Einleitung
Die Private Krankenversicherung ist Teil des bürgerlichen Rechts. Sie hat ihre gesetzliche Grundlage in den §§ 192 bis 208 VVG (Versicherungsvertragsgesetz). Ausgefüllt werden die gesetzlichen Vorgaben durch die MB/KK (Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung), zur Zt. in der Fassung „2009“.
Die Zahl der privat vollversicherten Personen ist mit ca. 10,5 % der Bevölkerung (2020) gering. Bezieht man die Zusatzversicherten mit ein, erreicht der Anteil ca. 43 %. In dem Bestreben, möglichst jedem eine Krankenversicherung zu ermöglichen, sind die Privaten Krankenversicherer seit dem 01.01.2009 verpflichtet, einen sog. Basistarif anzubieten, der im Wesentlichen den Bedingungen der Gesetzlichen Krankenversicherung entspricht. Der Kontrahierungszwang entfällt nur dann, wenn die Person in unredlicher Weise gegen die Interessen des Versicherers verstoßen hat (§ 193 (5) 4. VVG).
Ärztliche Gutachten werden von der Privaten Krankenversicherung benötigt:
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Zum Versicherungsfall „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ (§ 1 (2) MB/KK),
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zur Notwendigkeit einer stationären gegenüber einer ambulanten Heilbehandlung (§ 4 (4) MB/KK),
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zur Differenzierung zwischen Krankenanstalt, Sanatorium usw. (§ 4 (5) MB/KK),
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zur gutachtlichen Untersuchung der versicherten Person, wenn z. B. die Frage der Notwendigkeit einer stationären Behandlung (§ 4 (4) MB/KK) zur Beantwortung ansteht,
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zu Fragen der ärztlichen Abrechnung (GOÄ).
Schwerpunkt ist die Notwendigkeit der medizinischen Heilbehandlung. Eine „Heilbehandlung“ umfasst jede medizinische Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit oder Unfallfolge „verursacht worden ist und die auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt“ (BGH). Die „medizinische“ Notwendigkeit im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 76 ist „jedenfalls dann“ gegeben, „wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen“ (BGH), wenn ein „anormaler Zustand“ (BGH) vorliegt. Anormal ist auch die körperlich bedingte Kinderlosigkeit, die weit verbreitete Sehminderung und die Geschlechtsumwandlung jedenfalls dann, wenn aufgrund des gestörten Verhältnisses zum eigenen Geschlecht eine psychische Erkrankung droht oder bereits manifest ist.
Nicht notwendig sind demgegenüber alle Maßnahmen, die der Verschönerung, der Leistungssteigerung oder der Steigerung des eigenen Wohlbefindens dienen.
Ein besonderer Diskussionspunkt sind die Kosten alternativer Behandlungsmethoden.
§ 4 Abs. 6 Satz 2 MB/KK stellt ab auf die
evidenzbasierte Medizin, auf die „erfolgversprechende“ Bewährung. Daran müssen sich sog. Außenseitermethoden messen lassen. Stehen keine „schulmedizinischen Methoden“ „zur Verfügung“, hat das BverfG folgenden Grundsatz aufgestellt, der auch für die Private Krankenversicherung gilt: „Es ist mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.“
Geschichte der Privaten Krankenversicherung (PKV)
Die Krankenpflege als Korrelat zu den großen medizinischen Leistungen, wie sie z. B. mit dem Namen Hippokrates verbunden sind, war von jeher ein Grundanliegen jeder kultivierten Gesellschaft. So nahmen sich vor allem kirchliche Organisationen dieser Aufgabe an. Ab dem 13. Jahrhundert übernahmen auch reiche Bürger in den aufstrebenden Städten die Gründung und den Unterhalt von Hospitälern, Hospizen und Spitälern aus humanitären Gründen aber auch in Erkenntnis der Tatsache, dass Bevölkerungsansammlungen, die weitgehend ihre Geschäftsgrundlage waren, mit Gesundheitsrisiken verbunden sind.
