AE-Manual der Endoprothetik

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Publiziert am: 29.07.2023

Hüftendoprothethik bei speziellen Bedingungen: Endoprothethik bei entzündlichen Erkrankungen des Hüftgelenkes (rheumatoide Arthritis, Chondromatose, pigmentierte villonoduläre Synovialitis; M. Bechterew)

Verfasst von: Clemens Gwinner, Stefanie Donner und Carsten Perka

Hüftpathologien bei Patienten mit entzündlichen Erkrankung sind durch eine zusätzliche Affektion der Weichteile und meist des Knochens gekennzeichnet. Signifikante Schmerzen und funktionelle Einschränkungen sind die wesentlichen klinischen Indikationen für die Implantation einer Hüfttotalendoprothese. Hüftgelenkerkrankungen, die mit den entzündlichen Veränderungen vergesellschaftet sind, zeigen oftmals eine schlechtere Knochenqualität. Dies erfordert eine andere Implantatauswahl, insbesondere oftmals den Einsatz zementierter Verankerungsphilosophien. Die Kenntnis erweiterter Weichteiloperationen, wie einer vollständigen Synovektomie bzw. ausgedehnter Releaseoperationen der die Hüfte umgebenden Sehnen, ist obligat. Zu berücksichtigen sind aber auch die intraoperativen Herausforderungen durch begleitende Veränderungen in anderen Körperregionen (z. B. der Halswirbelsäule) sowie die häufig notwendige medikamentöse Langzeittherapie mit Biologika. Da oftmals die Operation in einem jüngeren Patientenalter gegenüber dem bei primärer Koxarthrose erfolgt, ist eine detailliertere Aufklärung über die Verhaltensweise und Langzeitprognose notwendig.

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Rheumatoide Arthritis
Chondromatose
Pigmentierte villonoduläre Synovialitis (PVNS)
Spondylitis ankylosans (SpA; Morbus Bechterew)
Fazit für die Praxis

Rheumatoide Arthritis

Die Implantation einer Hüfttotalendoprothese bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis (RA, Abb. 1 und 2) ist mit einem schlechteren Behandlungsergebnis und einer statistisch erhöhten Komplikationsrate verbunden (Poss et al. 1984; Gschwend und Siegrist 1989; Lachiewicz 1997). Die Beteiligung von mehreren Gelenken, das junge Patientenalter, die kompromittierten biomechanischen Knochen- als auch Weichteilverhältnisse sowie der Einfluss der perioperativen Medikation stellen potenzielle Risikofaktoren dar. Neben der inflammatorischen pathophysiologischen Vorgänge der rheumatoiden Arthritis selbst (Akesson et al. 1994; Bogoch und Moran 1999) haben die antirheumatischen Medikamente einen negativen Einfluss auf die Knochenqualität (Trancik et al. 1989; Wheeler et al. 1995). In zwei systematischen Reviews analysierten Zwartele et al. die Infektionsrate, das Luxationsrisiko und die aseptische Lockerungsrate für zementierte (Zwartelé und Pöll 2013) und zementfreie (Zwartelé et al. 2012) Hüft-TEP bei Patienten mit RA. Eine erhöhte Lockerungsrate für die zementierte Pfannenkomponente wurde in 10 von 20 Fallstudien beschrieben, während das Risiko für die Lockerung eines zementierten Hüftschaftes lediglich in 6 von 19 Studien beschrieben wurde, die ausschließlich vor 1980 publiziert wurden. In keiner Registerstudie konnte ein erhöhtes Risiko für eine aseptische Lockerung der Pfannen- oder Schaftkomponente gegenüber der Hüft-TEP-Implantation bei Patienten mit einer primären Koxarthrose nachgewiesen werden.

Moderne zementfreie Hüft-TEP-Systeme zeigen keine schlechteren Ergebnisse in Studien (Zwartelé et al. 2012; Zhen et al. 2018). Nichtsdestotrotz spielt die subjektive Beurteilung der intraoperativen Knochenqualität und der veränderten Anatomie eine wesentliche Rolle.

