Klinische Angiologie

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Publiziert am: 16.03.2022

Traumatisch bedingte Gefäßverletzung und -verschlüsse

Verfasst von: Markus Steinbauer

Traumatische und iatrogene Gefäßverletzung sind auch heute von relevanter Bedeutung. Die schnelle Erkennung, Ersttherapie und Diagnostik der traumatische Gefäßverletzung und Auswahl der Zielklinik mit offen chirurgischen und endovaskulären Therapiemöglichkeiten sind entscheidend für das Outcome der – mit einer hohen Morbidität und Letalität behafteten – traumatischen Gefäßverletzung.

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Einleitung
Definition/Einteilung von Gefäßverletzungen
Klinische Symptome und Klinische Befunderhebung
Diagnostik
Erstversorgung
Therapie
Fazit

Einleitung

Gefäßverletzungen mit Ischämie oder Blutung gehen in der Regel mit einer erhöhten Mortalität und einem relevanten Risiko für einen Organ- oder Gliedmassenverlust einher. Sie treten im Rahmen von Verkehrs-, Sport- oder Arbeitsunfällen auf, aber auch bei uns ist eine Zunahme der Stich- und Schussverletzungen in den letzten Jahren zu beobachten. In Kriegszeiten und bei Terroristischen Anschläge ist mit einer verhältnismäßig hohen Rate an Gefäßverletzungen zu rechnen (Hinck et al. 2017). Aufgrund der Zunahme der diagnostischen und interventionellen Gefäßpunktionen nehmen auch die iatrogenen Gefäßverletzungen zu. Durch Drogenmißbrauch verursachte Gefäßverletzungen oder Gefäßinfektionen werden hingegen seltener.

Definition/Einteilung von Gefäßverletzungen

Es werden direkte und indirekte Gefäßverletzungen unterschieden. Zu den direkten Gefäßverletzungen zählen Stich-, Schnitt- und Schußverletzungen sowie iatrogen Verletzungen im Rahmen von Gefäßpunktionen oder Operationen. Durch Eingriffe und Interventionen kann es zu Gefäßverschlüssen, insbesondere Dissektionen und Blutungen kommen. Die heute gebräuchlichen Einteilungen sind in der nachfolgenden Tab. 1 dargestellt.

Direkte Traumatische Gefäßverletzungen (Tab. 1)

Tab. 1

Einteilung der Gefäßverletzungen (Linder und Vollmar 1965)

Grad	Stumpfe Gefäßverletzung	Scharfe Gefäßverletzung
I	Intimaläsion Folgen: keine/ggf. Ischämie bei kleinkalibrigen Gefäßen	Gefäßläsion ohne Lumenverletzung – Adventitiaverletzung Folgen: keine Blutung, keine Ischämie, sekundäre Ruptur oder Aneurysma
II	Intima- und Medialäsion Folgen: arterielle Thrombose mit z. T. nachfolgender Ischämie, ggf. sekundäre Aneurysmabildung	Partielle Durchtrennung der Gefäßwand, alle Wandschichten betroffen – erhaltene Längskontinuität Folgen: Blutung/ggf. Ischämie
III	Nur Adventitia ist noch erhalten –Beteiligung aller Wandschichten mit Bildung eines okkludierenden Thrombus Folgen: Gefäßverschluss mit Ischämie	Komplette Gefäßdurchtrennung (ggf. mit Retraktion) Folgen: Blutung/immer Ischämie

Indirekte Traumatische Gefäßverletzungen

Indirekte Gefäßverletzungen entstehen häufiger durch Dezerationstraumen oder im Rahmen von Interventionen/Operationen und zeigen sich in 3 Ausprägungen.

Arteriospasmus (vor allem bei Kindern) (Meyer 2017)
Dezelerationstraumen (z. B. thorakale Aortentranssektion/-ruptur, Abb. 1)
Überdehnung: Einriss der Intima bei erhaltenem Adventiaschlauch (z. B. Perkutane Transarterielle Angioplastie – PTA)

Oft werden indirekte Gefäßverletzungen im Rahmen von Frakturen durch Einquetschung des Gefäßes in der Fraktur oder eine Überdehnungsriß (Dissektion, Abb. 4) verursacht.

