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Viszeral- und Allgemeinchirurgie
Info
Verfasst von:
Christian Vorländer
Publiziert am: 30.01.2022

Alternative Therapieverfahren (HIFU, IRE etc.) in der Schilddrüsenchirurgie

Neben den 3 etablierten Verfahren der Behandlung von Schilddrüsenveränderungen, der medikamentösen Therapie, der Radiojodtherapie und der Operation haben sich in den letzten Jahren die sogenannten lokal ablativen Verfahren entwickelt. Lokal ablative Verfahren (LAV) haben in der Regel gemeinsam, dass das Schilddrüsengewebe thermisch denaturiert wird und es nachfolgend zu einer Gewebsnarbe mit Zellabbau kommt. An der Schilddrüse finden vor allem die Radiofrequenzablation (RFA) und der hochintensivierte-fokussierte Ultraschall (high-intensive-focussed-ultrasound-Therapie) Anwendung. Auch Mikrowellenablation und eine Laserablation sind möglich. Allen Verfahren gemeinsam ist, dass der betroffene Schilddrüsenbezirk durch die thermische Denaturierung im Organismus nicht histologisch aufgearbeitet werden kann. Somit darf die Thermoablation bei Malignitätsverdacht oder nachgewiesener Malignität nicht zur Anwendung kommen. Bei autonomen Adenomen können diese Verfahren eine Alternative zur Radiojodtherapie oder Operation darstellen. Bei mechanischer Indikation muss in Betracht gezogen werden, dass es bei Verwendung der Thermoablation zu einer Volumenreduktion von ca. 50–70 % kommt. Gutartige Schilddrüsenknoten mit lokaler Beschwerdesymptomatik bis zu einer Größe von 15–35 ml stellen hier die Hauptindikation dar.

Einleitung

Technische Entwicklungen und der Wunsch nach möglichst gering invasiven oder gar vollständig nichtinvasiven Therapien von Schilddrüsenpathologien haben in den letzten Jahren zur Entwicklung von alternativen Therapieverfahren geführt. Die Narbenfreiheit steht hier oftmals an erster Stelle des Patientenwunsches.
Die Indikation zu diesen unterschiedlichen Verfahren ergibt sich nicht aus den Methoden heraus. Es gelten die gleichen Indikationen, die zum Teil auch eine Schilddrüsenoperation begründen können (Bartsch et al. 2018). Zum einen ist hier die mechanische Indikation mit Globusgefühl, Enge, Schluckbeschwerden oder Atembehinderung zu nennen. Zum anderen stellt die vor allem unifokale Autonomie mit klinischen Beschwerden und/oder laborchemischer Hyperthyreose eine Behandlungsindikation zur Thermoablation dar. Die disseminierte Autonomie oder der Morbus Basedow sind keine Indikation für eine Thermoablation.
Bei mechanischer Indikation ist das zu therapierende Volumen zu beachten, da nicht alle Thermoablationsverfahren hier die gleichen Möglichkeiten bieten. Da allen Verfahren gemein ist, dass das Gewebe nicht entfernt sondern intrakorporal denaturiert wird, ist zu beachten, dass es zwar zu einer Verkleinerung der Läsion kommt, diese aber in reduzierter Form verbleibt. Eine direkte Histologiegewinnung ist nicht möglich.
Malignomsuspekte Knoten oder nachgewiesene Schilddrüsenkarzinome stellen somit keine Indikation zu einem Thermoablationsverfahren dar. Ob in Einzelfällen und mit palliativem Ansatz ein solches Verfahren zur Anwendung kommen kann, sollte dann individuell und interdisziplinär in einem Tumorboard besprochen werden.
Insgesamt müssen bei bestehender Therapieindikation die Patienten über alle unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten sowohl der etablierten Verfahren Operation und Radiojodtherapie als auch der möglichen Thermoablation aufgeklärt werden. Die Erweiterung des therapeutischen Armamentariums in der Betreuung und Behandlung von Schilddrüsenpatienten darf nicht zu einer Ausweitung der Therapieindikation führen.