Folgende Besonderheiten sind zu beachten:

Durch die präoperative Optimierung der Medikation kann das Operationsrisiko reduziert werden.
Eine aktive Infektion anderer Ursache ist auszuschließen und stellt eine Kontraindikation für die Implantation einer Endoprothese dar.
Für das Therapiekonzept ist die Beteiligung anderer Gelenke im Rahmen der Grunderkrankung genau zu evaluieren, insbesondere die Möglichkeit der postoperativen Benutzung von Gehstützen (Unterarmgehstützen, Achselstützen, …) muss geprüft werden.
Der Einfluss der systemischen Medikation auf die Knochenqualität zum Zeitpunkt der Operation und auch perspektivisch ist zu berücksichtigen.
Die Knochengeometrie ist insbesondere femoral genau zu bestimmen. Im Zweifelsfall sollte eine CT zur Bestimmung der pathologischen Deformierung/Antetorsion angefertigt werden.
Die oftmals sehr kleine Dimensionierung der Knochen erfordert die Verfügbarkeit entsprechender „Minigrößen“.
Besonders zu berücksichtigen sind die mögliche begleitende zervikale Wirbelsäuleninstabilität, eine entzündliche Versteifung des temporomandibulären Gelenkes oder das Vorliegen einer Mikrognathie in der Planung des Eingriffs. Dies ist mit dem Anästhesisten gemeinsam zu besprechen.
Wir bevorzugen eine zementfreie Press-fit-Pfanne, die im Bedarfsfall verschraubt wird, und die Verwendung eines zementierten Schaftes oder eines metadiaphysär verankernden zementfreien Schaftes. Ein solcher, zementfreier Schaft lässt auch bei reduzierter Knochenqualität mit einer zementfreien Verankerung eine sehr gute Stabilität erreichen. Die Verwendung eines proximal verankernden zementfreien Schaftes ist ebenfalls möglich, erfordert aber umfassende Erfahrungen des Anwenders mit dem Implantat, um die Indikationsgrenzen korrekt zu bestimmen.
Die azetabuläre Protrusion ist ein Merkmal der rheumatoiden Arthritis. Der äußere Pfannenrand ist somit dann die Referenz für die Frästiefe. Die Techniken des „Impaction Bone Grafting“ können mit einer zementfreien oder zementierten Pfanne angewendet werden, d. h. der spongiöse Knochen aus dem resezierten Hüftkopf wird in Form von Knochenchips präpariert, diese werden dann in den Pfannenboden eingebracht und anschließend maximal verdichtet (rückwärtsdrehende Fräse oder Ullmark-Impaktoren).
Beim Fräsen ist oftmals kein gut durchbluteter spongiöser Knochen zu erwarten. Die Planung ist essenziell. Es gilt hier also nicht so weit zu fräsen, bis umfassend spongiöser Knochen vorhanden ist. In den allermeisten Fällen ist Erhalt sklerotischer Strukturen für die Verankerung essenziell.
Es besteht ein erhöhtes Risiko für eine spätere periprothetische Infektion bei diesen Patienten. Darüber ist aufzuklären.
Die Weichteile sind oftmals sehr flexibel, dennoch sollte peinlich darauf geachtet werden, einen zu starken Zug der Muskulatur während des operativen Vorgehens zu vermeiden. Die Vulnerabilität von Knochen und Weichteilen ist bei diesen Patienten deutlich gesteigert und die Gefahr eines sehnigen Ausrisses oder für eine Fraktur des Trochanters ist deutlich erhöht.
Ein erhöhtes Luxationsrisiko besteht im Regelfall nicht. Zu berücksichtigen sind jedoch eventuell eine zuvor durchgeführte Operation an der Wirbelsäule oder eine eingetretene entzündliche Veränderung mit nachfolgender Versteifung.

Perioperatives Management der antirheumatischen medikamentösen Therapie

Das Operationsrisiko von Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis wird durch eine Anzahl möglicher Einflussfaktoren bestimmt. Dadurch können allgemeine Empfehlungen nur eine Orientierung liefern, die im Einzelfall durch diese Faktoren moduliert wird. Die nachfolgende Übersicht in Tab. 1 stützt sich auf eine orientierende Literatursuche, die 2013 für die Erstellung von Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) durchgeführt wurde (Krüger et al. 2014). Sie wurde durch eine weitere orientierende Suche für den Zeitraum 2014 bis 31.12.2016 ergänzt. Zusätzlich wurde auf eine systematische Literatursuche zurückgegriffen, die für die kürzlich erschienene Leitlinien des ACR (American College of Rheumatology) zum perioperativen medikamentösen Management bei Knie- und Hüftendoprothesen erstellt wurde (Goodman et al. 2017).

