Ein Aufgabengebiet der Brustheilkunde ist die operative Behandlung angeborener oder erworbener Erkrankungen der weiblichen Brust. Die autologe Fetttransplantation, „Lipofilling“ oder auch „Lipotransfer“ genannt, ist eine operative Prozedur, bei der autologes Fett übertragen wird, um die Form, das Volumen und die Oberflächenstruktur der Empfängerregion zu verbessern. Damit hat die Transplantation von autologem Fett sowohl in der rekonstruktiven als auch in der ästhetischen Brustheilkunde einen hohen Stellenwert.
In der operativen Brustheilkunde wird seit vielen Jahren nach einer minimal-invasiven Methode gesucht, mit der die Brust nach operativen Eingriffen wiederhergestellt, angeborene Fehlbildungen behoben oder dem Wunsch einer Patientin nach persönlicher Optimierung der Brust entsprochen werden kann.
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Alle autologen rekonstruktiven Methoden – sowohl die freien als auch die gestielten Lappenplastiken – sind mit einem erheblichen Hebedefekt verbunden. Die zur Verfügung stehenden Implantate sind nicht nur Fremdkörper mit dem Risiko der Abstoßung und materialbedingter Komplikationen, sondern lassen sich zusätzlich weder formen, noch an jeden Defekt adaptieren.
Fett dagegen erscheint als das optimale Implantat. Denn Fett ist körpereigen, gut zugänglich, minimal-invasiv zu gewinnen, formbar, weich und einfach zu transplantieren. Darüber hinaus verfügt Fett neben füllenden auch über regenerative Eigenschaften.
Fetttransfer: operative Prozedur in mehreren Schritten
Die autologe Fetttransplantation ist eine operative Prozedur, bestehend aus:
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der Patientenselektion,
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der Fettgewinnung,
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der Aufbereitung des gewonnenen Gewebes,
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der Fetttransplantation sowie
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der Nachsorge der Patientin.
Der Erfolg dieser Operation ist von profunden Kenntnissen der Methode und einer sorgfältigen Ausführung jedes einzelnen Behandlungsschrittes abhängig. Gemessen wird er an Parametern wie Volumenstabilität, unbeeinträchtigter Beurteilbarkeit der Brust in bildgebenden Verfahren und onkologischer Sicherheit, vor allem, wenn autologes Fett in Regionen transplantiert wird, aus welchen vorher Brustkrebs entfernt worden ist.
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Diskutieren wir den Stellenwert der autologen Fetttransplantation in der Brustheilkunde, müssen wir neben der Indikationsstellung und Patientenselektion jeden Einzelschritt der Methode und die Eigenschaften des Fettgewebes berücksichtigen.
Eigenschaften des Fettgewebes
Seit mehr als zehn Jahren wissen wir, dass es sich bei Fettgewebe nicht um einen inerten Füllstoff handelt, sondern um metabolisch aktives Gewebe, das aus einer heterogenen Zellpopulation besteht, den reifen Adipozyten, Fibroblasten, Blutgefäßen und adipösen mesenchymalen Stammzellen (ASC). Diese Fettstammzellen machen etwa 10 % der Zellpopulation aus und haben die Fähigkeit, sich einerseits in verschiedene funktionelle Zellen zu differenzieren und andererseits Wachstumsfaktoren und Zytokine zu sezernieren [27, 36, 42, 46].
Es handelt sich bei Fettgewebe um metabolisch aktives Gewebe
Adipozyten und ASC kommunizieren mit dem ortständigen Gewebe über Zytokine und stimulieren auf diese Weise die Angiogenese, reduzieren die Apoptose und modulieren die Immunantwort während der Reparationsvorgänge im Gewebe [24, 42].
Diese Eigenschaften sind für ein Transplantat sehr günstig, denn sie garantieren das Überleben des transplantierten Gewebes und den Volumenerhalt. Zugleich liegt gerade in diesen Eigenschaften das Risiko einer Tumorprogression oder Tumorentstehung.
Onkologische Sicherheit
In experimentellen Studien konnte nach Fetttransfer sowohl eine erhöhte Tumorzellvitalität, eine Zunahme der Proliferation und eine reduzierte Apoptose [14, 45] beobachtet werden, als auch das genaue Gegenteil, nämlich eine „down-regulation“ der Zellsignale und eine Hemmung der Proliferation von Tumorgewebe [41].