Klinische Symptome und Klinische Befunderhebung

Für die Beurteilung der Verletzungsschwere ist die Kenntnis des Unfallhergangs und des Unfallmechanismus von großer Bedeutung.

Initial sollte bei der Inspektion auf Hautkolorit, Hämatome, Umfangsvermehrungen, Hautverletzungen, Prellmarken und ggf. penetrierende Verletzungen oder Fehlstellungen/pathologische Skelettbeweglichkeiten geachtet werden.

Bei penetrierenden Gefäßverletzungen kommt es zu einer akuten Blutung mit Hämatom oder Aneurysma spurium-Bildung und den Folgen der Hypovolämie, Schock bis hin zum Tod. Die schnelle Messung des Blutdruckes und der Herzfrequenz (und damit des Schockindex), sowie die Erhebung von klinischen Anämiezeichen ist von zentraler Bedeutung.

Ein akuter Verschluss eines arteriellen Gefäßes nach Trauma führt in der Regel zu einer akuten Organ- oder Extremitätenischämie. Hier ist vor allem durch die Prüfung der Durchblutung (periphere Pulse, Rekapillarisierung, Blutdruck-, Temperaturdifferenzen), Sensibilität und der Motorik die wichtige Unterscheidung zwischen akuter kritischer Ischämie und kompensierter Ischämie zu treffen. Gerade bei polytraumatisierten Patienten ist jedoch die genaue klinische Unterscheidung oft kaum möglich.

Entscheidend ist auch die Verlaufskontrolle und Dokumentation der Durchblutungssituation vor allem nach Repositionsmanövern bei Luxationen/Frakturen oder nach Behebung einer Volumenmangelsituation. Störungen der Durchblutung können sich z. T. erst nach Kreislaufstabilisierung zeigen oder sich erst sekundär durch einen indirektes oder stumpfes Gefäßtrauma entwickeln.

Diagnostik

Eine sofortige Diagnostik und Therapie ist erforderlich, um einen Organ- bzw. Extremitätenerhalt zu ermöglichen und Folgeereignisse wie Kompartmentsyndrom und Reperfusionssyndrom zu vermeiden oder zu minimieren.

Als schnell und auch präklinisch anwendbare Diagnostik steht die Dopplersonografie zur Verfügung, die vor allem bei Extremitätenverletzungen eine sichere, wiederholbare und gut dokumentierbare Untersuchung darstellt.

Sonografie/Duplexsonografie

Die beiden wichtigsten Untersuchungsmodalitäten und damit die Methoden der Wahl sind die Sonografie/Duplexsonografie und das Polytrauma CT (Spiral CT mit Kontrastmittel mit arterieller und venöser Phase).

Die Sonografie erlaubt sowohl im Thorax als auch im Abdomen den schnellen Nachweis von freier Flüssigkeit und damit ggf. den Nachweis von Blutungen. Auch Hämatome und Weichteilverletzungen im Extremitätenbereich und die perivaskulären Strukturen sind schnell und sicher darstellbar. Mit der Duplexsonografie können sowohl im Halsbereich, Abdomen und an allen Extremitäten die arteriellen und venösen Gefäße untersucht werden. So lassen sich morphologische Gefäßverletzungen (Intimaflaps, Aneurysma spuria, Hämatome, Dissektionen), Thrombosen/Verschlüsse diagnostizieren als auch zusätzliche funktionelle Informationen wie Flüsse oder Flussprofile und damit Minderperfusionen in Gefäßen darstellen. Limitationen der Untersuchung bestehen jedoch bei massiven Verletzungen mit offenen Wunden, veränderten Anatomien mit Hämatomen und in der z. T. notwendigen längeren Untersuchungsdauer.

