Der Pararectus-Zugang: operatives Vorgehen in der Acetabulumchirurgie

Der Pararectus-Zugang, der früher in der Urologie und in der Wirbelsäulenchirurgie zur Darstellung des L5/S1-Segments verwendet wurde, wurde vor einigen Jahren für die Beckenchirurgie neu entdeckt und als alternativer Zugang zum ilioinguinalen und zum modifizierten Stoppa-Zugang insbesondere für die Behandlung von Acetabulumfrakturen mit Beteiligung der quadrilateralen Fläche beschrieben [1‐7]. Er kann sinnvollerweise mit dem ersten Fenster des ilioinguinalen Zugangs kombiniert werden, um so im Rendezvous-Verfahren vollständigen Zugang zur inneren Darmbeinschaufel bis hinauf zur Crista iliaca zu erhalten. Außerdem erleichtert er die optionale Insertion einer supra- und/oder infraazetabulären Schraube über den korrekten Korridor oder andere hilfreiche Repositionsmanöver wie die Anwendung einer auxiliären Cerclage [8, 9]. Darüber hinaus ist der Pararectus-Zugang bei Patienten mit vorbestehender Leistenhernie oder bei Patienten mit Peritonealnetz sinnvoll einsetzbar. In diesem Fall muss das Netz im Gegensatz zum ilioinguinalen Zugang – wenn überhaupt – nur über eine sehr kurze Distanz inzidiert werden, ohne dass ausgedehnte Narben gelöst werden müssen [10, 11]. Außerdem hat sich der Pararectus-Zugang für die Revisionssituation nach primär angewendetem ilioinguinalen Zugang bewährt. Heute wird der Stoppa-Zugang in modifizierter Form mit Mittellinieninzision zunehmend als vorderer Standardzugang angesehen [12‐14], der bei Polytraumatisierung auch die Möglichkeit bietet, intraabdominelle Verletzungen bilateral zu erreichen [15]. Auch wenn man kosmetische Überlegungen mit einbezieht, bietet der Stoppa-Zugang, wenn er als Pfannenstielinzision angelegt ist, Vorteile [16].

Ziel ist die möglichst stufenfreie anatomische Reposition und Stabilisierung der Fraktur zur Vermeidung einer sekundären Arthrose und schmerzfreien Mobilisation des Patienten.

Zu den allgemeinen Risiken gehören:

Zu den spezifischen Risiken gehören:

(Abb. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 und 10)

Der Drainageschlauch wird nach der Operation entfernt, sobald das tägliche Drainagevolumen weniger als 50 ml beträgt. Nach dem Drainagezug wird eine CT-Kontrolle des Repositionsergebnisses (Abb. 11) und der Osteosynthesemateriallage inklusive 3‑D-Rekonstruktionen durchgeführt. Routinemäßige konventionelle Röntgenkontrollen mit Ala- und Obturatoraufnahme werden bei normalem Heilverlauf nach 2 und 6 Wochen sowie nach 3, 6 und 12 Monaten empfohlen. Die Nachbehandlung nach operativer Therapie einer Acetabulumfraktur über den Pararectus-Zugang beinhaltet neben der Thromboseprophylaxe die Schmerzreduktion, die Innervationsschulung der Muskulatur und die Reduktion des Lymphödems. Daneben sollen die Geh- und Stehfähigkeit, Selbsthilfefähigkeit und körperliche Belastbarkeit verbessert werden. Die Zielsetzung der Operation sollte präoperativ geklärt werden. Die postoperative Behandlung folgt der präoperativ festgelegten Zielsetzung (anatomische Rekonstruktion vs. TEP vorbereitend; [21]).

Grundsätzlich wird in der rekonstruktiven Acetabulumchirurgie die frühfunktionelle Nachbehandlung angestrebt [22]. Insbesondere im geriatrischen Patientenkollektiv ist es vordringliches Ziel, die frühe postoperative Mobilisation zu ermöglichen. Die betroffene Extremität wird dabei direkt postoperativ unter physiotherapeutischer Supervision mobilisiert, wobei Extrembewegungen vermieden werden sollten. Vor allem bei Frakturen des dorsalen Pfannenrandes ist eine Limitierung der Hüftgelenkbeugung auf 60° sinnvoll. Nach abgeschlossener Wundheilung und erfolgtem Fadenzug kann die frühzeitige Mobilisation über das Wasser begonnen werden. Grundsätzlich sollte eine Teilbelastung von 15–20 kg für 6 Wochen eingehalten werden, wobei Frakturtyp- und Osteosynthese-abhängig ggf. eine frühere Belastungsfreigabe möglich ist. Gerade bei geriatrischen Patienten kann eine Teilbelastung oft nicht umgesetzt werden, sodass die frühzeitige und relativ unkontrollierte Vollbelastung unter Inkaufnahme eines eventuellen Nachsinterns der Fraktur akzeptiert werden muss. Entsprechend der Knochenqualität muss hier mit einer höheren Arthroserate und resultierender sekundärer Prothesenimplantationsrate gerechnet werden [23, 24]. Die Mobilisation bei einseitigen Acetabulumfrakturen erfolgt an 2 Unterarmgehstützen oder initial über einen Unterarmgehwagen, bei beidseitigen Acetabulumfrakturen ist in der Regel primär die Verwendung eines Rollstuhls erforderlich. Auch hier muss ggf. die Hüftgelenkflexion anfangs limitiert werden.

