Interdisziplinär ausgerichtetes Operationsspektrum in Kooperation von Viszeralchirurgie und Gynäkologie

Die Rate an kompletten Tumorresektionen konnte in den letzten Jahren in Deutschland signifikant gesteigert werden [80]. Erschwerend ist jedoch, dass sich durch die anatomischen Verhältnisse im kleinen Becken insbesondere zwischen Rektum und inneren Genitalien Konglomerattumoren ausbilden können, die sich nicht selten organüberschreitend manifestieren. Um das Ziel der maximalen Tumorresektion zu erreichen, kann dann ein radikales Tumordebulking inklusive Darmresektion bis hin zu einer pelvinen Exenteration (siehe unten) nötig werden [39, 42]. Die am häufigsten durchgeführte Darmresektion im Rahmen ovarialkarzinombedingter Operationen ist dabei die des Rektosigmoideums, gefolgt von der Dünndarmresektion und der rechtsseitigen Hemikolektomie [42].

Neben einer Beteiligung des Darmes finden sich im Rahmen fortgeschrittener Ovarialkarzinome häufig auch Fernmetastasen, von denen der Großteil wiederum intraabdominell lokalisiert ist. Das am häufigsten betroffene solide Organ ist hierbei die Leber (Tab. 1; [35]). Neuere Studien konnten zeigen, dass selbst bei Ovarialkarzinomen mit hepatischer Metastasierung, welche typischerweise mit einem fortgeschrittenen Tumorgeschehen assoziiert sind, eine vollständige Resektion möglich sein kann [22].

Insgesamt wird bei etwa 22 % der Patientinnen mit operativ therapiertem Ovarialkarzinom eine extensive Op mit Involvierung der abdominellen Organe nötig [96]. Abb. 1 zeigt dabei die Häufigkeit verschiedener viszeralchirurgischer Interventionen in der operativen Versorgung des Ovarialkarzinoms. Eine interdisziplinäre Beurteilung mit anschließender multiviszeraler Operation ist hierfür die Voraussetzung [22].

Zusätzlich zur reinen chirurgischen Resektion kann bei weit ausgedehnten Befunden, insbesondere nach präoperativ gutem Ansprechen auf eine neoadjuvante Chemotherapie, auch die Nutzung einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC) erwogen werden. Das typischerweise im Rahmen viszeralchirurgischer Interventionen genutzte Verfahren ist beim Ovarialkarzinom noch kein Standard, konnte aber in Studien unter gut definierten Voraussetzungen ansprechende Ergebnisse zeigen und wird weiter erforscht [5, 31, 90, 99].

Unter den malignen gynäkologischen Erkrankungen ist daher speziell beim Ovarialkarzinom häufig ein interdisziplinäres Vorgehen im Rahmen der Behandlung notwendig [11, 17, 22], um die operative Expertise für ein bestmögliches operatives Outcome zu bündeln. Insbesondere um die versorgenden Gefäße zu erhalten und eine funktionelle Rekonstruktion durchzuführen, sollte hierzu möglichst frühzeitig chirurgische Unterstützung hinzugezogen werden [43]. So beschreibt auch die aktuelle S3-Leitlinie zur Therapie maligner Ovarialtumoren: „Ein interdisziplinäres Vorgehen mit Gynäkoonkologie und z. B. Viszeralchirurgie […] ist bei ausgedehnt multiviszeralen Operationen häufig notwendig“ [93].

Während Endometrioseherde am häufigsten an gynäkologischen Organen im kleinen Becken zu finden sind, können sie seltener auch diverse andere Lokalisationen wie beispielsweise an Darm, Pleura oder Perikard aufweisen [37, 45]. Einen besonderen Stellenwert hat die Endometriose in erster Linie durch ihre hohe Prävalenz, welche in der allgemeinen weiblichen Bevölkerung bei 6–10 % liegt [37]. Dabei kann die Erkrankung asymptomatisch verlaufen oder auch mit Dysmenorrhö, Dyspareunie und/oder Infertilität einhergehen. Abhängig von der Lokalisation der Endometrioseherde können auch weitere spezifische Symptome wie ein katamenialer Pneumothorax oder Dyschezie auftreten [82, 92]. In letzteren Fallkonstellationen kann sich auch die Differenzialdiagnose zur Colitis ulcerosa oder dem Reizdarmsyndrom schwierig gestalten [82].

