Aktuelle Aspekte der Behandlung der Rotatorenmanschette

In der Primärdiagnostik der Rotatorenmanschette stellt die MRT meist die Methode der Wahl dar. Routineprotokolle umfassen Sequenzen in oblique axialer, sagittaler und koronarer Ebene mit sowohl T1-gewichteten als auch flüssigkeitssensitiven Sequenzen [19] und lassen die Beurteilung der Sehnenmorphologie zu. Jede Ebene bietet eigene Vorteile, so dass Pathologien mit hoher Treffsicherheit festgestellt werden können. Eine neuere Technik, die gewisse tote Winkel noch besser darstellen kann, ist die Durchführung radiärer Sequenzen. Diese erlauben eine lückenlose Ausleuchtung des Footprints und des Rotatorenintervalls. Mehrere Autoren [31, 72] konnten ihre Überlegenheit zur Detektion kleiner Partialrupturen, insbesondere posterosuperior, aber auch im Bereich des Intervalls, belegen.

Wie sieht es nun mit der Anwendung von intraartikulärem Kontrastmittel aus? Laut einer Metaanalyse aus dem Jahr 2015 sind MRT und MR-Arthrographie (MRA) sowie die Sonographie zur Detektion transmuraler Rupturen mit Sensitivitäten und Spezifitäten von mindestens 0,9 ebenbürtig. In der Diagnostik von Partialrupturen allerdings ist die MRA die sensitivere Methode ([68]; Abb. 1). Jüngere Studien haben weiterhin gezeigt, dass die intraartikuläre Kontrastmittelgabe die Diagnostik von Pathologien der langen Bizepssehne und ihres Befestigungs- und Halteapparats (Abb. 2), die häufig koexistent zu Verletzungen der Rotatorenmanschette vorliegen, klar besser darstellt [22, 43]. Eine prospektive Studie von Groarke aus dem Jahr 2021, die 200 Patienten mit MRT oder MRA und anschließender Schulterarthroskopie einschloss, konnte zudem für die MRA eine bessere Korrelation zwischen präoperativen und intraoperativen Befunden verzeichnen (p = 0,002; [22]).

Spielen diese Vorteile nun im klinischen Alltag eine Rolle, respektive lohnt sich der Mehraufwand? Magee analysierte 2009 eine Kohorte von 150 Patienten, die je sowohl eine MRT und eine MRA erhielten. In fast 20 % haben die behandelnden Orthopäden die Behandlungsstrategie aufgrund der in der MRA zusätzlich wahrgenommenen Befunde geändert [43]. Vor diesem Hintergrund profitieren die Autoren dieses Beitrags in ihrer Institution gerne von der standardmäßig durchgeführten MRA. Die Mehrkosten, der zeitliche Mehraufwand für Institution und Patienten sowie die mit der Gelenkinfiltration verbundenen Unannehmlichkeiten und Risiken (Schmerz, Infekt, Allergie) bleiben bei der Entscheidung für oder wider diese Technik zu berücksichtigen. Gegebenenfalls ist die Anwendung der MRA bei spezifischen Fragestellungen (Rotatorenmanschettenpartialruptur, Labrumläsion) oder als Zusatzuntersuchung in unklaren Fällen sicherlich äußerst hilfreich.

Die Evaluation der Muskelqualität und der fettigen Infiltration des Muskels als einem der wichtigsten Kriterien für die Rekonstruierbarkeit von Rotatorenmanschettenrupturen erfolgte bis dato durch die Anwendung der Kriterien nach Goutallier/Fuchs. Mit einer Gradierung von 0 bis 4 werden hierbei durch den Untersucher an parasagittalen CT/MRT-Scans das Vorhandensein und Ausmaß von fettiger Muskelinfiltration subjektiv beurteilt [15, 20]. Die Interraterreliabilität ist bekanntermaßen nur befriedigend [79]. Die Relevanz in Bezug auf die Reparabilität ist hoch [46]. Deshalb sind in den letzten Jahren nun mehrere neue technische Methoden zur objektiven, quantitativen Analyse des Fettanteils bzw. des Fett-Muskel-Verhältnisses in der Rotatorenmanschette vorgeschlagen worden, hierunter spektroskopische Methoden und T2-Mapping [18, 68]. Als vielversprechend gilt die VIBE-Sequenz („volume-interpolated breathhold examination“) mit 2‑Punkt-Dixon-Methode, mit der sich sowohl der Fettanteil als auch die Muskelatrophie bemessen lassen und mittels welcher Rückschlüsse auf die Rerupturwahrscheinlichkeit geschlossen werden können [19, 55]. Es gibt weitere Ansätze, die auf der Anwendung der CT basieren. Bisher werden die Methoden zur Quantifizierung des Fettgehalts der Rotatorenmanschettenmuskeln in Studien untersucht und experimentell eingesetzt. Ein Goldstandard existiert noch nicht. Es sind interessante Ergebnisse zu erwarten, die als wertvolle klinische Entscheidungshilfen dienen können.