In klinischen Studien konnte bisher weder eine Tumorneogenese, noch eine höhere Rate an lokoregionären Rezidiven durch Transplantation von autologem Fett in eine gesunde Brust beobachtet werden [5, 7, 16, 29]. Es gibt bisher eine einzige retrospektive Kohortenstudie, publiziert 2013 von Petit et al. [30], bei der eine Subgruppe mit einem besonderen Risikoprofil eine erhöhte Lokalrezidivrate nach Lipofilling zeigt. Es handelt sich um junge Patientinnen mit „high-grade“ duktalen (DIN) und lobulären (LIN) intraepithelialen Neoplasien, vor allem brusterhaltend operiert, einem hohen K-67-Proliferationsindex, unklarem Randstatus und kurzem Zeitintervall zwischen Krebsoperation und Lipofilling. Auffällig ist, dass bei diesem Patientenkollektiv kein Lokalrezidiv auftrat, wenn der Lipotransfer länger als drei Jahre nach der Onkochirurgie durchgeführt wurde. Die Vermutung, dass möglicherweise residuale Tumorzellen durch das Lipofilling aktiviert wurden, bestätigt eine erst kürzlich online publizierte Studie [11]. Die Autoren haben das gleiche Studiendesign gewählt, das Zeitintervall zwischen der onkologischen Operation und dem Fetttransfer war aber mit 56 Monaten im Median deutlich länger und die Ränder waren bei allen 211 eingeschlossenen Patientinnen sicher frei.
In dieser Studie konnte kein erhöhtes onkologisches Risiko durch autologe Fettransplantation bei Frauen nach Brustkrebsoperation nachgewiesen werden, auch nicht bei Patientinnen mit Vorstufen. Die Autoren analysierten und verglichen Literaturdaten von 1573 Frauen, die ein Lipofilling nach Operation eines Mammakarzinoms erhielten. Die Lokalrezidivrate war mit 2,9 % (0,95 % pro Jahr) nicht erhöht [11]. Diese Beobachtung wird ebenfalls durch die Publikation eines Rezidivs eines duktalen Mammakarzinoms bei einer jungen Patientin gestützt, die 24 Monate nach Mastektomie und Bestrahlung ein Lipofilling in die Brust erhielt. Vier Monate später sollte ein Expander eingesetzt werden. Die Mastektomienarbe wurde exzidiert und die histologische Aufarbeitung ergab ein Karzinomrezidiv mit Anordnung der Tumorzellen entlang der Transplantationstunnel [4]. Diese Patientin hatte zwei Jahre zuvor eine brusterhaltende Therapie (BET), wegen positiver Ränder (R1) eine Mastektomie und Axilladissektion sowie Radiatio und Chemotherapie erhalten. Vor dem Transfer waren ein Rezidiv oder eine residuale Erkrankung nicht sorgfältig ausgeschlossen worden.
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Es ist entscheidend, dass autologes Fett ausschließlich in sicher gesundes Gewebe transplantiert wird.
Indikation
Transfer von autologem Fett gewinnt in der Senologie immer mehr an Bedeutung. So zeigt eine Umfrage der britischen Chirurgen, dass 69 % der plastischen Chirurgen und 11 % der Brustchirurgen, diese Operationsmethode regelmäßig nutzen und 60 % stimmen überein, dass der Nutzen dieser Methode das Risiko übertrifft [40].
Korrektur von Kontur, Form und Volumendefekten nach BET
Sowohl die Exzision großer benigner Tumoren, als auch die BET eines Mammakarzinoms kann zu Kontur-, Form oder Volumendefekten führen. Vor allem nach Segmentresektion, der derzeitigen Standardtherapie kleinerer Mammakarzinome [10], leiden die Patientinnen häufig unter den operations- und strahlungsbedingten Deformitäten [1, 17], insbesondere wenn keine adäquate onkoplastische Operation durchgeführt worden ist. Abb. 1
a zeigt eine 45-jährige Patientin zwei Jahre nach BET und Abb. 1
b dieselbe Patientin sechs Monate nach Defektkorrektur durch Lipotransfer.
