Reproduktionsmedizin

Info

Publiziert am: 05.07.2018

Uterus myomatosus

Verfasst von: Ricardo E. Felberbaum

Das Leiomyom ist der häufigste Tumor des weiblichen Geschlechtsorgans. Bei 25–50 % der Myomträgerinnen treten Symptome wie pathologische Blutungen, eine blutungsbedingte Anämie, habituelle Aborte oder eine Sterilität auf. Medikamentöse Therapien basieren auf einer ovariellen Funktionssuppression durch GnRH-Analoga oder dem Einsatz selektiver Progesteron-Rezeptor-Modulatoren. Im Falle pathologischer Blutungen in der Perimenopause ist die Hysterektomie die adäquate Therapie. Neben der vaginalen Hysterektomie stehen die totale laparoskopische Hysterektomie, die laparoskopisch assistierte suprazervikale Hysterektomie oder die Hysterektomie per laparotomiam zu Verfügung. Konservative Verfahren sind die Myomenukleation per laparoskopiam oder laparotomiam, die hysteroskopische Myomabtragung, die Embolisation der A. uterina oder deren Koagulation, die Applikation von hochenergetischem Ultraschall oder die transzervikale ultraschallgesteuerte Hochfrequenzablation.

Seitenanfang / Suche
Einleitung
Ätiologie
Therapeutisches Vorgehen
Zusammenfassung

Einleitung

Das Leiomyom des Uterus ist der häufigste benigne Tumor des weiblichen Geschlechtsorgans. Es ist davon auszugehen, dass 40–50 % aller Frauen in ihrem Leben Myomata entwickeln, in den meisten Fällen ohne dass dies krankhafte Konsequenzen hätte. Aktuellere Publikationen gehen sogar davon aus, dass kumulativ über 80 % aller Afroamerikanerinnen und fast 70 % der weißen Amerikanerinnen bis zum 50. Lebensjahr Myome haben (Day Baird et al. 2003). Allerdings treten bei 25–50 % der Myomträgerinnen Symptome auf, wie z. B.

Blutungsstörungen,
blutungsbedingte Anämien,
habituelle Aborte,
primäre oder sekundäre Sterilität oder auch vorzeitige Wehentätigkeit bei etablierter klinischer Schwangerschaft.

Patientinnen mit multiplen Myomata können sich in bis zu 50 % der Fälle mit Sterilitätsproblemen konfrontiert sehen (Cirkel et al. 1992). Unter Sterilitätspatientinnen wiederum finden sich 5 % mit submukösen oder intrakavitären Myomata (Buttram und Reiter 1981).

Die gesundheitsökonomische Bedeutung ist dementsprechend nicht zu vernachlässigen. Die mittleren Gesundheitskosten für eine US-Amerikanerin mit Myomata liegen durchschnittlich um den Faktor 3,2 über denen einer US-Amerikanerin ohne Myomata (Hartmann et al. 2006).

Dabei sind v. a. submuköse und partiell intrakavitäre Myomata als Sterilitätsfaktoren anzusehen. Die Bedeutung der intramuralen Myomata hinsichtlich der Fertilität der Frau ist umstritten (Sunkara et al. 2010).

Der Uterus myomatosus spielt als Sterilitätsursache eine eher untergeordnete Rolle. Seine Therapie ist in diesem Zusammenhang aber als komplex zu bezeichnen.

Anders als im Fall der perimenopausalen Frau oder der Frau, die ihre Familienplanung als abgeschlossen bezeichnet, steht bei der Kinderwunschpatientin der Erhalt des Organs im Vordergrund jedes therapeutischen Ansatzes. Dies ist jedoch nicht trivial.

In den Vereinigten Staaten war bis in die 90er-Jahre des vorigen Jahrhunderts der Uterus myomatosus die häufigste Indikation für eine Hysterektomie (Findlay 1990). Die Zahlen in Europa dürften in dieser Zeit ähnlich gewesen sein. Allerdings hat sich auch bei der perimenopausalen Frau die Sicht der Dinge teilweise geändert. Immer mehr Frauen, die eine definitive Lösung ihrer Blutungsprobleme wünschen, fragen nach der Möglichkeit des Organerhalts bzw. des teilweisen Erhalts der Gebärmutter. Die Einführung organerhaltender Methoden hat epidemiologisch deutliche Wirkungen gezeigt. So lag in den USA die Rate der Hysterektomien im Jahr 1997 bei 2,13/1000 Frauen, um bis zum Jahr 2003 auf 1,91/1000 Frauen abzufallen (Jacobson et al. 2007).