Tab. 1

Empfehlungen der DGRh (Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie) und des ACR (American College of Rheumatology) zum perioperativen Management der antirheumatischen medikamentösen Therapie

Wirkstoff	Therapiepause vor OP	Bemerkung
Abatacept	Intravenös: 4 Wochen Subkutan: 2 Wochen
Adalimumab	4 Wochen
Anakinra	3 Tage
Canakinumab	2 Wochen (laut DGRh)
Certolizumab	4 Wochen
Etanercept	2 Wochen
Golimumab	4 Wochen
Infliximab	8 Wochen (bei achtwöchentlicher Infusion)
Rituximab	6 Monate (wenn planbar)
Secukinomab	4 Wochen (laut ACR) 2 Wochen (laut DGRh)
Tocilizumab	Intravenös: 4 Wochen Subkutan: 2 Wochen
Ustekinumab	12 Wochen (laut ACR) 6 Wochen (laut DGRh)
Methotrexat	Keine Unterbrechung	Bei hohen Dosen (ab 20 mg/Woche) perioperativ Dosisreduzierung; Nierenfunktion beachten
Leflunomid	Auswaschen mit Colestyramin 3–5 Tage lang 3 × 8 g täglich oder 4 × 50 g Aktivkohle täglich

Glukokortikoide zeichnen sich in der Dauertherapie dosisabhängig durch ein erhöhtes Infektrisiko aus. Dies gilt insbesondere bei Tagesdosen ≥ 5 mg Prednisolon. Bei elektiven Eingriffen ist deshalb frühzeitig die niedrigstmögliche Dauerdosis anzustreben. Eine zusätzliche Stressprophylaxe mit Hydrokortison ist bei Tagesdosen bis zu 20 mg Prednisolon nicht notwendig. Eine perioperative Stoßtherapie für die rheumatische Grunderkrankung ist möglichst zu vermeiden.

Die endoprothetische Versorgung bei rheumatoider Arthritis hat drei Herausforderungen: Erstens die knöcherne Destruktion des Pfannenlagers und zweitens die Knochenqualität. Für die Pfanne werden heute nahezu ausschließlich zementfreie Implantate empfohlen, für den Schaft werden ebenfalls zunehmend zementfreie Implantate verwendet, wenngleich die zementierte Verankerung hier keine schlechteren Resultate zeigt. Der dritte wesentliche Aspekt ist die Optimierung der medikamentösen Therapie, die bei unzureichender Erfahrung der Einbindung des internistischen Rheumatologen bedarf.

Chondromatose

Die synoviale Chondromatose ist gekennzeichnet durch multiple, freie chondrale Gelenkkörper (Abb. 3). Man nimmt an, dass sie durch die hohe Konzentration pluripotenter Stammzellen an der Grenzschicht zwischen Synovia und Gelenkknorpel entstehen (Maurice et al. 1988). Die synoviale Chondromatose ist in der Regel monoartikulär und beginnt zunächst mit ortsständigen Knorpelkörpern. Diese Chondrome lösen sich mit Fortschreiten der Erkrankung und führen als freie Gelenkkörper zu einer progredienten Gelenkdestruktion (Buddingh et al. 2003; Davis et al. 1998a; Villacin et al. 1979). Die Mehrzahl der Chondrome unterliegt einer endochondralen Verknöcherung und vergrößert sich somit weiter (Milgram 1977). Interessanterweise kann diese Proliferation auch extraartikulär in Schleimbeuteln oder Sehnenscheiden auftreten (Kramer et al. 1993). Obwohl es sich bei der synovialen Chondromatose um eine primär gutartige Erkrankung handelt, kann sie in ein Chondrosarkom übergehen, welches mit einem Risiko von 1 % und 6 % angeben wird (Davis et al. 1998b; Schoeniger et al. 2006).