Zusammenschlüsse, die sich dem Bild einer Krankenversicherung näherten, waren Vorläufer der Knappschaftsversicherung vor über 750 Jahren, an die ein Gedenkstein auf dem Marktplatz von Goslar erinnert. Es handelte sich wohl um einen Fond, gespeist durch Einzahlungen von Bergleuten des Bergwerks Rammelsberg, der u. a. deren Versorgung sowie die Versorgung von deren Familienangehörigen auch im Krankheitsfall sicherstellte. Im Handwerk und Handel entstanden ebenfalls als Selbsthilfeeinrichtungen sog. Krankenunterstützungsvereine.
Der soziale Umbruch zu Beginn des 19. Jahrhunderts führte zur Kodifikation der Gesetzlichen Krankenversicherung. Ihre Geburtsstunde ist der 15. Juni 1883. Unter dem damaligen Reichskanzler Otto von Bismarck wurde das „Gesetz betreffend der Krankenversicherung der Arbeiter“ erlassen, das nachfolgend auf Angestellte erweitert wurde.
Die Private Krankenversicherung nahm etwa im Gleichschritt mit der Gesetzlichen Krankenversicherung an Bedeutung zu. Auch die Besserverdienenden wollten das Risiko Krankheit nicht mehr unversichert tragen.
Gesetzliche und Private Krankenversicherung: Wesentliche Unterschiede
Folgende Gemeinsamkeiten/Unterschiede prägen das Bild der Gesetzlichen und Privaten Krankenversicherung:
● | Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist Teil des Sozialrechts. Sie ist geregelt im SGB V (5. Sozialgesetzbuch). Für Streitigkeiten zuständig sind die Sozialgerichte. |
► | Die Private Krankenversicherung ist Teil des bürgerlichen Rechts. Sie hat ihre gesetzliche Grundlage in den §§ 192 bis 208 VVG (Versicherungsvertragsgesetz). Ausgefüllt werden die gesetzlichen Vorgaben durch die MB/KK (Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung), zur Zt. in der Fassung „2009“. Als Allgemeine Geschäftsbedingungen unterliegen die Versicherungsbedingungen der Inhaltskontrolle der §§ 305 bis 310 BGB. Für Streitigkeiten zuständig sind die Zivilgerichte. |
● | Die Gesetzliche Krankenversicherung ist eine Pflichtversicherung (§ 5 SGB V). Versichert sind kraft Gesetzes alle Arbeiter und Angestellten sowie sonstige in § 5 SGB V aus sozialen Überlegungen weiter aufgeführte Personengruppen bis zu einer Jahresarbeitsentgeltgrenze (2021) von € 64.350 (§ 6 SGB V). |
► | Ab dem 01.01.2009 gilt in Deutschland eine Versicherungspflicht (§ 193 VVG). Die Privaten Krankenversicherer müssen deshalb einen sog. Basistarif vorhalten, der im Grundsatz den Leistungen der GKV entspricht. Die Privaten Krankenversicherungen müssen dort alle Personen aufnehmen, die die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen und die Aufnahme beantragen. Eine Person darf von einer PKV jedoch abgelehnt werden, wenn sie in unredlicher Weise gegen die Interessen des Versicherers verstoßen hat (§ 193 (5) 4. VVG). Abgesehen vom sog. Basistarif können sowohl die Versicherung als auch die Vertragsgestaltung frei gewählt werden. Der Krankenversicherungsvertrag ist im Gegensatz zur GKV ein Individualvertrag. |
● | Die meisten Menschen in Deutschland sind gesetzlich krankenversichert (2020: 73,36 Millionen). |
► | Die Zahl der privat vollversicherten Personen ist demgegenüber gering (2020: 8,73 Millionen). Als Vollversicherung gilt eine Private Krankenversicherung dann, wenn sie anstelle einer Gesetzlichen Krankenversicherung und nicht als Zusatzversicherung zum GKV-Schutz abgeschlossen ist. Einschließlich Zusatzversicherungen waren im Jahr 2020 ca. 36 Millionen Personen privat versichert. |
