Versorgungsforschung in onkologischen Schwerpunktpraxen in Deutschland

In den letzten 30 Jahren sind in Deutschland ca. 400 OSP entstanden, deren Ziel es ist, Krebspatienten wohnortnah auf fachärztlichem Niveau zu behandeln. Aktuell versorgen alleine die onkologischen Teams der im Berufsverband der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (BNHO) organisierten Schwerpunktpraxen (585 Onkologen) ca. 600.000 onkologische Patienten pro Jahr [10]. Die nachfolgenden Betrachtungen beziehen sich auf Ergebnisse der Versorgungsforschung der Routineversorgung aus OSP in Deutschland, die in den letzten 20 Jahren gewonnen wurden.

Es wurden ausschließlich Originalpublikationen aus Zeitschriften mit Gutachtersystem („peer reviewed journals“) als Datenquellen herangezogen.

Onkologische Schwerpunktpraxen bestehen aus im Median 3 Onkologen (1–6) mit im Durchschnitt 3,6 Stellen geschultem Pflegepersonal (Gesundheitspfleger, medizinische Fachangestellte) pro Onkologen [11]. 51 % der niedergelassenen Onkologen sind im Besitz einer gültigen ESMO-Zertifizierung. Onkologische Schwerpunktpraxen sind mit örtlichen Krankenhausabteilungen, Pflegeteams, universitären Zentren (Comprehensive Cancer Center, CCC) und zertifizierten Organkrebszentren vernetzt. 80 % der Praxen sind mit mindestens einem Darmkrebszentrum verbunden, mehr als 65 % haben entsprechende Verbindungen zu Brustzentren [11]. 94 % aller Schwerpunktpraxen nehmen regelmäßig an zertifizierten Tumorboards (Brustkrebs, Prostatakrebs, Lungenkrebs, Darmkrebs, HNO, Neuroonkologie, gastrointestinale Tumoren) teil [11]. Mehr als 85 % der onkologischen Schwerpunktpraxen beteiligen sich regelmäßig an multizentrischen Therapieoptimierungsstudien. Um dieses Ziel erreichen zu können, wurden in 77 % der OSP Studiensekretariate gegründet, in denen sich medizinische Fachdokumentare um die Betreuung und Dokumentation der Studienpatienten kümmern. Von einigen Praxen wurden Versorgungsforschungsinstitute gegründet, deren vorrangiges Ziel es ist, die Versorgungsrealität in der Routine mono- und multizentrisch abzubilden. Die Gründung des Wissenschaftlichen Institutes der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen in Deutschland (WINHO) 2006 war die Grundlage zur systematischen und sponsorunabhängigen Erfassung und Erforschung der Strukturqualität in onkologischen Schwerpunktpraxen [11].

Daten zur Ergebnisqualität der Behandlung liegen zu allen großen Tumorentitäten aus randomisierten prospektiven Therapieoptimierungsstudien (RCT) vor. Nachteil dieser Studienergebnisse ist die notwendige Selektionierung der Patienten, die verhindert, dass Studiendaten auf die Versorgungsrealität übertragen werden können. Ein- und Ausschlusskriterien der RCT schließen Patienten mit Hirnmetastasen, vorbestehenden Tumorerkrankungen, signifikanter Einschränkung der Organfunktionen (Leberfunktionsstörungen, Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Lungenfunktionsstörungen), Autoimmunerkrankungen oder eingeschränktem Allgemeinzustand von der Teilnahme aus. Alleine die Bereitschaft von Patienten, sich innerhalb einer RCT behandeln zu lassen, für zusätzliche Laborkontrollen, Bildgebungsanalysen und Lebensqualitätsanalysen zur Verfügung zu stehen, stellt ein nicht zu vernachlässigendes Selektionskriterium dar. Für die Beurteilung der Behandlungseffektivität, die Erfassung der Therapietoxizität, Morbidität und Lebensqualität in der Routineversorgung onkologischer Patienten ist es daher essenziell, Daten aus der onkologischen Regelversorgung kontinuierlich und systematisch zu sammeln und auszuwerten.