Planung und operative Therapie

Patienten stellen sich in der Regel mit einer schmerzhaften, in einigen Fällen auch tastbaren Raumforderung der Leistenregion vor. Eine Unterscheidung allein anhand Anamnese und körperlicher Untersuchung ist in der Regel schwierig, weshalb eine weiterführende Bildgebung notwendig ist. Bei ca. 70 % der Patienten lassen sich verkalkte Chondrome auf nativen Röntgenaufnahmen erkennen (McKenzie et al. 2008). Gerade in frühen Stadien kann diese Verkalkung jedoch noch nicht sichtbar sein. Vor diesem Hintergrund wird von verschiedenen Autoren eine zusätzliche MR-Diagnostik empfohlen um die – gegebenenfalls auch extraartikuläre – Ausdehnung der Chondromatose darzustellen (van der Valk et al. 2019).

Die operative Entfernung der freien Gelenkkörper hat sich als kausale Therapie etabliert. Es wird jedoch über eine Rezidivrate von bis zu 20 % berichtet, insbesondere wenn keine komplette Synovektomie durchgeführt wird (van der Valk et al. 2019; de Sa et al. 2014). Auch wenn verschiedene Arbeiten, die alleinige – häufig arthroskopische Entfernung der Chondrome – proklamieren, sollte aufgrund des angesprochenen Rezidiv- sowie Metaplasierisikos die komplette offene Synovektomie vorgezogen werden (Schoeniger et al. 2006). Nur bei begleitender Gelenkdestruktion wird die Implantation einer Hüftgelenkendoprothese empfohlen, welches auch die Exposition für die Synovektomie erleichtert. In der Literatur finden sich nur wenige Kohortenstudien, die über ein ausreichendes Follow-up berichten, sodass sich das klinische Outcome bzw. spezifische operative Handlungsempfehlungen nicht abschließend ableiten lassen. Tibbo et al. (Tibbo et al. 2018a) berichten über 26 Patienten, bei denen über einen Zeitraum von 45 Jahren eine Hüftgelenkendoprothese bei synovialer Chondromatose implantiert wurde. Bei 11 % zeigte sich ein Rezidiv, welches meist innerhalb des ersten postoperativen Jahres auftrat. Innerhalb des 15-Jahre-Follow-up zeigte sich eine 50-prozentige Komplikationsrate, hauptsächlich durch eine aseptische Pfannenlockerung, welche jedoch insbesondere bei der Verwendung von historischen Implantaten auftrat. In jedem Fall sollten alle chirurgischen Präparate zur endgültigen Diagnose in die Pathologie geschickt werden und bei jedem Rezidiv muss, bis zum Beweis des Gegenteils, eine Metaplasie in Betracht gezogen werden.

Bei Chondromatose wird die weitestgehende Synovektomie empfohlen, die Implantation einer TEP jedoch nur, wenn degenerative Veränderungen vorliegen. Zu diskutieren ist eine TEP beim Auftreten eines Rezidivs der Chondromatose.

Pigmentierte villonoduläre Synovialitis (PVNS)

Die pigmentierte villonoduläre Synovialitis (PVNS) ist eine semimaligne (lokal destruierende, aber nicht metastasierende) proliferative Erkrankung der Synovia, der Sehnenscheiden oder Schleimbeutel. Abzugrenzen ist hiervon die gutartige lokale Form (synovialer Riesenzelltumor), die jedoch neben der einfachen Entfernung des Tumors keine weiteren operativen Schritte nach sich zieht und deshalb hier nicht weiter behandelt werden soll.

