„Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta“ (REBOA)

REBOA stellt eine weniger invasive, endovaskuläre Alternative zur Notfallthorakotomie mit supradiaphragmaler Klemmung der Aorta bei nichtkomprimierbaren Blutungen im Bauch- und Beckenraum dar. Während tierexperimentelle Studien die Überlegenheit der Ballonokklusion mit zuverlässigem Anstieg des zentralen Perfusionsdrucks bei gleichzeitig geringerem physiologischem Stress belegen konnten [6], ist die Evidenz hinsichtlich eines besseren Behandlungsergebnisses bei Traumapatienten nach wie vor schwach. Dies liegt zum einen an der hohen Letalität der meist polytraumatisierten Patienten, zum anderen an dem selbst in großen Traumazentren kleinen Fallzahlen mit großer Heterogenität des Verletzungsmusters.

Ersten vielversprechenden Fallserien aus dem zivilen [7] und militärischen Bereich [8] zu REBOA bei Trauma folgten widersprüchliche größere Serien. Erste Auswertungen des „Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery-Registry“, in dem Daten zu REBOA und zur Notfallthorakotomie aus großen US-Traumazentren verglichen werden, belegen eine Überlegenheit von REBOA [9, 10]. Die jüngste Publikation dieser Daten umfasste 285 Patienten (Notfallthorakotomie 71 % vs. REBOA 29 %) und zeigt bei vergleichbarer Verletzungsschwere einen signifikanten Überlebensvorteil für die REBOA-Gruppe (gesamt Überlebensrate: Notfallthorakotomie 44 % vs. REBOA 63 %), vor allem bei Patienten ohne kardiopulmonaler Reanimation (Überlebensrate bis Entlassung: Notfallthorakotomie 0 % vs. REBOA 44 %; [10]). Kritiker bemängeln jedoch den direkten Vergleich beider Verfahren, da REBOA und Notfallthorakotomie nicht notwendigerweise die gleichen Indikationen hätten [11]. In einer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie, bei der 140 Patienten, die REBOA erhalten hatten, 280 Patienten ohne REBOA als Vergleichsgruppe zugeordnet wurden, war kein Unterschied in Bezug auf die Menge der verabreichten Blutprodukte oder die Länge des Krankenhausaufenthaltes nachweisbar. Allerdings fanden Joseph et al. eine höhere Mortalität in der REBOA-Gruppe (36 % vs. 19 %), eine höhere Rate an akutem Nierenversagen (11 % vs. 3 %) und Amputationen der unteren Extremitäten (4 % vs. 1 %; [11]). Die Autoren führten diese Unterlegenheit auf den Zeitverlust bis zur Operation und die viszerorenale Ischämiezeit in der REBOA-Gruppe zurück.

In einer Metaanalyse zeigte sich ein signifikanter Überlebensvorteil bei traumatologischen Patienten durch die Verwendung von REBOA [12]. Bei polytraumatisierten Patienten mit hämorrhagischem Schock konnte durch den Einsatz von REBOA der zentrale systolische Blutdruck um knapp 80 mmHg angehoben werden, was die Effektivität des Verfahrens unterstreicht. Die Komplikationsrate durch das Verfahren lag in dieser Studie bei 5 %.

Zusammenfassend gibt es also noch wenig Evidenz bezüglich der Überlegenheit von REBOA im Rahmen der Versorgung polytraumatisierter Patienten, wobei die bislang publizierten Daten einen guten Effekt in Bezug auf die hämodynamische Stabilisierung bei akzeptabler Komplikationsrate zeigen. Somit erscheint REBOA durchaus als valide Alternative zur Notfallthorakotomie. Da jedoch auch negative Daten bezüglich des Behandlungsergebnisses vorliegen, sind weitere Studien notwendig, um die Indikationsstellung zu verbessern und somit Patienten zu identifizieren, die von dem Verfahren profitieren können.

In der aktuellen S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung in der aktualisierten Fassung von 2016 wird REBOA als mögliche Maßnahme zur Behandlung kreislaufinstabiler Patienten in extremis aufgeführt, allerdings mit niedrigem Empfehlungsgrad [13].

Dies deckt sich mit internationalen Empfehlungen, z. B. des American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) und des American College of Emergency Physicians (ACEP; [14]).