Während die Erstlinientherapie der Endometriose meist medikamentös ist, kommt eine operative Therapie insbesondere bei Frauen mit schweren Symptomen, Komplikationen oder Versagen der medikamentösen Therapie infrage. Hierbei ist das Ziel die Entfernung möglichst aller sichtbaren Herde und die Wiederherstellung physiologischer anatomischer Verhältnisse. Da Endometrioseherde auch auf extragenitalen Strukturen auftreten oder diese infiltrieren können, ist eine Kooperation von operativ tätigen GynäkologInnen und Allgemein‑/ViszeralchirurgInnen nicht selten sinnvoll, um optimale Ergebnisse zu erreichen. Dabei ist es einleuchtend, dass auch die allgemein‑/viszeralchirurgischen KollegInnen in der Lage sein müssen, endometriales Gewebe zu erkennen und erfolgreich zu resezieren [82]. Beteiligte Allgemein‑/ViszeralchirurgInnen sollten außerdem die möglichen Komplikationen kennen, die nach einer endometriosebedingten Op mit Darmresektion auftreten können, zu welchen neben vorübergehenden gastrointestinalen Beschwerden auch eine temporäre oder persistierende sexuelle Dysfunktion zählen kann [91].

In einigen Fällen kann sich die Endometriose präoperativ in Symptomatologie sowie klinischem Erscheinungsbild auch wie andere viszeralchirurgische Erkrankungen, z. B. ein Zäkumtumor oder auch das Rektumkarzinom, darstellen [24, 44, 78]. Werden die Patientinnen dann primär allgemein‑/viszeralchirurgisch vorstellig, gilt es insbesondere auch, eine Entscheidung darüber zu treffen, inwieweit Genitalanteile erhalten werden können. Auch hierfür ist fachliche Kompetenz vonseiten der Allgemein‑/ViszeralchirurgInnen gefragt [43] bzw. gynäkologischer Rat am Situs wünschenswert.

Für die interdisziplinäre Kooperation besonders relevant ist, dass es sich per continuitatem sowohl in urologische Organe (insbesondere in die Harnblase) als auch in gynäkologische Organe wie Vagina, Uterus und Adnexen ausbreiten kann [41].

Bei der pelvinen Exenteration handelt es sich um eine komplexe Op-Methode zur Behandlung rezidivierender oder lokal invasiver Malignome des Beckens mit dem Ziel der vollständigen Tumorentfernung [15, 39]. Hauptindikationen für diese Prozedur sind – nicht selten nach einschlägiger neoadjuvanter Vorbehandlung – das fortgeschrittene und andere Beckenorgane infiltrierende Rektumkarzinom bzw. dessen Rezidive. Doch auch bei weiteren malignen Tumoren wie dem des Endometriums, der Zervix oder der Ovarien kommt die pelvine Exenteration zum Einsatz [15, 39, 69, 81, 97]. Die totale pelvine Exenteration beinhaltet dabei die Resektion von Colon sigmoideum, Rektum, Anus, Harnblase sowie Urethra und gegebenenfalls knöcherner Strukturen. Zusätzlich erfolgt bei Männern die Resektion von Prostata und Bläschendrüse, während bei Frauen eine Adnexektomie, Hysterektomie und Vaginektomie zur Prozedur gehören [39].

Entsprechend der hohen Radikalität der pelvinen Exenteration handelt es sich um eine Intervention mit einem nicht unbeträchtlichen Komplikationspotenzial. So gibt beispielsweise eine systemische Literaturanalyse des „PelvEx Collaborative“ eine postoperative Morbidität von 53,6 % sowie eine Krankenhausletalität von 6,3 % an [68]. In einigen Patientengruppen ist zum Management der aufgetretenen Komplikationen bei bis zu einem Drittel der PatientInnen, welche mittels pelviner Exenteration therapiert wurden, eine weitere Intervention nötig [69]. Trotz dieser nicht unwesentlichen Komplikationsrate kann die pelvine Exenteration für bestimmte PatientInnengruppen nach verantwortungsvollem Abwägen von Nutzen und Risiko und interdisziplinärem Tumorboardentscheid jedoch eine valide Therapieoption sein, sodass diese auch elementarer Bestandteil der aktuellen Leitlinien ist [28, 50, 72, 81, 97].