Obwohl die PVNS als relativ gutartig gilt, kann sie aufgrund ihres aggressiven Wachstums zu einer progredienten Gelenkdestruktion führen. Die zugrunde liegende Pathophysiologie ist nicht abschließend geklärt und wird sowohl mit einer reaktiven Entzündungsreaktion als auch mit einer traumatischen Genese in Verbindung gebracht (Ma et al. 2013). Es besteht Grund zu der Annahme, dass die Erkrankung neoplastische Merkmale aufweist, was durch ihre Monoklonalität, ihr metastatisches Potenzial (Choong et al. 1995), das Vorhandensein von Chromosomenanomalien (Sciot et al. 1999) und Aneuploidie (Abdul-Karim et al. 1992) belegt wird. Die PVNS ist durch eine Proliferation synovialer mononukleärer Zellen mit vielkernigen Riesenzellen, lipid- oder hämosiderinbeladenen Makrophagen und Entzündungszellen gekennzeichnet. Das hypertrophe, hypervaskuläre Synovialgewebe kann zottenförmig, knotig oder in einer Kombination von proliferativen Formen auftreten. Die Entzündungszellen sezernieren Zytokine, die die Osteoklasten zur Resorption von periartikulärem Knochen und Knorpel anregen. Man unterscheidet zwischen einer diffusen und einer lokalisierten Form, wobei nur der diffuse Typ aufgrund seiner hohen Zellproliferationsrate und hoher Raten von Zellatypien aggressiver ist und Rezidive zeigt.

Planung und operative Therapie

Während sich in frühen Stadien nativradiologisch keine Auffälligkeiten zeigen, weisen fortgeschrittene Stadien häufig Knochenerosionen oder Zysten auf. Der Gelenkspalt ist in der Regel erhalten und es kann ein begleitender Gelenkerguss vorliegen (Masih und Antebi 2003; Dorwart et al. 1984). Als pathognomisch gelten die in der MRT darstellbaren sog. Bloom-Artefakte, die durch die angesprochenen Hämosiderinablagerungen entstehen. Sowohl auf T1- als auch auf T2-gewichteten Bildern entstehen blütenblattförmige Bereiche oder Aussparungen, die das umgebende Bild artefiziell überlagern.

Die kausale Therapie der fokalen und diffusen PVNS ist die chirurgische Synovektomie. Während eine fokale Therapie auch arthroskopisch behandelt werden kann, erfordert eine diffuse PVNS eine vollständige Synovektomie. Gelenkerhaltende Operationen bei diffuser PVNS haben aufgrund der schwierigen Exposition schlechte klinische Ergebnisse. Bei geplantem Gelenkerhalt ist daher eine chirurgische Hüftluxation zu empfehlen. Aufgrund der relevanten Rezidivrate bei gelenkerhaltender Operation einer PVNS wird bei gleichzeitiger begleitender Gelenkdestruktion die Implantation einer Hüftgelenkendoprothese mit kompletter Synovektomie empfohlen (González Della Valle et al. 2001; Elzohairy 2018).

Es gibt hier in der Literatur keine besonderen Empfehlungen hinsichtlich des Zuganges bzw. der Verwendung zementierter oder zementfreie Implantate.

Bezüglich des Outcomes gibt es widersprüchliche Aussagen. Während verschiedene Studien von einer geringen Komplikationsrate ausgehen (González Della Valle et al. 2001; Elzohairy 2018), konnte in der größten retrospektiven Patientenkohorte gezeigt werden, dass mit einem signifikant längeren Krankenhausaufenthalt und signifikant höherer Komplikationsrate zu rechnen ist (Ardeljan et al. 2021).

Beim Vorliegen einer PVNS ist die vollständige Synovektomie indiziert. Aufgrund des größeren Eingriffs ist jedoch mit einer verstärkten Hämatombildung zu rechnen. Die sorgfältige Blutstillung ist daher essenziell, die Anwendung von Tranexamsäure sollte überlegt werden.

Die Rezidivrate der PVNS nach Implantation einer Hüftgelenkendoprothese und begleitender Synovektomie wird auch im Langzeitverlauf als gering eingeschätzt (Tibbo et al. 2018b; Vastel et al. 2005). Eine adjuvante Radiosynoviorthese kann nach aktuellem Kenntnisstand nicht empfohlen werden (Cheok et al. 2022; Bernthal et al. 2020).

