„Selektive“ Fortpflanzung durch pränatale Diagnostik?

Die breite Einführung nicht-invasiver pränataler Tests (NIPT) seit 2013 vor allem für Trisomien 13, 18 und 21 sowie für einige andere relativ häufige genetische Krankheiten, sowie die Ausweitung möglicher Testziele durch DNA-Sequenzierung hat, wie es Munthe (2015) ausgedrückt hat, zu einer „neuen Landschaft“ der Pränataldiagnostik (PND) geführt. In dieser Situation ist es notwendig geworden, über Sinn und Ziel der pränatalen Diagnostik als eine emergente soziale Praxis der Reproduktion grundsätzlich zu diskutieren (de Jong und de Wert 2015; Hashiloni-Dolev et al. 2019). Mit der weltweiten Verbreitung pränataldiagnostischer Möglichkeiten seit den 1970er-Jahren, um Dispositionen und Eigenschaften eines Ungeborenen zu erkennen, sind Mutterschaft, Elternschaft und die Familien vor veränderte Voraussetzungen gestellt: Die Geburt ist auch mit Entscheidungen darüber verbunden, welche Kinder zur Welt kommen sollen. Für diejenigen, die pränatale Diagnostik in Anspruch nehmen, ist die Fortpflanzung an Entscheidungen auf der Grundlage von Untersuchungsergebnissen über den Embryo oder Fötus gebunden. Diejenigen, die auf Tests verzichten, nehmen das Nichtwissen bewusst in Kauf.

Die geschichtlich immer noch junge Praxis der PND hat nicht nur die Voraussetzungen für neuartige autonome Entscheidungen geschaffen, sondern auch moralische und weltanschauliche Unsicherheiten ausgelöst. Diese verlangen nach kommunikativer und moralischer Vergewisserung. Was bedeutet es, was man in der Fortpflanzung mit PND tut? Eine Frage ist in der Diskussion schon früh aufgetaucht (Parens und Asch 1996; Shakespeare 1998; Haker 2002; vgl. historisch Löwy 2017): Ist die PND eine Form von ungerechter „Selektion“, eine im besten Fall freiwillige Form von „Eugenik“ („liberale Eugenik“; Habermas 2001) oder kann sie auch im Sinn einer neu ausgelegten Verantwortung für das Wohl der geborenen Kinder verwendet werden? Kann sie die Welt sogar gerechter machen, wie Buchanan, Brock, Daniels und Wikler argumentierten (Buchanan et al. 2000)?

Seit den 1980er-Jahren haben die Methoden der humangenetisch unterstützten Fortpflanzung in unterschiedlichen Gesellschaften und Kulturen zunehmend auch die Aufmerksamkeit der Sozialwissenschaften auf sich gezogen (Rothman 1986; Gregg 1995; Rapp 1999; Samerski 2002; Meskus 2012; Lou et al. 2018). Die beiden Sozialanthropolog:innen Tine Gammelthoft und Ayo Wahlberg haben vorgeschlagen, die fortpflanzungsmedizinischen Verfahren PND, Amniozentese, Chorionzottenbiopsie, die nicht-invasiven genetischen Tests, aber auch die diagnostischen Ultraschalluntersuchungen, die Auswahl von Samen- und Eizellen und die genetischen Carriertests als „selektive reproduktive Technologien“ zusammenzufassen, um sie hinsichtlich ihrer Regulierung, ihrer lokalen Bedeutungen, und den sozialen Praktiken in verschiedenen Gesellschaften vergleichend untersuchen zu können. Ihnen allen ist nämlich gemeinsam, dass sie es, formal betrachtet, Eltern möglich machen zu bestimmen, welche Kinder sie bekommen möchten: „to choose the children they want to enter this world“ (Gammelthoft und Wahlberg 2014, S. 202; Wahlberg und Gammelthoft 2018). Es ist diesen Autor:innen nicht entgangen, dass darin eine Provokation steckt, die zu Untersuchungen Anlass geben soll. Die „neue Landschaft“ der PND besteht, wie man heute gut begründet behaupten kann (Munthe 2015) vor allem darin, dass durch Screenings und immer neue, verbesserte Testangebote Informationsgrundlagen für individualisierte Entscheidungen geschaffen werden, die mehr und mehr auf den Schultern der Schwangeren und Ihrer Partner liegen. Wenn dem so ist, so gibt es starke Gründe, die Frage zu stellen, was diese Verantwortung beinhaltet, und was die Entscheidungen bedeuten, die individuell verantwortet werden müssen. Ist der Sinn dieser Entscheidungen tatsächlich die Selektion unter möglichen Nachkommen?¹ Was würde mit diesem Begriff der „Selektion“ dann aber impliziert?