Nachdem im Jahr 1992 die erste größere Serie laparoskopisch durchgeführter suprazervikaler Hysterektomien publiziert worden war, hat sich diese Technik mittlerweile auch in Deutschland fest etabliert. Die niedrigen Operationszeiten, eine niedrige Komplikationsrate und die (nicht bewiesenen) Vorteile hinsichtlich der Qualität der postoperativen Sexualität bzw. der protektiven Wirkung hinsichtlich eines späteren Senkungsgeschehens haben eine massive Nachfrage geschaffen (Donnez et al. 1996). Es bleibt abzuwarten, welche Folgen dieser Trend hinsichtlich der Inzidenz von Zervixstumpfkarzinomen in ca. 20–30 Jahren haben wird. Es sollte nicht vergessen werden, dass die totale Hysterektomie als großer medizinischer Fortschritt angesehen wurde. Inwieweit hier eine Modeerscheinung ggf. einen medizinischen Rückschritt bedeutet, sollte zumindest weiter in der Diskussion bleiben.

Ätiologie

Das uterine Leiomyom ist ein monoklonaler Tumor. Durch verdrängendes Wachstum bildet sich um den Tumor eine Pseudokapsel aus. Die Entwicklung des Myoms beginnt mit einer einzigen glatten Muskelzelle des Myometriums (Townsend et al. 1970). Die Auslöser dieses Prozesses sind weitestgehend unbekannt.

Etwa 40 % der Myomata weisen chromosomale Veränderungen auf, v. a. Deletionen am langen Arm des Chromosoms 7 (Pandis et al. 1991; Brosens et al. 1996). Auch ethnische Faktoren scheinen eine Rolle zu spielen. In den USA finden sich uterine Leiomyomata deutlich häufiger bei afroamerikanischen Frauen als bei Kaukasierinnen (Sunkara et al. 2010).

Die Tatsache, dass Rezeptoren für Östrogen und Progesteron in dem Gewebe von Leiomyomata uteri nachgewiesen werden können, entspricht der klinischen Beobachtung, dass Myomata nach der Menopause in den meisten Fällen an Größe verlieren. Dementsprechend gelten die Sexualsteroide als die wahrscheinlich wichtigsten das Wachstum der Myomata stimulierenden Faktoren (Pollow et al. 1978; Wilson et al. 1980; Buchi und Keller 1980; Kawaguchi et al. 1991).

Östrogen und Progesteron sind wahrscheinlich die wichtigsten das Wachstum der Myomata stimulierenden Faktoren.

Dies erklärt, dass die meisten uterinen Leiomyomata auf Veränderungen des endokrinen Milieus deutlich reagieren können. So können Myomata in der Schwangerschaft ein deutliches Wachstum zeigen und eine groteske Größe erreichen (Filicori et al. 1983; Coddington et al. 1986). Neben den Sexualsteroiden haben Wachstumsfaktoren wie der „insulin-like growth factor 1“ und der „transforming-growth factor β“ Einfluss auf das Wachstumsverhalten der Myomata (Martin-Chavez et al. 2004; Arici und Sozen 2000; Luo et al. 2005).

Therapeutisches Vorgehen

Wann muss ein Leiomyom therapiert werden?

Empfehlung

Ein Myom, das keine Symptome verursacht, muss prinzipiell nicht therapiert werden. Dies sollte oberster Grundsatz sein und bleiben.

Dies gilt v. a. für die Frau mit abgeschlossener Familienplanung bzw. die Frau in der Perimenopause.

Radikale, ablative Therapien

Bei pathologischen Blutungen in der Perimenopause, Dysmenorrhöen, Hypermenorrhöen und Menometrorrhaghien allerdings ist die Hysterektomie die adäquate, weil radikal sanierende Maßnahme. Die vaginale Hysterektomie mit oder ohne Morcellement stellt die älteste minimal invasive Operationstechnik in der gynäkologischen Chirurgie dar. Es ist beeindruckend, dass diese Operationstechniken vor über 100 Jahren entwickelt worden sind (Zander 1986).

