Digitale Versorgungsformen zur Personalisierung der stationsäquivalenten Behandlung

Eine zentrale Herausforderung im Bereich der öffentlichen psychischen Gesundheit („public mental health“) bleibt die Versorgung von Menschen mit anhaltentenden und schweren psychischen Erkrankungen, die einen chronisch-rezidivierenden Verlauf nehmen. Besonders bei psychotischen und schweren affektiven Erkrankungen sowie Persönlichkeitsstörungen kommt es häufig zu langandauernden Verläufen und Rezidiven, die mit einer erheblichen Krankheitslast für Betroffene, Angehörige und die Gesellschaft insgesamt, u. a. in Form hoher direkter und indirekter Kosten, verbunden sind. Die Faktoren, die einen chronisch-rezidivierenden Krankheitsverlauf begünstigen können, sind vielfältig und Gegenstand aktueller Forschung. Dabei werden neben anderen Faktoren die fehlende Inanspruchnahme vorhandener Versorgungsangebote und Diskontinuitäten in der Behandlung als wichtige Marker einer ungünstigen Prognose diskutiert.

Vor diesem Hintergrund wurde mit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versorgung und Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung (StäB) nach § 115d, SGB V eingeführt, die eine fachpsychiatrische Behandlung psychisch erkrankter Patient*innen im häuslichen Umfeld umfasst, die die Kriterien einer stationären Behandlung erfüllen. Die StäB bietet die Möglichkeit einer aufsuchenden Behandlung und wird von einem multiprofessionellen Team an 7 Tagen der Woche durchgeführt [18]. Laut Gesetzgeber muss die Behandlung hinsichtlich ihrer angebotenen Inhalte, Komplexität und Intensität einer vollstationären Krankenhausbehandlung entsprechen („Krankenhausbehandlung ohne Bett“) und mindestens einmal täglich ein persönlicher Kontakt mit Patient*innen gewährleistet sein.

Dabei sind gemeindepsychiatrische Versorgungsmodelle, die eine aufsuchende Behandlung von Menschen mit akuten psychischen Krisen außerhalb der stationären Versorgung und innerhalb der Gemeinden im direkten Lebensumfeld vorsehen, nicht neu und auf Versorgungsangebote wie das „assertive community treatment“ von Stein und Test in den USA [37] sowie „Intensive-case-management“- bzw. die „Assertive-outreach“-Teams [25] in UK zurückzuführen. Demnach ist die aufsuchende Behandlung bei Menschen in akuten Krisen bereits seit längerem etablierter Bestandteil der psychiatrischen Versorgung in anderen Ländern, die aber meist in ihrem Umfang und ihrer Intensität von der gesetzlich klar definierten StäB zu unterscheiden sind. So gibt es im britischen National Health Service, je nach Art und Schwere der Symptomatik und individuellen Behandlungsbedarfen, sog. „Crisis-resolution“- und „Home-treatment“-Teams, deren Aufgaben und Zuständigkeiten in nationalen Leitlinien beschrieben sind und unter anderem deren Rolle bei der akuten Krisenbewältigung und dem Erstkontakt hervorheben. Die Effektivität und Kosteneffektivität dieser aufsuchenden Versorgungsangebote sind mittlerweile gut dokumentiert [15].