Schon vor dem Aufkommen der Amniozentese haben Menschen versucht, den Ausgang ihrer Fortpflanzung aktiv zu beeinflussen. Eine Auswahl, sofern überhaupt ausgewählt wurde, konnte aber erst nach der Geburt stattfinden. Infantizid, Im-Stich-Lassen und selektives Vernachlässigen von Kindern aufgrund von Merkmalen, die sich am geborenen Kind zeigen, waren seit der Antike in verschiedenen Gesellschaften verbreitet (historische Nachweise bei Langer 1974), wurden aber sowohl im Judentum, Christentum als auch im Islam vehement abgelehnt (Giladi 1990). Das Aufkommen und die weltweite Verbreitung „selektiver reproduktiver Technologien“ verschob die Entscheidung, ob ein bestimmtes zukünftiges Kind leben soll, vor die Geburt zurück und konnte so wesentlich breitere Akzeptanz gewinnen. In einem Kontext liberaler Abtreibungsregelungen scheint ein Verbot der PND ebenso wenig begründbar wie eine moralische und rechtliche Verpflichtung, ein Kind trotz festgestellter schwerer Beeinträchtigungen auszutragen (Löwy 2017).²

Wenn der Begriff der „selektiven reproduktiven Technologien“ als deskriptive Kategorie verwendet wird, muss damit keine Wertung verbunden sein. Wenn versucht wird, den Schwangerschaftsabbruch nach einer PND als „selektiver Abbruch“ von „elektiven Abbrüchen“ zu unterscheiden, die unabhängig von den spezifischen Eigenschaften des Ungeborenen sind und allein darin begründet sind, dass die Schwangerschaft ungewollt ist (Bleisch und Büchler 2020, S. 145; so auch im TAB-Bericht zu NIPT: Kollek und Sauter 2019), ist kein anderes Interesse im Spiel als zwei Rechtskategorien klar zu unterscheiden, also in Deutschland Abbrüche nach § 218a, Ziff. 1 oder 2.³ Anders ist es aber, wenn der Begriff der Selektion in der Bioethik zur Erklärung der sozialen und moralischen Bedeutung von fortpflanzungsmedizinischen Praktiken verwendet werden soll. Dieser Verwendung des Selektionsbegriffs wende ich mich nun zu.

Ausgehend von einer Reihe von Arbeiten vor allem von Stephen Wilkinson (Wilkinson 2010; Wilkinson und Garrard 2013; Tarkian 2020) sind in den letzten Jahren Fragen der moralischen Legitimität auch pränataldiagnostischer Tests im Rahmen einer „selektiven“ Praxis diskutiert worden. Diese Autor:innen behaupten, dass die Pränataldiagnostik offensichtlich eine Variante von „selektiver Reproduktion“ darstelle („an instance of selective reproduction“; Wilkinson 2010, S. 3). Damit findet, wie ich zeigen möchte, eine materiell fragwürdige, nicht selbstverständliche Sinnzuschreibung der sozialen Praxis der PND statt, die voraussetzungsreich und ethisch problematisch ist. Sie soll deshalb zur Diskussion gestellt werden. Ich werde dazu die Pränataldiagnostik (im Sinn von Theodore Schatzki 2001) als eine soziale Praxis thematisieren, die aus Tun und Sagen, aus Technik und Sprache besteht, also auch die Bezeichnungen als Sinnauslegungen mit umfasst. Damit möchte ich auf einen blinden Fleck in einigen Ethikansätzen zur Pränataldiagnostik hinweisen: die implizite Normativität der Beschreibung der pränataldiagnostischen Praxis als eine „selektive Fortpflanzung“.