Alternative Methoden wie die Endometriumablation durch operative Hysteroskopie sind beim Uterus myomatosus häufig insuffizient. Die Hysterektomie hat hier entscheidende Vorteile. Sie stellt eine radikal sanierende Maßnahme dar. Die Zufriedenheit der Patientinnen ist deutlich höher als nach einer operativen Hysteroskopie (Arena und Zupi 2011).

Ergänzende Techniken zur vaginalen Hysterektomie, um diese zu vereinfachen, sind

die laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH),
die laparoskopisch assistierte suprazervikale Hysterektomie (LASH) und
die totale laparoskopische Hysterektomie (TLH).

Bei extrem großen Uteri muss aber ggf. auch per laparotomiam operiert werden (Donnez et al. 1996).

Konservative, organerhaltende Therapien

Konservative, das Organ erhaltende Therapien sind immer dann indiziert, wenn noch Kinderwunsch besteht. In dieser Situation kommt die Hysterektomie einer nicht gewünschten Sterilisation der betroffenen Frau gleich. Diese konservativen Therapien umfassen folgende Verfahren:

laparoskopische Myomenukleation,
hysteroskopische Myomabtragung,
Myomenukleation per laparotomiam.

Ergänzend kommen dazu

Embolisation der A. uterinae (UAE), laparoskopische Koagulation der A. uterinae,
MRT-gesteuerte Applikation von hochenergetischem fokussiertem Ultraschall (MRgFUS) und
als jüngstes Verfahren die transzervikale, sonografisch gesteuerte Hochfrequenzablation (Sonata®-System)

„Size always matters!“

Die laparoskopische Myomenukleation ist idealerweise indiziert bei subserösen Myomata. Auch intraligamentäre und isthmische Myomata sind i. Allg. laparoskopisch gut zugänglich (Nezhat et al. 1991; Dubuisson et al. 1992). Allerdings setzt die Größe des jeweiligen Myoms Grenzen. Das Myombett bedarf eines mehrschichtigen Verschlusses, um einer späteren Schwangerschaft standhalten zu können. Dies ist laparoskopisch eine anspruchsvolle Aufgabe. Die laparoskopische Myomenukleation ist sicher nicht adäquat, wenn mehr als 4 Myomata vorliegen, oder wenn das Myom größer als 8 cm ist (Dubuisson et al. 1994). In diesen Fällen sollte per laparotomiam operiert werden. Der intraoperative Blutverlust ist direkt korreliert zur Größe des Myoms, dessen Gewicht und der benötigten Operationszeit (Ginsburg et al. 1993).

Hinzu kommt das Problem des intraperitonealen Morcellements. Auch wenn das Risiko eines akzidentell morcellierten Leiomyosarkoms extrem gering zu sein scheint (Inzidenz 0,35 %), ist es im Einzelfall für die betroffene Patientin mit katastrophalen Folgen verbunden. Aufgrund dieser Problematik hat die Food & Drug Adminisatration (FDA) in den USA sich gegen die Verwendung der laparoskopischen Morcellatoren ausgesprochen (Kundu et al. 2017; Pados et al. 2017). Die Verwendung intraperitoneal zu entfaltender „Bags“, um diesen dann das Morcellement durchzuführen, muss zur Zeit unter onkologischen Gesichtspunkten noch als unsicher bezeichnet werden (Boruta und Shibley 2016). Der präoperativen gewissenhaften Auswahl der in Frage kommenden Patientinnen kommt hier allergrößte Bedeutung zu.

Zusammenfassend bleibt anzuerkennen, dass die Myomenukleation, sei diese nun per laparotomiam oder per laparoscopiam, in vielen Fällen keine definitive Lösung des klinischen Problems darstellt.

Cave

Ein Myomrezidiv, wenn auch an anderer Stelle des Organs, muss in 17–23 % der Fälle beobachtet werden (Doridot et al. 2001; Seracchioli et al. 2000).