Auch in Deutschland beinhalten ambulante Versorgungsangebote teilweise bereits aufsuchende Versorgungsangebote im alltäglichen Lebensumfeld von Betroffenen, die auch explizit in der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ empfohlen werden und dazu beitragen können, bestehende Behandlungslücken zwischen der (teil-)stationären und ambulanten Behandlung zu schließen. Auch wenn die deutschlandweite Versorgungsdichte einer koordinierten, multiprofessionellen aufsuchenden Behandlung weiterhin als gering angesehen werden kann, existiert eine Vielzahl von Initiativen aufsuchender Versorgungsangebote, wie beispielsweise die ambulante psychiatrische Akutbehandlung zu Hause (APAH), die an der Klinik Bamberger Hof in Frankfurt a.M. angeboten wird, oder das 2020 vom Arbeitskreis Psychiatrische Institutsambulanzen (BDK, ACKPA, LIPPs) mit Unterstützung der DGPPN vorgestellte Konzept der ambulant-intensiven Komplexbehandlung (AMBI). Die meisten aufsuchenden Versorgungsangebote können allerdings in ihrem Behandlungsspektrum und ihrer Behandlungsintensität stark variieren, wohingegen die StäB eine gesetzlich klar definierte, komplexe, aufsuchende, an 7 Tagen die Woche stattfindende, zeitlich begrenzte Behandlung durch ein fachärztlich geleitetes, multiprofessionelles Team (mindestens 3 verschiedene Berufsgruppen) im privaten Lebensumfeld der Patient*innen darstellt. Obwohl die derzeitige Umsetzung der StäB – wie die restriktiven gesetzlichen Voraussetzungen einer Behandlungsindikation und strikten Vorgaben der Behandlungsintensität – Gegenstand einer anhaltenden Debatte ist [11], könnte die StäB neben anderen aufsuchenden Behandlungsformen ein weiterer wichtiger Schritt hin zu einer verbesserten psychiatrischen Versorgung sein [17] und zu einer verbesserten Translation der Versorgungsangebote in das häusliche und persönliche Umfeld führen und damit den Einbezug von für Verlauf und Outcome relevante Kontextfaktoren in die Therapieplanung vereinfachen. Durch eine Integration mit stationären, teilstationären, ambulanten und gemeindepsychiatrischen Versorgungsangeboten (wie beispielsweise im Rahmen von Track-Einheiten [13]), könnte insbesondere die StäB auch zu einer erhöhten Behandlungskontinuität beitragen [4].

Ein im Jahre 2019 erschienenes Eckpunktepapier, das von 22 Fachgesellschaften verfasst wurde und sich mit der Umsetzung der StäB in Deutschland befasst, kam zu dem Schluss, dass in vielen Bereichen allerdings noch Handlungsbedarf besteht [8]. Insbesondere die statische Festschreibung der gesetzlich geforderten Behandlungsintensität, der mangelnde Einbezug ambulanter Leistungserbringer und die erschwerten Bedingungen einer nahtlosen Weiterbehandlung zwischen Sektoren bei notwendigen Änderungen des Behandlungssettings wurden hierbei kritisiert und hieraus Prinzipien einer strukturierten sektorenübergreifenden Zusammenarbeit konsentiert. Außerdem stellen das Fehlen an Tools zur mobilen Dokumentation und Teamkommunikation, ein Mangel an Informationen und eine unklare Aufgabenverteilung weitere Barrieren bei der Implementierung der StäB dar [18] – auch wenn einige dieser Hürden seit Publikation des Eckpunktepapiers überwunden sind und manche StäB-Teams bereits mit modernen Kommunikations- und Dokumentationsmitteln arbeiten.

Gleichzeitig haben die rasanten Fortschritte im Bereich der Informations- und Kommunikationstechnologie über die letzten Jahre völlig neue Möglichkeiten der Digitalisierung und Personalisierung der Gesundheitsversorgung geschaffen, die zunehmend an Bedeutung gewinnen [24]. Dabei spielen telemedizinische und internetbasierte Versorgungsangebote (eHealth-Verfahren) sowie Gesundheits- und Medizin-Applikationen (GuMAs; mHealth-Apps) eine besonders wichtige Rolle. Insbesondere GuMAs ermöglichen eine niedrigschwellige, zeitnahe und adaptive Versorgung, die auf die individuellen Bedürfnisse und sozialen Kontexte des alltäglichen Lebens zugeschnitten direkt und schnell angeboten werden können.