Abb. 1
a Patientin zwei Jahre nach brusterhaltender Therapie und Radiatio rechts unten innen. b Sechs Monate nach Fetttransfer rechts unten innen
Aggraviert wird die Deformität häufig durch die auf die Operation folgende Bestrahlung, die zusätzlich die Hauttrophik beeinträchtigt. Hier bietet die autologe Fetttransplantation eine optimale Korrekturmöglichkeit. Vor allem die Arbeitsgruppe von Rigotti [35] zeigte beeindruckende Ergebnisse nach Lipofilling bei ausgeprägter Strahlendermatose.
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Korrektur des Weichteilmantels nach Mastektomie
Bei der Mastektomie und Sofortrekonstruktion mit einem Expander, hauterhaltender Mastektomie („skin-/nipple-sparing mastectomy“) und Implantateinlage sollte der Weichteilmantel aus Gründen der onkologischen Sicherheit dünn sein. Dies führt häufig zu Implantatkomplikationen. Auch hier eignet sich autologes Fett sehr gut zur Verstärkung des Weichteilmantels und Verbesserung der Hautperfusion, insbesondere wenn bestrahlt worden ist [35, 38]. In Abb. 2 wird eine Patientin gezeigt, die nach Mastektomie der rechten Mamma einen sehr dünnen Weichteilmantel über dem Implantat und eine deutliche Anisomastie hat. Ein Jahr nach Lipotransfer ist die Anisomastie weitgehend behoben, die Patientin hat zusätzlich noch eine Narbenkorrektur der kontralateralen Mastopexienarbe durchführen lassen.
Abb. 2
Implantat nach Mastektomie der rechten Mamma. a Patientin acht Jahre nach Ablatio und Implantat rechts. b Patientin zwölf Monate nach Fetttransfer rechts, Mastopexie links
Auch nach Mastektomie und Rekonstruktion mit gestielten oder freien Lappen kommt es zu Form- und Konturunregelmäßigkeiten, diese können gut mit Eigenfett korrigiert werden [18, 39].
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Korrektur kongenitaler und erworbener Brustanomalien und bei Volumenmangel
Lipofilling ist zur Korrektur kongenitaler und erworbener Brust- und Thoraxwandanomalien wie Poland-Syndrom, Pectus excavatum, tuberöser Brust und Anisomastie geeignet [7, 16].
Kontur- und Volumenprobleme des oberen Brustpols nach Reduktion und/oder Mastopexie, Konturprobleme nach Augmentation, wie „rippling“ oder Kapselkontraktur können sehr gut mit Eigenfett korrigiert werden [7, 21]. Abb. 3 zeigt die Korrektur von „rippling“ nach einer epipektoralen Augmentation.
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Abb. 3
Korrektur von „rippling“ nach epipektoraler Augmentation. a Patientin nach epipektoraler Augmentation und „rippling“. b Nach Korrektur mit autologem Fett
Auch eine moderate Brustaugmentation ohne sichtbare Narben kann mit Eigenfett alleine erreicht werden [2, 5]. Die 36-jährige Patientin in Abb. 4 wünschte eine moderate Augmentation ohne sichtbare Narben.
Abb. 4
Patientin mit Wunsch nach natürlicher, narbenfreier Augmentation. a Präoperativ. b Nach Augmentation mit autologem Fett
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Patientenselektion und -aufklärung
Vor einem Lipotransfer sollten Komorbiditäten, Lebensgewohnheiten und die Compliance der Patientin berücksichtigt werden. Die Patienten sollten nach dem Transfer nicht rauchen und mindestens sechs Monate ihr Gewicht stabil halten.
Aufzuklären ist darüber, dass es möglicherweise potenzielle Risiken dieser Methode gibt, die zum jetzigen Zeitpunkt noch unbekannt sind, sowie darüber, dass der Erfolg nicht garantiert werden kann und der Eingriff eventuell wiederholt werden muss, um das gewünschte Ergebnis zu erzielen.
Nach brusterhaltender Therapie sollte eine Karenzzeit von zwei bis drei Jahren eingehalten werden
Kontraindikation
Eine autologe Fetttransplantation sollte bei akuten Erkrankungen der Empfänger- oder Spenderregion, bei Problemen der Blutgerinnung und in der Schwangerschaft nicht erfolgen.