Schließlich ist im Zusammenhang mit der MR-Darstellung der Rotatorenmanschette noch zu erwähnen, dass zwischenzeitlich – analog zur CT – auch 3‑dimensionale MR-Rekonstruktionen möglich sind. Mittels einer Software können 3D-Rekonstruktionen des Rupturmusters generiert werden, die eine bessere präoperative Visualisierung der Ruptur (crescent vs. U- vs. L‑shape) und damit eine im Vorhinein optimal abgestimmte Auswahl der operativen Technik erlauben können [27]. Auch hier bleibt abzuwarten, ob diese technische Möglichkeit Einzug in den Klinikalltag finden wird.

Um Patienten gut beraten zu können und den richtigen Behandlungspfad zum richtigen Zeitpunkt einzuschlagen, ist nicht nur eine korrekte Eischätzung der Pathologie im Moment der Konsultation notwendig, sondern auch die Kenntnis des anzunehmenden natürlichen Krankheitsverlaufs und des zu erwartenden Erfolgs der chirurgischen Therapie. Keener et al. [35] publizierten 2019 den Spontan-Longitudinalverlauf von 224 asymptomatischen Schultern und fanden, dass der Prozess der Verschlechterung bei degenerativen Rupturen insgesamt langsam voranschreitet und dass Rupturen mit Beteiligung des Rotatorenkabels für eine zügige Progression prädisponiert sind. Moosmayer stellte eine ähnliche Dynamik fest, zeigte aber auch, dass mit einer Rupturgrößenprogression eine zunehmende fettige Muskelinfiltration einhergeht [51]. Studien, die sich mit der Sehnenheilung nach operativer Therapie befassten, identifizierten ein höheres Patientenalter (> 65 Jahre), eine größere Rupturgröße und Retraktion sowie einen höheren Verfettungsgrad der Muskulatur als Hauptrisikofaktoren für das Nichteinheilen einer rekonstruierten Sehne [16, 46, 51]. Neben diesen Informationen ebenfalls zu bedenken ist die langwierige Rehabilitationsphase, die Patienten nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion durchlaufen müssen. Meist vergehen mindestens 6 Monate, bis Schmerz und Funktionsniveau auf adäquate Level gelangen [25].

Vor diesem Hintergrund ist jede Therapieentscheidung individuell zu fällen, mit dem Ziel, unter Vermeidung von Komplikationen, möglichst zuverlässig das Sistieren von Schmerzen und die Wiedererlangung der Funktion zu erreichen.

Bei jüngeren Patienten mit gutem Heilungspotenzial und bei Rupturen, die eine schnelle Progression begünstigen können (große Ruptur, Beteiligung des Rotatorenkabels, beginnende fettige Infiltration der Muskulatur), empfiehlt sich eine frühzeitigere Lenkung in Richtung der operativen Therapie. Aus der Literatur wissen wir, dass so in der Regel von einem besseren Outcome ausgegangen werden darf [62, 81]. Ältere Patienten oder Patienten mit kleinen transmuralen oder Partialläsionen unterlaufen meist einen konservativen Therapieversuch mittels Physiotherapie, Schmerztherapie und ggf. infiltrativer Therapie. Diese Patienten sollten gut aufgeklärt und eng an den Behandler angebunden sein, so dass bei Therapieresistenz oder Schmerzprogression auf den operativen Weg umgeschwenkt werden kann. Cave: Im Fall traumatischer Rupturen sollte zügig operativ interveniert werden, möglichst unter 3 Monaten posttraumatisch, da die verspätete Rekonstruktion mit vergleichsweise schlechteren Resultaten assoziiert ist [28, 53].