Digitale Versorgungsangebote, die mit großem Potenzial für einen Innovationsschub im Rahmen der digitalen Transformation des Gesundheitswesens einhergehen, könnten auch im Kontext der StäB zur fruchtbaren Anwendung kommen und die bislang in Deutschland nur sehr begrenzt untersuchte, aber in internationalen Studien gut dokumentierte Effektivität und Kosteneffektivität aufsuchender Versorgungsangebote steigern. So könnten digitale Versorgungsformen zu einer weiteren Personalisierung der StäB beitragen und somit verbesserte, explizit auf die Bedürfnisse der Patient*innen ausgerichtete Versorgungsangebote schaffen, die in der alltäglichen Lebenswelt verankert sind und in Echtzeit angeboten werden können – auch über den ohnehin schon sehr persönlichen, täglichen Kontakt mit dem multiprofessionellen Team im häuslichen Umfeld hinaus. Somit könnten klinische und soziale Outcomes verbessert sowie direkte und indirekte Kosten reduziert werden. Im Vergleich zu vielen anderen ambulanten Therapieformen eröffnet gerade das bedarfsorientierte und multiprofessionelle Setting aufsuchender Behandlungsformen neue Möglichkeiten, die psychiatrische Behandlung um neue digitale Versorgungsformen zu ergänzen.

Es wurde ein narratives Review durchgeführt. Für diese Arbeit wurde eine selektive Literaturrecherche (Stichtag 30.09.2020) in den Datenbanken MEDLINE und PsycINFO durchgeführt. Hierbei wurden die folgenden drei Suchkonzepte mithilfe von Schlüsselwörtern miteinander kombiniert: Begriffe für (1) psychiatrische Erkrankungen, (2) Telemedizin und eHealth-/mHealth-Interventionen und (3) aufsuchende Behandlungsformen. Die in dieser selektiven Literaturübersicht enthaltenen Artikel wurden nicht auf systematischer Basis ausgewählt, und es wird nicht davon ausgegangen, dass die rezensierte Evidenz erschöpft ist – besonders in Bezug auf den möglichen Nutzens digitaler Versorgungsformen in anderen Behandlungssettings. Die identifizierten Artikel wurden im Konsens zwischen den Autor*innen diskutiert.

Im Rahmen unserer selektiven Übersichtsarbeit ließen sich vier primäre digitale Versorgungsformen identifizieren, welche die therapeutischen Kontakte im Kontext der StäB intensivieren, die Verfügbarkeit der Therapeut*innen steigern, die klinischen und sozialen Outcomes verbessern sowie direkte und indirekte Kosten reduzieren könnten. Dabei könnten die digitalen Versorgungsformen zu einer umfassenderen Beurteilung der natürlichen Lebenswelt der Patient*innen beitragen, weil sie nicht nur das subjektive Erleben, sondern auch alltägliche Lebensereignisse in Echtzeit erfassen, die mit dem subjektiven Erleben der Patient*innen verbunden sind. Dabei könnte der ohnehin schon sehr persönliche, tägliche Kontakt mit dem multiprofessionellen Team der StäB im häuslichen Umfeld unterstützt werden und einzelne Komponenten der Behandlung noch besser an Person und Kontext angepasst werden.

Es existieren allerdings einige (überwindbare) Hürden in der Implementierung, die sorgfältig untersucht werden müssen. Erstens, obwohl die StäB den Erhalt der etablierten Lebenswelt der Patient*innen fördert, müssen stets die besonderen Lebensumstände berücksichtigt werden. Viele Patient*innen lassen sich lieber zu Hause als in der Klinik behandeln, weil sie sich außerhalb der Therapiezeiten um ihre minderjährigen Kinder, pflegebedürftigen Angehörige oder Haustiere kümmern müssen. Die Nutzung der identifizierten digitalen Versorgungsformen außerhalb der vereinbarten Therapiezeiten kann zur Überforderung der Patient*innen führen. Darüber hinaus ist die Therapieadhärenz der Patient*innen außerhalb von Studienprotokollen reduziert [22]. Entscheidend ist dabei, dass Betroffene unmittelbar von den beschriebenen digitalen Versorgungsformen profitieren.