Entsprechend der Komplexität des Eingriffs erfolgt die pelvine Exenteration häufig in interdisziplinärer Kooperation. Dabei können neben der Viszeralchirurgie und der Gynäkologie unter anderem auch die Urologie, Orthopädie und Neurochirurgie beteiligt sein [39]. Es erscheint einleuchtend, dass die Qualität der interdisziplinären Zusammenarbeit insbesondere bei dieser hochkomplexen und nicht gerade gering risikobehafteten Op einen hohen Stellenwert hat, bei der alle fachbezogenen Teammitglieder ihre spezifische Rolle in Aufgabenverteilung und Ablauf zu bestreiten haben.

Spezifische Symptome können dabei häufig fehlen. Während die meisten Patientinnen als Initialsymptom über Schmerzen klagen, gaben in einer Studie in etwa nur 22 % der betroffenen Patientinnen uterine Blutungen als spezifisches Symptom an [57].

Zum Erreichen des kurativen Ziels der kompletten makroskopischen Tumorresektion ist bei Patientinnen mit auf die gynäkologischen Organe ausgebreiteten Kolonkarzinomen häufig eine extensive Resektion dieser sowie des Kolons und – je nach zusätzlicher Organbeteiligung – weiterer viszeralchirurgisch relevanter Organe in interdisziplinärer Zusammenarbeit notwendig [48, 57].

Etliche entzündliche Erkrankungen der viszeralen Bauch- und Beckenorgane können – bereits aufgrund der Nähe zu gynäkologischen Strukturen – klinisch sowie auch in bildgebenden Untersuchungen wie eine Inflammation dieser imponieren. Weiterhin können sich entzündliche Prozesse von einem Organ ausgehend in andere ausbreiten, sodass sie letztlich mehrere Strukturen betreffen können. Im Folgenden soll der Fokus auf zwei in diesem Zusammenhang besonders relevante entzündliche Erkrankungsformen der Verdauungsorgane gelegt werden: die akute Appendizitis sowie chronisch-entzündliche Darmerkrankungen.

Aus gynäkologisch-viszeralchirurgisch interdisziplinärer Sicht ist neben der Differenzialdiagnose gynäkologischer Erkrankungen mit nicht selten sehr ähnlicher Symptomatologie und klinischem Erscheinungsbild (Adnexitis, Salpingitis, Endometriose etc.) relevant, dass die akute Appendizitis auch andere Organe involvieren kann. Bilden sich beispielsweise von einer Appendizitis ausgehende Konglomerattumoren, besteht die Gefahr des Mitbefalls gynäkologischer Strukturen. In diesen Fällen kann eine interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig sein, um neben der Appendektomie auch die eventuelle Notwendigkeit einer Adnexektomie zu beurteilen oder, besonders bei jungen Frauen, die Fertilität durch zwingende Einbeziehung einer fachspezifischen Expertise (auch rund um die Uhr) möglichst zu erhalten [43].

Dabei gibt es verschiedene Manifestationen der CEDs, welche gynäkologische Organe oder physiologische Funktionen betreffen.

Eine mögliche und belastende Erscheinung dieser Erkrankungen ist die der sexuellen Dysfunktion. Diese kann dabei – abhängig vom Schweregrad – von einer Einschränkung der Intimität und sexuellen Aktivität bis hin zur Erschwerung der Bildung und Aufrechterhaltung von Beziehungen führen. Zu den wichtigsten Risikofaktoren der sexuellen Dysfunktion im Rahmen von CEDs gehören dabei zum einen demografische Faktoren – wie in etwa das Alter – sowie vorbestehende psychische Erkrankungen, aber auch Medikamente, chirurgische Interventionen und die Krankheitsaktivität der zugrunde liegenden intestinalen Erkrankung [14, 30, 36, 71].

Insbesondere beim Morbus Crohn gibt es zudem eine Reihe begleitender Manifestationen an gynäkologischen Organen. Hierzu gehört die Ausbildung von Fisteln, welche sich – vom Darm ausgehend – auch in die weiblichen Geschlechtsorgane erstrecken können. Mit einem Anteil von 9 % an allen durch Morbus Crohn bedingten Fisteln ist die Häufigste dabei die rektovaginale Fistel. Trotz multimodaler Therapie erweist sich die Behandlung dieser Fisteln häufig als schwierig. Daher sollte hier eine interdisziplinäre Behandlung angestrebt werden [3, 30]. Neben der Vagina können sich im Rahmen des Morbus Crohn – vom Darm ausgehend – außerdem auch Fisteln in das Perineum, die Vulva, die Ovarien oder auch den Uterus ausbilden [30].