Beide Techniken – Laparatomie und Laparoskopie – weisen außerdem relevante Komplikationsmöglichkeiten auf. Dazu gehören

intra- und postoperative Blutungen,
Adhäsionsbildungen mit Schädigung des Eiauffangmechanismus,
gedeckte und offene Uterusrupturen im Fall einer Schwangerschaft,
die geplante primäre Sectio nach Entfernung größerer transmural gewachsener Myomata (Frishman und Jurema 2005).

Eine ovarielle Funktionssuppression mit GnRH-Agonisten über 3–6 Monate kann zu einer bis zu 50 %-igen Volumenreduktion des zu entfernenden Myoms führen. Dabei wird die Vaskularisation des Myoms ebenfalls reduziert (Friedman et al. 1987; Creighton et al. 1994). Auch wenn dieser Schrumpfungsprozess die operative Darstellung der Präparationsebene erschweren kann und tatsächlich das Risiko für ein Umsteigen auf die Laparotomie sich erhöhen kann, so bedeutet eine solche Verkleinerung im Einzelfall doch die Ermöglichung der laparoskopischen Myomentfernung.

Die präoperative Therapie mit GnRH-Analoga über 3–6 Monate kann indiziert sein, wenn Myomata mit einem Durchmesser >5 cm laparoskopisch operiert werden sollen. Die Indikation besteht ebenfalls bei blutungsbedingter Anämie (Donnez et al. 1996). Alternativ kommt die Vorbehandlung mit dem selektiven Progesteron-Rezeptormodulator (SPRM) Ulipristalacetat in Betracht. SPRM’s haben direkte Effekte auf Hypophyse, Myom und Endometrium (Donnez et al. 2016). Der direkte Effekt auf das Endometrium äußert sich in einem Sistieren der uterinen Blutung. Darüber hinaus bewirken SPRM’s eine Reduktion des Myomvolumens. Ulipristalacetat inhibiert die Zellproliferation und induziert apoptotische Vorgänge. Aufgrund der deutlich geringeren Nebenwirkungen im Vergleich zu GnRH-Agonisten sind SPRM’s bei bestehender Anämie mittlerweile die präoperative Therapie der Wahl.

GnRH-Antagonisten haben in der experimentellen Anwendung eine hohe Effizienz bewiesen, konnten sich aber klinisch nicht etablieren (Felberbaum et al. 1998).

Hysteroskopische Myomabtragung

Die hysteroskopische Myomabtragung ist die Methode der Wahl bei submukösen Myomata. Bei diesen konnte ein negativer Einfluss auf die erzielten Schwangerschaftsraten nach In-vitro-Fertilisation und Embryotransfer eindeutig gezeigt werden (Narayam und Goswamy 1994; Farhi et al. 1995; Varasteh et al. 1999; Bernard et al. 2000). Submuköse Myomata stellen eine häufige Ursache pathologischer Blutungen dar.

Submuköse Myomata werden in 3 Gruppen klassifiziert (Wamsteker et al. 1993):

Typ I sind submuköse, zum Teil gestielte Myomata, die sich vollständig intrakavitär befinden.
Typ-II-Myomata sind zu >50 % intrakavitär gelegen.
Typ-III-Myomata sind zu>50 % intramural gelegen.

Typ-I und Typ II-Myomata sind der operativen Hysteroskopie gut zugänglich. Im Fall größerer Typ-III-Myomata muss ggf. zweizeitig operiert werden. Eine präoperative Behandlung mit GnRH-Analoga sollte v. a. bei solchen Typ-III-Myomata eingesetzt werden. Im Fall des zweizeitigen Operierens wird die ovarielle Funktionssuppression für weitere 8 Wochen fortgesetzt. In dieser Zeit prolabiert im Idealfall der verbliebene Myomanteil in das Cavum uteri und kann dann im Rahmen der zweiten operativen Hysteroskopie komplett abgetragen werden (Abb. 1).

Im Fall multipler submuköser Myomata (Typ III) beträgt die Rezidivrate der Menometrorrhagien allerdings mindestens 25 %. In diesem Fall muss ggf., v. a. wenn kein Kinderwunsch mehr besteht, auch über nicht organerhaltende Therapiemaßnahmen nachgedacht werden (Donnez et al. 1996). In einem Überblickszeitraum von 7 Jahren unterzogen sich 27 % der Patientinnen nach einer operativen Hysteroskopie dann doch noch einer Hysterektomie (Abbott und Garry 2002; Abb. 2).

