Einsatz von Schutzhandschuhen bei der routinemäßigen Desinfektion patientennaher Kontaktflächen

Die desinfizierende Flächenreinigung dient – neben der Sauberkeit der Minimierung von Möglichkeiten zur Transmission von Pathogenen – als Bestandteil des infektionspräventiven Multibarrieresystems in medizinischen Einrichtungen und damit zum Schutz von Patienten und Personal. Patientennahe Flächen (z. B. Nachtschränke, Bettgestelle oder Infusionsständer) werden dabei von patientenfernen Flächen (z. B. Fußböden, Türklinken) unterschieden.

In der täglichen Arbeit ist es nicht zu verhindern, dass es durch Sekrete bzw. Exkrete, Berührungen und durch Sedimentation zur mikrobiellen Kontamination patientennaher Flächen kommt. Diese können Reservoire für die weitere direkte und indirekte (z. B. über die Hände) Übertragung der Erreger sein [1]. Das ist z. B. für Staphylococcus aureus (S. aureus) [2], Rhinoviren [3, 4], Rotaviren [5, 6] und weitere Krankheitserreger experimentell und epidemiologisch belegt [7, 8]. Wegen der z. T. wochen- bis monatelangen Persistenz der Erreger auf Flächen bildet die desinfizierende Reinigung patientennaher Flächen einen wichtigen Baustein des Infektionsschutzes [8‐12]. In Ergänzung zur gezielten und anlassbezogenen Desinfektion wird die routinemäßige Desinfektion ungezielt durchgeführt, um die zu erwartende Kontamination zu reduzieren.

Der regelmäßige Kontakt mit Desinfektionsmitteln stellt einen arbeitsmedizinischen Risikofaktor für das Personal dar, dem mit dem Tragen von als PSA (persönliche Schutzausrüstung) deklarierten Schutzhandschuhen begegnet werden muss. Es ist zu beachten, dass bei Handschuhen zwischen Medizinprodukten (MP) und PSA zu unterscheiden ist. Als MP dienen sie dem Infektionsschutz des Patienten und nur nachgeordnet dem des Trägers. Als PSA dienen sie dem Schutz des Trägers vor chemischen und physikalischen Risiken sowie vor Biostoffen.

Schutzhandschuhe bestehen aus unterschiedlichen Materialien. Die häufigsten verwendeten Schutzhandschuhe bestehen aus Nitril, Vinyl oder Latex. Um den Anforderungen an den Infektionsschutz und an den Schutz vor Reinigungs- und Desinfektionsmitteln, Laborchemikalien und anderen Gefahrstoffen gerecht zu werden, müssen Schutzhandschuhe definierte Eigenschaften aufweisen [13]. Für den Schutz gegen chemische Noxen gelten zusätzlich zu den europäischen Normen die Regeln für „Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit“ der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV), die DGUV-Regel 107-002 [14] sowie die DGUV-Regel 101-019 [15]. Sie empfehlen für Reinigungs- und Desinfektionsarbeiten Schutzhandschuhe, die beständig und für die Einsatzzeit undurchlässig gegenüber dem jeweils verwendetem Produkt sind und einen längeren Schaft zum Umstülpen aufweisen. Mehrfach verwendbare Handschuhe (Mehrweghandschuhe) werden nicht wie die Einmalhandschuhe nach einmaligem Gebrauch entsorgt, sondern sind nach Benutzung zu reinigen und zu trocknen.