● | 105 Gesetzlichen Krankenkassen standen in Deutschland 2019 |
► | 50 Private Krankenversicherer gegenüber. |
● | Versichert ist in der GKV die Familie („Familienversicherung“, § 10 SGB V). Ehepartner/Lebenspartner und Kinder, die (u. a.) nicht „hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind“, sind kostenfrei mitversichert. |
► | In der der PKV ist jede Einzelperson versichert. |
● | Der Leistungsumfang der GKV ist in § 12 (1) SGB V definiert:
„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“
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► | Der Leistungsumfang der PKV ist in § 192 (1) VVG und inhaltlich gleichlautend in § 1 (2) MB/KK – ergänzt und erläutert durch § 4 (6) MB/KK – wie folgt definiert:
„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“
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● | Besondere Risiken, z. B. durch Vorerkrankungen, sind in der GKV unbeachtlich. |
► | In der PKV führen sie zu Risikozuschlägen (§ 8a MB/KK in Verbindung mit § 146 (1) 1 VAG -Versicherungsaufsichtsgesetz). |
● | In der GKV ist der monatliche Beitrag einkommensabhängig. |
► | In der PKV ist der Beitrag unter anderem dem persönlichen Risiko – dem Alter und den individuellen Risikofaktoren – zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses äquivalent (§ 8a MB/KK in Verbindung mit § 146 (1) 1 VAG). |
● | Leistungserbringer in der GKV sind (u. a.) die Kassenärzte (§ 72 ff. SGB V, mit den Gesetzlichen Krankenkassen vertraglich verbundene Ärzte). |
► | In der PKV steht der versicherten Person „die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei“ (§ 4 (2) MB/KK). „Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen“ (§ 4 (4) MB/KK). |
● | In der GKV gilt – mit Ausnahmen – das Sachleistungsprinzip (§ 2 SGB V). Die Leistungserbringer rechnen ihre Leistungen (letztlich) mit den Gesetzlichen Krankenkassen ab. |
► | In der PKV gilt das Kostenerstattungsprinzip (§ 4 (6) MB/KK). Die Kosten der notwendigen Heilbehandlung werden der versicherten Person erstattet. |
Private Krankenversicherung: Aufgaben des ärztlichen Gutachters
Die Privaten Krankenversicherer verfügen im Gegensatz zur Gesetzlichen Krankenversicherung nicht über einen eigenen medizinischen Dienst
(MDK
). Sie haben sich jedoch insofern zusammengeschlossen, als die medizinischen Aufgaben der Pflegekassen durch die MEDICPROOF GmbH – ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherer – wahrgenommen werden. Die einzelnen Krankenversicherer werden beraten durch ihre Gesellschaftsärzte. Externe Gutachter werden beauftragt:
Während die meisten Fragen an den ärztlichen Gutachter einzelfallbezogen sind und die zuletzt genannte Aufgabe (Überprüfung ärztlicher Abrechnungen) juristisch-medizinischen Sachverstand erfordert, ist die Frage der „medizinisch notwendigen Heilbehandlung“ und der „medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung“ ein grundsätzlich rein ärztliches Problem, das nachfolgend erörtert wird.
Die „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ (§ 1 (2) MB/KK)
§ 1 (1) 1 MB/KK – „Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen“ „zu erstatten“ – wird umgesetzt durch § 1 (2) MB/KK: „Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“ Erläutert und ergänzt wird § 1 (2) MB/KK durch § 4 (6) MB/KK.
