Intersektoralität im Fokus – Strategien und aktuelle Forschungsprojekte zur Versorgung geriatrischer Personen

Der demografische Wandel betrifft auch die Leistungserbringer des Gesundheitswesens: Zur Aufrechterhaltung des Versorgungsniveaus von 2016 müssten bis 2035 etwa 146.000 Ärzte altersbedingt ersetzt werden [9]. Ähnliche Probleme zeigen sich auch im Nachbarland Frankreich: Hier wird die Versorgung in strukturschwachen Gegenden mit bereits pensionierten, jedoch weiterhin behandelnden Ärzten aufrechterhalten [10]. Die bisherige Versorgungsdichte in Deutschland (4,3 Ärzte bzw. 13,2 Krankenpflegekräfte/1000 Einwohner), die deutlich oberhalb des Durchschnitts der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) liegt, wird sich personell nicht erhalten lassen, weshalb der Ausbau digitaler Versorgungsangebote eine Entlastung bieten könnte [11]. Dies hat das Bundesministerium für Gesundheit in den letzten Jahren gesetzlich verankert. So sieht u. a. das Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) ein verpflichtendes digitales Netzwerk im Gesundheitsbereich, eine Verbesserung der Versorgungsforschung durch zentrale Sammlung und Bereitstellung von Daten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sowie die weitere Förderung von Innovationen seitens der Krankenkassen und des Innovationsfonds vor. Des Weiteren erkannte die Bundesregierung auch den Investitionsbedarf zur Verbesserung der digitalen Infrastruktur in den Krankenhäusern (Krankenhauszukunftsgesetz; KHZG) und den Pflegeeinrichtungen (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz; PpSG). Insbesondere hier könnte das Personal durch effizientere Dokumentationsvorgänge maßgeblich entlastet werden, was wiederum der Versorgungsqualität von pflegebedürftigen Menschen zugutekäme. Neben der Optimierung einer zeitnahen Patientenversorgung können digitale Anwendungen wie die Telemedizin eine weitere Lücke schließen: In der älter werdenden Bevölkerung nehmen komplexe Krankheitsbilder zu. Die Akutgeriatrie mit ihrem um Ganzheitlichkeit und Frührehabilitation bemühten Behandlungsansatz zeigte hier bspw. 2017 mit einer durchschnittlichen Verweildauer von 15,3 Tagen die höchste Bettenauslastung (~89 %) der allgemeinen Fachabteilungen [12]. Bei weiterer Zunahme der Fallzahlen allgemein und auch im geriatrischen Bereich ist die alleinige Kompensation im stationären Sektor kaum realisierbar, was eine Ambulantisierung zwingend erforderlich macht. Hierbei wird die Telemedizin unverzichtbar sein, um eine qualitativ hochwertige ambulante Versorgung zu ermöglichen [13]. Darüber hinaus kann Telemedizin helfen, die ambulant-sensitiven bzw. Pflegeheim-sensitiven Krankenhausfälle zu reduzieren (bspw. durch ärztliche Konsultation und „Anbehandlung“ leichter Infekte oder Schmerztherapie, wenn die Hausarztpraxis nicht verfügbar ist), welche einerseits ein Gesundheitsrisiko für geriatrische Patienten (u. a. Delir, krankenhausassoziierte Infektionen) und andererseits eine Herausforderung für die akut- und notfallmedizinischen Ressourcen darstellen [14‐16]. Unter Zuhilfenahme etablierter Early Warning Scores (z. B. NEWS2 [17]) könnten die an der Patientenversorgung unmittelbar beteiligten Akteure ein adäquates, objektivierbares Monitoring des Gesundheitszustandes vornehmen. Bei akuter Verschlechterung kann dann je nach Ausprägung die jeweils vereinbarte Maßnahme (Hausarztkontakt, Televisite, Krankenhausvorstellung) bedarfsgerecht initiiert werden.