Thermoablation

Das Prinzip der Thermoablation von Schilddrüsenknoten ist eine Koagulationsnekrose des entsprechenden Schilddrüsengewebes mit anschließender Volumenreduktion durch den Zellabbau. Bei der Thermoablation von Schilddrüsenknoten wird eine Temperatur von mindestens 60 °C in der Ablationszone angestrebt, dies führt zu einer irreversiblen Schädigung des Gewebes (Abb. 1).
Vor jeder Therapie muss mit ausreichender Sicherheit die mögliche Malignität der Läsionen ausgeschlossen werden. Dies erfordert zum einen den qualifizierten Ultraschall mit Einordnung des Knotens in etablierte Scoring-Systeme wie beispielsweise das TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) (Gao et al. 2019), das idealerweise ergänzt wird durch eine Feinnadelpunktionen mit guter diagnostischer Aussagekraft (mindestens 6 Follikelzellgruppen mit je 10–15 Zellen). Zum anderen hat sich zwischenzeitlich die MIBI-Szintigrafie mit einem sogenannten „Match-Befund“ (Fehlende Speicherung in der Tc-Szintigrafie und fehlende Speicherung in der MIBI-Szintigrafie) als zusätzliches Kriterium etabliert, auch wenn hier bislang umfangreiche Studien zur Überprüfung der Studienergebnisse aus den letzten Jahren fehlen.
Bei autonomen Adenomen darf keine Feinnadelpunktion erfolgen, da ansonsten das Problem der falschen Diagnose einer follikulären Neoplasie besteht (Feldkamp et al. 2020).
Der Patient muss informiert werden, dass es bislang keine umfangreichen Langzeitdaten nach Thermoablation gibt und dass vorhandene Untersuchungen darauf hinweisen, dass ein erneutes Knotenwachstum nach ca. 5 Jahren bei knapp 25 % der Fälle in kleinen Serien gesehen wurde. Auf ein höheres Komplikationsrisiko (z. B. N.-recurrens-Parese) bei einer eventuell später notwendigen Operation durch die Vernarbungen muss hingewiesen werden. Der Therapieerfolg stellt sich nicht bei allen Patienten nach einer Sitzung ein. In ca. 10 % der Fälle sind Wiederholungstherapien nach 3–6 Monaten erforderlich.
Bei sondengestützten Verfahren ist zusätzlich auf das Risiko einer revisionspflichtigen Blutung (ca. 0,3 % in der eigenen Serie) hinzuweisen. Dies macht auch die gleiche sorgfältige und stationäre Nachbeobachtung der Patienten nach Thermoablation erforderlich, die im Rahmen der Schilddrüsenoperation gute Outcome-Daten liefert.
Bedingt durch die zellulären Abbauprozesse und narbige Schrumpfung des Gewebes kommt es in der Folge auch zu einem veränderten Erscheinungsbild des behandelten Knotens im Laufe der weiteren Nachsorge. Insbesondere im Rahmen der Ultraschallkontrollen können differente Befunde im Vergleich zu den prätherapeutischen Bildgebungen gefunden werden. Ein zuvor homogener oder spongiformer Knoten kann durch die thermischen Effekte sich im Verlauf andersartig darstellen und im TIRADS höhere Scores erreichen, was zu Fehlinterpretationen führen kann (beispielsweise kann ein TIRADS-3-Knoten mit sehr niedriger Malignitätswahrscheinlichkeit in eine TIRADS-4-Beurteilung gelangen, was eine fälschlich zu hohe Malignitätswahrscheinlichkeit bedeuten würde). Insofern ist die genaue Dokumentation vor Therapie erforderlich, als auch idealerweise die posttherapeutische Kontrolle an gleicher Stelle (siehe Abb. 9a, b).
Derzeit erfolgen Studien zu den langfristigen Effekten und Erfolgen der Thermoablation an der Schilddrüse, sie erfassen auch die Komplikationen. Patienten sollten nur innerhalb solcher Studien behandelt werden oder zumindest in entsprechenden prospektiven Registern geführt werden (StuDoQ Schilddrüse der DGAV).

