Photodynamische Therapie eines Riesenbasalzellkarzinoms bei einer 71-jährigen Frau

Wir berichten über den Fall einer 71-jährigen Frau, die sich mit einem superfiziellen Basalzellkarzinom der Kopfhaut mit einem Durchmesser von 7 cm bei uns vorstellte (Abb. 1a). Sechs Monate zuvor sei die Veränderung von der Patientin erstmalig bemerkt worden. Seither würde ein progredientes Wachstum ohne Auftreten von weiteren Symptomen beobachtet. Relevante Begleiterkrankungen und eine Dauermedikation bestanden bei der Patientin nicht. Mithilfe von 4 synchronen Biopsien konnte eine maximale Tumordicke von 0,35 mm ermittelt werden. Die histopathologische Aufarbeitung zeigte von der Epidermis ausgehende, multifokale, knospenartige Proliferationen basophiler, basaloider Zellverbände mit randständiger, palisadenförmiger Anordnung mit scharfer Abgrenzung zur angrenzenden Dermis und fokaler Spaltbildung zwischen Tumorverbänden und dem angrenzenden myxoiden Stroma (Abb. 2).

Nach der sorgfältigen Risiko-Nutzen-Abwägung, bei der vertikale und horizontale Tumorausdehnung, kosmetische Aspekte und Patientenwunsch berücksichtigt wurden, entschieden wir uns für die Durchführung einer photodynamischen Therapie (PDT). Im Intervall von 14 Tagen erfolgten 2 Bestrahlungen mit wassergefiltertem Infrarotlicht für 30 min (Hydrosun®-Strahler Typ 501 T, 4 mm Wasserküvette, Wasserfilterspektrum 590–1400 nm [Hydrosun Medizintechnik GmbH, Müllheim, Deutschland]) nach insgesamt 4‑stündiger Einwirkung von 20 %iger 5‑Aminolävulinsäure (5-ALA) in einer amphiphilen Salbengrundlage. Sechs Wochen nach erfolgter PDT wurden erneut 4 Biopsien des behandelten Areals vorgenommen (Abb. 1b). Die dermatohistologische Aufarbeitung ergab keinen Anhalt für Malignität. Anschließend nahmen wir eine 6‑wöchige Sicherheitsbehandlung mit 5 %iger Imiquimod-Creme an 5 aufeinanderfolgenden Tagen pro Woche vor. In der verlaufskontrollierenden Untersuchung nach 8 Wochen ergaben sich klinisch keine Anzeichen für ein Lokalrezidiv. Es erfolgten daraufhin 3‑monatliche Kontrolluntersuchungen; 21 Monate nach PDT wurde jedoch im Randbereich des behandelten Areals aus einer neu aufgetretenen erythematösen Papel ein superfizielles Basalzellkarzinom im Sinne eines Lokalrezidivs histologisch gesichert (Abb. 1c). Die erneute Durchführung einer PDT wurde eingeleitet.

Die Ursprungszellen eines Basalzellkarzinoms gehen vermutlich aus Basalzellen der interfollikulären Epidermis, von Haarfollikeln oder Talgdrüsen hervor. Bei den molekularen Mechanismen der BCC-Karzinogenese spielen Mutationen des PTCH-Gens und des p53-Gens eine wichtige Rolle [7]. Die Exposition gegenüber ultravioletter Strahlung gilt als Hauptrisikofaktor für die Entwicklung eines Basalzellkarzinoms [1]. Andere begünstigende Faktoren wie Rauchen, Strahlentherapie, Immunsuppression, Arsenexposition, Traumata [13], aber auch Alkoholkonsum [1, 5], konnten eindeutig nachgewiesen werden. Cahoon et al. berichten über den signifikanten Zusammenhang zwischen einem höheren Alter bei Eintreten der Menopause und einer Hormontherapie während dieser und dem Auftreten von BCC [4]. Hereditäre Erkrankungen wie Gorlin-Goltz-Syndrom und Xeroderma pigmentosum werden für das Auftreten von nichtsporadischen BCC verantwortlich gemacht [7]. Die Ursachen für die Entstehung von Riesenbasalzellkarzinomen konnten bisher nicht klar definiert werden, allerdings erscheint der Anteil an negligierten Tumoren mit jahrelangem Wachstum im Vergleich zu aggressiven Varianten zu überwiegen. Ein niedriger sozioökonomischer Status, physische und psychiatrische Beeinträchtigungen, die unter Umständen den Zugang zu Leistungen des Gesundheitswesens erschweren, werden häufig verzeichnet [1, 9]. Als ein weiterer relevanter Risikofaktor gilt die unzureichende Behandlung von kleineren Tumoren, die in der Entstehung eines Lokalrezidivs gipfelt, jedoch erscheint auch der histologische Subtyp relevant zu sein [1]. Die Metastasierungsrate reicht von 0,003–0,1 %, ungeachtet des Subtyps [1, 13]. Die chirurgische Therapie, insbesondere die schnittrandkontrollierte Exzision, gilt als Therapie der Wahl zur Behandlung eines Basalzellkarzinoms („Mohs’ mikrographische Chirurgie“) [1, 12]. Eine Vielzahl nichtoperativer Behandlungsoptionen unter Beachtung verschiedener Limitationen konnte sich bisher etablieren. Die PDT wird dabei für die Behandlung aller Größen oberflächlicher und sogar für noduläre BCC mit einer Tiefenausdehnung unter 2 mm als sichere und effektive Therapie empfohlen, insbesondere wenn Kontraindikationen gegen ein chirurgisches Vorgehen bestehen [3, 6, 8]. Bei der nichtoperativen Behandlung oberflächlicher BCC wurde bisher Imiquimod als bevorzugte Therapie mit vergleichsweiser Überlegenheit gegenüber der MAL(Methyl-Aminolävulinat)-PDT und einer Lokaltherapie mit 5‑Fluorouracil angesehen [2, 8].