Diese Diskussion ist deshalb wichtig, weil der Sinn der sozialen Praxis (wie auch die regulierenden Normen) gesellschaftlich getragen und vermittelt wird und sich in den persönlichen Entscheidungen der Einzelnen wiederfindet. Es kommt deshalb in der gesellschaftlichen Wirklichkeit der Humangenetik und Fortpflanzungsmedizin darauf an, wie man sagt, „was man da tut“, d. h. in welche Rahmung das diagnostische Handeln gestellt wird: weil der Name dem Tun einen bestimmten Sinn verleiht, der moralische Bedeutungen enthält.

Simon Reader (2017, S. 25) ordnet Wilkinsons Position der „orthodox liberal eugenic view of selective reproduction in philosophical bioethics“ zu. Der Grund, weshalb ich Wilkinson für die vorliegende Analyse als zentralen Autor gewählt habe, ist der, dass sich in Wilkinsons Arbeiten besonders klar und scharf eine typische Argumentationslogik findet, die direkt mit der Charakterisierung der PND als Praxis der „Auswahl“ zusammenhängt. Das von Wilkinson vorgelegte Argumentationsschema ist zu einer der zentralen Referenzen in der englischsprachigen liberalen Ethik der Humangenetik geworden (s. Prusak 2013; Bayefsky und Jennings 2015; Kaposy 2018; Cavaliere 2020; kritisch Teubl 2011), wird auch im deutschsprachigen Raum rezipiert (Tarkian 2020; Ranisch 2017; Henning 2020) und bietet sich für eine genauere kritische Untersuchung an, weil es besonders geeignet ist, um die moralischen Implikationen der normativen Vorstellung einer selektiven Fortpflanzung freizulegen.

Wie Hannes Foth in seiner Studie zur Bedeutung der NS-Vergangenheit im biopolitischen Diskurs in Deutschland aufgezeigt hat, wurde der Begriff der Selektion in der Diskussion um NIPT meistens in einer negativen Bedeutung verwendet: um zu sagen, was mit einer routinisierten, breiten Anwendung von NIPT zu befürchten ist. Der Begriff wurde selten als Beschreibung für die gegenwärtig akzeptierte Praxis der PND verwendet, sondern zur Kennzeichnung einer problematischen Entwicklung: Es gehe darum zu vermeiden, dass mit NIPT eine selektive, eugenische Praxis entsteht. „Avoiding selection and eugenics should be regarded as a central part of the German post-war moral identity“ (Foth 2021, S. 8).

Wilkinson bezeichnet nun die PND affirmativ als „selektives“ Vorgehen. Er bestimmt die PND normativ als selektive Reproduktion und analysiert sie gemeinsam mit anderen Formen der selektiven Reproduktion (wie die PID oder die Entscheidung, lieber später als jetzt ein Kind zu zeugen) hinsichtlich ihrer ethischen Vertretbarkeit. Tatjana Tarkian (2020) rekonstruierte dieses Argument mit dem entsprechenden deutschen Wort „Auswahl“ (vgl. kritisch: Beck (2020), Mitscherlich-Schönherr (2020) und Rothhaar (2020)) und gibt folgende Definition der „Auswahl zukünftiger Kinder“:

„Mit der Auswahl zukünftiger Kinder ist die Entscheidung für ein (mögliches) zukünftiges Kind zuungunsten eines anderen (möglichen) zukünftigen Kindes gemeint – also der Versuch, ein (mögliches) zukünftiges Kind durch ein anderes (mögliches) zukünftiges Kind zu ‚ersetzen‘.“ (Tarkian 2020, S. 112).

Das entspricht Wilkinsons Definition:

„By ‚selective reproduction‘ I mean the attempt to create one possible future child rather than a different possible future child.“ (Wilkinson 2010, S. 2).