HIFU

Technik

Bei der high-intensive-focussed-ultrasound (HIFU)-Therapie an der Schilddrüse wird die Thermoablation transkutan und somit nichtinvasiv durchgeführt. Der Ultraschallkopf der Therapieeinheit arbeitet mit 3 MHz und ist konkav geformt, es kommt hierdurch zu einer Fokussierung des Ultraschalls durch die Haut in das Zielgewebe des Schilddrüsenknotens (Abb. 2). Bei der Ablation wird ein Volumen in der Größe eines Reiskorns auf etwa 75–85 °C erhitzt. Ein Behandlungsintervall beträgt 10–15 s, gefolgt von einer Abkühlungsphase von 45 s. Bei der Behandlung wird das Zielgewebe seitens der Behandlungsgerätes (Abb. 3) in viele gleichgroße Therapiefoci (sog. Voxel) eingeteilt. Diese werden dann roboterunterstützt abgearbeitet. Die Behandlung muss ärztlicherseits am Gerätebildschirm im diagnostischen Ultraschall-B-Bild in Echtzeit verfolgt werden. Die Konkavität des Ultraschallkopfes bestimmt gleichzeitig den Fokussierungsgrad und damit auch die Tiefe. in welcher der thermische Effekt auftritt.
Bedingt durch diese technischen Aspekte sind Knoten in einer Tiefe von 7–30 mm unter dem Hautniveau das ideale Therapieziel. Ventral der Minimaltiefe erfolgt zur Vermeidung von Hautschäden geräteseits keine Energieabgabe. Tiefere Knoten sind technisch bedingt nicht mit ausreichenden Energiemengen erreichbar.
Ein wesentlicher Nachteil der Methode liegt in der langen Dauer der Prozedur, wenn größere Knoten behandelt werden. Dies kann 40 min bis 1,5 h in Anspruch nehmen. Die wesentliche Nebenwirkung der Therapie ist der lokale Schmerz, sodass regelmäßig Lokalanästhetika, Analgetika und Sedativa zum Einsatz kommen müssen. Zum Teil erhalten die Patienten eine Vollnarkose, diese ermöglicht eine genaue lokale Kontrolle durch den Therapeuten und garantiert die Schmerzfreiheit während der gesamten Ablation. Eigene Untersuchungen haben gezeigt, dass der Effekt der Volumenreduktion unter Narkose größer ist als unter lokaler Betäubung. Eine Erklärung hierfür ist, dass beim wachen Patienten durch Schluckbewegungen Teilbereiche des Knotens nicht behandelt werden, andere ggf. mehrfach. Unter Narkose kann bei Ausbleiben von Bewegungsartefakten der eingestellte Bereich strukturiert abgearbeitet werden.
Um die umgebenden Strukturen vor thermischen Schaden zu schützen, wird ein Sicherheitsabstand 0,5 cm von der Haut, 0,2 cm von der A. carotis communis, 0,3 cm von der Trachea und von 0,5 vom N. laryngeus recurrens empfohlen.
Das zu behandelnde Volumen ist aufgrund der Limitationen auf maximal 15–20 ml beschränkt.

