Amputationen im Unterschenkelbereich

Nach den Amputationen im Fuß- und Rückfußbereich stellt die Unterschenkelamputation in Deutschland die häufigste Amputationshöhe dar. Aufgrund eines fehlenden Amputations-/Prothesenregisters ist eine Erhebung der Amputationszahlen schwierig, aber über Fallpauschalenstatistiken der Kostenträger sind Abschätzungen möglich. So wurden im Jahre 2013 in Deutschland 19.005 Amputationen der unteren Extremität oberhalb des Sprunggelenks durchgeführt, wobei die Unterschenkelamputation den überwiegenden Anteil darstellt (Statistisches Bundesamt 2014).

Die Unterschenkelamputation nach Burgess ist die weltweit häufigste durchgeführte Technik. Ein hierbei gebildeter myofasciocutaner langer dorsaler Unterschenkellappen, welcher über den knöchernen Stumpf gelegt wird, ist in den 1960er-Jahren durch Burgess als standardisierte Technik zurückgehend auf Verduyn (1695) beschrieben worden (Burgess und Zettl 1969; Sachs et al. 1999).

Baumgartner definierte für die Unterschenkelamputation den Bereich zwischen der auf Höhe des Sprunggelenks durchgeführten Syme-Amputation und der proximalen Amputation in Mitte des Ansatzes der Patellarsehne an der Tuberositas tibia. Somit wäre gerade noch ein aktives Strecken des Kniegelenks möglich. Die Syme-Amputation unterscheidet sich aufgrund der biomechanischen Eigenschaften erheblich von einer distalen Unterschenkelamputation und sollte aus diesem Grund der endbelastbaren Rückfuß-Amputation zugerechnet werden (Baumgartner 2011). Aus der am weitesten proximal möglichen transtibialen Amputation, so wie sie Baumgartner vorschlug, ergibt sich ein ultrakurzer Unterschenkelstumpf.

Grundsätzlich ist der Erhalt des eigenen Kniegelenks für den Patienten mit immensen Vorteilen verbunden und kann die Nachteile des kurzen Stumpfes aufwiegen. Das Kniegelenk kann von dem Patienten aktiv angesteuert werden und ist einem nur durch indirekte Kontrolle über die Hüftgelenksbewegung führbarem Prothesenkniegelenk hierdurch haushoch überlegen (Greitemann et al. 2016). Zudem ist die propriozeptive Stellungskontrolle des Kniegelenks im Rahmen des Gangzyklus von unschätzbarem Wert (Mensch und Kaphingst 1998). Allerdings können jedoch aufgrund eines sehr kurzen Hebelarmes Schwierigkeiten bei der Prothesenführung auftreten. Durch ein funktionelles Übergewicht der Kniebeugemuskulatur kann ein Streckdefizit mit konsekutiver Kontraktur im Kniegelenk entstehen.

Aufgrund des wertvollen langen Hebelarmes sollte immer, insofern eine suffiziente Weichteildeckung gegeben ist, ein langer Unterschenkelstumpf gewählt werden. Durch die anatomischen Weichteilverhältnisse bedingt sind knöcherne Amputationen im mittleren und distalen Drittel jedoch schwierig mit Muskel, Unterhaut und Haut zu decken. Eine mechanisch belastbare Weichteildeckung des Stumpfes ist für die Prothesennutzung jedoch essenziell und somit sind distale Unterschenkelamputationen durchaus problembehaftet. Bei Patienten mit bei höhergradiger arterieller Verschlusskrankheit und Diabetes mellitus treten oft Weichteilprobleme am Stumpfende auf.

Insbesondere bei durchblutungsgestörten Unterschenkeln findet sich zudem oft eine schlechte Güte des Gewebes und eine belastbare Stumpfdeckung kann nur durch spezielle Amputationstechniken, wie die Brückner-Amputation, erreicht werden.

Der komplikationsbehaftete Verlauf einer Durchblutungsstörung bzw. des Diabetes mellitus sind in Deutschland Hauptamputationsursachen. Die traumatische Amputation, Tumorerkrankungen oder chronische Entzündungen wie die Osteomyelitis sind zusammen mit etwa 25–30 % seltenere Ursachen (Kröger et al. 2017).