Spondylitis ankylosans (SpA; Morbus Bechterew)

Spondyloarthritiden sind entzündliche rheumatische Erkrankungen, die sich anhand der klinischen und radiologischen Befunde in eine prädominante axiale Form, inklusive der ankylosierenden Spondylitis (SpA; Morbus Bechterew), und eine prädominante periphere Spondylarthritis unterteilen lassen. Bei der Mehrzahl der Patienten überwiegt eine prädominant axiale Manifestation, d. h. bei den Patienten stehen Schmerzen und Bewegungseinschränkung des Achsskeletts im Vordergrund. Daneben gibt es aber auch Patienten ohne axiale Symptomatik, die unter einer peripheren Manifestation, wie einer Arthritis, Enthesitis und/oder Daktylitis leiden. Die periphere Arthritis zeigt sich in Form einer asymmetrischen Oligoarthritis, insbesondere der unteren Extremitäten unter Aussparung der kleinen Gelenke (Braun und Sieper 2007). Die Bezeichnung Morbus Bechterew in im deutschen Sprachraum gebräuchlicher, während international der Begriff ankylosierende Spondylitis (AS) bevorzugt wird.

Die Prävalenz der destruierenden Gelenkbeteiligung wird in der Literatur zwischen 19 und 36 % angegeben (Vander Cruyssen et al. 2010; Calin und Elswood 1988). Die Beteiligung des Hüftgelenkse kennzeichnet sich durch eine Synovialitis (Chen et al. 2009), eine Enthesitis (Xu et al. 2012), eine Beteiligung des Knochenmarks (Yilmaz et al. 2010) und einer fortschreitenden Degeneration, die zu einer sekundären Koxarthrose führt. Die bilaterale Manifestation tritt bei 90 % der AS-Patienten auf (Joshi et al. 2002). In der klinischen Untersuchung stellt vor allem die progrediente Einschränkung des Bewegungsumfangs und eine fixierte Flexionskontraktur eine Herausforderung dar. Teilweise kommt es zu einer Ankylose des Gelenkes.

Präoperative Planung

Die kombinierte Beteiligung des Hüftgelenkes, des Beckens und der Wirbelsäule bedingt die dringende ausführliche präoperative klinische und radiologische Untersuchung des Patienten, um den Effekt der Operation auf die Funktion so präzise wie möglich einschätzen zu können. Die klinische Untersuchung sollte die Messung der Beinlängendifferenz und die Bestimmung der Beckenkippung umfassen. Eine zusätzliche Röntgenuntersuchung im seitlichen Strahlengang im Stehen, im Sitzen und im Liegen zur Bestimmung der Mobilität des Beckens ist zu empfehlen.

Daneben sind der Bewegungsumfang der Hüft- und Kniegelenke sowie die periphere Durchblutung, Sensibilität und Motorik zu prüfen.

Technisch herausfordernd ist der operative Zugang infolge der meist vorliegenden Steifigkeit des Hüftgelenkes und gleichzeitiger ausgeprägter Flexionskontraktur. Aufgrund der Beugekontraktur empfehlen wir einen vorderen oder anterolateralen Zugang. Zu berücksichtigen ist auch die meist ebenfalls vorliegende Adduktionskontraktur weshalb eine Adduktorentenotomie durchgeführt werden sollte.

Bisher ging man davon aus, dass im Falle einer Beteiligung von Hüfte und Wirbelsäule zuerst der hüftendoprothetische Eingriff durchgeführt werden sollte (Walker und Sledge 1991; Bisla et al. 1976). Die kompensatorische posteriore Beckenkippung ist nach Debarge et al. durchschnittlich um 15 Grad im Vergleich zur Normalbevölkerung vermehrt (Debarge et al. 2010) und führt zu einem höheren Risiko der Hüft-TEP-Luxation. Eine reduzierte Anteversion der Pfanne in einem Bereich zwischen 0°Grad und 10°Grad wird als akzeptable Lösung für die pathologische Beckenkippung gewertet (Sato et al. 2013).

Bei reduzierter Mobilität des Beckens wird die Verwendung einer tripolaren Pfanne empfohlen.

