Epilepsien – Begutachtung

Ein epileptischer Anfall ist ein transientes Auftreten von Symptomen und/oder Zeichen, die auf eine abnormal exzessive oder synchronisierte neuronale Aktivität des Gehirns zurückzuführen ist. Eine Epilepsie ist eine Erkrankung des Gehirns, die durch eine andauernde Prädisposition für das Auftreten epileptischer Anfälle sowie deren neurobiologischen, kognitiven, psychologischen und sozialen Folgeerscheinungen charakterisiert ist (Fisher et al. 2014).

Im Gegensatz zu früheren Klassifikationen, in denen mindestens zwei Anfälle für eine Epilepsiediagnose gefordert wurden, kann die Diagnose einer Epilepsie jetzt auch schon nach einem Anfall gestellt werden, wenn Anamnese oder Zusatzbefunde wie Bildgebung oder EEG ein hohes Rezidivrisiko erkennen lassen (Abb. 1).

Die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) erstellte 2017 eine neue mehrstufige Klassifikation, die in der ersten Stufe die Anfallsform, in der zweiten Stufe die Art der Epilepsie und in der dritten Stufe das Epilepsiesyndrom bestimmt (Scheffer et al. 2018).

Die Anfallsklassifikation beginnt mit der Feststellung, ob ein fokaler oder ein generalisierter Beginn vorliegt. Sollte diese Bestimmung nicht möglich sein, liegt ein unbekannter Beginn vor.

Fokale Anfälle werden weiter unterteilt in bewusst oder nicht bewusst erlebte Anfälle. Bewusst erlebt bedeutet, dass die Person während des Anfalles sich selbst und ihre Umgebung wahrnimmt und in der Regel nach dem Anfall das Geschehene beschreiben kann. Nicht bewusst erlebt bedeutet, dass während des Anfalles eine Bewusstseinsstörung vorlag und die Person für den Anfall eine vollständige oder zumindest teilweise Amnesie hat.

Weiter unterscheidet man zwischen einem motorischen und nicht motorischen Beginn des Anfalles. Motorische Symptome sind häufig orofaziale oder manuelle Automatismen wie Schmatzen, Kauen oder Nestelbewegungen, des Weiteren tonische, atonische, kloniforme, myokloniforme und alle anderen Formen von hyperkinetischen Bewegungsformen. Nicht motorische Symptome sind häufig ein Innehalten, vegetative, sensible oder sensorische Symptome. Kognitive Symptome beinhalten eine Aphasie, Apraxie oder einen Neglect, aber auch Positivsymptome wie ein „Déjà vu“ oder Halluzinationen. Emotionale Manifestationen sind häufig Angst, Furcht oder Freude.

Ein fokal zu bilateral tonisch-klonischer Anfall ist eine sehr häufige Anfallsform und entspricht dem Terminus „sekundär generalisierter Anfall“ der früheren Klassifikationen.

Generalisierte Anfälle treten mit motorischen Symptomen, meist als tonisch-klonischer Anfall, oder mit nicht motorischen Symptomen, meist als Absencen auf (Fisher et al. 2018) (Abb. 2).

Für die sichere Diagnosestellung einer Epilepsie, deren Prognose und zur gutachterlichen Bewertung unabdingbar sind die Heranziehung aller Informationsquellen.

Bei der Beurteilung der Kausalität werden an den Gutachter besondere Anforderungen gestellt. Der Nachweis einer strukturellen Hirnschädigung ist dabei unverzichtbar. Um den kausalen Zusammenhang zwischen einem schädigenden Ereignis, z. B. einem Hirntrauma, und einer Epilepsie zu belegen, ist eine möglichst genaue Klassifikation der Anfälle notwendig. Diese müssen mit der strukturellen Hirnschädigung und dem EEG-Befund plausibel korreliert werden. Komorbiditäten und andere Ursachen einer Epilepsie sind zu berücksichtigen. Auch der zeitliche Zusammenhang zwischen dem schädigenden Ereignis und dem Auftreten eines ersten epileptischen Ereignisses ist von Bedeutung. So tritt ein epileptischer Anfall nach einem schweren Schädel-Hirn-Trauma in der Mehrzahl der Fälle schon im ersten Jahr auf, ist aber nach 10 Jahren insgesamt unwahrscheinlich.