Unverzichtbar im Wandel der medizinischen Versorgungsangebote sowie am Sektorenübergang bleiben Hausärzte mit ihrem hermeneutischen Fallverständnis. Die im Jahr 2007 eingeführte Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) bot bereits einen vielversprechenden Ansatz (u. a. niedrigere Hospitalisierungsraten in Baden-Württemberg), die bundesweite Umsetzung verlief jedoch schleppend [18]. Um der Verantwortung als primäre Ansprechpartner in allen Belangen sowie als Spezialisten für chronische Erkrankungen und Multimorbidität nachkommen zu können, bedürfen vor allem die Hausärzte zusätzlicher digitaler Handlungsspielräume.

Lücken entstehen häufig am Übergang von stationärer zu ambulanter Versorgung. Da die Altersmedizin einen der höchsten Anteile der internistischen Betten in deutschen Krankenhäusern stellt [19], erwächst hieraus eine große Zahl von Patienten, die ein optimiertes Entlass- bzw. Versorgungsmanagement benötigen – die Evidenz hierzu war jedoch lange Zeit überschaubar [8]. In den letzten Jahren entstand eine Vielzahl wissenschaftlich begleiteter Projekte, die auf die verbesserte Versorgung geriatrischer Patienten am Sektorenübergang fokussierten (Abb. 2). Hierbei ist neben dem Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) der 2016 eingeführte Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesauschusses (G-BA) mit der gezielten Förderung von Innovationen in der GKV der größte Sponsor für die Erprobung neuer Versorgungsformen.

Die Vielzahl der gut durchdachten Konzepte wurde bisher noch nicht in die Regelversorgung übernommen. Unter anderem wird das starre und zergliederte System unseres Gesundheitswesens als Grund angegeben [21]. Kernelement vieler Projekte ist die Bildung von Netzwerken zum verbesserten Informationsaustausch zwischen Sektoren und versorgenden Institutionen, deren Effekt sich jedoch nur erschwert erfassen lässt [39]. Allerdings beansprucht die Implementierung im Rahmen der Projekte viele Ressourcen bei der Überwindung technischer oder datenschutzrechtlicher Hindernisse. Doch gerade diese Vernetzung zeigte im Einzelnen positive Effekte: In vielen Projekten wurde beschrieben, dass die Kooperation von Ärzten, anderen Fachkräften und Kliniken einer Region zur verbesserten Versorgung von Patienten geführt hat [21]. Dies kann jedoch unter Umständen bedeuten, dass Erkrankungen besser erkannt und stationäre Behandlungen eingeleitet wurden, was wiederum für die Kostenträger keine Ersparnis darstellt und somit nicht als erstrebenswerter Endpunkt aus gesundheitsökonomischer Perspektive gewertet wird. Die Bewertung der Kosteneffektivität bedarf möglicherweise einer komplexeren Betrachtung, denn eine kurzfristige Mehrausgabe induziert ggf. eine Kostenreduktion im späteren Krankheitsverlauf durch die frühzeitige Intervention – dieser longitudinale Effekt kann jedoch mit den o. g. Projekten nicht abgebildet werden. Auch bezüglich der Finanzierung der Leistungserbringenden bestehen Unsicherheiten. Eine systematische Untersuchung über den Grad der Translation von Telemedizinprojekten beschreibt, dass wissenschaftlich geleitete Forschungsprojekte (z. B. durch Unikliniken) durch die sachgrundbezogenen Projektmittel und Arbeitsverträge keine finanziellen und personellen Ressourcen haben, um ihre Konzepte nach Projektende im Versorgungsalltag zu implementieren [40]. Hierdurch enden Ansätze mit Ablauf der Drittmittelfinanzierung und die im Laufe der Projektzeit erworbenen Kompetenzen gehen verloren.