Zusätzlich zu Entzündungen, welche sich – per continuitatem vom Darm ausgehend – in andere Organe ausbreiten, existieren beim Morbus Crohn auch unabhängige extraintestinale Manifestationen, welche sich auch an gynäkologischen Organen finden lassen. So können sich granulomatöse Entzündungen gynäkologischer Organe ausbilden, welche sich beispielsweise im Sinne einer granulomatösen Salpingitis oder Oophoritis sowie als vaginale Granulome manifestieren können [30, 58, 88]. Als weitere seltene Manifestation lässt sich weiterhin die Ausbildung einer Entzündung der Vulva nennen. Die Schwere der Inflammation kann dabei von Erythemen und Ödemen der Labia majora über die Ausbildung von Granulomen bis hin zu schweren Ulzerationen und Abszessen reichen. Während diese Manifestation selten ist, kann sie die Lebensqualität der betroffenen Patientinnen einschränken – sie gilt weiterhin als unterdiagnostiziert [9, 20, 30, 32, 49].

Eine besondere Herausforderung in der Diagnostik der extraintestinalen Manifestationen von CEDs entsteht dadurch, dass diese häufig unabhängig von der intestinalen Krankheitsaktivität und sogar noch vor einem erkennbaren Befall des Darms auftreten können. Bei noch nicht bekannter CED gestaltet sich die Diagnose und die Ursachenklärung dementsprechend schwieriger [9, 49, 88].

Hinzu kommt außerdem eine Reihe weiterer Manifestationen, die eher indirekt mit der zugrunde liegenden CED zusammenhängen. Hierzu gehören unter anderem eine Dys- oder auch Amenorrhö sowie die Ausbildung von Bowen-Karzinomen an Vagina oder Vulva [30].

Weiterhin gibt es mögliche Interaktionen mit anderen Erkrankungen, welche im Rahmen von CEDs sowie deren Behandlung eine Relevanz haben. So hat sich beispielsweise gezeigt, dass einige der zur Therapie eingesetzten Medikamente das Risiko für maligne gynäkologische Tumoren der Zervix und der Vulva erhöhen können. Weiterhin besteht ein Zusammenhang zwischen CEDs sowie deren Therapie und einer erhöhten Rate an Infertilität sowie Endometriose, welche wiederum interdisziplinäre Relevanz haben kann (siehe oben; [89]).

Für in der Diagnostik und Therapie von CEDs involvierte ÄrztInnen ist es somit von Bedeutung, dass es sich bei diesen keineswegs um rein gastrointestinale Erkrankungen handelt. Krankheitsmanifestationen auch an gynäkologischen Organen sollten daher immer mitberücksichtigt werden.

Häufigste Ursachen für ein akutes Abdomen in der Schwangerschaft sind die akute Appendizitis, die akute Cholezystitis sowie der Ileus [6]. Die korrekte Diagnosestellung ist besonders in der Schwangerschaft eine Herausforderung. Gründe hierfür sind unter anderem der expandierende Uterus, welcher zu einer Lageverschiebung intraabdomineller Organe und damit zu Veränderungen der anatomischen Gegebenheiten und zu erschwerten Untersuchungsbedingungen führt, ebenso wie die ohnehin hohe Prävalenz der klassischen Symptomatik aus Übelkeit, Erbrechen und abdominellen Schmerzen auch bei gesunden schwangeren Frauen sowie eine im Allgemeinen zurückhaltende Positionierung bei der Indikationsstellung einer Op in der Schwangerschaft [6, 7, 61, 83]. Erschwerend kommt hinzu, dass während der Schwangerschaft nicht alle diagnostischen Verfahren in typischer Weise zum Einsatz kommen. So sollte mit Bildgebung im Sinne einer Computertomographie (CT) aufgrund der Strahlungsbelastung – soweit sinnvoll möglich – zurückhaltend umgegangen werden [47, 83], was den Anspruch an die dynamische Untersuchung der transabdominellen Sonographie und die Untersuchenden immens erhöht. Auch die Magnetresonanztomographie (MRT) kann als alternatives Verfahren besonders in der Schwangerschaft an Bedeutung gewinnen, bringt aber den Nachteil einer längeren Untersuchungsdauer mit sich und kann bei ausgeprägter Symptomatik daher ungeeignet [41, 77, 79] oder – vor allem im Bereitschaftsdienstsystem – nicht ausreichend verfügbar sein. Zusätzlich zur erschwerten Bildgebung können auch laborchemische Parameter im Zuge der Schwangerschaft oftmals verfälscht ausfallen – so sind eine Leukozytose oder eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase beispielsweise nicht unüblich. Daher kann bereits diagnostisch ein operatives Vorgehen indiziert sein. Die diagnostische Laparoskopie kann in diesen Fällen eine Möglichkeit zur schnelleren, zuverlässigeren und sichereren Diagnosestellung darstellen [6, 87].