Prozedur der Fettgewinnung
Lipotransfer ist eine operative Prozedur, die aus der Entnahme von Fettgewebe, der Aufbereitung des gewonnenen Fetts und der Transplantation besteht. Daher sollte die Durchführung unter sterilen Bedingungen erfolgen. Geschlossene Systeme sind zu bevorzugen, denn Luftexposition führt neben einer möglichen Kontamination zu Stress und daraus resultierender Vitalitätsreduktion des Transplantats [19]. Ob die Spenderstelle für die gewonnene Zellqualität eine Rolle spielt, wird kontrovers diskutiert [13, 37]. Daher kann die Spenderstelle nach Absprache mit der Patientin entsprechend deren Wunsch oder Fettdepot gewählt werden.
Die in der Tumeszenzlösung verwendeten Lokalanästhetika verringern in Abhängigkeit von der Expositionsdauer die Vitalität der aspirierten Zellen, vor allem der Präadipozyten. Dabei hat Lidocain den geringsten zytotoxischen Einfluss [12]. Deshalb ist eine Lösung aus Kochsalz und Adrenalin zu bevorzugen, da Adrenalin keinen Einfluss auf die Zellvitalität hat.
Saugtechnik
Die Aspiration erfolgt optimalerweise mit kontrolliertem Sog und reduziertem Vakuum zwischen − 0,5 bis − 0,55 bar. Ist der Sog zu hoch, können die Zellmembranen rupturieren [22]. Mikrokanülen mit mehreren Öffnungen sind zu favorisieren, da sie die Kollektion kleiner Lobuli erleichtern, die besser revaskularisiert werden [25].
Aufbereitung des Fetts
Die Aufbereitung des Aspirats dient der Reinigung, der Entfernung von Zelldetritus, Blut, Flüssigkeit und Öl, um ein homogenes Transplantat zu gewinnen. Denn ein Transfer von Öl führt zu Nekrosen, und eine Transplantation von Blut und Detritus führt zur Entzündung und Hemmung der Angiogenese [6]. Ob eine schonende Zentrifugierung und die Filtration gleichwertig sind, oder eine Aufbereitungsmethode der anderen überlegen ist, wird derzeit untersucht [20]. Es gibt zahlreiche Prozessierungsmethoden, die dazu dienen sollen, die Volumenpersistenz zu verbessern. Hierzu werden z. B. „Platelet-rich-plasma“(PRP)-Insulin, oder isolierte und enzymatisch aufbereitete Stammzellen (ASC) dem Lipoaspirat beigefügt. Die Beimengung von aufbereiteten ASC wird zellassistierter Lipotransfer (CAL) genannt [44]. In prospektiven klinischen Studien konnte jedoch bisher kein Benefit dieser Methoden nachgewiesen werden [28].
Fetttransfer
Die Transplantation in die Brust sollte schonend mit stumpfen dünnen Kanülen (1,2–3 mm) in mehreren Schichten, retrograd unter Freigabe von kleinen Fettmengen erfolgen. Auch sollten nicht zu viele Tunnel geschaffen werden, denn übermäßiger mechanischer Stress führt zur Entzündung und zu Ödemen und damit zur verstärkten Resorption des Transplantats. Die transferierte Menge sollte der Gewebeelastizität angepasst werden, denn eine Überfüllung der Empfängerregion kann zu einer venösen Obstruktion führen. Je nach Gewebeelastizität können 50–400 cm3 in einer Sitzung sicher transferiert werden [19].Die Transplantation von Fett kann subkutan, subglandulär und intramuskulär erfolgen.
Die Transplantation von Fett kann subkutan, subglandulär und intramuskulär erfolgen
Eine intraglanduläre Applikation sollte vermieden werden,
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weil dies zu einer erschwerten Beurteilung des Drüsengewebes in der Bildgebung führen kann,
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weil es zu einer postoperativen Infektion kommen kann, da die Milchgänge mit Mikroorganismen besiedelt sind, und
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wegen des Risikos einer malignen Proliferation von Tumorzellen durch Injektion von Stammzellen in ein potenzielles Tumorbett [26].
Postoperatives Management
Frisch transplantiertes Fett sollte nicht komprimiert werden, die Spenderregion ist jedoch mit einem Kompressionsmieder zu bekleiden [33].
