, die im Zeitraum von 10 Jahren (2012–2021) in der Klinik und Poliklinik für Hals‑, Nasen‑, Ohrenheilkunde des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München im Rahmen einer Peritonsillitis/PTA stationär aufgenommen wurden. Die Suchabfrage erfolgte über das SAP System Net Weaver Health Care (Version 7.4, SAP SE, Walldorf, Deutschland). Eingeschlossen wurde der Diagnoseschlüssel J36.0 nach ICD 10 für Peritonsillitis/PTA. Die digitalen Krankenakten enthielt alle Informationen über klinische Symptome, Beschwerdedauer, Alter, Einweisungsdiagnose, Aufenthaltsdauer, Therapie und Infektparameter.

Diese Studie wurde von der Ethikkommission an der Technischen Universität München bewilligt (Bewilligungsnummer 2023-207-S-KH).

Die Abstriche wurden vom Institut für medizinische Mikrobiologie der Technischen Universität München ausgewertet. Die laborchemischen Parameter wurden durch das Institut für klinische Chemie ausgewertet (Datenbank SWISSLAB, Lauris Version 2.21.10).

Die täglichen meteorologischen Daten der Stadt München und Umgebung von 2012–2021 wurden vom Deutschen Wetterdienst bereitgestellt. Diese beinhalteten auch das tägliche Temperaturminimum und -maximum. Um einen Zusammenhang zwischen den täglichen und mehrtägigen Temperaturschwankungen (Temperaturrange) und der Entwicklung von PTA zu eruieren, erfolgte in Zusammenarbeit mit einer externen Firma für medizinische Statistik die komplexe Auswertung der Temperaturdaten für jeden einzelnen Patienten.

Hierbei wurden für jeden Patienten das tägliche Temperaturmaximum und -minimum, der Mittelwert und die maximale Temperaturrange von Beschwerdebeginn bis zur Vorstellung errechnet. Als Zeitintervall für die Auswertung wurden 7 Tage bis zur Vorstellung in der Klinik gewählt.

Zwischen 01/2012 und 12/2021 wurden 1450 Patienten mit Peritonsillitis/PTA in unserer Klinik stationär behandelt. Von den 1450 Patienten hatten 270 Patienten (18,62 %) eine Peritonsillitis, 1180 Patienten (81,38 %) einen PTA (Tab. 1).

Die mittlere Beschwerdedauer (u. a. Odynophagie, Dysphagie, beginnende Kieferklemme) bei Peritonsillitis und PTA vor der Vorstellung in unserer HNO-Ambulanz lag im Mittel bei 4,69 (± 3,24) Tagen.

Ziel dieser retrospektiven Studie war die Analyse der Häufigkeit von PTA in Abhängigkeit von Temperaturschwankungen. Eingeschlossen wurden 1450 Patienten, die zwischen 2012 und 2021 (10 Jahre) mit einer Peritonsillitis/PTA in der Klinik für Hals‑, Nasen‑, Ohrenheilkunde des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München stationär behandelt wurden. In Übereinstimmung mit der Literatur lag der mittlere Altersdurchschnitt in unserem Kollektiv bei 36,21 (± 15,97) Jahren [3, 11, 22].

Es zeigte sich keine Korrelation zwischen der Häufigkeit von Abszessen und der Temperatur von Beschwerdebeginn bis zum Abszess. Auch bei maximalen Temperaturschwankungen zwischen heiß und kalt (Range) kam es zu keiner statistisch relevanten Häufung. Über das ganze Jahr verteilt sah man eine ähnliche Inzidenz von Peritonsillitiden/PTA. Diese Ergebnisse stimmen mit der Literatur überein [16, 18, 22]. Jedoch wurden hierbei die Daten nie patientenbezogen auf die Temperatur von Beginn der Symptome bis zum Auftreten des PTA korreliert, was das Besondere in dieser Studie war. Ein kalter Sommer bzw. warmer Winter mit stärkeren Temperaturschwankungen wurde nie berücksichtigt. In einigen anderen Studien wurde hingegen eine unterschiedliche Inzidenz von PTA über das Jahr verteilt festgestellt [24, 29, 31].