Hinsichtlich Fixationstechniken sind transossäre und Single-Row(SR)-Techniken in den letzten Jahren weitestgehend von Double-Row(DR)- und Transosseous-equivalent(TOE)- bzw. Suture-Bridge-Techniken (Abb. 3) unter Verwendung von Fadenankern abgelöst worden. DR‑/Suture-Bridge-Verfahren zeigten sich in multiplen biomechanischen Studien überlegen in Bezug auf die anatomische Abdeckung des Footprints, die maximale Versagenslast unter statischer und zyklischer Belastung („load to failure“) sowie Gapping zwischen Sehne und Knochen [29, 59]. Während bei der klassischen DR-Technik beladene Anker in medialer und lateraler Reihe gesetzt, geshuttelt und unabhängig voneinander verknotet werden, sind bei der Suture-Bridge-Technik nur die in medialer Reihe gesetzten Anker mit Fäden/Tapes beladen. Diese werden üblicherweise in Matratzenkonfiguration durch die Sehne geshuttelt – am besten medial des Rotatorenkabels, da sie hier die stabilste Verankerung finden [80]. Subakromial werden sie mit oder ohne vorheriges Verknoten und nach teilweisem Kreuzen in knotenlose Anker eingefädelt, die in den lateralen Anteil des Tuberculum majus/minus – hier zugunsten des besten Halts, am besten 15–21 mm distal seiner Spitze [84] – eingebracht werden (Abb. 4). Durch diese Konfiguration von Ankerpositionen, Stichen und Fadenverlauf entsteht eine Lastverteilung und ein flächiges Anpressen der Sehne an den Footprint [58]. Durch die Wiederaufnahme der medial durchgestochenen Fäden/Tapes mit Abspannen nach lateral legen sich diese glatt auf den Sehnenstumpf, so dass ein subakromiales Knoten-Impingement vermieden werden kann [36].

Interessanterweise spiegelt sich die biomechanische Überlegenheit von DR-/Suture-Bridge-Techniken gegenüber SR-Techniken bisher noch nicht klar in den klinischen Outcome-Studien wider. So konnten mehrere vergleichende Analysen der letzten 10 Jahre keinen Unterschied in den erhobenen Outcome-Scores nachweisen [14, 63], wenngleich die Heilungsraten und Rerupturraten für die DR-/Suture-Bridge-Versorgung sprechen, so beispielsweise zufolge einer Metaanalyse der kanadischen Schulter- und Ellbogengesellschaft aus dem Jahr 2022 [38], respektive einer Metaanalyse von Millet von 2014 [48]. Eine Metaanalyse von Zhang et al. (2013) konnte allerdings feststellen, dass Patienten mit großen Rupturen (> 3 cm) und DR-Rekonstruktion bessere funktionelle Ergebnisse hatten als die mit SR-Rekonstruktion [83]. Bei kleinen Rupturen gab es keinen Unterschied. Storti et al. fanden 2022 in einer vergleichenden Untersuchung von insgesamt 135 Schultern eine bessere Flexionskraft nach DR-/Suture-Bridge-Versorgung [73]. Es ist also ein gewisser Trend zu erkennen, der annehmen lässt, dass sich die bekanntermaßen besseren strukturellen Ergebnisse in Zukunft auch im klinischen Outcome niederschlagen werden.

Alle für die arthroskopische Rotatorenmanschettenrekonstruktion verwendeten Ankersysteme und Fadenmaterialen sollen stabilen Halt der readaptierten Rotatorenmanschette auf dem Tuberculum majus/minus gewährleisten, während die biologische Heilung stattfindet. Die Industrie hat hierfür in den letzten Jahren großartige neue Technologien auf den Markt gebracht. Für eine detaillierte Übersicht hierzu möchten wir auf den von Borbas et al. verfassten Artikel „Fixationssysteme und Techniken zur arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion“ verweisen, der 2021 in der 34. Ausgabe der Arthroskopie erschienen ist [9].