Behandlungsablauf HIFU

Die Patienten werden in Rückenlage mit Reklination positioniert. Das HIFU-Gerät wird seitlich und oberhalb der Kopfregion positioniert. Es ist darauf zu achten, dass der Roboterarm frei beweglich ist, da während der Behandlung ein automatisierter Positionswechsel zur Energieapplikation der einzelnen Voxel erfolgt.
Da auch ventral und dorsal des Energiezentrums Wärme appliziert wird, ist auf die Schmerzhaftigkeit der Prozedur hinzuweisen. Aus diesem Grunde wird die Behandlung in Analgosedierung oder auch in einer kurzen Narkose durchgeführt. Einige Gruppen wenden auch Hypnoseverfahren an. Ein Venenzugang ist unabdingbar.
Nach Positionierung des Behandlungskopfes muss der Zielknotenbereich in 2 Ebenen eingestellt werden. Die effektive Eindringtiefe beginnt bei 5 mm und reicht bis 30 mm unterhalb des Hautniveaus. Vulnerable Strukturen wie die Hautoberfläche und die großen Gefäße sowie die Trachea in der Sagittalebene müssen vor der Applikation markiert werden (Landmarks) (Abb. 4). Nachfolgend werden geräteseits die einzelnen Voxels berechnet. Die Behandlung wird gestartet und unter visueller Kontrolle werden die Sequenzen automatisiert abgearbeitet (Abb. 5, Video HIFU). Sollte es zu einer Verschiebung der Gewebsstrukturen unter der Behandlung kommen (beispielsweise Patientenbewegung), muss unterbrochen werden und das Zielgebiet mit allen Landmarks neu eingestellt werden. Bei größeren Knoten kommt es zu entsprechend langen Behandlungszeiten, weshalb die Methode im Volumen begrenzt ist.
Das Behandlungsergebnis ist nach Abschluss der Energieabgabe mittels Ultraschallbild zu dokumentieren.

Fallbeispiel

Einmalige HIFU-Therapie bei einer 65-jährigen Patientin mit lokaler Beschwerdesymptomatik auf dem Boden eines 8 ml großen indifferenten Schilddrüsenknotens. Die initiale auswärtige Therapieempfehlung war der Rat zur Durchführung einer Hemithyreoidektomie.
4,5 Monate nach der HIFU-Therapie betrug das Knotenvolumen noch 2,3 ml, entsprechend einer Volumenreduktion von 70 %. Die zuvor angegebenen lokalen Beschwerden haben sich vollständig zurückgebildet (Abb. 6).

Radiofrequenzablation (RFA)

Technik

Bei der Radiofrequenzablation wird eine Sonde in das Schilddrüsengewebe und den darin enthaltenden Knoten eingeführt. Die Sonde ist an einen Radiofrequenz-Wechselstromgenerator angeschlossen. Durch die Abgabe eines hochfrequenten Stroms (oszillierend zwischen 200 und 1200 kHz) wird Wärme erzeugt. Die Radiofrequenzwellen, die die Elektrode passieren, aktivieren Ionen und Elektronen in unmittelbarer Nähe der Elektrode (im Bereich weniger Millimeter). Durch die große lokale Stromdichte in einer kleinen Fläche entsteht ionische Reibungsenergie (Wärme), welche die Ablationszone bildet. Es werden Temperaturen von 60–100 Grad Celsius erreicht. Dies führt zu einer unmittelbaren thermischen Zerstörung des Gewebes (Abb. 7). Ein technisches Problem ist die Hitzewirkung auch entlang der Sonde auf die ventral gelegenen Hautschichten, sodass lokale Verbrennungen auftreten können. Die Verwendung von flüssigkeitsgekühlten Sonden kann dies weitgehend vermeiden. Man unterscheidet die bipolare Radiofrequenzablation, die in Deutschland am weitesten verbreitet ist, von der monopolaren Form (Dobnig und Amrein 2018). Bei der bipolaren Technik fließt der Strom zwischen den beiden Polen, die im distalen Anteil der Sonde gelegen sind (Abb. 8). Bei der monopolaren Technik erfolgt die Energieabgabe von der Sondenspitze aus, der Gegenpol wird durch eine Neutralelektrode, die beispielsweise am Oberschenkel des Patienten aufgebracht ist, gebildet. Das Behandlungsvolumen kann pro Sitzung bis zu 50 ml betragen. Die Behandlung selbst dauert wenige Minuten bis zu einer halben Stunde.