§ 630a (2) BGB: „Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist.“
§ 1 (2) 1 GOÄ: „Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind.“
Alle drei Bestimmungen besagen inhaltlich das Gleiche, wobei die aussagekräftigste § 630a (2) BGB ist. Sie beleuchten die gleiche Fragestellung einmal von Seiten der Kranken-versicherung, zum anderen von Seiten der Patienten und zum dritten von Seiten der Therapeuten.
Eine „Heilbehandlung“ umfasst „jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit“ oder Unfallfolgen „verursacht worden ist und die auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt“ (BGH, Urteil vom 10.07.1996 – IV ZR 133/95).
Grundlage der ärztlichen Behandlung muss eine Krankheit oder ein Unfall sein
Beides, eine Krankheit oder ein Unfall, setzten voraus, dass „objektiv nach ärztlichem Urteil“ ein „anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand“ gegeben ist. „Dabei ergibt sich die Einstufung als „anormal“ aus einem Vergleich mit der normalen biologischen Beschaffenheit des Menschen, die Einstufung als „regelwidrig“ aus der ergänzenden medizinischen Bewertung eines anormalen Zustandes“ (BGH, Urteil vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15).
Auch altersbedingte Veränderungen, können eine Krankheit sein und damit einen Anspruch gegen die PKV begründen.
Die versicherte Person machte Kosten für eine
Laserbehandlung der Augen geltend. Das OLG hatte die Klage, gestützt auf ein Sachverständigengutachten, abgelehnt mit der Begründung, altersbedingte Veränderungen seien keine Krankheit. 30 bis 40 % der Menschen in mittlerem Alter würden an den gleichen
Sehstörungen leiden wie die versicherte Person.
Dazu der BGH, Urteil vom 29.03.2017
– IV ZR 533/15:
„Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird vielmehr davon ausgehen, zum Normalzustand der Sehfähigkeit gehöre ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Dies folgt schon daraus, dass eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch auch dadurch gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet.“
Eine weitere viel diskutierte Frage geht dahin, ob die Krankenversicherung die Kosten einer ärztlichen Behandlung wegen Kinderlosigkeit tragen muss.
OLG Düsseldorf, Urteil vom 31.03.2020
– I-24 U 61/19:
„Kinderlosigkeit als solche stellt keine Krankheit i.S. der MB/KK dar, sondern allein die organische Ursache derselben, hervorgerufen durch einen regelwidrigen körperlichen Zustand, welchen der Versicherungsnehmer nachzuweisen hat. Zur Annahme eines Versicherungsfalls gem. § 1 Abs. 2 AVB ist eine
idiopathische Sterilität nicht ausreichend, ebenso wenig wie altersbedingte Fertilitätseinschränkungen.“
Die Frage, ob der Fertilitätsbehandlung eine Krankheit zugrunde liegt, beschäftigt die Gerichte wiederholt, insbesondere wenn der Unfruchtbarkeit keine erkennbare strukturelle Regelwidrigkeit zugrunde liegt (idiopathische Fertilität
– Unfruchtbarkeit ohne erkennbaren Grund). Der Bundesgerichtshof (Urteil vom 04.12.2019
– IV ZR 323/18) hat dazu eindeutig Stellung genommen:
„Eine Krankheit i.S. § 1 (2) S. 1 MB/KK“ „ist eine auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit, auf natürlichem Weg Kinder zu bekommen“.
Kinderlosigkeit allein reicht also nicht aus. Sie muss vielmehr eine „körperliche“ Ursache haben, um eine „Krankheit“ zu sein. Inwieweit psychische Folgen eines unerfüllten
Kinderwunsches zu einer anderen Beurteilung führen, stand nicht zur Entscheidung.
Damit hängt eng zusammen die Frage, ob
Transsexualität eine Krankheit ist. Dies ist sie jedenfalls dann, wenn aus der Transsexualität eine Krankheit auf psychiatrischem Gebiet entstanden ist, resultierend aus der Diskrepanz zwischen gefühltem Geschlecht und körperlich vorhandenem Geschlecht. Unter diesen Voraussetzungen werden die Kosten für eine Geschlechtsumwandlung von den privaten Krankenversicherern in aller Regel übernommen.