PSA zum Einsatz bei der Flächendesinfektion müssen beständig gegenüber Chemikalien sein, d. h. die Permeation dieser Stoffe bis auf die Innenseite des Handschuhs darf erst nach einer definierten Zeit erfolgen und hängt von Einflussgrößen wie Temperatur und Materialdicke ab. Mit zunehmender Dicke und abnehmender Temperatur erhöht sich die Durchdringungszeit [16]. Auswertungsergebnisse des Informationsverbunds Dermatologischer Kliniken (IVDK) von 803 Reinigungskräften mit berufsbedingtem Handekzem zeigten erhöhte Sensibilisierungsraten gegenüber typischen Desinfektionswirkstoffen wie Formaldehyd, Glyoxal, Benzalkoniumchlorid oder Glutaral [17]. Das wurde mit der Verwendung von medizinischen Einmalhandschuhen anstatt PSA insbesondere in medizinischen Arbeitsbereichen in Zusammenhang gebracht [17]. So wurde nachgewiesen, dass Glutaral und Formaldehyd abhängig von der verwendeten Materialdicke innerhalb von Minuten bis Stunden Latexhandschuhe durchdringen können [18]. Da Desinfektionsmittel überwiegend durch das Verdünnen von Konzentraten hergestellt werden, sind aus Sicht des Arbeitsschutzes für Desinfektionsarbeiten geeignete Schutzhandschuhe zu tragen. Beim Kontakt mit Gefahrstoffen müssen diese der EN 374 [19, 20] entsprechen.

Für medizinische Einrichtungen existiert keine Richtlinie zur Aufbereitung chemikalienbeständiger, materialdickerer, zum mehrfachen Gebrauch zugelassener Schutzhandschuhe. Lediglich in der DGUV-Regel 101-019 – die sich allerdings nicht explizit auf medizinische Einrichtungen bezieht – wird empfohlen, Mehrweghandschuhe nach Benutzung mit Wasser zu säubern und anschließend zu trocknen [15], was bei Kontamination keine Sicherheit bietet. Es ist davon auszugehen, dass Schutzhandschuhe zur Reinigung und Desinfektion patientennaher und patientenferner Flächen eingesetzt werden und somit ein Verbreitungsrisiko von Krankheitserregern besteht. Deshalb wird bei Einsatz von PSA, z. B. aus Nitril, mit langem Schaft, die nach EN 374 mit „eingeschränktem Chemikalienschutz“ deklariert sind, der Wechsel nach jedem Zimmer empfohlen [21]. Da das zu einem nicht vertretbaren Abfallaufkommen führt, empfiehlt die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO), nur beim Verlassen von Isoliereinheiten die Entsorgung durchzuführen [22]. Nach der Aufbereitung von Räumen ohne bekanntes Risiko einer Kontamination mit multiresistenten Erregern oder mit Erregern mit dem Potenzial einer epidemischen Ausbreitung ist es ausreichend, bei jedem Raumwechsel die behandschuhten Hände einer Händedesinfektion zu unterziehen. Am Ende der Arbeitsschicht sind die Handschuhe zu entsorgen oder im Fall der Aufbereitbarkeit einem validierten Desinfektionsverfahren zuzuführen und danach hygienisch zu lagern.

Da bisher nicht analysiert wurde, ob beim Einsatz von Handschuhen in medizinischen Einrichtungen indikationsabhängig zwischen MP und PSA unterschieden wird und wie der praktische Umgang mit Schutzhandschuhen bei der routinemäßigen Desinfektion patientennaher Kontaktflächen geregelt ist, sollte hierzu eine fragebogenbasierte Untersuchung durchgeführt werden.

Durch das IHU wurden insgesamt 141 Fragebögen an 37 Hygienefachkräfte in 23 Einrichtungen und an 104 Personen (Pflegedienstleitungen bzw. Hygienebeauftragte) aus weiteren 97 Einrichtungen verschickt. Durch die BGW wurden 589 Fragebögen direkt an Betriebsärzte verschickt. Die Zusammenführung und Auswertung erfolgte am IHU mittels IBM SPSS Statistics 22 (IBM, Armonk, USA).