Da der weitere Krankheitsverlauf und die Veränderung der spinopelvinen Parameter nicht präzise abgeschätzt werden können, bleibt die Antwort auf eine evidente Therapieempfehlung aktuell noch aus. Die meisten Publikationen berichten über eine signifikante Schmerzreduktion und eine Verbesserung der Funktion, die jedoch nicht mit denen bei primärer Koxarthrose vergleichbar ist. Die früher getroffene Empfehlung zementierte Implantate zu verwenden, wird heute nicht mehr aufrechterhalten. Es werden sowohl zementierte als auch zementfreie Implantat empfohlen. Dennoch ist die oftmals reduzierte Knochenqualität bei entzündlicher Erkrankung zu berücksichtigen, weshalb gerade im Schaftbereich die zementierte Verankerung immer diskutiert werden sollte. Kontrovers bleibt die Frage, ob es verstärkt zu heterotopen Ossifikationen kommt.

Anästhesiologisches perioperatives Management

Die kardiale Manifestation der SpA (Lautermann und Braun 2002) sollte neben den Schwierigkeiten der Intubation, bedingt durch die zervikale Kyphose und einer Deformität des Temporomandibulargelenkes, beachtet werden. Um eine Hyperextensionsfraktur der HWS zu vermeiden, sollten Patienten mit größter Sorgfalt und Vorsicht gelagert und umgelagert werden. Aufgrund der Rigidität des Thorax mit limitierter Atemexkursion ist eine präoperative Lungenfunktionsuntersuchung obligat.

Komplikationen

Neben genannten primär entzündlichen muskuloskeletalen Manifestationen findet sich bei SpA-Patienten häufig eine verminderte Knochendichte. Die Mehrzahl der Patienten mit SpA zeigt eine Beeinträchtigung der Knochendichte (Osteopenie 59 %, Osteoporose 18 %) (Karberg et al. 2005; Wang et al. 2017), die sowohl beim Fräsen der Pfanne als auch bei der Präparation des proximalen Femurs in Betracht gezogen werden muss. Im Rahmen des periartikulären Releases und der postoperativen Beinverlängerung nach Ankylosierung und Kontraktur kann es zu einer Gefäß- oder Nervenverletzung kommen. Insbesondere der N. ischiadicus ist am häufigsten betroffen (Lautermann und Braun 2002; Brinker et al. 1996; Kilgus et al. 1990).

Fazit für die Praxis

Die Endoprothetik bei inflammatorischen Erkrankungen des Hüftgelenkes setzt die Kenntnis der Pathophysiologie des jeweiligen Krankheitsbildes sowie der damit verbundenen Risiken voraus. Eine optimale präoperative Vorbereitung umfasst eine differenzierte klinische und radiologische Untersuchung, die Erfassung der Medikation und die differenzierte Planung der Operation inklusive der richtigen Implantatwahl.

In den letzten Jahren konnten viele Studien zu einem besseren Verständnis der spinopelvinen Balance, insbesondere von Patienten mit ankylosierender Spondylarthritis beitragen. Trotz der deutlichen Verbesserung der antirheumatischen medikamentösen Therapie in den letzten Jahrzehnten stellt die individuelle Anatomie mit teils fortgeschritten dysplastischen Gegebenheiten und die kompromittierte Knochenqualität von RA-Patienten eine Herausforderung dar. Systemisch inflammatorischen Erkrankungen, wie die Chondromatose und die PVNS, sollten keinesfalls unterschätzt werden, sondern sorgfältig geplant und operiert werden, um das bestehende Rezidivrisiko zu reduzieren.

Die interdisziplinare Zusammenarbeit mit den Anästhesiologen und Internisten sollte im klinischen Alltag standardisiert werden, um auch bei diesen Patienten optimale Behandlungsergebnisse zu erzielen.

Literatur

Literatur RA

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Sonstige Literatur Chondromatose und PVNS

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Springer Medizin

Hüftendoprothethik bei speziellen Bedingungen: Endoprothethik bei entzündlichen Erkrankungen des Hüftgelenkes (rheumatoide Arthritis, Chondromatose, pigmentierte villonoduläre Synovialitis; M. Bechterew)

Rheumatoide Arthritis

Perioperatives Management der antirheumatischen medikamentösen Therapie

Chondromatose

Planung und operative Therapie

Pigmentierte villonoduläre Synovialitis (PVNS)

Planung und operative Therapie

Spondylitis ankylosans (SpA; Morbus Bechterew)

Präoperative Planung

Anästhesiologisches perioperatives Management

Komplikationen

Fazit für die Praxis