Faktoren, die für einen kausalen Zusammenhang sprechen sind

Bei der Begutachtung von Epilepsien ist zunächst die Anfallsform von entscheidender Bedeutung. Anfälle mit Bewusstseinsstörung sind grundsätzlich anders zu bewerten als Anfälle ohne Bewusstseinsstörung. Die Beeinträchtigung durch die Epilepsie wird des Weiteren definiert durch die Häufigkeit der Anfälle (Anfallsfreiheit – mehrfache Anfälle/Jahr) und die anzunehmende Prognose (Tab. 1). Anfallsform und Anfallshäufigkeit führen bei unterschiedlichen Tätigkeiten und Berufen zu erheblich differierenden Gefährdungspotenzialen. So können bestimmte Berufe aufgrund der potenziellen anfallsbedingten Bewusstseinsstörung bei einer aktiven Epilepsie nicht weitergeführt werden. Das betrifft z. B. Berufskraftfahrer, Personenbeförderung jeglicher Art, Polizist, Feuerwehrmann, Dachdecker oder Elektriker. Das Gefährdungspotenzial und seine Implikationen auf spezielle Berufe wurde sehr umfassend und detailliert durch die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) beschrieben (DGUV Information 250-001 2019). Dabei werden abgesehen von dem Bewusstsein auch weitere Kriterien wie anfallsbedingte Stürze, eine ungestörte oder gestörte Willkürmotorik und das Auftreten von unangemessenen Handlungen herangezogen.

Bestehen Anfälle trotz einer anfallssuppressiven Therapie fort und führen diese zu einer Gefährdung am Arbeitsplatz, sollte zunächst geprüft werden, ob einzelne gefährdende Tätigkeiten vermieden oder entsprechende Sicherheitsmaßnahmen getroffen werden können. Eine weitere Möglichkeit ist eine betriebsinterne Umsetzung oder die Schaffung eines neuen Arbeitsplatzes. In jedem Fall erfordert dies die Mitwirkung des Arbeitgebers, gegebenenfalls des Betriebsrates und Betriebsarztes.

Ist eine Weiterbeschäftigung am bisherigen Arbeitsplatz oder im bisherigen Beruf nicht möglich, kommt eine berufliche Umschulung in Betracht.

Erst wenn alle therapeutische Möglichkeiten, medizinische und berufliche Rehabilitationsmaßnahmen, sowie psychosoziale Hilfen ausgeschöpft sind, und eine Integration in den Arbeitsmarkt mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr möglich ist, sollte eine Berentung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit erfolgen.

Vor der Berufung in ein Beamtenverhältnis erfolgt obligatorisch eine ärztliche Untersuchung, die zum einen die gesundheitliche Eignung für die vorgesehene Laufbahn feststellt, zum anderen aber auch prognostizieren soll, ob der Bewerber absehbar nicht aus gesundheitlichen Gründen vorzeitig in den Ruhestand treten muss.

Bei diesbezüglich negativer Prognose wird die Behörde die Berufung in das Beamtenverhältnis in der Regel ablehnen. Alternativ bleibt eine Anstellung im Angestelltenverhältnis.

Besteht jedoch aufgrund der Epilepsie eine Schwerbehinderung, kann eine Berufung in das Beamtenverhältnis auch dann erfolgen, wenn eine vorzeitige Dienstunfähigkeit wahrscheinlich ist. In den meisten Bundesländern ist eine zu erwartende Dienstfähigkeit von 5 Jahren ausreichend für die Beamtung (Thorbecke und François 2017).

Die Begutachtung der Kraftfahreignung ist in den Leitlinien des Bundesamtes für Straßenwesen festgelegt. Als Leitsatz gilt, wer epileptische Anfälle erleidet, ist nicht in der Lage, den Anforderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen gerecht zu werden, solange ein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven besteht.

Die Einteilung der Fahrerlaubnisklassen wird in § 6 und § 6a der jeweils gültigen Fahrerlaubnisverordnung (FeV) geregelt. Für die Zwecke der Begutachtungsleitlinien werden die Klassen entsprechend des jeweils gültigen Anhangs III der EU-Führerscheinrichtlinie und der Anlage 4 der FeV in zwei Gruppen unterteilt (Tab. 2 und 3):

Im Schwerbehindertenrecht (SGB IX) und im Sozialen Entschädigungsrecht wird der GdB/GdS in der Versorgungsmedizinverordnung als Anlage zu § 2 in einer Tabelle zugeordnet. Dabei werden Epilepsien je nach Art, Schwere, Häufigkeit und tageszeitlicher Verteilung der epileptischen Anfälle bewertet.

Sehr seltene Anfälle mit Pausen von mehr als einem Jahr erreichen dabei einen GdB/GdS von 40, seltene Anfälle mit Pausen von Monaten einen GdB/GdS von 50–60 und häufige Anfälle mit Pausen unter einer Woche einen GdB/GdS von 80–100.

Nach drei Jahren Anfallsfreiheit bei weiterer Notwendigkeit einer anfallssuppressiven Therapie besteht eine GdB/GdS von 30.

Ein Anfallsleiden gilt als abgeklungen, wenn ohne Medikation drei Jahre Anfallsfreiheit besteht. Ohne nachgewiesenen Hirnschaden ist dann kein GdB/GdS mehr anzunehmen.