Von den 226 Fragebögen stammten 121 aus Krankenhäusern bzw. Rehakliniken, 60 aus stationären Pflegeeinrichtungen, 32 aus ambulanten Einrichtungen, 4 aus arbeitsmedizinischen Einrichtungen, 3 aus Behinderteneinrichtungen und je einer aus einer Intensivpflegewohngemeinschaft bzw. Beatmungswohngemeinschaft. Bei 4 Fragebögen wurden keine Angaben gemacht. Die Beantwortung verteilt sich auf 114 (50,4 %) Betriebsärzte, 55 (24,3 %) Hygienefachkräfte, 33 (14,6 %) Hygienebeauftragte (Ärzte/Pflege) und 2 (0,9 %) Fachkräfte für Arbeitssicherheit (Tab. 1). Weitere 20 (8,9 %) Fragebögen wurden durch „sonstiges Personal“ mit Angabe folgender Berufsgruppen ausgefüllt: 9 (4,0 %) Pflegedienstleitung, 5 (2,2 %) Pflegepersonal, je eine (0,4 %) Klinikleitung, Desinfektor, Hygienefachkraft in Ausbildung und 3 (1,3 %) Personen ohne Berufsangabe. Die Mehrheit der Befragten war weiblich (60,2 %). Tab. 1 zeigt die Matrix der Antworten.

An der Auswahl der Handschuhe (Mehrfachantworten möglich) waren vor allem der Einkauf (n = 129), die Pflegdienstleitung (n = 115), die Hygienefachkräfte (n = 98) und Betriebsärzte (n = 81) beteiligt (Abb. 1). Die Stationsleitung (n = 41) sowie Vorarbeiter externer (n = 34) und interner Reinigungsfirmen (n = 21) wurden deutlich seltener genannt.

In 215 der insgesamt 226 eingeschlossenen Einrichtungen sind Einmalhandschuhe bei der routinemäßigen Desinfektion patientennaher Kontaktflächen vorgeschrieben. In 83 von 226 Einrichtungen sind auch Mehrweghandschuhe zugelassen. In 5 Einrichtungen sind ausschließlich Mehrweghandschuhe vorgeschrieben und in 78 Einrichtungen sind beide Handschuharten zugelassen.

90 % (103/114) der Betriebsärzte und 99 % (87/88) der Hygienefachkräfte/-beauftragten gaben an, dass Einmalhandschuhe „sehr oft“ bzw. „oft“ verwendet werden. Mehrweghandschuhe werden dagegen nach Angabe von 32 % (36/114) der Betriebsärzte und 26 % (23/88) der Hygienefachkräfte/-beauftragten nur „oft“ bis „sehr oft“ genutzt.

Nitrilhandschuhe waren am häufigsten „sehr oft“ und „oft“ im Einsatz. Insgesamt gaben das 77 % (88/114) der Betriebsärzte und 77 % (68/88) der Hygienefachkräfte/-beauftragten an. Es folgen Vinyl, das von 39 % (44/114) der Betriebsärzte und 33 % (29/88) der Hygienefachkräfte/-beauftragten genannt wird, und Latex, das deutlich seltener zum Einsatz kommt. Den Latexeinsatz als „sehr oft“ und „oft“ gaben 30 % (34/114) der Betriebsärzte sowie 8 % (7/88) der Hygienefachkräfte/-beauftragten an.

Die Befragten, die zuvor bestätigten, dass Einmalhandschuhe verwendet werden, wurden gefragt, ob diese der EN 374 entsprechen. Das bejahten 64 % (72/112) der Betriebsärzte und 77 % (68/88) der Hygienefachkräfte/-beauftragten. 22 % (n = 25) der Betriebsärzte und 12 % (n = 10) der Hygienefachkräfte/-beauftragten konnten diese Frage nicht beantworten.

Es zeigte sich befragungsgruppenübergreifend (Betriebsärzte, Hygienefachkräfte/-beauftragte [Mehrfachantworten möglich]), dass Einmalhandschuhe am häufigsten zu wechseln sind von Zimmer zu Zimmer (n = 128), bei defekten Handschuhen (n = 114), von Patientenfläche zu Patientenfläche (n = 79), in Pausen (n = 45) und nach der Arbeitsschicht (n = 38, Abb. 2). 17 Befragte gaben an, dass es hinsichtlich des Handschuhwechsels keine Festlegung gibt, 14 Befragte konnten diese Frage nicht beantworten (Abb. 2).