Schwere Weichteilverletzungen mit subtotaler oder totaler Amputation führen in seltenen Fällen zu einer Amputation innerhalb von 24 h. Dann wird von einer primären traumatischen Amputation gesprochen. Bei ausgeprägten Knochen- und Weichteilverletzungen kann ein Extremitätenerhalt mit guter Funktionalität sehr schwierig sein. Bei einer mehrmonatigen bis unter Umständen Jahre andauernden Behandlung mit häufigen Operationen und stationären Aufenthalten können für den Patienten erhebliche psychosoziale Einschränkungen auftreten, insbesondere wenn letztendlich die Amputation trotzdem erfolgen muss. Häufig ist diese Situation eine extreme familiäre, berufliche und damit nicht zuletzt finanzielle Belastung für die Patienten. Zahlreiche Scoresysteme, wie beispielsweise der Mangled Extremity Severity Score (MESS) oder der Limb Salvage Index (LSI), wurden entwickelt, um Operateuren die Beurteilung einer notwendigen primären Amputation zu erleichtern (Johansen et al. 1990; Russell et al. 1991). Nach eigener Erfahrung, und dies deckt sich auch mit retrospektiven Untersuchungen (Ly et al. 2008), können diese Scoresysteme aber nur bedingt Anhaltspunkte für und wider einer primären Amputation liefern. Vielmehr stellt das Gesamtbild aus dem individuellen Verletzungsmuster der Extremität, dem unfallbedingten Begleitverletzungen und vor allem der bestehenden Komorbiditäten den entscheidenden Aspekt für die Beurteilung der Notwendigkeit einer primären Amputation dar.

Häufiger führen innerhalb von wenigen Tagen bis Wochen große Weichteildefekte, nicht zu beherrschende Infektionen oder Gefäß-Nervenverletzung zu sekundären Amputationen. Amputationen nach mehreren Wochen, Monaten oder gar Jahren werden als tertiäre Amputationen bezeichnet. Ursächlich hierfür sind floride Osteomyelitiden, erhebliche Funktionseinbußen der betroffenen Extremität oder auch chronische Schmerzsyndrome.

Bis auf die sehr selten notwendigen Notfallamputationen im Rahmen einer Sepsis oder primärer traumatisch bedingter Amputationen sind die Operationen planbar und es sollte idealerweise präoperativ im Team, auch unter Hinzuziehung von Orthopädietechnikern, der Eingriff mit dem Patienten besprochen werden. Hierbei sind die funktionellen Ansprüche des Patienten an den späteren Stumpf unter Beachtung der Komorbidität maßgeblich für die geplante operative Vorgehensweise der Amputation.

Eine Vielzahl verschiedenster transtibialer Amputationstechniken sind beschrieben und wurden in der Regel nach ihren Erstbeschreibern benannt. Neben der Einteilung in die Länge des Unterschenkelstumpfes – ultrakurz, kurz, mittel und lang, bezogen auf das Unterschenkeldrittel – kann eine Systematisierung der Unterschenkelamputationen nach der Art der Weichteilrekonstruktion vorgenommen werden. Über die Jahrhunderte wurde der Wundverschluss entweder durch verschiedenste Muskelhautlappentechniken (Verduyn 1696; Langenbeck 1810) oder durch zirkulär geführte Schnitttechniken (Purmann 1692; Bromfield 1773) erreicht.

Heutzutage sind die posterioren Muskelhautlappen mit den Techniken nach Burgess und Brückner in Deutschland am verbreitetsten. Diese weisen den großen Vorteil der günstigen Narbenposition am ventralen proximalen Stumpfende auf.

Im vergangenen Jahrhundert durchgeführte Untersuchungen zur subkutanen und kutanen Durchblutung mittels Wärmebildkameras sowie die anatomische Betrachtung der Angiosome am Unterschenkel (Taylor und Palmer 1987) wiesen häufig eine verminderte Perfusion der anterolateralen proximalen Unterschenkelhaut nach. Diese Erkenntnisse und die erleichterte Präparation der Muskulatur sowie die gute Darstellbarkeit der Gefäß- und Nervenstrukturen führten zu Amputationstechniken wie sie von McCollum und Robinson beschrieben wurden. Hierbei werden sagittale bzw. um bis zu 20° nach lateral gedrehte sagittale Hautschnittführungen mit entsprechender Narbenposition durchgeführt (McCollum et al. 1985; Robinson 1991). Insbesondere in den skandinavischen Ländern sind diese Techniken verbreitet. Obwohl vergleichende Studien zwischen verschiedenen Amputationstechniken letztendlich keinen Überlegenheitsbeweis des langen dorsalen Weichteillappens gegenüber der sagittalem Schnittführung aufzeigen konnten (Ruckley et al. 1991), präferieren wir aus biomechanischen Überlegungen hinsichtlich der Hautnarbenposition und der somit aus unserer Sicht besser belastbaren Weichteile am Stumpfende die Techniken nach Burgess bzw. Brückner. Das Wissen um sagittale Schnittführungen ist jedoch insbesondere bei traumatischen Amputationen wichtig, um letztendlich Unterschenkelamputationen auch bei komplizierten Weichteilverletzungen durchführen zu können.