In diese Kategorie fällt insbesondere die PND und der „selektive Schwangerschaftsabbruch“ mit oder ohne NIPT, wie auch die Präimplantationsdiagnostik (PID), aber auch wenn „jemand ein Kind mit Partner A und nicht mit B [zeugt], oder […] mit Partner A hier und heute und nicht in drei Monaten“ (Tarkian 2020, S. 113). In allen diesen Fällen hängt es von einer Entscheidung ab, welches mögliche Kind in der Zukunft existieren wird. Tim Henning (2020) wies zu Recht auf die problematische Gleichsetzung der Entscheidung über die Existenz „bloß möglicher“ Personen mit Entscheidungen über die Existenz derjenigen Individuen, „die aus diesem oder diesem oder … Embryo werden“ hin, die mit der Subsumption in der allgemeinen Rubrik der „selektiven Reproduktion“ verbunden ist. Sein Argument ist, dass der Fötus, der zu einer Person werden kann, über deren zukünftige Existenz entschieden wird, bereits jetzt aktual existiert, während nicht gezeugte Kinder bloß möglich sind (in diesem Sinn auch Mitscherlich-Schönherr 2020).⁴

Eine „soziale Praxis“ wird (Schatzki 1996, 2001; Reckwitz 2002) als eine Verbindung typischer Handlungsverläufe und geteilter sprachlicher Sinnzuschreibungen verstanden: „a temporally unfolding and spatially dispersed nexus of doings and sayings“ (Schatzki 1996, S. 86). Die verwendeten Begriffe, Vergleiche, Metaphern und Narrative („sayings“) sind für das sinnhafte Verständnis der im Rahmen einer Praxis getroffenen Entscheidungen und der vollzogenen Handlungen („doings“) maßgeblich. Weil die Beschreibungen einer Praxis handlungsleitend sind, sind nicht nur die einzelnen Entscheidungen ethisch reflexionsbedürftig, sondern auch die in einer Gesellschaft eingerichteten Routinen und Üblichkeiten samt ihren Symbolisierungen.

Zwischen der allgemein normativen Ebene der gesetzlichen Regelungen und der Ebene individueller Entscheidungen über die Verwendung von PND liegt, wie die Theorie sozialer Praxis zeigt, vermittelnd eine Ebene geteilter Verständnisse, sozialer Erwartungen und Vorstellungen davon, was in einer Situation typischerweise richtig ist zu tun. Die Ethik kann sich deshalb nicht darauf beschränken, bloß zu klären, was erlaubt ist und welche Verbote sich rechtfertigen lassen. Auch diese Begriffe und sinngebenden Narrative auf der mittleren Ebene müssen kritisch betrachtet werden, weil sie eine Praxis beschreiben, leiten, begleiten und sprachlich repräsentieren. Oft enthalten sie implizite Verweise auf Normen und Werte. PND muss als eine im Medium der Sprache sozial vermittelte Praxis angesehen werden.

Weil soziale Praktiken aus Tun und Sprechen bestehen, sind typische Beschreibungen einer sozialen Praxis nicht nur ein Name für eine Praxis (und als solche weniger wichtig als ihr Inhalt), sondern sie bilden selbst Teil dieser Praxis. Wie in einem anderen Bereich der Medizin die typische Beschreibung „gutes Sterben“ eine normativ gehaltvolle Semantik aufweist, die der „kommunikativen Vergewisserung einer sonst vergleichsweise ungewissen Praxis“ dient (Breitsameter 2020, S. 346), weist eine typische Beschreibung der PND als „selektive Reproduktion“ eine normativ gehaltvolle Semantik auf, die der kommunikativen Vergewisserung einer konflikthaften und angefochtenen, deshalb moralisch ungewissen Praxis dient.

Welche Bedeutung hat eine Handlung? Diese Frage stellt sich nicht nur für die Sozialwissenschaftler:innen und Ethiker:innen, sondern für jede handelnde Person selbst. Mit Charles Taylor gehe ich davon aus, dass Menschen sich selbst in Situationen und im sozialen Kontext interpretierende Wesen sind („we have to think of man as a self-interpreting animal“; Taylor 1971, S. 16). Menschen wollen – und müssen – mit ihren Handlungen jeweils einen Sinn verbinden. Der Sinn einer Handlung ist nicht nur in der Zweckrationalität zu suchen, sondern sie beinhaltet jeweils eine Interpretation der Situation, aus der heraus die Handlung erwächst, in Bezug auf die eine Zielsetzung und die Wahl der Mittel adäquat sein kann.