Von den Befragten, die zuvor die Verwendung von Mehrweghandschuhen bestätigt hatten, gaben 43 von 61 (70 %) Betriebsärzten und 29 von 39 (74 %) Hygienefachkräften/-beauftragten an, dass die verwendeten Mehrweghandschuhe der Norm entsprechen. Allerdings konnte 25 % der Betriebsärzte und 20 % der Hygienefachkräfte/-beauftragten diese Frage nicht beantworten.

Am häufigsten (n = 36) wurde Wasser, gefolgt von Flächendesinfektionsmittel (n = 35) und Händedesinfektionsmittel (n = 25) zur Aufbereitung der Mehrweghandschuhe angegeben (Abb. 3; Mehrfachantworten möglich). Von 100 Befragten gaben 12 an, dass es keine Festlegung für die Aufbereitung der Mehrweghandschuhe gibt. 12 (25 %) der Betriebsärzte und 5 von 39 (20 %) der Hygienefachkräfte/-beauftragten konnten diese Frage nicht beantworten.

Zur Frage, wann die Aufbereitung der Mehrweghandschuhe (Mehrfachantworten möglich) vorgeschrieben ist, wurde befragungsgruppenübergreifend (Betriebsärzte, Hygienefachkräfte/-beauftragte) am häufigsten „nach der Arbeitsschicht“ (n = 33), gefolgt von „von Zimmer zu Zimmer“ (n = 31), „in der Pause“ (n = 15) und „von Patientenfläche zu Patientenfläche“ (n = 11) genannt (Abb. 4). Insgesamt 21 von 100 (21 %) der Befragten gaben an, dass es keine zeitliche Festlegung der hygienischen Aufbereitung der Mehrweghandschuhe gibt. Von 61 Betriebsärzten konnten 14 (23 %) und von 39 Hygienefachkräften/‑beauftragten konnten 8 (21 %) diese Frage nicht beantworten.

Hinsichtlich der Entsorgung der Mehrweghandschuhe (Mehrfachantworten möglich) gaben befragungsgruppenübergreifend 73 der 100 Befragten (73 %) an, dass das bei „defekten Handschuhen“ vorgeschrieben ist (Abb. 5). Dass eine Entsorgung der verfärbten oder schmutzigen Handschuhe erfolgen sollte, gaben 54 Befragte (54 %) an, und dass es keine Festlegung zur Handschuhentsorgung gibt, gaben 17 Befragte (17 %) an. 11 (11 %) konnten diese Frage nicht beantworten.

Die Aussage „Eine Übertragung von Krankheitserregern durch Handschuhe ist möglich“ gaben 10 % (n = 11) der Betriebsärzte und 22 % (n = 19) der Hygienefachkräfte/-beauftragten als voll zutreffend an. Das eine Übertragung „eher nicht“ bis „gar nicht“ zutrifft, gaben insgesamt 57 % (n = 65) der Betriebsärzte und 45 % (n = 40) der Hygienefachkräfte/-beauftragten an.

Zum Chemikalienschutz gaben befragungsgruppenübergreifend 36 % (n = 81) an, dass Sie davon ausgehen, dass der Chemikalienschutz der Handschuhe „vollkommen“ ausreichend ist. 33 % (n = 74) der Befragten gaben an, dass das „eher zutrifft“. Insgesamt 16 % (n = 36) der Befragten waren der Meinung, dass der Chemikalienschutz „eher nicht“ bis „gar nicht“ gegeben wäre.

In der Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) zur Anforderung an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen wird darauf hingewiesen, dass bei unzureichender oder fehlerhafter Durchführung von Reinigungs- und Desinfektionsverfahren von Flächen Risiken für Patienten und Personal entstehen [1]. Die KRINKO weist darauf hin, dass zum Schutz vor Nebenwirkungen durch Reinigungs- und Desinfektionsmittel vom Reinigungspersonal geeignete Schutzhandschuhe zu tragen sind [1]. Die Möglichkeit einer Kreuztransmission durch kontaminierte Handschuhe und Hinweise zur Eignung der Schutzhandschuhe und zur Aufbereitung wurden erst in der KRINKO-Empfehlung zur Händehygiene unter Bezug auf die relevanten Normen thematisiert [22].