Der PTA wird oft als Komplikation einer fortschreitenden Infektion der oberen Atemwege angesehen, die mit einer akuten Pharyngitis bzw. Tonsillitis beginnt. Einige Studien haben das vermehrte Auftreten von Tonsillitiden in den Wintermonaten beschrieben [17, 18]. Ebenso traten virale Infektionen der oberen Atemwege, ausgelöst u. a. durch Rhinoviren, Adenoviren, Metapneumoviren, Coronaviren, sowie akute Bronchitiden vermehrt bei kalten Umgebungstemperaturen auf [6, 30]. Unsere Studie zeigte jedoch, dass weder die Temperaturhöhe noch die Range einen Einfluss auf die Häufigkeit von Peritonsillitiden und PTA hat. Sie traten über das Jahr mit ähnlicher Inzidenz auf, was die Theorie der Entwicklung des Peritonsillarabszesses aus einer akuten Tonsillitis vor allem in den Wintermonaten infrage stellt. In einer weiteren Studie konnte auch keine Korrelation zwischen der Umgebungstemperatur und der Häufigkeit des Auftretens von dentalen Abszessen festgestellt werden [28].

Bei 47,2 % der Patienten mit PTA erfolgte die Durchführung eines mikrobiologischen Abstrichs. Die Entscheidung zur Abstrichentnahme erfolgte individuell. Ein Abstrich erfolgte bei ausgeprägten Abszessen, hohen laborchemischen Infektparametern oder einem komplikativen Verlauf. Auf einen Abstrich wurde oft bei einem reinen PTA und auch u. a. am Wochenende, aufgrund des Risikos einer Verfälschung der Ergebnisse durch die Lagerung bis zum Wochenbeginn, verzichtet. Bei 12,9 % der Abstriche zeigte sich eine Normalflora. Auch die hohe Rate an apathogenen Erregern in den Ergebnissen führte zu einer Reduktion der Abstrichentnahmen.

Die häufigsten diagnostizierten Erreger waren in 19,7 % Streptokokken der Gruppe A (GAS). Da die Tonsillen gesunder Personen bereits häufig mit Bakterien kolonisiert sind, stellt die Identifizierung pathogener Erreger zum Teil eine Herausforderung dar. Die Entnahme der Abstriche, die Aufbewahrung, der Transport und eine bereits eingeleitete Antibiotikabehandlung können die Diagnostik beeinflussen [16].

Unsere Ergebnisse bestärken die Empfehlung der S2k-Leitlinie „Antibiotikatherapie bei HNO-Infektionen“, dass eine mikrobiologische Diagnostik meist nicht notwendig ist. Des Weiteren liegen die Abstrichergebnisse erst nach Beginn der intravenösen antibiotischen Therapie vor und haben meist keine Konsequenz beim immunkompetenten Patienten. Lediglich bei fulminanten Verläufen mit Persistenz und Verschlechterung bis hin zur nekrotisierenden Fasziitis oder einer Mediastinitis trotz genannter Therapie ist die angepasste antibiotische Therapie nach Antibiogramm ratsam.