Basierend auf den Daten des TARN (Trauma Audit and Research Network) in England und Wales errechneten Barnard et al. eine Rate von 4 potenziellen REBOA-Patienten pro Jahr in Major Trauma Centres (MTC) und von 9 Patienten pro Jahr in den größten 10 Traumazentren [15]. In kleineren Trauma-Units ist statistisch sogar nur alle 3 Jahre mit einem REBOA-Patienten zu rechnen. In einer retrospektiven Analyse des TraumaRegister DGU® zeigten sich für Deutschland ähnlich niedrige Raten von einem Patienten pro Jahr in überregionalen, 0,1 Patienten pro Jahr in regionalen und 0,01 Patienten pro Jahr in lokalen Traumazentren [16]. Diese niedrigen Inzidenzen wiederum stellen die Implementierung von REBOA inklusive der Vorhaltung des notwendigen Materials und die Schulung des Personals infrage, falls diese Strukturen nicht sowieso bereits lokal vorgehalten werden, z. B. für die Versorgung rupturierter Aortenaneurysmen.

Bei der Versorgung rupturierter Aortenaneurysmen ist eine endovaskuläre Ballonblockade im Sinne eines REBOA-Manövers ein etablierter Teil der Versorgungsstrategie bei hämodynamisch instabilen Patienten [17]. Gerade bei der endovaskulären Versorgung bietet sich das Einbringen eines Blockballons über die in den Leisten einliegenden Schleusen an. Durch einen intraoperativen Wechsel des Blockballons kann eine komplette endovaskuläre Aneurysmaausschaltung unter Ballonblockade der Aorta erfolgen [18]. Aber auch bei der offen chirurgischen Therapie eines rupturierten Aortenaneurysmas ist die Platzierung eines aortalen Blockballons ein probates Mittel zur hämodynamischen Stabilisierung des Patienten bis zur offen chirurgischen Aortenklemmung. Da in Aortenzentren das für das Manöver benötigte Material und die Expertise vorhanden sind, bietet sich hier auch eine breitere Anwendung des REBOA-Manövers im Rahmen anderer Akutsituationen an.

Auch peripartale gynäkologische Blutungen, z. B. bei Placente previa, stellen eine mögliche Indikation für REBOA dar. Hierbei könnte nicht nur der Blutverlust während der Operation reduziert werden, sondern auch die Rate an Hysterektomien verringert werden. Einschränkend muss erwähnt werden, dass für diese Indikation die Datenlage noch geringer ist als für die Anwendung von REBOA bei traumatologischen Patienten oder im Rahmen der Versorgung rupturierter Aortenaneurysmen. In einer exemplarischen Fallserie von 15 Patientinnen, die im Rahmen der geplanten Sectio bei Placenta previa REBOA erhalten hatten, war die Notwendigkeit zur Hysterektomie und die Menge an transfundierten Blutprodukten im Vergleich zur Kontrollgruppe deutlich reduziert [19]. In dem bereits erwähnten systematischen Review aus dem Jahr 2018 sind bereits 5 Einzelfallbericht respektive kleinere Fallserien eingeschlossen [12]. Gerade bei einer geplanten Sectio mit erwartetem größerem Blutverlust scheint die früh elektive Anlage einer arteriellen Schleuse in der Leiste unter duplexsonographischer Kontrolle vor Beginn des Eingriffs ein probates Mittel, um im Falle einer während der Operation eintretenden starken Blutung direkt einen aortalen Blockballon in die infrarenale Aorta vorbringen zu können. Dabei erscheinen vor allem spezielle REBOA-Katheter mit geringer Schleusengröße vielversprechend, da hierdurch das Zugangstrauma minimiert wird (siehe Technik und Material).

Auch nichttraumatische Blutungen im Bereich des Abdomens oder Beckens können eine Indikation für REBOA darstellen. Hierzu liegen ebenfalls bereits verschiedene Einzelfallberichte sowie kleinere Fallserien vor, die den Einsatz einer aortalen Ballonblockade bei oberen gastrointestinalen Blutungen [20], rupturierten Viszeralarterienaneurysmata [21] oder Nachblutungen im Rahmen viszeralchirurgischer Operationen [22], insbesondere Pankreasoperationen [23], beschreiben. Vergleichbar mit der Verwendung bei traumatisch bedingten Blutungen bewirkt REBOA bei dieser Form der Blutungen im Durchschnitt einen Blutdruckanstieg von ca. 50 mm Hg [24].

Auch beim nichttraumatischen Herz-Kreislauf-Stillstand ohne Vorliegen einer Blutung kann durch REBOA eine Zentralisierung des Kreislaufes und somit eine Verbesserung der kardialen und zerebralen Perfusion und Oxygenierung während der Reanimation erreicht werden. Somit wird auch in diesem Kontext der Einsatz von REBOA diskutiert, ohne dass diesbezüglich außerhalb von Einzelfallberichten und Fallserien belastbare Evidenz vorliegt [25, 26].