Für die Handelnden, wie Taylor ausführt, kann die Situation auch verwirrend erscheinen und Widersprüche enthalten. Eine Handlung kann aus einem adäquaten Verständnis der Widersprüche heraus erfolgen, in denen die Akteure den Sinn ihrer Situation sehen (Taylor 1971, S. 14). Die kommunikative Vergewisserung über den Sinn des diagnostischen Handelns beeinflusst, wie Menschen die diagnostischen Techniken in ihrem Lebenskontext verstehen, welche Auslegungsangebote sie im Rahmen der persönlichen Entscheidungen akzeptieren und welche sie zurückweisen. „Selektive Reproduktion“ kann als ein solches Auslegungsangebot verstanden werden und ist im Rahmen der emergenten sozialen Praxis der PND ethisch zu thematisieren. Sie stellt gleichzeitig eine normativ gehaltvolle Auslegung dessen dar, was wir, wie es Hille Haker formulierte, „mit einer ‚verantwortlichen Elternschaft‘ unter den Bedingungen der PND überhaupt meinen“ (Haker 2012, S. 35).

Wilkinsons Argumentation führt zum Resultat, dass PND und andere Varianten der selektiven Reproduktion grundsätzlich zulässig sein sollen. Sein Begründungsvorschlag nimmt aber, wie ich gezeigt habe, eine sowohl sachlich inkorrekte als auch ethisch problematische Repräsentation der Praxis der PND als „Selektion“ in Kauf. Die Subsumption der PND in die Handlungskategorie der „selektiven Reproduktion“ ist einerseits deskriptiv fehlerhaft, weil sie die vorgeburtliche Untersuchung und die Entscheidung über die Fortsetzung einer Schwangerschaft als Auswahl zwischen mehreren zukünftigen Kindern oder als Ausübung einer populationsgenetischen Strategie darstellt und damit der Frau oder dem Paar ein selektives Motiv unterstellt. Eine Auswahl unter mehreren zukünftigen Kindern geschieht bei der PID oder bei der Auswahl von Samenspendern. Die Verwendung des Begriffs auch für PND impliziert eine Veränderung im Selbstverständnis der Schwangeren und der zukünftigen Eltern, sowie eine problematische Festlegung der Bedeutung der PND als soziale Praxis.

Die Behandlung der PND als „selektive Reproduktion“ führt andererseits zur Ausblendung einer Reihe wichtiger moralischer Fragen aus der ethischen Diskussion, nämlich derjenigen Fragen, die sich nicht im Rahmen der Klärung stellen, welche Freiheitseinschränkungen in einem liberalen Staat vertretbar sind. Diese Fragen stellen sich aus multiplen Akteurperspektiven: der Frau, des Paares und der beteiligten Fachpersonen. Die Suche nach alternativen begrifflichen Rahmungen, die für diese Perspektiven Raum bieten, müsste von der Beziehung ausgehen, welche die Schwangerschaft auszeichnet, und die Entscheidung über die Fortsetzung oder den Abbruch der Schwangerschaft als Fürsorgekonflikt in der nicht ersetzbaren Beziehung dieser Schwangerschaft interpretieren.

Mein Anliegen und mein Argument waren deshalb nicht nur begrifflicher Art. Es geht um die Gestaltung der Interdependenz von Tun und Sagen, von Handlung und Sprache in einer sozialen Praxis. Die Normativität der Konzepte steht zur Debatte, die zur Repräsentation der PND Verbreitung finden. „Selektive Reproduktion“ ist als Charakterisierung (und damit als Teil) der sozialen Praxis der PND nicht nur deshalb problematisch, weil das Wort „Selektion“ entweder sozialdarwinistisch oder eugenisch und damit negativ konnotiert ist und schwierige historische und politische Bedeutungen mit sich trägt. Es trägt dazu bei, die PND als Teil einer „liberalen Eugenik“ (Habermas 2001; Agar 1998) auf der Basis der Präferenzen der Eltern hinsichtlich der Wünschbarkeit von Eigenschaften mehrerer möglicher zukünftiger Kinder zu (re)konstruieren, die solange moralisch als vertretbar gilt, solange sie auf dem Prinzip der freien und autonomen Entscheidung der Einzelnen beruht.