Keine Krankheiten sind und damit nicht unter den Leistungskatalog der Privaten Krankenversicherung
fallen:
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Behandlungen, die die körperliche Attraktivität fördern sollen (z. B. Schönheitsoperationen)
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Präventive Maßnahmen, z. B. die Einnahme von die Abwehr stärkenden Präparaten, nicht aber (§ 1 (2) b)):
„Ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen)“
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Maßnahmen zur Verhinderung der natürlichen Alterung (z. B. Botoxinjektionen)
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Maßnahmen zur Leistungssteigerung (z. B. Doping)
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Alle unter den Begriff „Wellness“ fallenden Maßnahmen
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Wunschbehandlungen (z. B. Ziehen von Zähnen ohne ärztliche Indikation)
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Maßnahmen der Betreuung und Versorgung
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Schwangerschaftsabbruch/Geschlechtsumwandlung usw. ohne medizinische Indikation, wobei die medizinische Indikation aus einer psychischen Erkrankung resultieren kann, Folge z. B. einer Diskrepanz zwischen körperlichem Geschlecht und gegenläufiger sexueller Orientierung; bei kriminologischer Indikation (§ 218a (3) StGB) fällt diese nicht unter den grundsätzlichen Leistungskatalog; eine Kostenübernahme hängt von der jeweiligen Krankenversicherung ab
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Empfängnisverhütung, es sei denn, es besteht eine medizinische Indikation
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Maßnahmen, die nur mittelbar mit ärztlichen Leistungen zusammenhängen (Fahrtkosten, Kurtaxe)
Behandlungsbedürftige Krankheiten oder Unfallfolgen liegen vor, wenn nach „objektiv“ „ärztlichem Urteil“ ein „anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand“ gegeben ist (BGH, Urteil vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15).
Die Heilbehandlung muss sich auf die „versicherte Person“ beziehen
Eine Organspende erfolgt zur „Heilbehandlung“ der „versicherten Person“. Schwieriger ist dies bei Fragen der Humangenetik, die ganze Familien betreffen können.
Geschuldet wird die „medizinisch notwendige“ Heilbehandlung
Die „medizinische“ Notwendigkeit im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 76 ist „jedenfalls dann“ gegeben, „wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen“ (BGH, Urteil vom 10.07.1996
– IV ZR 133/95). Der letzte Satz, der einschränkungslos auch für die MB/KK 2009 gilt, ist prägend für die gesamte Diskussion der Frage, was schuldet die Private Krankenversicherung.
a)
Erforderlich ist die Beurteilung einer Heilbehandlung „im Zeitpunkt der Vornahme“ also vom Standpunkt ex ante. Wird also zum Zeitpunkt der ärztlichen Behandlung von führenden Unfallchirurgen vehement die operative Behandlung von Außenknöchelbandverletzungen vertreten, wie dies in der Vergangenheit der Fall war, dann ist es vertretbar, diese Behandlung „im Zeitpunkt der Vornahme“, als „notwendig“ durchzuführen, auch wenn sich nachfolgend die Erkenntnis durchsetzt, dass die konservative Behandlung effektiver ist und die operative Behandlung – als nicht mehr dem herrschenden ärztlichen Standard entsprechend – nicht mehr durchgeführt wird.
b)
Welche Behandlung „notwendig“ ist, dazu sind entscheidend die „
objektiven medizinischen Befunde“. Es kommt nicht auf die Sicht des Therapeuten oder der versicherten Person an. Es muss vielmehr aufgrund objektiver Befunde eine Diagnose gestellt werden, die die Behandlung notwendig macht. Unter „objektiven medizinischen Befunden“ sind nicht nur medizinisch-naturwissenschaftliche Befunde zu verstehen. Die Psychiatrie sichert Befunde nach ihren Regeln.
i.