Im Fall einer schlechten Sehnenqualität, grenzwertiger Reparabilität oder bei Revisionseingriffen kommen Augmentationsverfahren in Frage. Für diese sind unterschiedliche Materialien erhältlich, hierunter Allografts (meist humane azelluläre Dermis), Xenografts (z. B. porcine Dermis, bovines Pericardium), synthetische Grafts (z. B. Polyethylenterephthalat; Abb. 5) und verschiedene Autografts (z. B. lange Bizepssehne; [1]). Die vorteilhaften biomechanischen Eigenschaften von Patch-augmentierten Rotatorenmanschettenrekonstruktionen wurden in verschiedenen, mehrheitlich in vitro und an Kadavern durchgeführten Studien, belegt [3, 32, 33, 44, 47, 69]. Eine biomechanische Kadaverstudie von Mehta et al. aus dem Jahr 2020 beispielsweise, die einen absorbierbaren BioFiber-Patch aus Poly-4-Hydroxybutyrat untersuchte, unterstützt diese Einschätzung insofern, als im Vergleich zur patchfreien Rekonstruktion unter zyklischer Belastung verringertes Gapping und eine höhere „load to failure“ demonstriert werden konnte [45]. Allerdings ist bisher nur wenig über die In-vivo-Reaktion des Sehnengewebes bekannt. So haben Rashid et al. durch frühe postoperative Biopsieentnahmen bei 3 Patientengruppen (1: azelluläre humane Dermis 2: azelluläre cross-linked porcine Dermis 3. Kontrollgruppe ohne Patch) feststellen können, dass es histologisch zu signifikanten Unterbrechungen der extrazellulären Sehnenmatrix in Nachbarschaft der Grafts kommt [65]. Auch gute klinische und radiologische Verlaufsdaten gibt es noch wenige. Eine prospektive randomisierte Fall-Kontroll-Studie mit einem der bis dato längsten Nachuntersuchungszeiträume (5,7 Jahre) wurde 2022 von Lee et al. publiziert und liefert vielversprechende Ergebnisse. Es konnte gezeigt werden, dass die Patienten, die im Rahmen der Rotatorenmanschettenrekonstruktion bei großer Ruptur eine zusätzliche Allograft-Augmentation (azelluläre humane Dermis) erhielten, eine signifikant geringere Rerupturrate als die Patienten ohne Patch hatten (9,1 % vs. 38,1 %; p = 0,034). Die Subgruppenanalyse zeigte in beiden Gruppen bessere Ergebnisse, wenn intraoperativ eine komplette Abdeckung des Footprints erreicht werden konnte (Rerupturrate mit/ohne Patch 0 % vs. 18,2 %; p = 0,476 bzw. 16,7 % vs. 66,7 %; p = 0,032, [39]). Die klinischen Scores (Constant-Score, American Shoulder and Elbow Score [ASES]) verbesserten sich in beiden Gruppen, nur der ASES signifikant mehr in der Patch-Gruppe [39].

Immer häufiger rückt die Verwendung von Autografts und biologisch wirksamen Substanzen in den Vordergrund neuer, interessanter Therapieansätze. Colbath et al. nutzten eine analog zur Spalthauttransplantation verwendete Mesh-Technik der langen Bizepssehne, um einen Graft zu erstellen. Dieser demonstriert zwar reduzierte biomechanische Eigenschaften (verringerte ultimative Zugkraft, verringerter Zugmodulus) im Vergleich zur nativen langen Bizepssehne, enthält jedoch native extrazelluläre Matrix und Tenozyten, welche bioaktive Signale produzierten [11]. Bhatia nutzte das pluripotente Potenzial der Stammzellen der subakromialen Bursa zur biologischen Augmentation des langen Bizepssehnenautografts [7]. Klatte-Schulz et al. verfassten kürzlich einen Artikel über den potenziellen klinischen Nutzen der subakromialen Bursa und hoben dabei das enge fibrovaskuläre Netzwerk, einen hohen Wachstumsfaktoranteil und das hohe Potenzial an Progenitorzellen hervor [37]. Weitere klinische Kohortenstudien zum Thema mechanische plus biologische Augmentation wurden von der Gruppe um Muench, Berthold und Wellington publiziert. Sie berichten über Kombinationen von dermalen Allografts mit subakromialer Bursa, platelet-rich plasma (PRP) und platelet-poor plasma (PPP), konzentriertem Knochenmarkaspirat, und autologem Thrombin. Bisher konnte noch kein substanzieller klinischer Benefit dieser Verfahren gezeigt werden [6, 52, 78].

Insgesamt herrscht beim Thema der Augmentation noch eine ebenso große Unklarheit wie Palette an Möglichkeiten. Die unterschiedlichen auf dem Markt erhältlichen Produkte werden aktuell noch sehr heterogen eingesetzt [12], was die Interpretation der bisher erschienenen Literatur erschwert. Klare Empfehlungen lassen sich noch nicht ableiten. Zudem steht eine Betrachtung aus ökonomischer Sicht aus. Die Studiengruppe Patch-Augmented Rotator Cuff Surgery (PARCS) im Vereinigten Königreich möchte hier in den nächsten Jahren mittels einer groß angelegten randomisiert-kontrollierten Studie Evidenz erbringen [2, 12].