Es gibt bisher keine Studien, die das Erregerspektrum intraoperativer Abstriche in Abhängigkeit von der Außentemperatur und der Temperaturrange individuell untersuchten. Sowohl beim Nachweis der jeweiligen Erreger (Streptokokken, Staphylokokken, Fusobacterium und Mischinfektionen) als auch beim Nachweis einer Normalflora im Abstrich zeigte sich eine ähnliche Temperaturrange. Es zeigte sich keine Korrelation zwischen der Häufigkeit des Auftretens von bestimmten Erregern und der Temperatur in der Woche vom Symptombeginn bis zum Auftreten des PTA. Klug et al. stellten in einer Studie fest, dass Fusobakterien und GAS vermehrt in den Sommermonaten auftraten [16], führten jedoch keine Untersuchung zur Temperaturschwankung durch. Unsere Ergebnisse unterstützen die Theorie, dass PTA nicht nur eine direkte Komplikation einer akuten Tonsillitis darstellen, da einige Studien bereits feststellten, dass die Inzidenz von GAS-positiven akuten Tonsillitiden eine deutliche saisonale Variation zeigte [2, 13, 18]. Es ist eine mögliche Komplikation der Peritonsillitis, kann jedoch nicht als alleiniger Faktor gelten.

International herrscht kein Konsens über die empfohlene intravenöse antibiotische Therapie von Peritonsillitiden/PTA [15, 33, 34]. Die am häufigsten durchgeführte intravenöse antibiotische Therapie erfolgte mit Ampicillin/Sulbactam, entsprechend der S2k-Leitlinie [9]. Das häufigste orale Antibiotikum vor Erstvorstellung war Cefuroximaxetil (8,1 % bei Peritonsillitis und 6,6 % bei PTA). 78,9 % der Patienten waren nicht anbehandelt. Die orale Bioverfügbarkeit von Cefuroximaxetil ist stark eingeschränkt. Verbessert wird die Bioverfügbarkeit durch Einnahme mit einer Mahlzeit, jedoch liegt die orale Bioverfügbarkeit von Cefuroximaxetil auch in der optimalen Situation nur bei 50 %. Dies verdeutlicht, dass orale Breitspektrumantibiotika mit eingeschränkter Bioverfügbarkeit vermieden werden sollten [8, 9]. Ob Cefuroxim häufiger gegeben wurde und deshalb am häufigsten genannt wurde oder ob es wirklich an der eingeschränkten Wirksamkeit liegt, was das Auftreten des Abszesses nicht verhinderte, lässt sich in diesem Kontext nicht eruieren. Dennoch zeigt es deutlich, dass die Entscheidung zu einem potenteren Antibiotikum wie Amoxicillin/Clavulansäure bzw. Ampicillin/Sulbactam ratsam ist.

Symptome von Patienten mit einer Peritonsillitis/PTA sind einseitige Odynophagie und Schluckunfähigkeit. Eine Kieferklemme zeigte sich bei nur 22,2 % der Peritonsillitiden, jedoch bei 60,0 % der PTA. Das Risiko eines PTA bei Patienten mit Kieferklemme war mehr als fünfmal so groß, im Vergleich zu Patienten mit einer Peritonsillitis. Die Kieferklemme kann im ambulanten hausärztlichen Setting als ein wichtiges Entscheidungskriterium für eine stationäre Einweisung dienen.

Therapie der Wahl beim PTA ist die Drainage des Abszesses sowie eine antibiotische Therapie. International geht der Trend zu weniger invasiven chirurgischen Ansätzen mittels Abszessspaltung in Lokalanästhesie und Vermeidung einer Tonsillektomie à chaud [16, 25, 32]. Dies zeigte sich auch in unserem Kollektiv mit einer deutlichen Regredienz der Tonsillektomie und einer Zunahme der Spaltung, bedingt durch die Anpassung der Leitlinien und/oder der Präferenz der behandelnden Ärzte. Argumente für die Spaltung sind die geringe Invasivität, kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer, geringere Nachblutungsrate sowie die geringe Rate von 12 % an Patienten mit rezidivierenden akuten Tonsillitiden in der Vorgeschichte. In der Literatur schwanken die Daten zur Häufigkeit von rezidivierenden Tonsilliden in der Vorgeschichte vor PTA stark (zwischen 0 und 56 %) [19, 22‐25, 29, 32, 36, 37]. In unserem Kollektiv zeigten nur drei Patienten ein Rezidiv eines PTA. Wenn man davon ausgeht, dass Patienten sich mit einem Rezidiv in der gleichen Klinik vorstellen, erwies sich die im Vergleich zur Abszesstonsillektomie weniger invasive Inzisionsdrainage als ausreichend. Eine Abszesstonsillektomie ist zu bevorzugen bei Komplikationen durch den Peritonsillarabszess oder bei Persistenz trotz konservativer Therapieverfahren [3]. Die bevorzugte chirurgische Behandlung hängt von den Patienten, der Compliance und der Erfahrung des konsultierten Arztes ab. Auch in der Literatur zeigten mehrere Studien gute Wirksamkeitsraten mittels Spaltung im Vergleich zur Tonsillektomie [11, 14, 25].