Neben verschiedenen Vorgehensweisen bei der Stumpfweichteilformung sind unterschiedliche Arten der knöchernen Resektion beschrieben. Die knöcherne Stumpfformung wirkt sich unmittelbar auf die Endbelastbarkeit des Stumpfes aus. Die ventral leicht angeschrägte Tibia bei den Techniken nach Burgess und Brückner ist zu bevorzugen, da etwa 2/3 der Resektionsfläche zur knöchernen Lastaufnahme zur Verfügung stehen. Ein übermäßiges Anschrägen der Tibia von 45° im sagittalen Verlauf über den gesamten Durchmesser der Tibia, wie von Robb (Robb et al. 1965) und Person (Person und SundBn 1971) bei ihrer Amputationstechnik beschrieben, sollte unbedingt vermieden werden, da aufgrund der hierdurch geschaffenen, sehr geringen axialen Aufsatzfläche des Knochens am Stumpfende keine Belastbarkeit zu erreichen ist.

In den Fällen einer Instabilität zwischen Tibia und Fibula kommt es beim Benutzen einer Prothese zu regelmäßigen Stumpfvolumenschwankungen. Diese Verletzungen können unter anderem bei Hochrasanztraumen bzw. Explosionsverletzungen auftreten. Beim Tragen des Prothesenschaftes kommt es zu vermehrten Relativbewegungen zwischen Tibia und Fibula, was wiederum zu unterschiedlichen Stumpfschwellungszuständen führen kann. Hieraus resultiert häufig ein nicht passgenauer Prothesenschaft. Wir haben, insbesondere bei Kriegsversehrten, jungen körperlich anspruchsvollen Patienten diese Volumenschwankungen beobachtet. Zum einen versucht die Natur, eine Stabilität zwischen beiden Knochen durch Bildung von spontanen distalen tibiofibularen Synostosen zu erreichen (Abb. 1). Andererseits sind verschiedene Operationstechniken mit dem Ziel einer Knochenbrückenbildung beschrieben. Beim Vorgehen nach Guedes-Pinto (Pinto und Harris 2004) wird eine Osteosynthese zwischen distaler Fibula und Tibia etabliert, indem ein Fibula-Segment entweder mit K-Drähten oder Zugschraubenosteosynthese zwischen den distalen Enden der Tibia und Fibula fixiert wird. Hierbei ist zwingend auf den Erhalt der Durchblutung des Fibula-Segments zu achten. Entscheidende Nachteile dieser Operationsmethode sind ein hohes Risiko für Pseudarthrosenbildung oder aufgrund des eingebrachten Fremdmateriales bedingte Osteomyelitiden. Aus diesem Grund ist aus unserer Sicht die Operationstechnik nach Ertl/Dederich mit Bildung eines periostalen Schlauchs zu bevorzugen. Ertl (Ertl 1949), ein ungarischer Chirurg, beschrieb anfänglich ebenfalls in den 1920ern eine fibulare Knochenbrücke. Diese Technik wurde jedoch ohne Osteosynthese modifiziert und der deutsche Chirurg Dederich (Dederich 1963) schlug eine aus drei periostalen Lappen gebildete Knochenbrücke zwischen Fibula und Tibia vor. Über einen von der distalen medialen Tibia gewonnenen cortico-periostalen Lappen, welcher mit der distalen Fibula halbschlauchartig vernäht wird, entsteht die Synostose. Die längere Heilungsphase durch die notwendige Ossifikation des Periostschlauchs wird durch die Vorteile des fehlenden Fremdmaterialsausgeglichen. Diese Operationstechnik erfordert besondere Sorgfalt. Der gebildete Periostschlauch ist unbedingt sicher zu vernähen, damit durch die gebildeten cortico-periostalen Späne keine heterotopen Ossifikationen oder Exostosen außerhalb der gewünschten Knochenbrücke entstehen.

Um in Abhängigkeit vom Amputationsgrund für den Patienten eine optimale Versorgung zu ermöglichen, sollte der Operateur mehrere dieser Techniken kennen. Grundsätzlich sind Kenntnisse der operativen Versorgung nach Burgess, Brückner und die im angloamerikanischen zunehmend verbreiterte Technik nach Ertl/Dederich ausreichend, um nahezu alle notwendigen Unterschenkelamputationen durchführen zu können.

Die ersten Wochen nach Unterschenkelamputation sind bereits entscheidend, um den Patienten auf den zukünftigen Gebrauch seiner Prothese vorzubereiten. Die frühpostoperative Betreuung beginnt unmittelbar nach der Operation im Krankenhaus und stellt den Beginn der Rehabilitation dar. Neben einer möglichen psychologischen Mitbetreuung und schmerztherapeutischen Versorgung stellen die Maßnahmen der Stumpfbehandlung einen entscheidenden Aspekt in der Rehabilitation dar. Zudem muss der Patient auf die künftigen Lebensumstände vorbereitet werden. Dazu zählt, neben der täglichen Stumpfpflege auch den Patienten über den Rehabilitationsablauf der nächsten Monate zu informieren, den Kontakt zum weiterversorgenden Orthopädietechniker bzw. Sanitätshaus herzustellen und vor allem die weitere ärztliche ambulante Betreuung zu organisieren.

Im Folgenden werden die wichtigsten Maßnahmen der stationären postoperativen Weiterbehandlung dargestellt.