Behandlungsablauf

Der Patient wird in Rückenlage auf einer Untersuchungsliege oder in einem Eingriffsraum auf einem OP-Tisch in leichter Reklination gelagert. Es sollte ein Venenzugang mit Infusion gelegt werden. Hier kann flankierend eine Analgesierung erfolgen. Der Zielbereich wird im Längs- und Querschnitt mit einem diagnostischem linearen Ultraschallkopf (6–13 MHz) eingestellt und die Lage kontrolliert. Hier ist insbesondere auch auf die Nachbarstrukturen in der Gefäß-Nerven-Straße zu achten. Die geplante Einstichstelle der Ablationssonde wird mit Lokalanästhetikum unterspritzt, dieses wird unter Ultraschallkontrolle auch ventral der Schilddrüsenkapsel appliziert. Wichtig ist die Auswahl der richtigen aktiven Sondenlänge. Die bipolaren Sonden sind in verschiedenen Größen verfügbar. Je länger der aktive Sondenbereich ist, desto mehr Energie kann je Sondenpositionierung (sog. „shot“) im Knoten abgegeben werden. Allerdings darf die aktive Sondenlänge nicht größer als der sagittale Knotendurchmesser sein, da sonst die Gefahr von Hautverbrennungen oder die thermische Schädigung von Nachbarstrukturen besteht. Man wählt in der Regel eine im Vergleich zum sagittalen Durchmesser des Zielknotens 5 mm kürzere Sonde.
Nun muss bimanuell unter B-Bild-Kontrolle die Sonde eingebracht werden. Hierzu bedient man sich zunächst einer Stichinzision. Nachfolgend bringt man transisthmisch die Sonde in den Zielbereich ein. Hierbei ist es immens wichtig, die Sondenspitze stets unter direkter Sichtkontrolle mit dem Ultraschallgerät zu haben. Nur so können Verletzungen von Nachbarstrukturen vermieden werden. Die Sondenposition wird vor der Energieabgabe in beiden Ebenen kontrolliert. Nun kann der Generator ausgelöst und die Energie abgegeben werden (sog. shot). Man Unterscheidet die Single-shot-Technik von der Multi-shot-Technik. Bei letzterer kann ein größeres Volumen mit mehr Energie therapiert werden. Eine Repositionierung der Sonde erfolgt bei der Multi-shot-Technik mehrfach, die Kontrolle der Lage ist vor jeder Applikation neu zu prüfen. Während der Therapie verspürt der wache Patient ein gewisses Druckgefühl, ggf. auch ein Ziehen bis in den Kieferknochen. Bei Schmerzangabe muss die Behandlung unterbrochen werden, ggf. ist die Sonde zu repositionieren.
Zum Abschluss der Therapiesitzung erfolgt eine Bilddokumentation der unmittelbaren Gewebeveränderungen (Abb. 9, Video RFA).
Insgesamt erfordert die Verwendung der RFA-Sonde sowohl eine ausreichende Erfahrung im Schilddrüsenultraschall als auch in der bimanuellen Positionierung von Nadeln oder Sonden. Es gibt eine deutliche Lernkurve und Hospitationen oder spezielle Kurse sind im Prinzip Voraussetzung zur sicheren Durchführung der Methode.

Fallbeispiel

37-jährige Patientin mit lokaler Beschwerdesymptomatik. Nach einmaliger RFA-Therapie Volumenreduktion des Knotenbefundes um 71 %. Deutliche Besserung der Beschwerden und Normalisierung des Halsreliefs 3,5 Monate nach der Therapie (Abb. 10).

Weitere Verfahren

Neben den beiden abgehandelten Verfahren, die im deutschsprachigen Raum die größte Verbreitung haben, gibt es noch weitere Methoden der Thermoablation. Hier ist neben der Mikrowellentechnik noch die Laserablation und die monopolare RFA zu nennen. Letztlich sind dies alles sondengestützte Verfahren, die auf unterschiedliche Weise Hitze im Knotenzielgebiet erzeugen. Die einzelnen Techniken sind nicht beliebig austauschbar, da die Wärmeverteilung zum Teil stark unterschiedlich ist. Als Behandler muss man mit den einzelnen Techniken vertraut sein, um risikoarm arbeiten zu können. Dies ist bei der Vielzahl der Techniken kaum möglich, sodass eine Fokussierung auf wenige Techniken der Thermoablation sinnvoll erscheint (Vorländer et al. 2018).
Grundsätzlich gelten bei der Thermoablation die gleichen sorgfältigen diagnostischen Schritte, wie bei der Indikationsstellung zu einer Schilddrüsenoperation.
Die Aufklärung von Patienten, die für eine Thermoablation von Schilddrüsenknoten in Frage kommen oder die selbst nach einer solchen Behandlungsmethode fragen, muss sehr umfangreich sein. Hier ist einerseits auf die etablierten Therapieverfahren einzugehen, andererseits muss aber auch die unterschiedlichen Alternativverfahren – deren Vorteile und Komplikationen – Bezug genommen werden.

