Roboterassistierte minimal-invasive Ösophagektomie

Seit Einführung der RAMIE konnten wir viel Erfahrung mit der Anwendung des da-Vinci-Roboters sammeln. In über 300 Fällen kam er zum Einsatz. Nach einer Lernkurve von 120 Fällen war ein Plateau mit konstantem Leistungsniveau erreicht. Unter Ausreizung des vollen Potenzials von da Vinci prüfen wir derzeit neue Indikationen bei Patienten, die im Hinblick auf die konventionelle Chirurgie als inoperabel eingestuft wurden.

Bis vor Kurzem galten Patienten mit cT4b-Tumoren als inoperabel. Die Leitlinien empfehlen die definitive Chemoradiotherapie als Behandlung der Wahl [14]. Der cT4-Status ist jedoch ein negativer Prädiktor der lokoregionalen Tumorkontrolle [15]. Die definitive Chemoradiotherapie ist mit einer hohen Rate an Ösophagusstenosen und -perforationen assoziiert. Letztere ereignen sich bei 25 % der Patienten und führen meist zum Tod. Darüber hinaus sind die funktionellen Ergebnisse schlecht, die Rezidivrate ist mit bis zu 41 % der Fälle hoch [15, 16]. Aus diesen Gründen haben wir begonnen, bei Patienten mit cT4b-Ösophagustumoren nach Langzeit-Chemoradiotherapie eine Salvage-Operation mit RAMIE durchzuführen. Die Patienten werden einem Restaging mit Positronenemissionstomographie-Computertomographie und endobronchialem Ultraschall unterzogen, um die aktuelle Situation beurteilen zu können. Für die Salvage-Operation werden sie ausgewählt, wenn die tracheale Infiltration zurückgegangen ist (Abb. 5). Das vergrößerte 3‑dimensionale Bild ermöglicht eine sehr präzise Dissektion des bestrahlten Tumorgewebes von Trachea, Bronchien und Aorta. Dank der Präzision wird die Dissektion in heruntergestuften T4b-Tumoren realisierbar. Bisher haben wir 10 Patienten mit dieser Strategie behandelt, wobei sich in 90 % der Fälle radikale Resektionen ergaben (unveröffentlichte Daten). Wir warten die langfristigen onkologischen und funktionellen Ergebnisse dieses Ansatzes ab, bevor er für alle Patienten empfohlen werden kann.

Darüber hinaus sind das obere Mediastinum und die Apertura thoracis mit exzellenter 3‑dimensionaler Sicht und vergrößertem Bild des Operationsbereichs erreichbar (Abb. 6; [17]). So konnten wir bei 28 von 29 Patienten (97 %) mit Tumoren im oberen Ösophagus und paratrachealer Lymphknotenbeteiligung eine R0-Resektion erzielen (unveröffentlichte Daten).

Zu den Zukunftsperspektiven zählt die Nutzung der Roboterplattform für die bildgeführte Chirurgie und Fluoreszenzdiagnostik von Lymphknoten und Tumorrändern. Die Einbindung optischer Bildgebungsmodalitäten, mit denen sich speziell die relevanten Bereiche visualisieren lassen, könnte die Komplikationsrate senken und die chirurgische Genauigkeit der Lymphadenektomie erhöhen [18].

Eine weitere Anwendung der Bildgebung mit intravaskulären Fluoreszenzfarbstoffen ist die intraoperative Beurteilung der Vaskularisation des Magenschlauchs. Diese könnte den Weg zur geeignetsten Stelle für die Anastomose weisen und so zur Reduktion von Anastomoseninsuffizienzen beitragen [19].

Wir haben ein strukturiertes Schulungsprogramm entwickelt, mit dem Spezialisten für Ösophaguschirurgie innerhalb von 20 Fällen durch die Lernkurve geführt werden können. Teilnehmende Chirurgen sollten grundlegende minimal-invasive Fertigkeiten besitzen und über Kenntnisse in Ösophaguschirurgie verfügen. Das Programm beginnt mit 3 Fallbeobachtungen in einem spezialisierten RAMIE-Zentrum, gefolgt von einem Grundkurs in der Roboterhandhabung und einem Übungskurs an Leichen. Daraufhin steht der Ausbilder dem Chirurgen während der ersten 3–10 Fälle zur Seite und prüft seine Fertigkeiten nach den ersten 20 Fällen.