Auch therapeutisch kann – abhängig von der Ursache für die Symptomatik – eine großzügige Op-Indikationsstellung nötig sein [6, 7, 79]. Aufgrund während der Schwangerschaft deutlich reduzierter Kompensationsmechanismen kommt einer zügigen Entscheidung dabei eine besonders große Relevanz zu [79].

Die postoperative fetale sowie maternale Mortalität steigt im Allgemeinen mit der Schwangerschaftsdauer an und erreicht ihre Maxima häufig im 3. Trimenon. Neben einem engmaschigen Monitoring der fetalen Vitalparameter sollte dies auch bei der Frage nach der primären behandelnden Fachrichtung sowie bei postoperativen Kontrollen berücksichtigt werden. Besonders mit fortschreitender Schwangerschaft gewinnen eine gynäkologische Involvierung sowie Überwachung des Fetus zunehmend an Wichtigkeit.

Insbesondere im Rahmen gynäkoonkologischer Eingriffe sowie bei einer ausgedehnten Endometriose-Op kann es zu Darmverletzungen kommen [94]. Vorwiegend bei laparoskopischen Eingriffen können außerdem speziell Verletzungen des Dünndarms entstehen [51]. Abhängig von den situativen Gegebenheiten können Darmverletzungen genäht werden oder es kann eine Darmsegmentresektion notwendig werden [94]. Die Kooperation mit der Allgemein‑/Viszeralchirurgie im Rahmen einer gynäkologischen Op ist dann relevant, um eine zügige Entscheidung über das weitere Prozedere zu treffen und, wenn nötig, die entsprechende Versorgung zu übernehmen [25, 56, 94]. Dabei ist die frühzeitige Erkennung einer Verletzung ausschlaggebend für das Outcome der Patientinnen [51].

Andererseits können auch bei primär allgemein‑/viszeralchirurgischen Eingriffen die Genitalorgane verletzt werden. So kann es beispielsweise im Rahmen von Tumorresektionen zu unbeabsichtigten Verletzungen der Vagina kommen. Während kleinere Verletzungen meist ohne Probleme direkt von den (allgemein‑/)viszeralchirurgischen OperateurInnen genäht werden können, sollte vor allem bei größeren Verletzungen und sexuell aktiven Frauen die Einbeziehung der gynäkologischen KollegInnen dringend erwogen werden [75].

Neben iatrogenen Verletzungen der Bauch- und Beckenorgane im Zusammenhang mit diagnostischen oder therapeutischen Prozeduren ist auch eine traumatische Organverletzung möglich. Dabei können beispielsweise bei Beckenfrakturen oder Pfählungsverletzungen sowohl viszerale als auch gynäkologische Organe alteriert werden [21, 100]. Die am häufigsten betroffenen intraabdominellen Organe im Rahmen einer stumpfen Beckenfraktur sind die Leber (6,1 %), gefolgt von Harnblase und Urethra (5,8 %) sowie Milz (5,2 %; Abb. 2; [21]).

Verletzungen gynäkologischer Organe entstehen meist durch Einwirkung stumpfer Gewalt und betreffen zu etwa 75 % die Adnexe und zu etwa 25 % den Uterus [76]. Während ein Großteil dieser Verletzungen konservativ versorgt wird, kann in einigen Fällen auch eine operative Therapie notwendig werden. Hierbei erfolgt meist die anatomische und funktionelle Rekonstruktion der verletzten Organe, während nur in selteneren Fällen eine Resektion nötig ist [38, 76, 100].