Hierbei spielen die Rohdatenqualität und wissenschaftliche Verlässlichkeit der Auswertung eine entscheidende Rolle. Im Folgenden sollen Ergebnisse der Versorgungsforschung der häufigsten Tumorentitäten aus der Routineversorgung in OSP präsentiert werden, die entweder retrospektiv oder prospektiv in Registerstudien ausgewertet wurden.

Die WHO definiert Adhärenz als das Ausmaß an Übereinstimmung zwischen den ärztlichen Empfehlungen einerseits und der Umsetzung dieser Empfehlungen durch den Patienten andererseits. Die Entwicklung onkologischer Medikamente in den letzten 20 Jahren hat sich mehr und mehr weg von einer intravenösen Applikation hin zu einer oralen Applikationsform entwickelt. Insbesondere zielgerichtete Therapien, wie z. B. TKI und antihormonelle Therapien beim Mamma- und Prostatakarzinom, werden nahezu ausschließlich oral verabreicht.

Daher kommt der Patientenadhärenz eine zentrale Bedeutung zu [1]. Untersuchungen in einer OSP bei Patienten mit einem metastasierten soliden Tumor konnten eine hohe Adhärenz bezüglich der Einnahme der onkologischen Medikation ermitteln [6]. Dennoch stellt die regelmäßige Einnahme der onkologischen Medikation, der Abgleich der Interaktion mit der Komedikation, die Erfassung von Toxizitäten, die Erstellung und Aktualisierung eines Medikamentenverordnungsplans und die Kommunikation mit Patienten und Angehörigen eine enorme Herausforderung für alle an der Behandlung Beteiligten dar. Dies hat dazu geführt, dass onkologisches Fachpersonal (Gesundheitspfleger, medizinische Fachangestellte) nach entsprechender Schulung Teilaufgaben der oralen medikamentösen Krebstherapie mit überwachen und begleiten können. Die Machbarkeit wurde in einem multizentrischen Projekt in OSP bewiesen [20].

Untersuchungen zur allgemeinen Patientenzufriedenheit mit der Routinebehandlung in OSP der letzten Jahre bei 15.272 Patienten ergaben eine gute bis sehr gute Zufriedenheit mit fast allen Aspekten der ärztlichen und pflegerischen Betreuung. Defizite wurden bei Wartezeiten in der Praxis, Notfallterminen und dem Aufzeigen alternativer Behandlungsoptionen beschrieben [2].

Die psychoonkologische Betreuung von Krebspatienten sollte fester Bestandteil einer jeden onkologischen Behandlung und der Nachsorge nach Krebs sein. Einige OSP bieten eine psychoonkologische Betreuung in ihren Institutionen an, die Mehrzahl der OSP arbeitet mit externen Psychoonkologen und Krebsberatungsstellen zusammen. Eigene Untersuchungen zeigen, dass sich die in der S3-Leitlinie Psychoonkologie empfohlenen Screeninginstrumente (z. B. das Distress-Thermometer) auch für den Einsatz in OSP eignen [18]. Bei Untersuchungen in einer OSP zeigten 37 % der Patienten im Screening eine überschwellige Belastung und damit einen Betreuungsbedarf [18]. Aus der Perspektive der Patienten waren die wichtigsten Hauptunterstützer zur Bewältigung der Krebserkrankung in der Reihenfolge ihrer Bedeutung der Onkologe (84 %), der Partner (71 %), die Kinder (64 %), Freunde (53 %) und der Hausarzt (52 %; [26]). Die wichtigsten Faktoren der Hilfe durch die Hauptunterstützer waren Zuhören, Geduld, Achtsamkeit und Hoffnung geben [26]. Diese Ergebnisse zeigen, dass onkologische Patienten in der ambulanten Versorgung von einem Netzwerk unterschiedlicher Bezugspersonen unterstützt werden und dass der Kommunikation innerhalb dieses Netzwerks eine zentrale Bedeutung zukommt. Auch in der Nachsorge spielt die psychoonkologische Betreuung eine bedeutende Rolle. So gaben Mammakarzinompatientinnen, die mit kurativer Intention behandelt wurden, an, dass der qualitativ wichtigste Teil der Nachsorge für sie die Rückversicherung des Arztes sei, „es sei alles in Ordnung“ [5].