Wie bei jedem operativen Eingriff an der Brust ist eine perioperative Antibiose ratsam. Eine frühe Wundinspektion sollte erfolgen, um Komplikationen wie Infektionen, Hämatome und drohende Nekrosen früh zu erkennen. Danach können im Konsens mit der Patientin regelmäßige Kontrollen vereinbart werden, um die Volumenpersistenz zu beurteilen und gegebenenfalls weitere Transfers zu planen.
Die Sonographie ist eine gute Methode zur Diagnostik von Herden in der Brust. Vor einer Fettransplantation können im Ultraschall die Brustdrüse und das Fettgewebe oder der Weichteilmantel über dem Implantat gut beurteilt werden. Nach dem Eingriff können sowohl das transplantierte Volumen, die Veränderung des Weichteilmantels, als auch Ölzysten oder Fettnekrosen dargestellt und beurteilt werden (Abb. 5).
Abb. 5
Diagnostik von Herden in der Brust nach Fettransfer. a Dünner Hautmantel über dem Implantat nach Mastektomie rechts. b Ultraschallbild bei gleicher Patientin 15 Monate nach Fetttransfer über das Implantat, mit kleiner Ölzyste
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Patientensicherheit
Vor jeder autologen Fetttransplantation sollte eine Fotodokumentation der Brust und der Spenderstelle erfolgen. Eine Mammographie wird bei Patientinnen über 40 Jahren vor der Durchführung eines Fetttransfers empfohlen [34]. Bei jüngeren Patientinnen ohne familiäre Mammakarzinombelastung ist der Ultraschall der Brust und der axillären Lymphabflußwege ausreichend. Bei Patientinnen, die an einem Mammakarzinom erkrankt waren, ist zu berücksichtigen, dass die Darstellung eines Lokalrezidivs in der Mammographie in den ersten sechs Monaten nach dem Transfer erschwert sein könnte, ebenso wie nach anderen Operationsverfahren auch. Eine Mammographie ist daher frühestens sechs Monate nach dem Transfer sinnvoll [3, 31, 43].
Komplikationen
Die autologe Fetttransplantation ist eine komplikationsarme Operationsmethode. Schwerwiegende Komplikationen wie revisionsbedürftige Nekrosen, Abszessbildung oder Pneumothorax sind hauptsächlich aufgrund der Injektion großer Volumina und unsachgemäßer Durchführung der Operation durch ungeübte Chirurgen entstanden und in Reviews beschrieben [23].
Veränderungen in der radiologischen Bildgebung
Nach autologer Fetttransplantation treten nicht mehr Veränderungen im Sinn von Kalzifikationen, Ölzysten oder Fettnekrosen auf als nach anderen Eingriffen an der Brust, wie Reduktions- oder Lappenplastiken [3, 5, 43].
Sonographisch lassen sich vor allem in den ersten sechs Monaten Ölzysten darstellen, Kalzifikationen und Fettnekrosen sind in der Mammographie nach etwa einem Jahr darstellbar und stabilisieren sich nach zwei Jahren [32].
Mit den heutigen radiologischen Untersuchungsmethoden sind diese Veränderungen gut von Tumoren oder Lokalrezidiven zu unterscheiden.
Fazit für die Praxis
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Die autologe Fetttransplantation ist zur Korrektur von Form, Kontur und Volumen angeborener und erworbener Defekte der weiblichen Brust sowie zur moderaten Augmentation indiziert.
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Bei Patientinnen nach Mastektomie und Implantatrekonstruktion eignet sich die Fetttransplantation zur Verstärkung des Weichteilmantels und Verbesserung der Hautdurchblutung, bei Patientinnen nach Mastektomie und Eigengewebsrekonstruktion zur Konturverbesserung.
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Auch bei Patientinnen nach brusterhaltender Therapie eines invasiven Mammakarzinoms oder von Vorstufen kann Eigenfett eingesetzt werden, wenn eine residuale Erkrankung sicher ausgeschlossen ist.
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Bei Mammakarzinompatientinnen sollte eine Karenzzeit von mindestens 24 Monaten, je nach Tumorbiologie besser 36 Monaten, eingehalten werden.
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Je länger das Zeitintervall zwischen der Onkochirurgie und dem Fettransfer, desto höher ist die onkologische Sicherheit.
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Jeder einzelne Operationsschritt, die Patientenselektion, Fettgewinnung, Aufbereitung, der Transfer und die Nachsorge, sollte sorgfältig und nur von geübten Operateuren durchgeführt werden.
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