In unserem Fall konnten keine relevanten Risikofaktoren zur Entwicklung eines Basalzellkarzinoms nachgewiesen werden. Mit der Durchführung einer PDT erfolgte die Entscheidung für ein nichtinvasives Therapieregime. In Anbetracht der kurzen Erkrankungsgeschichte kombinierten wir diese mit einer weiteren etablierten Therapie im Sinne einer Sicherheitsbehandlung. Beide Behandlungen wurden von der Patientin gut toleriert. Die PDT resultierte nachweislich in einer signifikanten Besserung des klinischen Ergebnisses, was durch erneute Serienbiopsien bestätigt werden konnte. Zudem wurde bei wiederkehrender uneingeschränkter Terminalhaarbesiedlung im Behandlungsareal und ausbleibender Vernarbung ein sehr gutes kosmetisches Ergebnis erzielt. Bei der Patientin lag für nahezu 2 Jahre eine Rezidivfreiheit vor.

Die im Rahmen der aktuellen S2k-Leitlinie „Basalzellkarzinom“ aufgezeigte, für den klinischen Verlauf gegenüber der TNM-Klassifikation im Vordergrund stehende Risikostratifizierung zur Einschätzung der allgemeinen Rezidivierungstendenz dieser Entität, unterscheidet Zonen mit hohem, mittlerem und niedrigem Rezidivierungsrisiko (H-, M‑ und L‑Zone). In Abhängigkeit dazu dient der maximale klinische Tumordurchmesser als ein weiterer Stratifizierungsparameter, wobei im vorliegenden Fall bei Lokalisation des Tumors im Bereich des Kapillitiums (M-Zone) sowie bei klinischem Größendurchmesser von >10 mm 2 Faktoren für ein Basalzellkarzinom mit hohem Rezidivrisiko vorlagen und bei superfiziellem Wachstumsmuster und guter klinischer Abgrenzbarkeit zur Umgebung hingegen mindestens 2 Faktoren für ein niedriges Rezidivrisiko sprachen [8]. An dieser Stelle muss kritisch angemerkt werden, dass eine möglicherweise unzureichende Einbeziehung des klinischen Tumorrandes in die Behandlung zu einem Lokalrezidiv geführt haben könnte. Ein weiterer kritischer Ansatz besteht in der hier verwendeten 5‑ALA-Rezeptur in amphiphiler Salbengrundlage, da sich mittlerweile die Verwendung einer Nanoemulsion bezüglich ihres epidermalen Penetrationsverhaltens als vorteilhaft herausgestellt und etabliert hat [10]. Da der Effekt einer PDT zudem von Charakteristika der verwendeten Lichtquelle abhängen kann, wie dies bereits im Rahmen von Therapiestudien an Patienten mit aktinischen Keratosen nachgewiesen werden konnte, stellt auch die hier verwendete Lichtquelle bzw. die Bestrahlungsdauer, insbesondere bei möglichem Mitbefall von Follikelstrukturen, einen zusätzlichen möglichen Ansatz zur kritischen Evaluation dar [11].