Patienten, die eine Operation des Acetabulums über den Pararectus-Zugang erhalten, sollten regelhaft eine medikamentöse Thromboseprophylaxe zur Vermeidung einer tiefen Beinvenenthrombose erhalten. Grundsätzlich richtet sich die Thromboseprophylaxe nach den aktuell geltenden Empfehlungen der gültigen S3-Leitlinie zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie [25]. Bei Patienten unter oraler Antikoagulation ist das perioperative Management ebenfalls weitgehend unproblematisch, unabhängig davon, ob Vitamin-K-Antagonisten oder direkte orale Antikoagulanzien eingesetzt werden [26]. Entscheidend ist ein klinisch vertretbarer Zeitabstand zwischen Unfallereignis und operativem Eingriff. Wird zeitnah zum Unfallereignis operiert, ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko zu rechnen. Eine zeitliche Latenz von einigen Tagen kann hier hilfreich sein. Erfolgt der Eingriff dagegen zu verspätet, steigt das Thromboserisiko. Entsprechend muss stets das Blutungs- gegenüber dem Thromboserisiko abgewogen werden.

Eigene klinische und radiologische Nachuntersuchungen ergaben ausgezeichnete funktionelle mittelfristige Ergebnisse im modifizierten Merle d’Aubigné Score, LEFS, WOMAC und SF-36 und zeigten, dass die Reposition von Acetabulumfrakturen über den Pararectus-Zugang altersunabhängig mindestens vergleichbar ist mit dem ilioinguinalen Zugang [3, 27]. Auch hinsichtlich möglicher Komplikationen bestätigten die eigenen Beobachtungen die verfügbare Literatur insofern, dass für den Pararectus-Zugang keine höheren Komplikationsraten als für den Stoppa- und den ilioinguinalen Zugang gefunden wurden [6, 28]. Ein relevanter Vorteil des Pararectus-Zugangs wurde in einer signifikant kürzeren Operationszeit gesehen [19]. In einer Ganganalyse wurden zwar einige biomechanische Einschränkungen entdeckt, die mit verbleibenden Defiziten in der Belastbarkeit und Kraft der Hüftmuskulatur zusammenhängen könnten. Allerdings wurde eine sofortige Wiederherstellung der Mobilität erreicht, indem durch die frühzeitige Operation die Bewegung der unteren Extremitäten und des Beckens erhalten werden konnte [29].

Zur genaueren Beurteilung der biomechanischen Gangfunktion wurden im Rahmen einer aktuellen Analyse anhand einer instrumentellen Bewegungsanalyse 8 männliche Patienten (Alter: 48 ± 14 Jahre, Größe: 183 ± 4 cm, Gewicht: 86 ± 12 kg) mit isolierter unilateraler Acetabulumfraktur mit 8 gesunden Probanden (Alter: 49 ± 13 Jahre, Größe: 181 ± 3,9 cm, Gewicht: 84 ± 10 kg) verglichen. Die Untersuchung der Patienten wurde 3,8 ± 1,3 Monate nach operativer Stabilisierung über den Pararectus-Zugang durchgeführt. Abgesehen von einer erhöhten anterioren Kippung des Beckens in der Sagittalebene und einer leicht erhöhten Hüftadduktion zeigten sich vergleichbare Bewegungsexkursionen des Beckens und Hüftgelenks in den übrigen Bewegungsebenen während der Stand- und Schwungphase (Abb. 12). Dadurch zeichnete sich bereits in der frühen postoperativen Phase nach operativer Versorgung über den Pararectus-Zugang aus funktionell-biomechanischer Sicht eine gute Stabilität und Bewegungsfunktion des Beckens und der Hüfte während des Gehens ab.