Die Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA) 250 [23], die Technische Regel für Gefahrstoffe (TRGS) 525 [19] sowie die DGUV-Regeln 101-019 [15], 107-002 [14] und 112-195 [24] geben nur allgemeine Empfehlungen ohne spezielle Hinweise zur Auswahl und zur hygienegerechten Anwendung von Schutzhandschuhen beim Reinigungspersonal. Insofern überrascht es nicht, dass 8–10 % der Befragten angaben, dass die eingesetzten Schutzhandschuhe nicht der EN 374 entsprachen.

Zusätzlich ist zu beachten, dass die TRBA 250 [23] ungepuderte, allergenarme, reinigungs- bzw. desinfektionsmittelbeständige Schutzhandschuhe (gemäß EN 374-1) mit verlängertem Schaft zum Umstülpen empfiehlt, damit ein Zurücklaufen der kontaminierten Reinigungsflüssigkeit unter den Handschuh verhindert wird [23]. Die TRGS 525 verweist nur bei der Herstellung von Gebrauchslösungen auf die Notwendigkeit von Schutzhandschuhen gemäß EN 374-3 (z. B. aus Nitrilkautschuk) und erwähnt, dass bei Tätigkeiten mit der Gebrauchslösung der direkte Kontakt mit der Haut zu vermeiden ist [19, 20].

Mehrfach verwendbare Handschuhe sind gemäß DGUV-Regel 107-002 nach Benutzung zu reinigen [14] bzw. mit Wasser zu säubern und zu trocknen [15]. Das deckt sich zum größten Teil mit den Daten dieser Befragung. Jedoch gab je ein Fünftel der Befragten an, dass es keine Festlegung zur Aufbereitung von Mehrweghandschuhen gibt bzw. diese Frage nicht beantwortet werden kann. Durch die KRINKO-Empfehlung zur Händehygiene [22] wird die Anforderung an die Aufbereitung in der Weise präzisiert, dass Handschuhe zur Aufbereitung einem validierten Desinfektionsverfahren zuzuführen und danach hygienisch zu lagern sind. Das sollte künftig im Hygieneplan festgelegt werden.

Die DGUV-Regel 112-195 weist darauf hin, dass bei Chemikalienschutzhandschuhen besondere Aufmerksamkeit der Permeation und Degradation des Handschuhs zu schenken ist, wobei die Durchbruchszeit beim Hersteller angefragt werden sollte [24]. Viele Handschuhhersteller geben in Permeationstabellen die Durchbruchszeiten für bestimmte Chemikalien an [25]. Recherchen zur Chemikalienbeständigkeit der Schutzhandschuhe zeigen, dass von den Herstellern in der Regel Reinsubstanzen getestet werden. Bei Flächendesinfektions- und Reinigungsmitteln handelt es sich aber meist um Gemische mit verschiedenen Inhaltsstoffen, sodass diese Tabellen häufig nur orientierend für die Handschuhauswahl hinzugezogen werden können [25].

Um einen optimalen Schutz des Reinigungspersonals gegen die eingesetzten Desinfektions- und Reinigungschemikalien gewährleisten zu können, sollten weiterhin die produktspezifischen Sicherheitsdatenblätter (Abschnitt 8: „Begrenzung und Überwachung der Exposition/Persönliche Schutzausrüstung“, Abschnitt „Hautschutz/Handschuhe“) berücksichtigt werden [26]. Hier sollten Angaben zu erforderlichen Schutzhandschuhen einschließlich Handschuhmaterial, Materialstärke und Durchdringungszeit in Abhängigkeit von der Intensität und Dauer der Hautexposition enthalten sein [27] (Hinweis: Quelle [27] ist zurzeit aufgehoben, bei der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin bis zur Neufassung als Erkenntnisquelle aber weiterhin verfügbar). In der Praxis finden sich allerdings häufig nur allgemeine Materialangaben (z. B. Butyl- oder Nitrilkautschuk), seltener wird auf ein konkretes Handschuhfabrikat verwiesen. Darüber hinaus bezieht sich die Handschuhempfehlung in der Regel auf das Produktkonzentrat. Geeignete Handschuhe im Umgang mit einer verdünnten Gebrauchslösung lassen sich daraus nicht ableiten.

