Bis zu 50 % der hämodynamisch stabilen Patienten mit akutem ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und 70–80 % der Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock haben eine koronare Mehrgefäßerkrankung. Die optimale Revaskularisationsstrategie bei diesen Patienten ist bislang nicht klar definiert. Nach erfolgreicher perkutaner koronarer Intervention (PCI) der den akuten Infarkt auslösenden Läsion („culprit lesion“) kann eine sofortige Mehrgefäß-PCI aller signifikanten Stenosen erfolgen oder aber ein zweizeitiges Vorgehen, ggf. nach Ischämiediagnostik, gewählt bzw. eine rein konservative Therapie erwogen werden. Die Studien zur sofortigen Mehrgefäß-PCI beim STEMI ohne Schock zeigen, dass eine sofortige Mehrgefäß-PCI sicher durchgeführt werden kann und gegenüber einer streng konservativen Therapie mit einem klinischen Vorteil assoziiert ist. Einen randomisierten Vergleich einer sofortigen mit einer zweizeitigen PCI gibt es bislang nicht. Die Datenlage zum kardiogenen Schock ist auch wegen des Fehlens randomisierter Studien weniger einheitlich. Hier wird die laufende CULPRIT-Shock-Studie näheren Aufschluss über die zu bevorzugende Strategie geben. Dieser Beitrag fasst die derzeitige Datenlage zusammen und gibt Empfehlungen für die klinische Routine.