Ambulantes Verordnungsverhalten von Antibiotika und Einstellung zum Verordnungsfeedback

Ein großer Teil (etwa 65 %) der in der ambulanten Humanmedizin in Deutschland verordneten Antibiotika entfallen auf den hausärztlichen Bereich. Trotz eines im europäischen Vergleich eher niedrigen Antibiotikaverbrauchs bestehen auch in dieser Facharztgruppe Hinweise auf weiteres Verbesserungspotenzial [1]. Dieses wird für die gängigen, in Hausarztpraxen vorkommenden Infektionserkrankungen beschrieben, darunter die akute Bronchitis, Rhinosinusitis, Tonsillopharyngitis, akute Otitis media [2] sowie Harnwegsinfektionen [3]. Der unsachgemäße Einsatz von Antibiotika begünstigt einerseits die Zunahme von Antibiotikaresistenzen, laut World Health Organisation (WHO) eine der größten Bedrohungen für die globale Gesundheit. Für den ambulanten Bereich konnten teils nachhaltige Resistenzentwicklungen im Zusammenhang mit dem Gebrauch von Antibiotika gezeigt werden [4]. Andererseits sind die Patienten einem erhöhten Risiko von Nebenwirkungen ausgesetzt, z. B. bei dem Gebrauch von Fluorchinolonen (u. a. Sehnenrupturen) und Cephalosporinen (u. a. Clostridium-difficile-Infektionen; [5]).

Zahlreiche internationale Studien weisen auf eine komplexe Beeinflussung des Verschreibungsverhaltens hin. Identifiziert wurden dabei Einflussfaktoren sowohl auf individueller, interpersoneller, organisatorischer und politischer Ebene [6]. Insbesondere die Arzt-Patient-Interaktion und der Umgang mit Erwartungshaltungen, aber auch Verschreibungsdruck, Unsicherheiten auf Seiten des Arztes, ökonomische Anreize und wahrgenommene Spannungen zwischen Leitlinienempfehlungen und Praxisalltag wurden identifiziert [7‐9]. Übersichtsarbeiten zu verschiedenen Interventionen zur Optimierung des Verschreibungsverhaltens, wie Schulungen für Ärzte, Informationsmaterial für Patienten oder Verordnungsfeedback, zeigten insgesamt kein eindeutiges Bild zugunsten einer einzelnen Intervention [10, 11]. Einzig der Einsatz multimodaler gegenüber Einzelinterventionen scheint überlegen zu sein [10]. Gleichzeitig geben qualitative Studien Hinweise auf eine hohe Skepsis von Hausärztinnen und Hausärzten gegenüber Leitlinien bei gleichzeitiger Angabe einer häufigen Nutzung [12].

Verordnungsfeedback als mögliche Intervention zur Rückmeldung der eigenen Leitlinienadhärenz wird in einigen jüngeren Arbeiten Potenzial zugeschrieben [13], ist aber in Deutschland auch mangels verfügbarer Rückmeldesysteme bislang kaum etabliert. Weiterhin fehlen im ambulanten Setting routinemäßige Angebote im Sinne einer „Antibiotic Stewardship“.

Trotz der zahlreichen Studien zu Einflussfaktoren auf das Verschreibungsverhalten und zur Begegnung der Resistenzproblematik, lassen sich mit Blick auf den hausärztlichen Alltag in Deutschland keine eindeutigen Ansatzpunkte und Strategien zur Begegnung der Resistenzproblematik identifizieren. Insbesondere die Sicht von Hausärztinnen und Hausärzten selbst auf die Thematik ist hier von Wichtigkeit, die bislang existierenden qualitativen Erhebungen stammen meist aus dem englischsprachigen Raum und decken insbesondere das Thema Verordnungsfeedback unzureichend ab. Ziel dieser Studie war es, weitere Meinungen, Erfahrungen und Einschätzungen zu Einflüssen von situativen und systembedingten Faktoren bei Antibiotikaverordnungen, Leitlinien sowie insbesondere zum Einsatz von Verordnungsfeedbacks als mögliche Intervention zu erhalten. Sie wurde im Kontext der REDARES-Studie (www.​redares.​de) durchgeführt und eine qualitative Studie zur Machbarkeit und Akzeptanz im Vorfeld der Intervention hatte ein heterogenes Bild bezüglich der Perzeption eines Verordnungsfeedbacks ergeben. Daher waren zur Entwicklung des Verordnungsfeedbacks der Intervention zielgerichtete Untersuchungen nötig [14].

Ein positives Ethikvotum wurde im Februar 2020 (Ethikkommission Freiburg 55/20) erteilt. Es wurden 11 leitfadengestützte Interviews durchgeführt und in Anlehnung an die qualitative Inhaltsanalyse nach Kuckartz ausgewertet [15].

Es wurden im Rahmen der Auswertung mehrere Hauptkategorien und daran 2 übergreifende Hauptthemen identifiziert, die aufgrund der offenen Herangehensweise des qualitativen Ansatzes nicht nur Antworten auf die ursprüngliche Fragestellung geben, sondern auch weitere Aspekte beleuchten:

Die Ergebnisse legen nahe, dass inadäquate Verordnungen trotz eines hohen Problembewusstseins als Ergebnis einer „intention–behaviour gap“ eingeordnet werden können, die durch unterschiedliche im Praxisallalltag auftretende Spannungsfelder begünstigt wird. Es wurde eine hausärztliche Kultur der Autonomie deutlich, die neben Freiheiten auch Belastungen hervorbringt und durch verschiedene innere Prozesse und Erfahrungen eine Ambivalenz zu Verordnungsfeedback zu begünstigen scheint.

