Alternative Therapieverfahren (HIFU, IRE etc.) in der Schilddrüsenchirurgie

Bei der high-intensive-focussed-ultrasound (HIFU)-Therapie an der Schilddrüse wird die Thermoablation transkutan und somit nichtinvasiv durchgeführt. Der Ultraschallkopf der Therapieeinheit arbeitet mit 3 MHz und ist konkav geformt, es kommt hierdurch zu einer Fokussierung des Ultraschalls durch die Haut in das Zielgewebe des Schilddrüsenknotens (Abb. 2). Bei der Ablation wird ein Volumen in der Größe eines Reiskorns auf etwa 75–85 °C erhitzt. Ein Behandlungsintervall beträgt 10–15 s, gefolgt von einer Abkühlungsphase von 45 s. Bei der Behandlung wird das Zielgewebe seitens der Behandlungsgerätes (Abb. 3) in viele gleichgroße Therapiefoci (sog. Voxel) eingeteilt. Diese werden dann roboterunterstützt abgearbeitet. Die Behandlung muss ärztlicherseits am Gerätebildschirm im diagnostischen Ultraschall-B-Bild in Echtzeit verfolgt werden. Die Konkavität des Ultraschallkopfes bestimmt gleichzeitig den Fokussierungsgrad und damit auch die Tiefe. in welcher der thermische Effekt auftritt.

Bedingt durch diese technischen Aspekte sind Knoten in einer Tiefe von 7–30 mm unter dem Hautniveau das ideale Therapieziel. Ventral der Minimaltiefe erfolgt zur Vermeidung von Hautschäden geräteseits keine Energieabgabe. Tiefere Knoten sind technisch bedingt nicht mit ausreichenden Energiemengen erreichbar.

Ein wesentlicher Nachteil der Methode liegt in der langen Dauer der Prozedur, wenn größere Knoten behandelt werden. Dies kann 40 min bis 1,5 h in Anspruch nehmen. Die wesentliche Nebenwirkung der Therapie ist der lokale Schmerz, sodass regelmäßig Lokalanästhetika, Analgetika und Sedativa zum Einsatz kommen müssen. Zum Teil erhalten die Patienten eine Vollnarkose, diese ermöglicht eine genaue lokale Kontrolle durch den Therapeuten und garantiert die Schmerzfreiheit während der gesamten Ablation. Eigene Untersuchungen haben gezeigt, dass der Effekt der Volumenreduktion unter Narkose größer ist als unter lokaler Betäubung. Eine Erklärung hierfür ist, dass beim wachen Patienten durch Schluckbewegungen Teilbereiche des Knotens nicht behandelt werden, andere ggf. mehrfach. Unter Narkose kann bei Ausbleiben von Bewegungsartefakten der eingestellte Bereich strukturiert abgearbeitet werden.

Um die umgebenden Strukturen vor thermischen Schaden zu schützen, wird ein Sicherheitsabstand 0,5 cm von der Haut, 0,2 cm von der A. carotis communis, 0,3 cm von der Trachea und von 0,5 vom N. laryngeus recurrens empfohlen.

Das zu behandelnde Volumen ist aufgrund der Limitationen auf maximal 15–20 ml beschränkt.

Die Patienten werden in Rückenlage mit Reklination positioniert. Das HIFU-Gerät wird seitlich und oberhalb der Kopfregion positioniert. Es ist darauf zu achten, dass der Roboterarm frei beweglich ist, da während der Behandlung ein automatisierter Positionswechsel zur Energieapplikation der einzelnen Voxel erfolgt.

Da auch ventral und dorsal des Energiezentrums Wärme appliziert wird, ist auf die Schmerzhaftigkeit der Prozedur hinzuweisen. Aus diesem Grunde wird die Behandlung in Analgosedierung oder auch in einer kurzen Narkose durchgeführt. Einige Gruppen wenden auch Hypnoseverfahren an. Ein Venenzugang ist unabdingbar.

Nach Positionierung des Behandlungskopfes muss der Zielknotenbereich in 2 Ebenen eingestellt werden. Die effektive Eindringtiefe beginnt bei 5 mm und reicht bis 30 mm unterhalb des Hautniveaus. Vulnerable Strukturen wie die Hautoberfläche und die großen Gefäße sowie die Trachea in der Sagittalebene müssen vor der Applikation markiert werden (Landmarks) (Abb. 4). Nachfolgend werden geräteseits die einzelnen Voxels berechnet. Die Behandlung wird gestartet und unter visueller Kontrolle werden die Sequenzen automatisiert abgearbeitet (Abb. 5, Video HIFU). Sollte es zu einer Verschiebung der Gewebsstrukturen unter der Behandlung kommen (beispielsweise Patientenbewegung), muss unterbrochen werden und das Zielgebiet mit allen Landmarks neu eingestellt werden. Bei größeren Knoten kommt es zu entsprechend langen Behandlungszeiten, weshalb die Methode im Volumen begrenzt ist.

Das Behandlungsergebnis ist nach Abschluss der Energieabgabe mittels Ultraschallbild zu dokumentieren.

Einmalige HIFU-Therapie bei einer 65-jährigen Patientin mit lokaler Beschwerdesymptomatik auf dem Boden eines 8 ml großen indifferenten Schilddrüsenknotens. Die initiale auswärtige Therapieempfehlung war der Rat zur Durchführung einer Hemithyreoidektomie.