Die Umdeutung der PND als „selektive Reproduktion“ ist außerdem auch deshalb problematisch, weil die Vokabel „Selektion“ in diesem Kontext eine ablehnende Haltung gegenüber Menschen mit Behinderungen beinhaltet (disablism; Goodley 2014). Selektion ist der Vorgang eines Aus- und Einsortierens, nicht eine Entscheidung, die in einer Schwangerschaft getroffen wird. Das verstärkt die Sorge, die oft mit „expressives Argument“ oder „disability rights critique“ bezeichnet wird (Heyer 2018; vgl. Rubeis und Steger 2019), und macht es schwieriger, diese Sorge mit dem Argument für unbegründet zu erklären, dass die Entscheidung gegen die Geburt eines Kindes mit Behinderung keine ablehnende Haltung gegenüber den existierenden Kindern mit Behinderung enthält. Wie auch Wilkinson und Garrard (2013, S. 16) anerkennen, ist die Haltung, die hinter der PND steht, wichtig um zu entscheiden, ob das expressive Argument Gehalt hat. Sie nennen als Beispiele für eine behindertenfeindliche Haltung Eltern, die lieber gar kein Kind als ein Kind mit einer Behinderung haben oder die glauben, dass die Welt besser wäre, wenn es keine Menschen mit Behinderung gibt. Dieses Argument der Haltung bezieht sich aber auch auf die Wahl der Semantik der selektiven Reproduktion.

Wenn man Wilkinsons Argumentationsvorschlag nur als Begründung der moralischen und rechtlichen „permissibility“ ansieht, wenn er also bloß begründen soll, was per Gesetz verboten werden darf und was erlaubt sein sollte, kommt ihm einige Plausibilität zu. Ein liberaler Rechtsstaat sollte den medizinisch begründeten Schwangerschaftsabbruch wie auch einige andere selektive Praktiken nicht kriminalisieren. Das bedeutet aber nicht, dass man versucht hat, ernsthaft etwas von der ethischen Problematik aus der vielfältigen Perspektive der Frauen, der Paare und der Beziehungen zu verstehen. Bioethik hat nicht nur die Aufgabe, die Grenzen staatlicher Beschränkungen der privaten Autonomie zu klären, sondern ihr Diskurs soll auch Raum schaffen für die ethischen Überlegungen und Konflikte, die für die Frauen und Paare wichtig sind, die diese Entscheidungen nach genetischer Beratung treffen müssen, oder für die Medizinalpersonen, die sie dabei beraten und versorgen. Eine pauschale Klassifizierung ihrer Entscheidungen in die Kategorie der Selektion tut denjenigen Frauen und Paaren Unrecht, die ihre Erwägungen nicht am Bild der diachronen Auswahl orientieren und eine Schwangerschaft auf Probe eingehen, sondern nach einer heute oft aus der routinemäßigen Schwangerenbetreuung folgenden PND in einen moralischen Konflikt geraten und diesen aus der Beziehungssituation der Schwangerschaft heraus deuten.

Die liberalistische Vorstellung von der Gesellschaft als einer Assoziation freier Individuen, die durch Gesetze miteinander verbunden und durch sie eingeschränkt werden, ist unterkomplex, weil sie die Vergesellschaftung von Individuen in sozialen Praktiken und die relationale Konstitution ihres Selbst und ihrer Autonomie kaum berücksichtigt. Frauen, Paare und die Provider von pränataler Genetik orientieren sich an geteilten Repräsentationen der Tätigkeit der PND, deren Bedeutungen normativ gehaltvoll sind. Diese Bedeutungen müssen diskutiert werden als Sinnkonstrukte, die wir in der Gesellschaft miteinander teilen. Ethische Argumentationen, die sich auf die Semantik von Beschreibungen richten, prägen auch die Motive der Menschen, die an der Praxis teilnehmen und sich in ihr orientieren. Gleichzeitig sind Eckpunkte für eine Kritik der Formen der sozialen Praxis der PND (und allgemeiner der pränatalen Genetik) sichtbar geworden, die sich in der Zukunft durch eine Veränderung und Verstärkung von Routinen ergeben können: Die Praxis der PND ist problematisch und entsprechend ethisch zu kritisieren, wenn bzw. insofern sie eine selektive Reproduktion darstellt.