Perioperative Lagerung des Patienten

Durch die Drehung des Patienten in Bauchlage oder Seitenlage sind v. a. der Kopf, die gesamte Wirbelsäule, der Schultergürtel und die Hüftgelenke gefährdet.

Bei Patienten mit degenerativen Gelenkerkrankungen, Gelenkprothesen oder Osteoporose muss auf eine besonders sorgfältige Lagerung mit entsprechender Abpolsterung zur Vermeidung punktueller Gewebe- und Knochenbelastungen geachtet werden. Prädisponierende Faktoren sind: Kachexie, Durchblutungsstörungen, Kontrakturen, Diabetes mellitus, Hypotonie, Hypothermie und anatomische Variationen.

Weiterhin besteht die Gefahr der (temporären) Alopezie insbesondere bei Verwendung von Kopfstützen oder Kopfringen bei längerer Immobilisation des Kopfs. Begünstigend für die Entstehung einer Alopezie kann – neben den bereits genannten Risikofaktoren – eine intraoperative Hypotension und Hypoxämie sein (Goodenough et al. 2014). Bei über mehrere Stunden dauernden Operationen sollte die Aufliegestelle des Kopfes 1- bis 2-stündlich leicht geändert werden.

In jüngster Vergangenheit werden operativ zunehmend bevorzugt Vakuummatratzen verwendet, um Patienten auch bei Extremlagerungen, z. B. bei laparoskopischen Eingriffen, stabilisiert lagern zu können. Hier ist besondere Vorsicht geboten: Zwar liegt der Patient in der evakuierten Vakuummatratze gut stabilisiert, die Matratze ist aber hart und kann bei langer Anwendungsdauer zu lokalen Hautirritationen führen. Darüber hinaus kann ein minimales Rutschen des Patienten in Extremlagerung – was nicht immer zu verhindern ist – zu Druckstellen an Haut, Weichteilen und Nervenstrukturen führen. Dies ist bei der generellen Verwendung und auch bei der individuellen Anmodulierung der Vakuummatratze zu bedenken.

Bei Patienten mit einer bekannten Bewegungseinschränkung ist eine präoperative Untersuchung mit Dokumentation der Gelenkbeweglichkeit erforderlich, um in Narkose eine tolerable Lagerung vornehmen zu können. Im Einzelfall kann es erforderlich sein, mit dem Patienten die Lagerung vor Narkoseeinleitung zu simulieren, um das mögliche Bewegungsausmaß feststellen zu können.

Kompartmentsyndrome sind Zustände, bei denen die Zirkulation und die Gewebefunktion in einem abgeschlossenen Raum durch einen erhöhten Druck beeinträchtigt werden. Sie können in Schulter, Unterarm, Gesäß und Unterschenkel als Schwellung, Parästhesien und Hypästhesien in Erscheinung treten. Insbesondere begünstigt eine lange OP-Dauer die Entstehung von Kompartmentsyndromen, die intraoperativ durch das Anästhesieverfahren „verdeckt“ werden können. Besteht ein Kompartmentsyndrom über längere Zeit und wird es als solches nicht erkannt, so besteht die Gefahr schwerwiegender Schädigungen wie Defektheilung mit Sensibilitätsstörungen oder Kontrakturen.

Verschlechterung des Visus bis hin zur totalen Blindheit ist eine zwar sehr seltene, aber auch sehr schwerwiegende Komplikation. Die Inzidenz der Erblindung nach Operationen wird zwischen 0,001 % und 0,02 % angegeben (Shmygalev und Heller 2011). Die häufigste Ursache einer postoperativen Blindheit ist offenbar weniger eine direkte mechanische Kompression des Auges als vielmehr die ischämische Optikusneuropathie (Külzer et al. 2023; Shmygalev und Heller 2011). Risikoeingriffe hierfür sind v. a. Operationen in Bauchlage, z. B. Wirbelsäuleneingriffe, sowie kardiochirurgische Operationen unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine bei Patienten über 50 Jahren (American Society of Anesthesiologists 2019). Weithin kann auch ein direkter Druck auf den Bulbus zur Zentralarterienthrombose der Retina führen. Die wichtigsten Präventivmaßnahmen sind die Vermeidung externen Drucks auf den Bulbus durch Verwendung speziell gepolsterter, z. B. hufeisenförmiger Lagerungshilfen, weiterhin vermutlich eine Blutdruckstabilität bei Patienten in Bauchlage oder an der Herz-Lungen-Maschine.

Schließlich kann es perioperativ auch zu Hornhautschädigungen kommen. Wichtigste Ursachen sind eine verminderte Tränenproduktion in Narkose sowie direkte mechanische Irritationen, u. a. durch die Beatmungsmaske oder wenn sich der Patient in der Aufwachphase selbst in den Augen reibt. Prophylaktische Maßnahme ist die Applikation klarer Augensalbe unmittelbar nach der Narkoseeinleitung und anschließendes Verkleben mit einem Papierpflaster.

In Rückenlage sind Schädigungen des Plexus brachialis und weiter peripher der Nn. ulnaris, medianus und radialis möglich. Wesentliche Ursachen für eine Schädigung dieser Nerven sind Zug, direkte Kompression (z. B. durch Halsrippen, axilläre Abstützrolle), metabolische Störungen (z. B. Diabetes mellitus) sowie eine Minderperfusion (American Society of Anesthesiologists 2018).

In jedem Fall sollen Abduktionsstellungen des Arms über 90° hinaus vermieden werden, um unkalkulierbare Dehnungen des Plexus brachialis zu vermeiden (Abb. 4). Eine Abduktion in Kombination mit einer Außenrotation des Arms sollte möglichst unterbleiben.

Bei Steinschnittlagerungen ist der N. ischiadicus durch Überdehnung und Ischämie gefährdet, ebenso in der Beach-Chair-Position bei zu starker Flexion im Hüftgelenk (Auerhammer 2008), weiterhin der N. peronaeus bei Steinschnittlagerungen durch Druck der Beinschalen in Höhe des Fibulaköpfchens (Abb. 5). In sehr seltenen Fällen kann durch eine temporäre Hyperextension im Hüftgelenk eine „Meralgia paraesthetica“ durch Schädigung des N. cutaneus femoris lateralis auftreten (Brandt et al. 2022). Weiterhin sind bei der Steinschnittlagerung auch Druck- und Dehnungsschäden peripherer Nerven an der oberen Extremität möglich, insbesondere bei der Anwendung von Schulterstützen zur Verbesserung der Lagerungsstabilität (z. B. bei der kombinierten Steinschnitt-Trendelenburg-Lagerung). Auch hier begünstigt eine lange OP-Dauer das Auftreten dieser Schädigungen.

Die Prognose der verschiedenen Nervenschädigungen ist sehr variabel und reicht von rascher Erholung bis zu bleibenden Lähmungen oder Parästhesien. Die Kenntnis der Risikofaktoren (z. B. bestimmte operative Eingriffe, Vermeidung einer länger dauernden Hypotension) sowie eine engmaschige intraoperative Überprüfung der Lagerung können helfen, Nervenschädigungen zu vermeiden oder zu minimieren. In jedem Fall sollten mögliche Lagerungsschäden zeitnah dokumentiert und dann unter Hinzuziehung eines neurologischen Konsiliarius diagnostiziert und therapiert werden. Der Patient ist hierüber aufzuklären und postoperativ engmaschig weiter zu betreuen.