Krebsoperationen, Chemotherapie, Antikörpertherapie, Strahlentherapie und antihormonelle Therapien können eine Vielzahl von Beschwerden und Folgeerkrankungen nach sich ziehen. In einer eigenen Untersuchung bei Brustkrebspatientinnen konnten die Autoren zeigen, dass ein signifikanter Anteil der Patientinnen zwar offiziell als gesund gilt (anhaltende komplette Remission), jedoch noch lange Jahre nach abgeschlossener Therapie unter einer Vielzahl von somatischen und psychischen Beschwerden leidet. In der Reihenfolge ihrer Häufigkeit waren dies Erschöpfung, Schulter-Arm-Beschwerden, Probleme mit dem äußeren Erscheinungsbild, Schlafstörungen, Angst, Depressionen, kognitive Defizite [4].

Die Aufgabe der Nachsorge nach Krebs ist daher immer auch, die Morbidität nach einer Krebsbehandlung zu erfassen und geeignete Hilfestellungen zur Linderung der Beschwerden anzubieten (Rehabilitation, Physiotherapie, Lymphdrainage, psychoonkologische Betreuung, psychiatrische Mitbehandlung u. a.).

Die Basis für eine deutschlandweite, flächendeckende Erfassung der Struktur‑, Prozess- und Ergebnisqualität der Diagnostik und Therapie von Tumorpatienten ist ein einheitliches Erfassungssystem in Form eines klinischen Krebsregisters. Die Etablierung eines flächendeckenden klinischen Krebsregisters wurde 2013 im Nationalen Krebsplan beschlossen und wird seit Beginn des Jahres 2016 in der Praxis implementiert. Alle Institutionen, die onkologische Patienten betreuen, sind gesetzlich verpflichtet, Diagnose, Therapie und Verlauf einer Tumorerkrankung möglichst genau und standardisiert zu dokumentieren. Onkologische Schwerpunktpraxen haben in der Vergangenheit ihre Patienten an die epidemiologischen Krebsregister der jeweiligen Bundesländer gemeldet. Mit Beginn der klinischen Krebsregister wird eine genauere Erfassung des Tumorstadiums, der applizierten Therapie, der Therapiesequenz sowie der Ergebnisqualität in Bezug auf das Gesamtüberleben möglich sein. Eine genaue Abbildung der Entscheidungspfade von der Tumorkonferenz zur definitiven Therapie, die Abweichungen der geplanten Dosis von der tatsächlich applizierten Dosis, die exakte Erfassung der individuellen Toxizitäten, die genaue Evaluation der Morbidität nach einer Krebstherapie sowie die Dokumentation der psychosozialen Langzeitbetreuung von Tumorpatienten stellt eine Überforderung eines klinischen Krebsregisters dar. Die Klärung dieser Fragestellungen wird auch in Zukunft die Aufgabe individueller Studien und Versorgungsforschungsprojekte sein.

Die hämatologisch-onkologische Versorgungsforschung aus dem Bereich der OSP zeigt, dass sich neue Therapieformen, die sich in RCT als Fortschritt erwiesen haben, rasch in die Routineversorgung onkologischer Patienten in Deutschland integrieren. Die Ergebnisse aus RCT lassen sich durchweg auch in der Routineversorgung erzielen. Maßgeblich hierfür verantwortlich sind erfahrene onkologische Teams in Universitätskliniken, nichtuniversitären Kliniken und in OSP. Die Grundlage des hohen onkologischen Versorgungsgrads und -standards ist das im Vergleich mit anderen Ländern vorbildliche deutsche Gesundheitssystem, welches die rasche Verbreitung neuer, effektiver Behandlungsoptionen für die Behandlung aller Patienten mit Krebserkrankungen ermöglicht.