Ergebnisse

Durch die Thermoablation kommt es zu histologischen Veränderungen und Abbauprozessen in den therapierten Geweben. Dies führt in der überwiegenden Anzahl der Fälle zu einer Gewebeschrumpfung und damit verbundenen Größenabnahme des Knotengewebes.
Diese Effekte werden in der Literatur mit ca. 50–70 % angegeben. Im eigenen Kollektiv konnten vergleichbare Erfahrungen mit beiden Techniken gemacht werden. Die Größenabnahme lässt sich durch Volumetrie im Halsultraschall dokumentieren. Im Falle der Behandlung von Autonomien wird der Therapieerfolg durch Erreichen der Euthyreose ohne Thyreostatika nachgewiesen.
Wichtig zur Beurteilung lokaler Beschwerden (Enge, Schlucken und Atmung) wäre ein einheitliches Bewertungssystem, dies existiert jedoch nicht. Ein Vergleich des Behandlungserfolges zwischen operativer Entfernung einer Schilddrüsenraumforderung und der Thermoablation ist dadurch nur eingeschränkt möglich, da auch im Falle der Operation kein standardisiertes Messinstrument des Behandlungserfolges vorliegt. Die subjektive Beurteilung des Erfolges kann in beiden Fällen erfolgen und wird von den Patienten der jeweilig gewählten Therapieoption entsprechend angegeben. In einer kleinen eigenen Vergleichsserie von jeweils 30 operativ und 30 mittels Thermoablation behandelten Patienten verbesserten sich die lokalen Beschwerden in beiden Gruppen bei allen Patienten. Im Rahmen der Hemithyreoidektomie war die Verbesserung am stärksten messbar. Genutzt wurde ein Fragebogen vor und nach der jeweiligen Therapie mit jeweils 8 Items. Das mediane Volumen der jeweils behandelten Knoten war in beiden Gruppen nicht unterschiedlich.
Ein Vergleich der Ergebnisse der HIFU-Therapie versus der RFA ist nur bedingt möglich, da das behandelbare Zielvolumen bei der RFA deutlich größer ist und die Kollektive dadurch unterschiedliche Grundvoraussetzungen haben.

Komplikationen

Wesentliche Komplikationen rühren von einer thermischen Schädigung an nicht gewünschter Stelle her. Es werden umgebende Strukturen, die nicht therapiert werden sollen bzw. die sicher geschont werden müssen, durch Hitze beeinträchtigt oder zerstört. Bei sondengestützten Verfahren können zusätzlich Blutungen durch Gefäßverletzungen oder auch lokale Wundinfekte auftreten. Bei Blutungen bestehen die gleichen Kompressionsrisiken wie in der Schilddrüsenchirurgie mit den zwar seltenen jedoch potenziell lebensbedrohlichen Folgen. Es kommt bei notwendiger Revision chirurgischerseits jedoch das erhebliche Problem dazu, dass anders als beim operierten Patienten im Rahmen der Blutungsrevision von thermoabladierten Patienten der Zugang zur Blutungsquelle operativ vollständig geschaffen werden muss und sich das Organ noch in situ befindet. Dies verlängert den Revisionseingriff erheblich.
Im eigenen Kollektiv traten bei 0,3 % der Patienten revisionspflichtige Nachblutungen auf. Hautläsionen und Verbrennungen werden bei zu ventraler Sondenposition beobachtet (Abb. 11).
Allen thermoablativen Verfahren gemeinsam ist, dass Stimmbandparesen und auch anderwärtige Nervenläsionen (Horner-Syndrom bei Schädigung des Ganglion stellatum oder Schäden am Plexus brachialis) beobachtet werden. In der Literatur liegen diese bezüglich der Rekurrensparese in vergleichbaren Bereichen zur chirurgischen Vorgehensweise.
Jedoch sind bislang sehr heterogene Kollektive betrachtet worden. Die Studien haben zum Teil ein sehr unterschiedliches Design und die konsequente Nachsorge und Dokumentation von Komplikationen fehlt, dies nicht zuletzt auch aus dem Grund, dass keine strukturierten Behandlungsempfehlungen oder gar Leitlinien zur Durchführung der Thermoablation bei Schilddrüsenknoten bestehen. Im Jahr 2020 erfolgte eine erste Stellungnahme der Fachbereiche der Endokrinologie, der Nuklearmedizin und der endokrinen Chirurgie zu der Thematik der Thermoablation. Sie kann die Grundlage für weiter zu empfehlende Handlungsanweisungen bilden.