Voraussetzung für die Sicherung der „objektiven medizinischen Befunde“ ist eine klare Diagnose, die das Krankheitsbild hinreichend erfasst.
Eine von rationalen Überlegungen gesteuerte ärztliche Diagnostik ist die sog.
Stufendiagnostik.
Voraussetzung für die Sicherung „objektiver medizinischer Befunde“ ist die Diagnostik. Die Diagnostik hat den Untersuchungsschritten zu folgen, wie sie im Kap. „Das ärztliche Gutachten/Der ärztliche Gutachter in Unfallchirurgie und Orthopädie“ aufgezeigt sind.
ii.
Nicht auf „objektiven medizinischen Befunden“ beruhen rein subjektive Beschwerden z. B. nach einem sog. Schleudertrauma der Halswirbelsäule.
Zwar ist die diagnostische Abklärung auch in diesen Fällen „notwendig“. Denn es entspricht ärztlichem Standard, subjektive Beschwerden als mögliches Indiz für eine strukturelle Veränderung abzuklären. Ist aber die Diagnostik abgeschlossen und kann keine behandlungsbedürftige Diagnose gestellt werden, dann beruht eine weitere Fortsetzung der Therapie nicht mehr auf „objektiv medizinischen Befunden“. Sie ist nicht „notwendig“.
Therapeutische Maßnahmen, die rein subjektive Befunde (
Schmerzen) zum Gegenstand haben, die also nicht auf „objektiven medizinischen Befunden“ beruhen, sind nicht zwangsläufig behandlungsfehlerhaft. Sie sind jedoch nicht erstattungspflichtig.
Die diagnostische Abklärung von subjektiven Beschwerden ist „notwendig“, eine nachfolgende Therapie aber nur, wenn dieser „objektive medizinische Befunde“ zugrunde liegen. Diese Aussage berücksichtigt jedoch nicht Krankheitsbilder auf psychiatrischem Gebiet, bei denen die Notwendigkeit der Behandlung auf psychischen Fehlentwicklungen beruht.
iii.
Nicht „auf objektiv medizinischen Befunden“ beruht eine Übertherapie.
Eine Vielzahl vergleichbarer Heilbehandlungen sind überflüssig, beruhen nicht auf „objektiv medizinischen Befunden“ und sind damit nicht „notwendig“.
iv.
Nicht zu verwechseln mit einer Übertherapie ist ein Übermaß an Kosten für die Heilbehandlung „objektiv medizinischer Befunde“.
Es ist also zu unterscheiden zwischen Übertherapie und übermäßigen Kosten, die für eine medizinisch notwendige Therapie in Ansatz gebracht werden. Die Beanstandung der Krankenhauskosten – die Überprüfung der Arztkosten richtet sich nach der GOÄ – kann allein auf die Regeln des BGB gestützt werden und zwar darauf, dass der der Abrechnung zugrunde liegende Vertrag nichtig ist (§ 138 BGB), wofür die Partei, die die Nichtigkeit geltend macht, beweispflichtig ist.
BGH, Urteil vom 12.03.2003 – IV ZR 278/01
Liegt eine Übermaßtherapie vor, „ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet“ (§ 5 MB/KK).
