Photodynamische Therapie im GI-Bereich

Obwohl photodynamische Therapie (PDT) seit mehr als 20 Jahren zur lokalen Ablation von Ösophagus- und Gallengangkarzinomen zugelassen ist, beschränkt sich aktuell die Indikation im Gastrointestinaltrakt (GIT) auf:

Die PDT beruht auf der tumorspezifischen Anreicherung eines Photosensibilisators (PS) und Aktivierung mittels Laserlicht im Bereich des PS-Absorptionsmaximums zur Bildung zytotoxischer freier Radikale. Der PS wird einmalig i. v. appliziert, nach einem Anreicherungsintervall (24–96 h, je nach PS) wird der Tumor mit Laserlicht bestrahlt. Die tumorizide Eindringtiefe hängt von der Dosis und Gewebepenetration des Laserlichts und der Photoaktivierungsenergie des PS ab. Der prinzipielle Ablauf ist in Abb. 1 am Beispiel des hGC dargestellt. Die meisten PS werden in der Epidermis mit der Gefahr phototoxischer Reaktionen retiniert, daher muss die Haut nach der Behandlung systematisch steigernd dem Sonnenlicht ausgesetzt werden.

Die Photodynamische Therapie wird neben der Radiofrequenzablation und der kathetergestützten Brachytherapie als ein lokal ablatives Verfahren für nicht resektable hGC eingesetzt (Abb. 2). Wie mittlerweile in zwei systematischen Literaturrecherchen und einer Meta-Analyse bestätigt, kann so das mediane Überleben signifikant verlängert werden (Lu et al. 2015; Moole et al. 2017; Chen et al. 2022). Porfimer-PDT kombiniert mit Gallengangdrainagen verlängerte das mediane Überleben bei hGC vom Bismuth-Typ III und IV von ≤ 9 auf 12–21 Monaten bei guter Verträglichkeit (Berr et al. 2000; Kahaleh et al. 2008; Leggett et al. 2012; Ortner et al. 2003; Zoepf et al. 2005). Temoporfin-PDT (Foscan®) ergab größere tumorizide Eindringtiefe, wirkte länger und war ebenso sicher (Wagner et al. 2015a). Kombinierte palliative Therapiekonzepte (PDT plus Chemotherapie, Wentrup et al. 2016; Yu et al. 2023) sind möglich bzw. sinnvoll (Abb. 2).

Für ältere Patienten empfiehlt sich eine abgestufte Therapie – zumal die Chemotherapie a priori kein längeres medianes Überleben als PDT ergab (Valle et al. 2010):

Neue endoskopische Techniken, wie die Submukosadissektion von Frühkarzinomen kombiniert mit Radiofrequenzablation (RFA) des Barrett-Ösophagus, haben die PDT für Frühstadien der Ösophagus-/Kardiakarzinome aus den Leitlinien verdrängt (Lordick et al. 2016; Weusten et al. 2017). Dennoch erzielte die Porfimer-PDT des nicht resektablen Plattenepithelfrühkarzinoms (n = 38; T1a und T1b) ein rezidivfreies 5-Jahres-Überleben von 74 % (Tanaka et al. 2011). Porfimer-PDT ist auch als Salvagetherapie im Falle eines lokalen PLECA-Rezidivs (cM0) nach Radiochemotherapie zu erwägen. Hierfür fand eine Fallserie (n = 77) ein 5-Jahres-Überlebemn von 48 % (Hatogai et al. 2016).

Fortgeschrittene Ösophaguskarzinome mit symptomatischer Stenose werden in erster Linie mit Radiochemotherapie mit/ohne Stent behandelt. Initiale PDT war in diesem multimodalen Rahmen erfolgreich additiv angewendet worden.

Die PDT-Pilotstudien am inoperablen Rektumkarzinom und Pankreaskarzinomen (Temoporfin-PDT über perkutane Laserapplikatoren) haben keinen Eingang in Leitlinienempfehlungen gefunden (Bown et al. 2002; Huggett et al. 2014; Kawczyk-Krupka et al. 2015). Hauptprobleme der PDT sind die prolongierte Photosensibilisierung der Haut und andererseits die limitierte tumorizide Eindringtiefe. Bei verbesserter tumorizider Reichweite wäre eine neoadjuvante präoperative PDT für nicht sicher kurativ resektable hGC (Wagner et al. 2015b) und Pankreaskarzinome ein Ansatz, um regionale Mikrometastasen zu eradizieren und rezidivfreies Überleben zu steigern.