Angio-CT Untersuchung

Die Angio-CT Untersuchung stellt bei Schwer- oder Mehrfachverletzungen mit Verdacht auf Gefäßverletzungen die wichtigste und sicherste Diagnosemöglichkeiten dar (AWMF LL 2016).

Der große Vorteil besteht darin, dass untersucherunabhängig sowohl Gefäße, knöcherne Strukturen, parenchymatöse Organe und Weichteilstrukturen darstellbar sind und dies auch in allen, der Sonografie nicht zugänglichen Körperregionen, wie Schädel und Thorax. Wichtig ist jedoch die Durchführung einer arteriellen und venösen Phase. Hierdurch können Minderperfusionen bei Dissektionen, Schockzuständen aber auch venöse Blutungen oder kleinere Kontrastmittelaustritte sicherer diagnostiziert werden.

Mittels TEE können thorakale Aortenverletzungen visualisiert werden, wenngleich diese Untersuchung in der Polytraumaversorgung aufgrund der fast flächendeckend vorhandendenen, kontrastmittelgestützten CT-Untersuchung und der damit möglichen Darstellungen vom multiplanaren Gefäßrekonstruktionen eher in den Hintergrund rückt.

Für die Diagnostik steht auch die direkte Digitale Subtraktionsangiografie (DSA) zur Verfügung. Der Vorteil der direkten Angiografie besteht in der Möglichkeit gleichzeitig eine therapeutische Intervention (z. B. Blutungskontrolle, Gefäßrekanalisierung, Spasmolyse) durchzuführen. Letztgenannte Untersuchungen/interventionellen Behandlungen können auch direkt im Operationssaal mit einer entsprechenden Durchleuchtungsanlage (C-Bogen, Hybrid-OP) durchgeführt werden. In einem Hybrid-OP – können mit voller anästhesiologischer Unterstützung – die Möglichkeiten der Intervention mit der offenen Chirurgie mehrerer Fachrichtungen (z. B. Gefäßchirurgie, Viszeralchirurgie, Neurochirurgie und Unfallchirurgie) kombiniert werden.

Erstversorgung

Blutungen

Die präklinische und innerklinische Erstversorgung von Gefäßverletzungen mit Blutungen erfolgt gemäß der AMWF Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung (AWMF LL 2016) nach folgendem Stufenschema:

Manuelle Kompression (+ ggf. Hochlagerung)
Druckverband (Kompressionsverband)
Tourniquet

Es werden mittlerweile von Industrie fertig konfigurierte Druckverbände und Tourniquets angeboten. Die Anlage eines Tourniquets sollte aber erst nach Versagen der ersten beiden Methoden bei schwersten Extremitätenverletzungen/Amputationsverletzungen durchgeführt werden.

Bei einer unkontrollierten Blutung sollte die Volumentherapie in einer reduzierten Form als „kontrollierte/permissive Hypotension“ mit einem systolischen Druck von ca. 90 mmHg (oder 50 mmHg mittlerer arterieller Druck) durchgeführt werden, um eine stärkere Blutung zu vermeiden.

Weiter wird in der Leitlinie die frühzeitige Gabe von Tranexansäure bei massiv blutenden Patienten empfohlen.

Intravasaler Fremdkörper

Bei intravasalen Fremdkörpern oder perforierenden Gegenständen ist es wichtig, diese im Gefäß zu belassen und zusätzlich für den Transport zu stabilisieren, um eine Verstärkung der Blutung zu vermeiden.

Vor allem bei iatrogenen, arteriellen Fehlpunktionen oder Katheteranlagen ist es absolut essenziell die entsprechenden Drähte oder Katheter im Gefäß zu belassen.

Damit kann die spätere Entfernung und operative/endovaskuläre Versorgung ggf. weniger invasiv und mit weniger Blutverlust durchgeführt werden. Es sollte jedoch bei blutungsstabilen Patienten eine Heparinisierung zur Vermeidung von Embolisierungen in arteriellen Gefäßen durchgeführt werden.