c)
§ 1 (2) 2 MB/KK: „Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht.“
Ist die Diagnose gesichert, beginnt die „
Heilbehandlung“, die Suche nach der geeigneten Therapie. Die Eignung der Therapie als Heilbehandlung ist nach der Diagnostik der 2. Kernpunkt der ärztlichen Tätigkeit. Von dieser werden selbstverständlich Erfolge erwartet. Diese messen sich an der Besserung von Symptomen und/oder der Verlängerung des Lebens. Diese Erfolge werden gemessen an der Wahrscheinlichkeit des Behandlungserfolgs. Das heißt jedoch nicht, dass allein statistische Zahlen den Ausschlag geben. Denn der ärztliche Behandlungsvertrag ist ein Dienstvertrag, kein Werkvertrag. Es wird also die dem allgemein anerkannten fachlichen Standard (de lege artis) entsprechende Behandlung geschuldet, nicht der statistisch gesicherte Behandlungserfolg. Geeignet ist eine Behandlung, wenn sie allgemein bzw. überwiegend anerkannt ist. Dies ist dann der Fall, wenn sie sich stützt auf:
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die herrschende Meinung, den gesicherten ärztlichen Standard
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Leitlinien
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Konsensempfehlungen
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Empfehlungen der zuständigen Fachgesellschaft
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Veröffentlichungen, die aber kritisch daraufhin zu sichten sind, ob Einzelmeinungen vertreten werden.
Eine Erfolgswahrscheinlichkeit kann die ärztliche Medizin nicht geben, da ein wesentlicher Teil des Behandlungserfolgs oder -misserfolgs die versicherte Person selbst ist. Gutachten zur Eignung der Heilbehandlung sind schwierig und aufwendig, weil diese das gesamte Spektrum der Erkenntnismöglichkeiten durchforschen müssen.
Außenseitermethoden
Sog. Wunderheilungen und Scharlatanerie sind durch die PKV nicht versichert. Nicht „notwendig“, d. h. nicht geeignet, den Heilerfolg herbeizuführen, sind in aller Regel zudem alle experimentell nicht abgesicherten Außenseitermethoden.
Die Behandlung mittels Zitronensaft war sowohl behandlungsfehlerhaft als auch nicht „notwendig“. Sie versprach keinen Behandlungserfolg. Das muss aber nicht zusammenfallen. Eine Behandlung kann behandlungsfehlerfrei sein. Wenn der damit verbundene Heilerfolg nicht ausreichend abgesichert ist, ist sie nicht „notwendig“.
Dass diese Behandlung mit einem Heilerfolg verbunden ist, ist experimentell nicht abgesichert. Zwar liegen dem Behandlungskonzept nachvollziehbare Überlegungen zugrunde. Es fehlt jedoch die experimentelle Bestätigung und die Bewährung in der Praxis. Behandlungsfehlerhaft ist sie jedoch nicht, wenn die versicherte Person über den unsicheren Heilungserfolg und die mit der Behandlung verbundenen Risiken/Kosten ausreichend aufgeklärt ist.
Die Behandlung war, wenn sie mit der versicherten Person abgesprochen war und sie über den experimentellen Charakter aufgeklärt war, zulässig. Sie war aber nicht notwendig, da es für das gleiche Schadensbild zu dem Zeitpunkt (Begutachtung ex ante), zu dem sie durchgeführt wurde, experimentell abgesicherte Behandlungsmethoden gab.
Bis zur Entscheidung des BGH (Urteil vom 23.06.1993
– IV ZR 135/92) galt die sog. Wissenschaftsklausel.
§ 5 (1) MB/KK „Keine Leistungspflicht besteht
f) für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel“.
Diese Klausel beschränkte
– nach Meinung des BGH
– den Versicherungsschutz auf die Schulmedizin. Sie schloss damit die Alternativmedizin vom Versicherungsschutz aus. Damit war der Versicherungsschutz
– nach Meinung des BGH
– zu einem wesentlichen Teil ausgehöhlt. Er hob diese Klausel auf.