Tirefort et al. haben 2019 eine randomisierte Level-I-Kontrollstudie veröffentlicht, für welche insgesamt 80 konsekutive arthroskopisch versorgte (DR-Technik) kleine bis mittelgroße (< 3 cm) isolierte superiore Rotatorenmanschettenläsionen in zwei Nachbehandlungsarme – ohne vs. mit Sling für 4 Wochen – randomisiert wurden. Die nichtimmobilisierte Gruppe präsentierte eine verbesserte Frühmobilität und bessere funktionelle Scores, ohne dass sie von mehr Rerupturen (6 Monate postoperativ sonographisch evaluiert) betroffen gewesen wären [76]. Eine größere Kohorte (206 Patienten) mit einem Nachuntersuchungszeitraum von 24 Monaten wurde von einer Gruppe aus Edmonton/Kanada um Sheps et al. untersucht [71]. Die Patienten eines Untersuchungsarms erhielten einen Sling und durften 6 Wochen nur passiv bewegt werden. Die Patienten des anderen Untersuchungsarms durften den Sling nach Bedarf ablegen und im schmerzfreien Rahmen aktiv mobilisieren. Weder klinisch noch sonographisch (12 Monate postoperativ) wurden signifikant Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt. Diese sehr gut designten Studien haben in der Fachwelt ein breites Echo erzeugt [13, 76]. Ein systematischer Review von Longo et al. aus dem Jahr 2021, der insgesamt 16 Level-I- und Level-II-Studien mit insgesamt 1424 Patienten zur frühen vs. verzögerten Mobilisation einschloss, zeigte, dass die Frühmobilisation leichte Vorteile bezüglich der Beweglichkeit in der frühen postoperativen Phase bietet. Nach 24 Monaten konnten jedoch keine Unterschiede mehr festgestellt werden, weder in Bezug auf die Beweglichkeit, noch die Funktionsscores, noch die Rerupturrate (9,5 % vs. 11,4 %; p = 0,29; [42]). Gemäß diesen Studien aus den Jahren 2019–2021 dürften also zumindest Patienten, die relativ kleine Rupturen rekonstruiert bekommen haben, in Zukunft auf eine Ruhigstellung verzichten und frühzeitig auch vorsichtige aktive Bewegungen aufnehmen.

Im Kontrast zu diesen Ergebnissen stehen die Ergebnisse von Grubhofer et al. Die Gruppe hat erst mittels eines in eine Abduktionsorthese integrierten Sensors die tatsächliche Trage-Compliance von 50 Patienten überprüft und dann im zweiten Schritt nach einem Minimum von 12 Monaten diese Patienten klinisch und sonographisch/MR-tomographisch nachkontrolliert. Die Resultate suggerieren, dass Patienten mit geringer Compliance höhere Rerupturraten haben und dass Patienten mit Rerupturen im Hinblick auf die klinischen Verlaufsparameter schlechter abschneiden [23, 24]. Diese Daten vor Augen, werden die Patienten in der Institution der Autoren nach wie vor um das Einhalten einer Ruhigstellung bis 6 Wochen postoperativ angehalten. Passiv dürfen sie innerhalb gewisser Grenzen mobilisieren.

Die Intention der Ruhigstellung in Abduktion ist es, die Spannung auf der heilenden Supra‑/Infraspinatussehne zu reduzieren und somit die Bedingungen für die Einheilung zu verbessern. Die meisten Patienten empfinden jedoch das Tragen einer Abduktionsorthese als unangenehm. Zudem wird der klinische Nutzen der Maßnahme zunehmend in Frage gestellt, wenngleich die Literatur das Konzept durchaus unterstützt. So hat die Gruppe um Schenk festgestellt, dass bei 30–50° Abduktion in der Skapulaebene die Lastübertragung auf die Orthese biomechanisch am günstigsten ist und der Patientenkomfort in dieser Position am besten [70]. Pandey et al. haben den Blutfluss der rekonstruierten posterosuperioren Rotatorenmanschette in 30° Abduktion und in 0° Position direkt postoperativ und nach 6 Wochen sonographisch untersucht und dabei einen erhöhten Blutfluss in abduzierter Position feststellen können. Trotz dieses angenommenen Vorteils konnte in der Verlaufskontrolle ein Jahr postoperativ keine klinische Überlegenheit (Messparameter: Schmerzen mittels visueller Analogskala [VAS], Constant-Score, Sehnenintegrität sonographisch) festgestellt werden [57]. Auch Hollmann et al. [30] sowie Ghandour et al. [17] kamen im Rahmen prospektiv-randomisierter Studien zu vergleichbaren Ergebnissen in Bezug auf die klinischen Resultate. Letztgenannte Gruppe schloss in die 1‑Jahres-Kontrolle als zusätzlichen objektiven Verlaufsparameter noch die Messung der isokinetischen Außenrotationskraft ein und konnte auch hier keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen finden. Auch wenn also klare Evidenz für die Verwendung einer Abduktionsorthese fehlt, wird aufgrund der theoretischen Vorteile diese in der Regel den Patienten mit größeren (postero)superioren Rotatorenmanschettenrekonstruktionen angelegt. Bei Patienten mit kleinen oder Partialrupturen oder bei denen, die sie nicht tolerieren können, wird ein Ortho-Gilet verwendet.