Ischämie

Bei Ischämien von Extremitäten im Rahmen von Luxationen, Luxationsfrakturen oder stark dislozierter Frakturen sollte so schnell wie möglich nach ausreichender Analgesie eine Reposition durchgeführt werden und eine erneute Reevaluation der Durchblutungssituation erfolgen (Kleber et al. 2017). Bei blutungsstabilen Patienten ist eine therapeutische Heparingabe sinnvoll.

Die Temporäre intravasale Shuntanlage (TIVS) (Hinck et al. 2014) zur schnellen Reperfusion bei großen Gewebe- und Gefäßdefekten ist ebenso wie die temporäre endovaskuläre Ballonokklusion der Aorta (Kouvelos et al. 2017) (REBOA: resuscitative endovascular ballon occlusion of the aorta) bei massiven Blutungen nur in speziellen Fällen von hoch spezialisierten und trainierten Gefäßchirurgen anzuwenden.

Entscheidend für das Überleben und das Outcome der Patienten ist vor allem der schnelle Transport und die Wahl der Zielklinik, die neben einer Polytraumaversorgung vor allem eine 24 h/7 d betriebene Gefäßchirurgie oder ein Gefäßzentrum haben muss, die das gesamte offen operative und endovaskuläre Spektrum anbietet.

Therapie

Die Zielsetzung der Behandlung von Gefäßverletzungen ist die Blutstillung und der Erhalt der Durchblutung von Extremitäten und Organen. Entsprechend müssen die Maßnahmen so früh wie möglich durchgeführt werden und in der Regel hat die Versorgung von vaskulären Verletzungen bei Mehrfachverletzungen aus mehreren Fachgebieten Priorität. Die Reihenfolge der Versorgung ist jedoch immer mit dem Traumaleader und den Operateuren der einzelnen Fachgebiete klar abzusprechen.

Hierfür stehen sowohl operative als auch zunehmend endovaskuläre/interventionelle Techniken zur Verfügung (Abb. 1 und 2). Eine konservative Therapie ist nur bei selbstlimitierenden Blutungen bei kleineren Gefäßverletzungen, nicht flußbehinderenden Intimaflaps, schnellen Reperfusionen nach Repositionen oder gut kompensierten eher peripheren Gefäßverschlüsse möglich. Hier stehen die Kompartmentüberwachung, Schmerztherapie sowie die Stabilisierung und Kontrolle der Durchblutung und Gerinnung sowie der kardiovaskulären Parameter im Vordergrund.

Operative Techniken

In den meisten Fällen müssen die traumatischen Gefäßverletzungen aufgrund der Schwere des Traumas und der Mehrfachverletzungen operativ versorgt und vor allem anästhesiologisch/intensivmedizinisch betreut werden.

Aufgrund der Größe der Hybridoperationsräume und der Möglichkeit sowohl operativ als auch interventionell tätig zu werden (Steinbauer et al. 2012), hat sich die Verwendung diese Räume für die Therapie von traumatische Gefäßverletzungen in Kliniken mit der entsprechenden Vorhaltung etabliert.

Die operativen Techniken zur Versorgung von Blutungen (Tab. 2) und Ischämien (Tab. 3) nach traumatischen Gefäßverletzungen werden mit den entsprechenden Indikationen und einigen klinischen Beispielen dargestellt.