Ersetzt wurde diese Klausel durch § 4 (6) MB/KK:
„Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.“
Der entscheidende Passus ist, dass Versicherungsschutz besteht, für „Methoden und Arzneimittel“, die sich „bewährt haben“. Dies zeigt an, dass entscheidend sind weniger wissenschaftliche Erkenntnisse und Statistiken, sondern die Erfahrungen der Praxis. Dies setzt aber eine ausreichend große Zahl von Anwendern und eine entsprechende Zeit der Erprobung voraus. Eine Bewährung kann gegeben sein für die alternativen Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die innerhalb der verschiedenen Richtungen der Alternativmedizin Standard sind. Vor Inanspruchnahme einer alternativmedizinischen Behandlung, z. B. Akkupunktur, ein Verfahren, dass seit Jahrhunderten Teil der chinesischen Medizin ist, empfiehlt es sich jedoch, diese Frage zunächst abzuklären. Die GKV bezahlt diese Leistung unter bestimmten Voraussetzungen. Privatversicherte können Zusatzversicherungen abschließen.
Geleistet wird für von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Behandlungs- und Arzneimittel und bewährte Behandlungs- und Arzneimittel der Alternativmedizin, wobei dazu der Versicherungsschutz jeweils abzuklären ist. Geleistet wird grundsätzlich nur für eine ärztliche Behandlung, bei der Behandlung durch einen Heilpraktiker ist entscheidend die individuelle Vertragsgestaltung.
Heilbehandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung
Der entscheidende Leitsatz, der zwar einen gesetzlich Versicherten betraf, kommt vom Bundesverfassungsgericht (Urteil vom 06.12.2005
– 1 BvR 347/98):
„Es ist mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.“
Diesem Leitsatz, der einschränkungslos auch für die PKV gilt, lag folgender Sachverhalt zugrunde:
Einen ähnlichen Fall hatte der BGH zu entscheiden (BGH, Urteil vom 10.07.1996 – IV ZR 133/95).
Ein sog. Heilversuch ist aus medizinischer Sicht dann vertretbar, wenn die Abwägung zwischen möglichen Risiken und Nebenwirkungen und denkbaren Heilerfolgen zu Gunsten der fraglichen Heilerfolge ausgeht.
Prüfschema des Ärztlichen Gutachters
Lautet die Fragestellung, ob eine ärztliche Leistung der privaten Krankenkasse angelastet werden kann, so hat der ärztliche Gutachter folgende Fragen zu beantworten:
1.
Liegt ein Unfall oder eine Krankheit vor?
2.
Sind die zu erstattenden Leistungen der versicherten Person zuzuordnen?
3.
a) Sind/waren die Leistungen „notwendig“ im Zeitpunkt der Vornahme aufgrund „objektiv medizinischer“ Befunde?
b) Lag eine klare Diagnose vor?
c) War die durchgeführte Behandlung geeignet, eine Krankheit oder Unfallfolgen zu heilen? Entsprach sie
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der herrschenden Meinung, dem gesicherten ärztlichen Standard
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Leitlinien
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Konsensempfehlungen
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Empfehlungen der zuständigen Fachgesellschaft
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Veröffentlichungen, die aber kritisch daraufhin zu sichten sind, ob Einzelmeinungen vertreten werden.
d) Handelt es sich um eine Außenseiterbehandlung? Hat sich diese bewährt?
e) Ist die der Behandlung zugrunde liegende Krankheit lebensbedrohlich? War es unter Abwägung von Chancen und Risiken vertretbar, einen Behandlungsversuch durchzuführen?
Ambulante vor stationärer Behandlung, Kuren
§ 4 (4) MB/KK: „Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.“
§ 4 (5) MB/KK: „Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.“
Zwar ist nicht ausdrücklich festgelegt, dass die ambulante Behandlung Vorrang vor stationärer Behandlung hat. Dies ergibt sich aber aus der Formulierung „notwendige stationäre Heilbehandlung“.
Dazu darf zitiert werden aus dem Urteil des Landgerichts Mannheim vom 10.09.2020 (9 O 383/19). Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde:
Anders als § 40 SGB V, der ausdrücklich ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen vorsieht, stellt § 4 (5) MB/KK diese Leistungen unter den Vorbehalt einer schriftlichen Zusage. Diese wird jedoch im gleichen Ausmaß, wie stationäre Behandlungen immer mehr verkürzt werden, zunehmend erteilt.
