Mischinfektionen bei kontaktlinsenassoziierter mykotischer Keratitis mit Pseudomonas oder Akanthamöben

Bei Patientin 1 betrug bei der Aufnahme der bestkorrigierte Visus (BCVA) Handbewegung am betroffenen linken Auge und 0,8 am gesunden rechten Auge. In der Sonographie bestand kein Anhalt für eine Endophthalmitis. Es zeigten sich in der konfokalen Mikroskopie hyperreflektive Strukturen (Abb. 3a, b) die für eine mykotische Keratitis sprechen. Eine Hornhautabrasion, Vorderkammerspülung mit Medikamenteingabe (Amphotericin B) und diagnostische Vorderkammeraspiration wurden am gleichen Tag durchgeführt. Bei therapierefraktärem Hypopyon und starkem Verdacht auf Pilzkeratitis führten wir am 3. Tag der Aufnahme eine Keratoplastik à chaud durch. Die PCR war 4 Tage nach der stationären Aufnahme negativ im Vorderkammeraspirat, aber positiv für Pilze im Hornhautabradat. Auch Pseudomonas aeruginosa konnte zeitnah in der In-vitro-Kultivierung nachgewiesen werden. Die PCR der Kontaktlinse und Kontaktlinsenbehälter sicherten am nächsten Tag eine Mischinfektion von Pseudomonas aeruginosa und Candida parapsilosis.

Bei Patientin 2 betrug am Tag der stationären Aufnahme nach einer 4‑wöchigen Vorbehandlung der bestkorrigierte Visus (BCVA) 0,1 am betroffenen linken Auge und 1,0 am gesunden rechten Auge. Bis zum Tag der Aufnahme konnten extern keine Erreger nachgewiesen werden. In der Sonographie bestand kein Anhalt für eine Endophthalmitis. In der konfokalen Mikroskopie konnten sowohl hyperreflektive Linien wie bei mykotischer Keratitis als auch Akanthamöben-Zysten nachgewiesen werden (Abb. 4a, b). Eine Hornhautabrasion, Vorderkammerspülung mit Medikamenteingabe (Amphotericin B) und diagnostische Vorderkammeraspiration konnten am nächsten Tag durchgeführt werden. Die PCR sicherte eine Mischinfektion von Pilz (Pilz-DNA nicht weiter differenzierbar) und Akanthamöben im Hornhautabradat. Das Vorderkammeraspirat war negativ, und die In-vitro-Kultivierung konnte 4 Wochen nach einer durchgeführten Keratoplastik à chaud kein Wachstum nachweisen.

Beide Patientinnen erhielten nach intensiver lokaler und systemischer antibakterieller und antimykotischer Therapie eine Excimerlaser-Keratoplastik à chaud (Transplantatdurchmesser bei Patientin 1: 8,0/8,1 mm, bei Patientin 2: 8,5/8,6 mm; mit 24 Einzelknüpfnähten in beiden Augen) mit mehrmaliger Vorderkammerspülung, Medikamenteingabe (Amphotericin B) und ggf. antiamöboider Therapie im Verlauf.

Diese Doppelkasuistik betont die breite Differenzialdiagnose und die daraus potenziell resultierenden therapeutischen Schwierigkeiten bei kontaktlinsenassoziierten Keratitiden. Fehldiagnosen sind aufgrund atypischer Erscheinungsbilder in der frühen Phase häufig. Jedoch gibt es einige klinische Anzeichen, die den Augenarzt warnen sollten. Eine gründliche Anamnese des Kontakts mit Tieren oder kontaminiertem Wasser steigert die Angst vor Pilz- oder Akanthamöbeninfektionen. Eine Kontaktlinsenanamnese lässt uns manchmal a priori zu Unrecht eine solitäre Akanthamöbenkeratitis vermuten. Eine sehr schnell fortschreitende eitrige stromale Keratitis deutet auf eine Pseudomonas-Infektion hin [3]. Pilzkeratitiden können als haloförmiges Infiltrat mit möglichen Satellitenläsionen erscheinen [1, 4, 10]. Zu diesem Krankheitsbild sind das pyramidenförmige Hypopyon und das Hornhautinfiltrat mit intaktem Epithel assoziiert, in Deutschland auch als BB-1- und BB-2-Zeichen nach Behrens-Baumann bekannt [2, 11]. Aus unserer Erfahrung ist der Vorderkammerreizzustand ein kritisches prognostisches Kriterium bei allen mykotischen Keratitiden.

Die wiederkehrenden Akanthamöbeninfektionen werden als Frühzeichen durch das sog. „Dirty-Epithelium“ gekennzeichnet, Schmerzen sind typischerweise stark, aber uneinheitlich [5].

Eine angemessene Behandlung kann nur durch ein systematisches Vorgehen erreicht werden. Aufgrund der möglichen Mischinfektion sind wir der Meinung, dass alle diagnostischen Modalitäten – Polymerasekettenreaktion (PCR), In-vitro-Kultivierung, Histologie und in vivo konfokale Mikroskopie am Aufnahmetag – parallel durchgeführt werden sollten [4, 8, 11]. Konfokale Mikroskopie ist nicht als ein alleinstehendes diagnostisches Verfahren anzusehen, sondern als Ergänzung zu dem Spektrum der diagnostischen Modalitäten besonders bei atypischen Hornhautbefunden. Die Interpretation der konfokalen Mikroskopie hängt von der Expertise des Untersuchers ab [6].

Wertschätzendes interdisziplinäres Zusammenarbeiten mit der Mikrobiologie ist unerlässlich zur Identifizierung der Pathogene und Anpassung der Therapie. Bei Verdacht auf Pilzinfektion (mit unbekanntem Erreger) sollte topisches Voriconazol 2 % als Primärbehandlung eingeleitet werden, denn der antimykotische Wirkstoff kann auch gegen andere Erreger wie Akanthamöben wirken [1, 7]. In beiden Fällen war die zeitnahe perforierende Excimerlaser-Keratoplastik mit Einzelknüpfnähten und adäquater Lokaltherapie über 8 Wochen therapeutisch erfolgreich.