4,5 Monate nach der HIFU-Therapie betrug das Knotenvolumen noch 2,3 ml, entsprechend einer Volumenreduktion von 70 %. Die zuvor angegebenen lokalen Beschwerden haben sich vollständig zurückgebildet (Abb. 6).

Bei der Radiofrequenzablation wird eine Sonde in das Schilddrüsengewebe und den darin enthaltenden Knoten eingeführt. Die Sonde ist an einen Radiofrequenz-Wechselstromgenerator angeschlossen. Durch die Abgabe eines hochfrequenten Stroms (oszillierend zwischen 200 und 1200 kHz) wird Wärme erzeugt. Die Radiofrequenzwellen, die die Elektrode passieren, aktivieren Ionen und Elektronen in unmittelbarer Nähe der Elektrode (im Bereich weniger Millimeter). Durch die große lokale Stromdichte in einer kleinen Fläche entsteht ionische Reibungsenergie (Wärme), welche die Ablationszone bildet. Es werden Temperaturen von 60–100 Grad Celsius erreicht. Dies führt zu einer unmittelbaren thermischen Zerstörung des Gewebes (Abb. 7). Ein technisches Problem ist die Hitzewirkung auch entlang der Sonde auf die ventral gelegenen Hautschichten, sodass lokale Verbrennungen auftreten können. Die Verwendung von flüssigkeitsgekühlten Sonden kann dies weitgehend vermeiden. Man unterscheidet die bipolare Radiofrequenzablation, die in Deutschland am weitesten verbreitet ist, von der monopolaren Form (Dobnig und Amrein 2018). Bei der bipolaren Technik fließt der Strom zwischen den beiden Polen, die im distalen Anteil der Sonde gelegen sind (Abb. 8). Bei der monopolaren Technik erfolgt die Energieabgabe von der Sondenspitze aus, der Gegenpol wird durch eine Neutralelektrode, die beispielsweise am Oberschenkel des Patienten aufgebracht ist, gebildet. Das Behandlungsvolumen kann pro Sitzung bis zu 50 ml betragen. Die Behandlung selbst dauert wenige Minuten bis zu einer halben Stunde.

Der Patient wird in Rückenlage auf einer Untersuchungsliege oder in einem Eingriffsraum auf einem OP-Tisch in leichter Reklination gelagert. Es sollte ein Venenzugang mit Infusion gelegt werden. Hier kann flankierend eine Analgesierung erfolgen. Der Zielbereich wird im Längs- und Querschnitt mit einem diagnostischem linearen Ultraschallkopf (6–13 MHz) eingestellt und die Lage kontrolliert. Hier ist insbesondere auch auf die Nachbarstrukturen in der Gefäß-Nerven-Straße zu achten. Die geplante Einstichstelle der Ablationssonde wird mit Lokalanästhetikum unterspritzt, dieses wird unter Ultraschallkontrolle auch ventral der Schilddrüsenkapsel appliziert. Wichtig ist die Auswahl der richtigen aktiven Sondenlänge. Die bipolaren Sonden sind in verschiedenen Größen verfügbar. Je länger der aktive Sondenbereich ist, desto mehr Energie kann je Sondenpositionierung (sog. „shot“) im Knoten abgegeben werden. Allerdings darf die aktive Sondenlänge nicht größer als der sagittale Knotendurchmesser sein, da sonst die Gefahr von Hautverbrennungen oder die thermische Schädigung von Nachbarstrukturen besteht. Man wählt in der Regel eine im Vergleich zum sagittalen Durchmesser des Zielknotens 5 mm kürzere Sonde.

Nun muss bimanuell unter B-Bild-Kontrolle die Sonde eingebracht werden. Hierzu bedient man sich zunächst einer Stichinzision. Nachfolgend bringt man transisthmisch die Sonde in den Zielbereich ein. Hierbei ist es immens wichtig, die Sondenspitze stets unter direkter Sichtkontrolle mit dem Ultraschallgerät zu haben. Nur so können Verletzungen von Nachbarstrukturen vermieden werden. Die Sondenposition wird vor der Energieabgabe in beiden Ebenen kontrolliert. Nun kann der Generator ausgelöst und die Energie abgegeben werden (sog. shot). Man Unterscheidet die Single-shot-Technik von der Multi-shot-Technik. Bei letzterer kann ein größeres Volumen mit mehr Energie therapiert werden. Eine Repositionierung der Sonde erfolgt bei der Multi-shot-Technik mehrfach, die Kontrolle der Lage ist vor jeder Applikation neu zu prüfen. Während der Therapie verspürt der wache Patient ein gewisses Druckgefühl, ggf. auch ein Ziehen bis in den Kieferknochen. Bei Schmerzangabe muss die Behandlung unterbrochen werden, ggf. ist die Sonde zu repositionieren.

Zum Abschluss der Therapiesitzung erfolgt eine Bilddokumentation der unmittelbaren Gewebeveränderungen (Abb. 9, Video RFA).

Insgesamt erfordert die Verwendung der RFA-Sonde sowohl eine ausreichende Erfahrung im Schilddrüsenultraschall als auch in der bimanuellen Positionierung von Nadeln oder Sonden. Es gibt eine deutliche Lernkurve und Hospitationen oder spezielle Kurse sind im Prinzip Voraussetzung zur sicheren Durchführung der Methode.

37-jährige Patientin mit lokaler Beschwerdesymptomatik. Nach einmaliger RFA-Therapie Volumenreduktion des Knotenbefundes um 71 %. Deutliche Besserung der Beschwerden und Normalisierung des Halsreliefs 3,5 Monate nach der Therapie (Abb. 10).