Zweitens, es ist wichtig zu beachten, dass diese neuen digitalen Versorgungsformen im Kontext der StäB nicht für jeden Patienten/jede Patientin geeignet sind. Patient*innen der StäB weisen häufig schwer ausgeprägte psychopathologische Symptome (z. B. Angst, Misstrauen, technischer Beeinflussungs- oder Beeinträchtigungswahn [12]), kognitive Beeinträchtigungen (z. B. Schizophrenie, ADHS oder Demenz) und störende Verhaltensweisen (z. B. motorische Tics beim Tourette-Syndrom, Vermeidungsverhalten bei Persönlichkeitsstörungen) auf, die eine erfolgreiche Nutzung dieser Technologien erschweren könnten – auch wenn Studien die Machbarkeit und hohe Akzeptanz digitaler Interventionen bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen zeigen konnten [24]. Auch die wahrgenommene Kompetenz im Umgang mit Technologien und negative Einstellungen und Überzeugungen zu digitalen Interventionen wurden als wichtige Implementierungshürden beschrieben und könnten durch partizipatorische Elemente bereits während des Entwicklungsprozesses der digitalen Versorgungsformen frühzeitig erkannt und aufgegriffen werden [2]. Drittens, auch die StäB-Mitarbeiter*innen könnten skeptisch sein, weil nicht alle mit moderner Technik umgehen und die erhobenen Daten für sich direkt nutzen können. Hierfür sind regelmäßige Schulungen des multiprofessionellen Teams notwendig, in denen der mögliche Nutzen und konkrete Anwendungsbeispiele im klinischen Alltag besprochen werden.

Viertens, bisher fehlen Daten zu Langzeiteffekten der StäB und einigen der identifizierten digitalen Versorgungsformen. Belastbare wissenschaftliche Evidenz zur Kombination von StäB und digitalen Versorgungsformen würde sicherlich die Akzeptanz bei Patient*innen, Mitarbeiter*innen und den Kostenträgern steigern. Fünftens, ein weiterer wichtiger Faktor des flächendeckenden Angebots der StäB und Integration in das medizinische Versorgungssystem ist die systematische Untersuchung der Kosteneffektivität. Belastbare Kosten-Nutzen-Analysen zu mHealth-Versorgungssystemen fehlen bisher. Lediglich in einer Studie von Simons et al. [35] wurde die Kosteneffektivität des Monitorings und Feedbacks als additive Intervention bei Patient*innen mit Depression untersucht. Sechstens, das Sammeln, Speichern und Verarbeiten von Informationen zur psychischen Gesundheit der Patient*innen ist ein zentrales Thema der Digitalisierung des Gesundheitswesens und sollte durch Beratung durch Fachleute im Bereich der Datensicherheit und des Datenschutzes bereits zu einem frühen Zeitpunkt des Entwicklungsprozesses digitaler Versorgungsformen berücksichtigt werden, um nicht nur die Daten des ambulatorischen Assessments zu sichern und die Einhaltung aller Aspekte der europäischen Datenschutz-Grundverordnung (EU-DSGVO) bzw. der Europäischen Verordnung für Medizinprodukte (Medical Device Regulation) zu gewährleisten, sondern auch das Vertrauen der Patient*innen und des multiprofessionellen Teams in digitale Technologien zu steigern [14].

