Telefontriage in der Pädiatrie

In die Debatte um die Definition der medizinischen Notwendigkeit von Arztbesuchen bei Vorliegen verschiedener Krankheitsbilder steige ich nicht ein, vgl. auch Doobinin et al. [10] zum Begriff der Angemessenheit. Ich setze deshalb die Begriffe wie nötig, notwendig in diesem Zusammenhang, in Anführungsstriche, da im Sinne der Sorge oder Angst der Eltern der Besuch nötig, eben „not-wendend“ ist. Dies trifft z. T. nicht im Sinne einer objektiv gegebenen medizinischen Notlage zu, wenn z. B. wegen Erkältungskrankheiten, Mückenstich, Verstopfung nächtliche Vorstellungen (als Notfälle) erfolgen.

Eine quantitative Untersuchung darüber liegt in Deutschland nicht vor, jedoch handelt es sich um eine explorative qualitative Erhebung des Autors. Eine ähnliche Entwicklung wird in der Schweiz beobachtet [36].

Dies ist nicht im Sinn einer Klage, sondern im Sinn einer soziologischen Analyse der veränderten Sicht des Kindes gemeint, der wir uns in dieser Form als Kinderärzte/ärztinnen zu stellen haben. Vgl. Diskussion in der Neonatologie um das „perfekte“ Kind sowie die Debatte um die Medikalisierung auch in der Pädiatrie (z. B. Seidler [35]).

Die Studien gehören im Allgemeinen in die Evidenzklassen IIb oder III (nach Glance 1997: Einteilung der AHCPR, s. auch Omery [29] zur Einteilung der Studien). Zum Teil liegen sehr kleine randomisierte kontrollierte Studien vor (Klasse Ib), bei denen fingierte Eltern mit klar definierten Problemstellungen anrufen (vgl. Perrin u. Goodman [30]). Auch wenn Repräsentativität und Übertragbarkeit eingeschränkt sind, dienen die Ausführungen über die Studien als Hintergrund für die vorliegende explorative Analyse für Deutschland mangels jedweder Daten für Deutschland.

Die Auswertung wurde verblindet durchgeführt, d. h. 2 von 3 auf dem Gebiet der pädiatrischen Notfallversorgung erfahrene Ärzte mussten darin übereinstimmen, dass es sich um einen angemessenen Besuch handelt. Dabei wurden 133 konsekutiv durch eine Telefontriage zugewiesenen Kindern die Kinder (n=260) gegenübergestellt, die im gleichen Zeitraum in der Ambulanz gesehen wurden. Für die umgekehrte Messung, kein Kind fälschlich abgewiesen zu haben, liegen keine Ergebnisse vor. Eine solche Analyse liegt für das Gebiet der Ophthalmologie vor [21], wobei ich nicht den Eindruck erwecken möchte, ophthalmologische und pädiatrische Patienten seien vergleichbar. Nach den Erfahrungen in der Ophthalmologie ist keinem Patienten, der medizinische Versorgung benötigte, diese aufgrund der Telefontriage verweigert worden.

Gegenstand der Untersuchungen ist nicht der Vergleich der Compliance nach Arztbesuchen (Medikamenteneinnahme etc.) mit der nach Anrufen bei Telefontriagesystemen. Zum einen wäre dieser Vergleich im Rahmen des Beitrags zu umfänglich, zum anderen ist Ziel der untersuchten Telefontriagesysteme die „Vermeidung“ „unnötiger“ Ambulanzbesuche unter der Gewähr, dass Eltern der Anordnung zur sofortigen Vorstellung des Kindes Folge leisten, sollte es entsprechend krank sein.

Die Einteilung der Kostenarten erfolgt nach den in der Gesundheitsökonomie anerkannten Standards, vgl. u. a. Lauterbach u. Schrappe [17].

Wir danken sowohl der kassenärztlichen Vereinigung Hannover als auch der Abrechnungsabteilung der Medizinischen Hochschule für die Bereitstellung der Daten. Für die Auswahl einer Region müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

Situation vor Zusammenlegung der Notfallversorgung der KV mit dem großen Kinderkrankenhaus ab 1.9. 2003.

Kinderchirurgische Notfälle wurden nicht berücksichtigt, da es auch aus den USA keine Angaben gibt, ob darunter vermeidbare Arztkontakte fallen.

Daten für die ambulante Versorgung liegen uns aus Köln und Hannover vor. Laut Information des Abrechnungsbüros des Städtischen Kinderkrankenhauses Köln (Amsterdamer Straße) wurden in den ersten beiden Quartalen 2002 durchschnittlich 21 EUR pro notfallmäßiger Ambulanzbehandlung (ohne Erstattung für evtl. durchgeführte Röntgenuntersuchungen) erstattet. Laut Abrechnungsbüro des Krankenhauses Porz am Rhein: 22,80 EUR/Fall einschließlich Materialkosten als Durchschnittswert des 2. Quartals 2001 und 2002. Laut Abrechnung der MHH Vergütung von etwa durchschnittlich 33 EUR. Wir danken für die Bereitstellung der Abrechnungsdaten.

Eine univariate Sensitivitätsanalyse mit einer Erstattung von 30 EUR/Besuch würde bei diesem Szenario (Tabelle 2 Zeile 2) zu einem Ergebnis von 11,25 Mio. EUR Ersparnis führen.

Die Zahlen für die Dauer der Anrufe aus den USA klaffen weit auseinander: Versicherer gehen von Gesprächen unter 5 min aus; die Kinderkrankenhäuser haben einen Mittelwert von 11 min pro Gespräch.

Der Personalbedarf wird als Vollstellen ermittelt. Bei diesem Szenario müssten die Vollstellen so in Teilzeitkräfte aufgeteilt werden, dass die Gesamtzahl der zu besetzenden Schichten abgedeckt werden kann. Damit entstehen höhere Kosten für die Ausbildung von mehr Personal. Die Fixkosten (s. unten) wie Telefone, Computer, Raummiete etc. blieben ebenfalls dieselben.

Sensitivitätsanalyse: Dauer der Anrufe 11 min zu 5 Ct/min: 825.000 EUR. Minutenpreis 1,6 Ct/min bzw. 12 Ct/min bei 5 min: 120.000 bzw. 900.000 EUR.

Kinderkrankenhaus auf der Bult, Hannover: etwa 12.000/Jahr (KV Hannover), Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße, Köln: 13.600 (Durchschnitt der Jahre 2001 und 2002). Chirurgische Notfälle bleiben unberücksichtigt.