Eine im März 2015 durchgeführte Befragung bei 12 Herstellern von medizinischen Einmalhandschuhen hinsichtlich Permeationszeiten gängiger Flächendesinfektionsmittel ergab, dass eine generelle Empfehlung für die Verwendung von Einmalhandschuhen aus bestimmten Materialien (z. B. Nitrilkautschuk) für Flächendesinfektionsarbeiten nicht gegeben werden kann. Zwischen materialgleichen Handschuhen unterschiedlicher Hersteller zeigten sich stark divergierende Angaben von <10 min bis >480 min [28]. Das legt nahe, dass der in dieser Studie angegebenen Handschuhwechsel zum Zeitpunkt „in der Pause“ bzw. „nach der Arbeitsschicht“ zu spät gewählt ist und eine Permeation der Desinfektionsmittelbestandteile bereits stattfinden kann.

Im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung ist die Auswahl von chemikalienbeständigen Schutzhandschuhen für den speziellen Einsatzfall in der betrieblichen Praxis häufig ein Problem und erfordert ein praxistaugliches und branchenorientiertes Vorgehen [16]. Hilfestellung können ergänzend Handschuhdatenbanken, z. B. die GISBAU-Handschuhdatenbank „WINGIS online“ der Berufsgenossenschaft Bau (BG Bau), liefern [29, 30].

Die Gründe für die sich bei dieser Studie ergebenden Unterschiede hinsichtlich des Zeitpunkts des Handschuhwechsels sowie prinzipiell zum Einsatz der Mehrweg- oder Einmalhandschuhe können aus den vorliegenden Ergebnissen nicht abgeleitet werden. Sicher ist, dass beim Einsatz von Mehrweg- oder Einmalhandschuhen zeitliche, logistische und finanzielle Aspekte eine Rolle spielen. So wurden im Vorfeld dieser Befragung vom Reinigungsunternehmen Bedenken geäußert, dass bei Mehrweghandschuhen höhere Anschaffungskosten und die Logistik der Aufbereitung anfallen. Des Weiteren wurde angegeben, dass das Reinigungspersonal Einmalhandschuhe bevorzugt, da bei diesen aufgrund der dünneren Materialstärke das Tastempfinden angenehmer ist.

Die Auswahl von Handschuhen mit dualer Kennzeichnung als MP und PSA, die seit 2010 gestattet ist [14], bietet die höchste Sicherheit. Der Einsatz von Einmalhandschuhen, die kein MP oder keine PSA sind und daher nicht den Qualitätskriterien der Normenserie EN 455 und EN 374 entsprechen, sollte im Umfeld von Patienten abgelehnt werden [15].

Da es sich um eine freiwillige Teilnahme und anonyme Fragebogenerhebung handelt und die Rücklaufquote der ausgefüllten Fragebögen nicht bei 100 % lag, spiegeln die vorliegenden Daten nur teilweise die Vorgaben hinsichtlich Handschuhauswahl und deren Anwendung wider. Des Weiteren kann aufgrund der anonymen Teilnahme nicht ausgeschlossen werden, dass einzelne Einrichtungen mehrfach erfasst wurden. Da der Rücklauf der Fragebögen nicht 100 % betrug, muss davon ausgegangen werden, dass die Daten wahrscheinlich eine Verzerrung enthalten. Es ist davon auszugehen, dass an der Befragung mehr Teilnehmer, die eine Einrichtung mit vorgeschriebener Handschuhverwendung betreuen, teilgenommen haben. Daher kann nicht ausgeschlossen werden, dass es viel mehr Einrichtungen gibt, die keine Regelungen zur Handschuhauswahl und deren Anwendung haben.