Aktuell finden digitale Versorgungsangebote bei Menschen mit schwerer und langandauernder psychischer Erkrankung sehr wenig Anwendung in der psychiatrischen Regelversorgung. Dies scheint nicht ausschließlich an krankheitsbedingten Faktoren wie Symptomschwere oder Dauer der Erkrankung zu liegen, sondern könnte auch durch Hindernisse bei der Implementierung in die Regelversorgung (z. B. Datensicherheit, Interoperabilität) und gesetzliche Rahmenbedingungen wie das Medizinproduktgesetz erklärt werden. Vereinzelt werden jedoch telemedizinische Ansätze wie Videokonferenzsoftware bereits genutzt, um die Kommunikation zwischen klinischem Personal und Patient*innen zu unterstützen – wie sich nicht zuletzt seit Ausbruch der COVID-19-Pandemie eindrucksvoll gezeigt hat [28]. Gesundheits- und Medizin-Apps kommen hingegen noch nicht zur routinemäßigen Anwendung. Dies ist besonders deshalb bemerkenswert, weil diese Apps ein zentraler Aspekt des kürzlich in Kraft getretenen Digitale-Versorgungs-Gesetz sind und vielversprechende Ergebnisse zu ihrem möglichen Nutzen vorliegen [41]. Dabei weisen Studien konsistent darauf hin [9], dass digitale Interventionen besonders dann effektiv sind und von Patient*innen akzeptiert werden, wenn sie durch Gesundheitsberufe beratend oder therapeutisch begleitet werden („Blended-care“-Ansatz). Auch bei Menschen mit schwerer und langandauernder psychischer Erkrankung zeigen Übersichtsarbeiten, dass computerbasierte und mobile Intervention von einer Mehrzahl der Patient*innen akzeptiert werden und mit vielversprechenden Outcomes, wie einer Verbesserung positiv psychotischer und depressiver Symptomatik, geringe Krankenhauseinweisungen und einer erhöhten Medikamentenadhärenz, assoziiert sind [1, 21].

Die StäB am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit (ZI) versteht sich als eine Erweiterung des Track-Konzeptes [13] und ist eine wertvolle und an die individuellen Bedürfnisse der Patient*innen angepasste Alternative zum klassischen stationären Aufenthalt. Ein stationärer Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik kann gerade für Patient*innen eine Belastung sein, weil sie aus ihrem gewohnten Umfeld herausgenommen und mit anderen fremden und häufig schwer kranken Menschen konfrontiert werden. In der StäB bleibt der Patient/die Patientin im vertrauten Umfeld und kann gezielt an alltagspraktischen Defiziten arbeiten. Gerade sozioökonomisch benachteiligte Patient*innen mit Schizophrenie oder Patient*innen mit somatischen Komorbiditäten können gemeinsam mit Therapeut*innen den Wochenplan für die darauffolgenden Tage besser und kostengünstiger planen. Diese und andere Aspekte könnten mithilfe der identifizierten digitalen Versorgungsformen sinnvoll begleitet werden. Das in diesem Jahr gestartete Projekt „DiSERVE@home“, welches am ZI durchgeführt wird, hat im Lichte dieser Erkenntnisse das übergeordnete Ziel, die Anwendung der in der vorliegenden Übersichtsarbeit identifizierten digitalen Versorgungsformen im Bereich der StäB zu modellieren und deren Qualität aus Nutzersicht, Sicherheit und initiale Prozess- und Ergebnisqualität sowie Implementierungsbedingungen sorgfältig zu untersuchen.

Zusammenfassend weisen die digitalen Versorgungsformen in den hier ausgewählten Anwendungsszenarien für einige Patient*innen Potenzial auf, als besonders wirksam erachtete Versorgungskomponenten der StäB zu verstetigen sowie die Effektivität zu steigern. Außerdem könnte hierdurch eine nachhaltige und skalierbare Implementierung der StäB erleichtert und einer besseren Translation fachpsychiatrischer und psychotherapeutischer Versorgung in die alltägliche Lebenswelt Rechnung getragen werden. Die Anwendung digitaler Versorgungsformen könnte auch zu einer erhöhten wahrgenommenen Selbstständigkeit und einem Empowerment der Patient*innen der StäB führen, da Betroffene die Möglichkeit bekommen, noch aktiver an ihrem eigenen Behandlungsprozess mitwirken zu können. Obwohl dies erst Gegenstand zukünftiger Untersuchungen zur digitalen StäB sein muss, könnte man davon ausgehen, dass die Integration digitaler Versorgungsformen mit geringeren Therapieabbruch- und Wiederaufnahmeraten auf einer psychiatrischen Akutstation und einer erhöhten Behandlungs- und Medikamentenadhärenz assoziiert ist.