Limitationen dieser Studie ergeben sich vor allem aus der kleinen und überwiegend akademisch angebundenen Zahl befragter Ärztinnen und Ärzte, die nur für einen kleinen Teil der hausärztlichen Grundgesamtheit sprechen. Weiterhin fehlte mit der Beschränkung auf eine rein qualitative Untersuchung die Möglichkeit, die Ergebnisse in Verbindung mit dem tatsächlichen Verordnungsverhalten zu bringen. Ferner wurde die Perspektive von weiteren Beteiligten (Patienten oder weitere Berufsgruppen) nicht berücksichtigt.

Die beschriebenen Spannungsfelder (insbesondere im Arzt-Patient-Umgang sowie durch problematische finanzielle Bedingungen) wurden bereits in mehreren qualitativen Studien beschrieben und finden sich auch in den zuvor aus internationalen Studien bekannten komplexen Einflussfaktoren auf das Verschreibungsverhalten wieder [7]. In dieser Studie fiel vor allem das Thema „intention–behaviour gap“ ins Auge. Ähnliches zeigte sich in einer qualitativen Erhebung von Poss-Doering et al. [18]. Es stellt sich also die Frage, worauf das beschrieben Optimierungspotenzial bei Antibiotikaverordnungen bei gleichzeitig hohem Problembewusstsein zurückzuführen sein könnten. Möglicherweise könnte der Effekt der „intention–behaviour gap“ unterschätzt werden oder es entfällt ein Großteil der Verordnungen auf einen Anteil weniger pflichtbewusster Praxen, sog. Hochverschreiber, wie von Zweigner et al. ausgeführt [19]. Möglicherweise werden die beschriebenen hohen Verordnungszahlen der hausärztlichen Realität nicht gerecht und es wären detaillierte Untersuchungen zur Objektivierung von tatsächlich laut Leitlinien (nicht) korrekten Verordnungen nötig, beispielsweise in Form von direkten Beobachtungsstudien oder in Mixed-methods-Ansätzen.

Die dargestellte Kultur der Autonomie findet auch anderenorts Beschreibung, scheint in Deutschland unter anderem historisch begründet und gerade erst im Rollenwandel begriffen zu sein [20]. Auch die in dieser Studie gezeigte Skepsis gegenüber Leitlinien und evidenzbasierter Medizin ist hiermit in Verbindung zu bringen. Weiterhin wird an den gezeigten Belastungen der Entscheidungsfindung, teils gepaart mit diagnostischer Unsicherheit, teils an den Grenzen des „Shared Decision-Making“, ein Bedarf an Unterstützung deutlich, hier wurden in der Vergangenheit Kommunikationstrainings vorgeschlagen [21]. Diese Studie erlaubt, das Ausmaß einer solchen Kultur der Autonomie auf das Verordnungsverhalten, die Einstellung zu Leitlinien sowie die Haltung gegenüber einem Verordnungsfeedback und weiteren Maßnahmen zur Begegnung der Resistenzproblematik zu verstehen und Zusammenhänge einzuordnen.

Innerhalb der gezeigten Ambivalenz gegenüber einem Verordnungsfeedback, den Zweifeln an der Erstellbarkeit eines glaubwürdigen Feedbacks und der Ablehnung von Vergleichen spiegelt sich auch ein Misstrauen gegenüber extern erstellten Maßnahmen zum Qualitätsmanagement innerhalb einer von Autonomie geprägten Arbeitskultur. Es ergeben sich Hinweise auf eine Kultur innerhalb der hausärztlichen Versorgung in Deutschland, die aus dem Blickwinkel der Selbstständigkeit zunächst die Schädigung des Individuums (finanziell/Image) durch ein Verordnungsfeedback befürchten lässt und ein „Schonen der eigenen Reserven“ im Sinne eines Selbstschutzes bedeutsam macht. Ein Verordnungsfeedback müsste also am ehesten mit Rücksicht auf diese Kultur gestaltet werden, um akzeptiert und ernst genommen zu werden. Denkbar ist dazu ein „Peer-based“-Ansatz, bei dem ein Verordnungsfeedback auf kollegialer, möglicherweise auch lokaler Eben erstellt würde (z. B. im Rahmen von Qualitätszirkeln). Ein solcher Ansatz war beispielsweise bei Vervloet et al. in einer multimodalen Intervention bereits erfolgreich [22]. Die Wichtigkeit des Einbezugs von Hausärztinnen und Hausärzten bei Interventionen für ihre Akzeptanz zeigte sich bei Kuehlein et al. [23]. Ein „Peer-based“-Ansatz scheint allerdings in Kontrast zu jüngst erfolgreichen Interventionen zu stehen, die die hier abgelehnte „peer comparison“ nutzten [13, 24]. Weiterhin stellt sich die die Frage, ob gerade innerhalb dieser autonomen Kultur ein Verordnungsfeedback als Rückmeldung neben anderen Maßnahmen nötig wäre.

Basierend auf der Erkenntnis, dass multimodale Interventionen aufgrund der komplexen Einflussfaktoren auf das Verschreibungsverhalten als erfolgsversprechender gelten als Einzelinterventionen [10], sollte ein Verordnungsfeedback idealerweise Teil multimodaler Konzepte im Sinne einer „Antibiotic Stewardship“ sein [25]. Dieses Vorgehen zeigte sich beispielsweise in Australien bereits erfolgsversprechend und enthält das Konzept des „nudge“, unter dem man Maßnahmen versteht, die das Verhalten von Menschen in vorhersagbarer Weise verändern können, ohne irgendwelche Optionen auszuschließen.