Tab. 2

Operative Techniken bei Blutungen nach traumatischen Gefäßverletzungen

Operative Technik	Indikation	Beispiel
Gefäßübernähung, Resektion + End-zu-End-Anastomose	• Punktionsbedingte Blutungen • Abriss von Seitenästen • Kurzstreckige Gefäßverletzung	• Aneurysma spurium • Penetrierende Gefäßverletzung
Patchplastik	• Kurzstreckige Gefäßläsion mit kleinem Gefäßdefekt	• Penetrierende Gefäßverletzung (Stichverletzung, frakturassozierte Blutung)
Gefäßersatz (Abb. 3) (autolog-alloplastisch)	• Langstreckige Gefäßdestruktion • Umgehung von Weichteildefekten (Abb. 3)	• Explosions-/Schußverletzungen • Massive Traumen mit Gewebeverlust • Traumatische Amputationen
Gefäßligatur	• Abriss von Seitenästen • Ultima ratio bei nicht stillbarer Blutung • Blutung aus Gefäßen in redundanten Systemen	• Damage control • Traumatische Gefäßverletzungen am Unterschenkel • i. v. Drogenabusus
Hämatomausräumung	• Druckbedingte Hautnekrosen • Superinfizierte Hämatome	• Aneurysma spurium der Leiste • Retroperitoneale Blutung • i. v. Drogenabusus
Bauchtuch-Tamponade	• Massive abdominelle Massenblutung mit Gefäß- und Parenchymblutungen • Venöse Blutungen im Becken	• Massives abdominelle Trauma • Open Book Verletzung des Beckens
Plastische Deckung von Gefäßen	• Septische Gefäßarrosionen mit Weichteilinfektionen • Massiver Gewebedefekt mit freiliegendem Gefäß	• i. v. Drogenabusus • Explosionsverletzung

Tab. 3

Operative Techniken bei Ischämie nach traumatischen Gefäßverletzungen

Operative Technik	Indikation	Beispiel
Embolektomie (quere Inzision)	• Kurzstreckige Gefäßverletzung mit nachfolgender Thrombosierung	• Z. n. Druckverband oder Tourniquet
Thrombendarterektomie + Patchplastik	• Dissektionsflap mit Flußbehinderung	• Ischämie nach Knie- Totalendoprothese, oder Luxation
Bypass – Gefäßersatz (autolog -alloplastisch) (Abb. 3 und 4)	• Langstreckige Gefäßdestruktion • Umgehung von Weichteildefekten (Abb. 3)	• Explosions-/Schußverletzungen • Massive Traumen mit Gewebeverlust • Traumatische Amputationen
Fasziotomie	• Reperfusion nach längerer Ischämie • Reperfusion mit großem Weichteiltrauma	• Ischämie bei großen Gefäßdefekten • Replantation

Es sollte immer auf eine ausreichende Weichteildeckung von Anastomosen oder verletzten Gefäßen geachtet werden. Bei Hämatomen sind diese großzügig auszuräumen, da hierdurch die Weichteile entlastet werden. Ebenso sollte die Indikation zur Fasziotomie großzügig gestellt werden.

Endovaskuläre/Interventionelle Techniken

Endovaskuläre Techniken sind vor allem bei schwer polytraumatisierten Patienten mit zentralen Blutungen von Vorteil, da diese meistens schneller und weniger invasiv als beim offenen Eingriff (z. B. Thorakale Aortenruptur) durchgeführt werden können.

Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass bei unklaren Blutungen oder Ischämien nach Trauma eine angiografische Diagnostik mit einer gleichzeitigen interventionellen Therapie durchgeführt werden kann.

Die endovaskulären Techniken zur Versorgung von Blutungen und Ischämien (Tab. 4) nach traumatischen Gefäßverletzungen werden mit den entsprechenden Indikationen und Beispielen dargestellt.

Tab. 4

Endovaskuläre/interventionelle Techniken bei Blutungen/Ischämie nach traumatischen Gefäßverletzungen

Endovaskuläre Technik	Indikation	Beispiel
Endograft – Gecoverte Stents (Abb. 1b und 2c, d)	• Traumatische Gefäßrupturen (Transsektionen) • Punktionsbedingte Blutungen • Kurzstreckige Gefäßverletzung mit Blutung • Flussbehindernde Intimaflaps (traumatische Dissektionen)	• Thorakale Aortenruptur (Abb. 1) • Blutung aus Beckenarterien (Abb. 2) • Blutung aus A. femoralis superficialis oder poplitea
Gefäßplugs – Coils	• Blutung aus Endarterien • Parenchymblutungen vor Organresektion	• Milz oder Nierenruptur mit Blutung
Gefäßklebung Fibrin – Onyx	• Aneurysma spurium • Sehr distale Blutungen aus kleinkalibrigen Arterien	• Aneurysma spurium mit schmalem Hals (Fibrin) • Periphere Blutungen
Verschlusssysteme	• Fehlpunktion mit arterieller Draht- oder Katheterlage	• Arterielle Fehllage von ZVK oder Dialyse-kathetern
Aspirations-embolektomie	• Distale Embolien bei Intimaflaps	• Distale Embolien in Unterschenkelarterien