Die Rezidivraten schwanken in der Literatur zwischen 9,8 und 13,9 % [7, 12]. Als Risikofaktoren für ein Rezidiv wurden hierbei rezidivierende Tonsillitiden in der Vorgeschichte sowie eine bildmorphologische Abszessausdehnung über das peritonsilläre Gewebe hinweg festgestellt [7]. Dies verdeutlicht, dass hauptsächlich bei Patienten mit rezidivierenden PTA bzw. rezidivierenden Tonsillitiden in der Vorgeschichte, mit einer Ausbreitung des Abszesses über das peritonsilläre Gewebe hinweg, frustraner Therapie mittels Inzisionsdrainage bzw. Abszesspunktion, oder einer fehlenden Compliance des Patienten eine einseitige/beidseitige Tonsillektomie in Erwägung gezogen werden sollte.

Trotz der größten Bemühungen aller Chirurgen, sie zu vermeiden, bleibt die Nachblutung die bedeutendste, manchmal lebensbedrohliche Komplikation bei Tonsillektomien. Die Nachblutungsrate von lediglich 6,7 % entspricht in etwa der durchschnittlichen Nachblutungsrate nach Tonsillektomie in Deutschland, welche nach Auswertungen von ca. 1500 Patienten zwischen 2005 und 2017 bei Frauen bei 5,41 % und bei Männern bei 7,64 % lag [35], jedoch unter der in der Literatur beschriebenen durchschnittlichen Nachblutungsrate nach Abszess-Tonsillektomien [7, 12] Im Hinblick auf das Nachblutungsrisiko von 6,7 % konnte keine signifikante Korrelation zwischen der Abszessseite und der Seite der Nachblutung nachgewiesen werden. Bei den erhobenen Daten handelt es sich um Nachblutungen, die während des stationären Aufenthalts oder nachstationär auftraten. Es wurden nur die Nachblutungen der Patienten mit Zustand nach Abszess-Tonsillektomie eingeschlossen. Hierbei wurde von einer Wiedervorstellung bei uns als operierender Klinik ausgegangen.

Diese Studie hat einen retrospektiven Ansatz. Es konnten nur die Daten berücksichtigt werden, die zum Behandlungszeitraum vorlagen. In Bezug auf das Nachblutungsrisiko wurden die Daten, die während des stationären Aufenthalts oder nachstationär auftraten, ausgewertet. Es wurde dabei von einer Wiedervorstellung in der operierenden Klinik ausgegangen, jedoch kann eine Vorstellung in einem anderen Krankenhaus bei einer Nachblutung nicht vollständig ausgeschlossen werden.

In der vorliegenden Studie wurde der Diagnoseschlüssel J36.0 nach ICD 10 für Peritonsillitis/PTA ausgewertet und anhand der digitalen Krankenakten die Informationen über klinische Symptome, Beschwerdedauer, Alter, Einweisungsdiagnose, Aufenthaltsdauer, Therapie und Infektparameter. Es kann daher nicht sicher ausgeschlossen werden, dass sich Patienten nach einer Therapie des PTA mittels Inzisionsdrainage nach einer gewissen Zeit einer elektiven TE unterzogen haben. Dies war jedoch auch nicht die Fragestellung in dieser Auswertung.