Darüber hinaus ist die wissenschaftliche Begleitung der Projekte bislang leider nicht vollumfänglich in Publikationen abgebildet, woraus für die forschende Öffentlichkeit wichtige ableitbare Erkenntnisse teilweise verborgen bleiben. Bei dieser Einschätzung muss allerdings berücksichtigt werden, dass eine deutliche Verzögerung zwischen Abschluss der Studien und Erstellung des Abschlussberichts unvermeidbar ist und eine vorzeitige Veröffentlichung von (Teil‑)Daten untersagt oder unerwünscht ist, um eine unabhängige Gesamtevaluation zu gewährleisten. Insofern sind für die sich aktuell in Abschluss befindenden Projekte hoffentlich noch gewinnbringende Veröffentlichungen in der näheren Zukunft zu erwarten. Tab. 1 zeigt eine Übersicht der aktuellen Studien und Empfehlungen zu bereits abgeschlossenen Projekten aus dem ersten Förderzeitraum des Innovationsfonds. Trotz Reduktion der zur Verfügung stehenden Mittel ist die Nachfrage zur Förderung ungebrochen, was den hohen Innovationsbedarf im Gesundheitswesen unterstreicht [41]. Mit der zu erwartenden Verstetigung dieser Förderstruktur sowie den Erkenntnissen und Erfahrungen aus bisherigen Projekten ohne Empfehlung zur Überführung in die Regelversorgung bleibt zu hoffen, dass neue Projekte entsprechende Hürden erfolgreich überwinden, um die Gesundheitsversorgung im Spannungsfeld der zahlreichen Herausforderungen weiter zu verbessern.

Im Hinblick auf unsere mosaikartige Versorgungslandschaft lohnt sich ein Blick über die (kontinentalen) Grenzen hinweg, um Inspiration für mögliche Lösungen unseres Implementierungsproblems zu erhalten.

Am Beispiel Japans lassen sich die für Deutschland und Europa noch bevorstehenden Entwicklungen gut verdeutlichen: Japan besitzt im internationalen Vergleich eine der ältesten Bevölkerungen² [43]. Bereits im Jahr 2013 hat die japanische Regierung eine Reform des Gesundheitswesens erlassen. Die Reform verteilt die Finanzierung des medizinischen Systems hinsichtlich der Belastung für einzelne Gruppen neu und setzt auf die Entwicklung neuer Behandlungsstrategien zur besseren Therapie chronischer Krankheiten [44]. Durch die neue Finanzierung wurden langfristig neue Ressourcen geschaffen, um die medizinische Ausbildung in den Bereichen Geriatrie und Gerontologie voranzutreiben [45]. An vielen Ausbildungsstätten des Landes wurden feste Curricula für diese Fachbereiche integriert und die Anzahl der auf Altersmedizin spezialisierten Fachkräfte konnte gesteigert werden [44]. Es wird deutlich, dass Japan die zukünftigen Effekte der Reform priorisiert und auf langfristige statt auf kurzfristige Kostenreduktion setzt.

Eine Initiative der niederländischen Regierung förderte ab 2008 wissenschaftliche Arbeiten zur besseren Versorgung der alternden Bevölkerung im Rahmen der medizinischen Grundversorgung. Das Project ACT – Adult: Care in Transition etablierte ein Modell für die Versorgung chronisch Kranker in den Alltag geriatrischer Patienten, z. B. mit regelmäßigem geriatrischen Assessment und hierauf aufbauenden personalisierten Therapieplänen [46]. Prevention of Care (PoC) der Universität Maastricht versuchte über einen ähnlichen Ansatz mit multimodalem Assessment in der Häuslichkeit den Grad der Behinderung der Zielgruppe positiv zu beeinflussen sowie die Selbstständigkeit zu erhalten [47]. Beide Projekte erwiesen sich jedoch nicht als kosteneffektiv [48]. Diese Ergebnisse betonen (ähnlich wie in Deutschland) die Schwierigkeit, Interventionseffekte in dieser speziellen Patientengruppe zu erfassen.

Einen Lichtblick hinsichtlich Intersektoralität bietet Skandinavien: So gibt es bspw. in Schweden und Norwegen zentrale Stellen (teilweise Aufgabe der Hausärzte), die eine Vermittlung von Arztkontakten, Krankenhausvorstellung oder Pflegeleistungen vornehmen [49]. Hierdurch ergeben sich weniger Hürden in Bezug auf Intersektoralität, denn diese ist bereits das Grundkonstrukt des Systems. Somit können Kosten reduziert und Patientenströme besser gesteuert werden.