Bei endovaskulären Behandlungen von traumatischen Gefäßverletzungen (Rupturen, Dissektionen, Flaps) sollten gecoverte Stents den ungecoverten vorgezogen werden, um auch eine sekundäre Aneurysmabildung zu vermeiden. In Bewegungssegmenten sollten selbstexpandierbare Endografts verwendet werden. Bei Blutungen aus Gefäßen, die im Verlauf unterschiedliche Diameter aufweisen, sind ballonexpandierbare gecoverte Stents sinnvoll, da hier eine Überdilatation (Flaring) zur Abdichtung möglich ist.

Nach erfolgreicher endovaskulärer Therapie ist immer auf die Folgen von Hämatomen, der Weichteiltraumata und die Folgen der Reperfusion zu achten und regelmäßige klinische Kontrollen unabdingbar. Sekundäre Eingriffe wie Hämatomausräumung oder Fasziotomien sind häufig notwendig

Fazit

Zusammenfassend ist es wichtig, bei Unfällen oder Traumata auch an Gefäßverletzungen zu denken. Nur hierdurch können eine schnelle und konsequente Diagnostik und Therapie, die für die Behandlungsergebnisse entscheiden sind, eingeleitet werden. Ebenso wichtig ist die Auswahl der Zielklinik, die neben einer Polytraumaversorgung eine/ein Gefäßchirurgie/Gefäßzentrum aufweisen sollte, die alle offenen und endovaskulären Techniken anbietet.

Literatur

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (2016) S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. AWMF Register Nr. 012/019 vom 1.7.2016

Hinck D, Unkelbach U, Debus ES (2017) Schuss- und Explosionsverletzungen der Gefäße. Gefässchirurgie 22(4):271–284. https://doi.org/10.1007/s00772-017-0279-2CrossRef

Hinck DC, Neipp M, Debus ES (2014) Temporäre intravasale Shuntanlage (TIVS). Gefässchirurgie 19(5):481–485. https://doi.org/10.1007/s00772-014-1367-1CrossRef

Kleber C, Held HC, Geßlein M, Reeps C, Pyrc J (2017) Akute Gefäßverletzungen bei Traumapatienten. Gefässchirurgie 22(4):250–260. https://doi.org/10.1007/s00772-017-0283-6CrossRef

Kouvelos G, Katsargyris A, Töpel I, Steinbauer M, Verhoeven ELG (2017) Aktuelle Therapieoptionen beim rupturierten abdominellen Aortenaneurysma. Notfall Rettungsmed 20(4):283–291. https://doi.org/10.1007/s10049-017-0279-5CrossRef

Linder F, Vollmar J (1965) Die chirurgische Behandlung akuter Arterienverletzungen und ihrer Folgezustände. In: Rehn J (Hrsg) Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Unfallheilkunde Versicherungs-, Versorgungs- und Verkehrsmedizin e.V. Hefte zur Unfallheilkunde (Beihefte zur Monatsschrift für Unfallheilkunde Versicherungs-, Versorgungs- und Verkehrsmedizin). Springer, Berlin. https://doi.org/10.1007/978-3-662-42950-1_9

Meyer T (2017) Gefäßnotfälle im Kindesalter. Notfall Rettungsmed 20(4):315–321. https://doi.org/10.1007/s10049-017-0280-zCrossRef

Steinbauer M, Töpel I, Verhoeven E (2012) Angiohybrid-OP. Gefässchirurgie 17(5):346–354. https://doi.org/10.1007/s00772-012-1021-8CrossRef