Fallbeispiel

42-jähriger Patient mit Hyperthyreose und Thyreostasepflicht nach einmaliger Radiofrequenzablation zunächst Besserung der Klinik und Erreichen einer latenten Hyperthyreose. Im Nachgang erneute Hyperthyreose und zweite Thermoablation. Persistierende Hyperthyreose. Unter Thyreostase nachfolgend selektive Schilddrüsenresektion mit ipsilateralem Gewebserhalt. Der postoperative Verlauf war unauffällig. Es zeigte sich eine Normalisierung der Stoffwechselsituation ohne Medikation.
Histologisch mikrofollikuläres Adenom mit endokriner Aktivierung und zentral ausgedehnter narbiger Veränderung als Ausdruck der Gewebeveränderungen nach Thermoablation (Abb. 12).
Präparategröße: 10 ml Volumen, Ursprungsgröße vor Therapie: 38 ml (sonografisch).

Fazit

Thermoablative Verfahren von Schilddrüsenknoten werden in Zukunft einen Teil der bislang durch Radiojodtherapie oder Operation behandelten Fälle ersetzen können. Für viele Indikationen stellen sie jedoch keinen adäquaten Ersatz dar.
Aktuell werden in Deutschland ca. 80.000 Schilddrüsenoperationen und 30.000 Radiojodtherapien pro Jahr mit unterschiedlicher Indikation durchgeführt. Die Summe der Behandlungen mittels Thermoablation im gleichen Zeitraum kann mit 800–1000 Behandlungen geschätzt werden.
Als Behandler muss man sich dennoch mit den alternativen Verfahren auseinandersetzen, da auch schon heute bei der Aufklärung zu einer Therapie die Nennung von möglichen anderen Verfahren verpflichtend ist. Für den Fall, dass man diese Therapien selbst durchführen möchte, ist es erforderlich, dass man sich mit den einzelnen Techniken ausreichend vertraut macht. Nur so kann man den Patienten über Effekte und den zu erwartenden Therapieerfolg aufklären. Etwaige Komplikationsmöglichkeiten muss man kennen und ihre Behandlung beherrschen (beispielsweise Nachblutung nach RFA).
Bei der Aufklärung über die einzelnen Verfahren sind die spezifischen Charakteristika und Limitationen der jeweiligen Techniken zu berücksichtigen (Tab. 1).
Tab. 1
Vergleich der Thermoablation mit den etablierten Verfahren Operation und Radiojodtherapie
 
Operation
Radiojodtherapie
HIFU
RFA
Erprobt
+
+
-
+/−
Ambulant
-
-
+
-
Narkose
+
-
+/−
-
Histologie
+
-
-
-
Narbe
+
-
-
+/−
Medikation
+/−
+
-
-
Kostensituation
+
+
?
?
Volumen
Kein Limit
Mittleres Limit
Läsion bis 25 ml
Läsion bis 50 ml
HIFU Hochintensivierter fokussierter Ultraschall, RFA Radiofrequenzablation

Elektronisches Zusatzmaterial

Filmsequenz RFA_Phantom (PPTX 263147 kb)
HIFU (MP4 121345 kb)
RFA (MP4 234241 kb)
Literatur
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