Optimale Leistungen bei der Durchführung technisch komplexer Prozeduren erfordern ein engagiertes Team [20]. Daher sollten mindestens 2 motivierte Chirurgen, ein motivierter Anästhesist und eine Operationspflegekraft am Programm teilnehmen. Eine ausreichende Zahl an Eingriffen (>20 pro Jahr) und ein garantierter Zugang zu einem Robotersystem sind von entscheidender Bedeutung [21, 22].

In der Urologie hat sich die intensive Beaufsichtigung als wesentlicher Baustein einer erfolgreichen Implementierung der roboterassistierten radikalen Prostatektomie erwiesen. Dieses Verfahren ist mit der RAMIE vergleichbar [23].

Die RAMIE bietet eine 3‑dimensionale und vergrößerte chirurgische Sicht, kombiniert mit einer hochgradigen Bewegungsfreiheit der mit Gelenken versehenen Instrumente. Das vereinfacht eine sorgfältige Dissektion vom Zwerchfell bis zur Apertura thoracis superior. Wertvoll sind diese technischen Eigenschaften insbesondere im Bereich des Thorax, wo der Ösophagus von empfindlichen und lebenswichtigen Strukturen wie der Trachea, den Lungenvenen, der Aorta und den Nn. recurrentes umgeben ist. Darüber hinaus ermöglicht die Technik die Prüfung der Salvage-Chirurgie bei Patienten mit zuvor inoperablen T4b-Tumoren sowie Tumoren im oberen Mediastinum.

Die Unterstützung durch einen Roboter kann auch eine intrathorakale Anastomosierung erleichtern [24]. Bis vor Kurzem haben wir eine 3‑phasige Ösophagektomie nach dem McKeown-Verfahren mit einer von Hand genähten ösophagogastralen Anastomose auf der linken Seite des Halses praktiziert, wie zuvor beschrieben. Die Inzidenz von Anastomoseninsuffizienzen nach zervikaler Ösophagogastrostomie bleibt jedoch mit 10–30 % relativ hoch. Über die Hälfte der Patienten mit zervikaler Anastomoseninsuffizienz ist von einer intrathorakalen Manifestation betroffen [25, 26]. Laut Berichten ist die Inzidenz der Leckagen bei intrathorakaler Anastomose niedriger [27]. Daher haben wir begonnen, bei distalen Ösophagustumoren ein 2‑phasiges Verfahren nach Ivor Lewis mit einer robotergestützten, von Hand genähten intrathorakalen Anastomose anzuwenden. Die Herstellung einer intrathorakalen Anastomose im Rahmen der konventionellen Thorakoskopie ist technisch anspruchsvoll. Werden die Instrumente in der Apertura thoracis superior verwendet, müssen sie tief in den Thorax geschoben werden. Das ist wegen des Drehpunkteffekts an den Rippen mit Schwierigkeiten bei der Handhabung verbunden [28]. Der Roboter beseitigt diese Probleme durch die intrakorporalen Endowrist-Instrumente, die Tremorfilterung und die 3‑dimensionale Sicht auf den Operationsbereich. Unserer Meinung nach trägt der Roboter daher zum Erreichen einer intrathorakalen Anastomose von hoher Qualität bei. Nach unseren ersten Erfahrungen ist das Roboterverfahren mit Handnaht verlässlich und lässt sich gut beherrschen. Bevor Erfolgsraten und Langzeitergebnisse publiziert werden können, muss eine größere Zahl an Patienten mit dieser Technik behandelt werden.

Bislang haben wir für den abdominalen Teil unserer Prozedur einen laparoskopischen Zugang gewählt, da das da Vinci Si Surgical System (Intuitive Surgical Inc.) nicht für die Durchführung einer Multiquadrantenchirurgie konzipiert ist. Im neuen da Vinci Xi Surgical System (Intuitive Surgical Inc.) sind die vier Arme an einer Aufhängung über Kopf angebracht und ermöglichen so die Multiquadrantenchirurgie, ohne dass das System neu angedockt werden müsste. Ergebnisse der robotergestützten abdominalen Phase sind in naher Zukunft zu erwarten.