Abhängig von den betroffenen Strukturen und Organen sowie vom Verletzungshergang erscheint es sinnvoll, dass eine operative Versorgung nach individueller Notwendigkeit und insbesondere im Falle einer kombinierten Verletzung intraabdomineller und genitaler Organe in interdisziplinärer Kooperation zwischen (Allgemein‑/)Viszeralchirurgie und Gynäkologie erfolgen sollte.

Die nichtinvasive Bildgebung spielt in der Diagnosestellung diverser gynäkologischer sowie auch allgemein‑/viszeralchirurgischer Erkrankungen eine entscheidende Rolle. Aufgrund der hohen interdisziplinären Relevanz von Ovarialkarzinomen steht auch die Bildgebung dieser Entität im Mittelpunkt.

Beim Verdacht auf maligne Erkrankungen der Adnexe nimmt die transvaginale Sonographie den höchsten Stellenwert der bildgebenden Diagnostik ein. Die Abdominal- sowie Dopplersonographie sind ebenso für die Diagnostik und Einschätzung des Stadiums von Ovarialkarzinomen obligat [34].

Insbesondere im Hinblick auf das Staging und die Op-Planung erfolgt zudem häufig eine erweiterte Bildgebung. Diese kann eine Mammographie, CT oder MRT von Becken, Abdomen und Thorax sowie auch eine Positronenemissionstomographie (PET) umfassen [13, 34, 64].

Letztlich kann das Staging daher präoperativ durch die Bildgebung zwar unterstützt werden, ein nichtinvasives Verfahren, das beim Ovarialkarzinom das operative Staging ersetzen oder auch die Operabilität vollkommen verlässlich einschätzen kann, existiert jedoch nicht [34]. Auch bei anderen malignen Erkrankungen kann die Bildgebung allein in Bezug auf das Staging keine ausreichende Sicherheit bringen. So konnte beispielsweise gezeigt werden, dass synchrone Ovarialkarzinome bzw. ovarielle Metastasen im Rahmen eines primären Endometriumkarzinoms nicht immer bildgebend auffällig sind [27]. Auch beim Endometriumkarzinom ist die Referenzmethode für die lokale Ausbreitungsdiagnostik somit das operative Staging, welches bildgebend „nur“ unterstützt werden kann [28, 84].

Während die meisten Tumoren des weiblichen Beckens von den Genitalen ausgehen, lassen sich hier auch Tumoren anderer Abstammung finden. Beispiele sind unter anderem primär peritoneale, neurogene oder auch primär extraperitoneale Neoplasien. Auch gastrointestinale Prozesse (z. B. die bereits genannte akute Appendizitis, die akute [Sigma-]Divertikulitis und gastrointestinale Karzinome) können sich hier organüberschreitend oder -fern manifestieren. Die exakte Bestimmung des Ausgangspunktes von Läsionen kann sich in der Bildgebung schwierig gestalten. Aufgrund der komplexen Anatomie des weiblichen Beckens und der Ähnlichkeit der Merkmale wie klinische Zeichen und Symptomatologie verschiedener Pathologien kann sich die Diagnostik noch weiter erschweren, sodass solche Prozesse irrtümlicherweise mit primär gynäkologischen Läsionen verwechselt werden können [26, 33]. Ein Beispiel hierfür ist die ovarielle Metastasierung des Kolonkarzinoms, welche in einer Untersuchung in 45 % der Fälle als primär ovarielle Läsion verkannt wurde [19]. Hierdurch kann es intraoperativ zu von der präoperativ, insbesondere bildgebend erhobenen Diagnose abweichenden Gegebenheiten kommen, was dann eine primär unerwartete und prompte interdisziplinäre Kooperation in operativer Hinsicht nötig macht [43]. Die Fähigkeit zur Identifikation „regulärer“ weiblicher Genitalorgane spielt eine zentrale und bestimmende Rolle in der intraoperativen Differenzierung zwischen Ovarialtumoren und extraovariellen(/-genitalen) Tumorläsionen und ist somit auch für (Allgemein‑/)ViszeralchirurgInnen relevant [26].