Bedeutung intramuraler Myomata für die Fertilität der Frau

Während der negative Einfluss submuköser, das Cavum uteri deformierender Myomata als gesichert angesehen werden kann, so ist die Bedeutung intramuraler, das Cavum uteri nicht alterierender Myomata weiterhin umstritten. Die Studienlage ist hier nicht eindeutig. Dabei sind es gerade solche Myome, v. a. bei einer Größe >5 cm, die im Fall einer Sterilität und fehlenden anderen Sterilitätsfaktoren der Operation zugeführt werden.

Eine aktuelle Metaanalyse wies eine signifikante Verminderung der Lebendgeburtenrate um 21 % nach IVF mit oder ohne ICSI im Fall intramuraler, das Cavum uteri nicht verändernder Myomata nach (Sunkara et al. 2010). Die Reduktion der klinischen Schwangerschaftsrate betrug nur 15 %, die der Implantationsrate sogar nur 13 %. Diese Zahle belegen, dass die Operationsindikation streng gestellt werden muss.

Die „sanften Alternativen“ – neue Technologien zur organerhaltenden Therapie des uterinen Leiomyoms

Da die Hysterektomie zwar die effektivste Methode in der Behandlung myomassoziierter Beschwerden ist, aber immer mit dem Verlust des Organs einhergeht, auf der anderen Seite die operative Myomenukleation, sei es nun per laparotomiam oder per laparoscopiam, immer invasive und mit einem zu berücksichtigenden Nebenwirkungsprofil belastete Methoden darstellen, sind immer wieder neue Technologien entwickelt worden, die v. a. eine geringere iatrogene Morbidität aufweisen. Dabei scheint die Komplikationsrate der Hysterektomie höher zu sein als von den meisten gynäkologischen Operateuren angenommen. So gibt die VALUE-National Hysterectomy Study eine intraoperative Komplikationsrate von 1/30 und eine postoperative Komplikationsrate von 1/10 an (Maresh et al. 2002).

Myolyse und Kryomyolyse

Der erste Versuch, fokussierte Energie in ein Myom einzubringen, um dieses zu nekrotisieren, wurde mit dem Nd:YAG-Laser unternommen. Dieser tief in das Gewebe eindringende Laserstrahl kann mittels einer optischen Faser laparoskopisch in das Myom eingebracht werden (Nisolle et al. 1993). Alternativ sind auch bipolare Nadeln und Kryonadeln zum Einsatz gekommen (Phillips et al. 1996; Goldfarb 1999). Auch wenn alle diese Methoden eine deutliche Verkleinerung des Myomvolumens zeigen konnten, waren sie nicht nebenwirkungsfrei und haben sich nicht durchgesetzt. Zu den Nebenwirkungen gehörten die Ausbildung postinterventioneller Adhäsionen und die Zerstörung umgebenden gesunden Myometriums. Letzteres könnte die Gefahr einer Uterusruptur bei nachfolgender Schwangerschaft erhöhen (Parker 2007).

MRT-gesteuerter fokussierter hochenergetischer Ultraschall/(MRI-guided focussed ultrusound surgery; MRgFUS)

Die MRT-gesteuerte Applikation von fokussiertem Ultraschall (MRgFUS) ist eine in den Vereinigten Staaten von der Food and Drug Administration (FDA) zugelassene Methode zur Behandlung prämenopausaler Patientinnen mit symptomatischem Uterus myomatosus (Brill 2009). In Europa hat die Technik noch eher experimentellen Charakter.

Die Methode wird von einem interventionellen Radiologen unter milder Sedierung der Patientin durchgeführt. Der zentrierte Ultraschall erzeugt eine kontrollierte Hyperthermie im zu behandelnden Gewebe. Diese führt zur angestrebten Koagulationsnekrose (Sharp 2006). Natürlich kann nur ein Zielgebiet, also ein Myom nach dem anderen, bearbeitet werden. Die durchschnittliche Behandlungsdauer beträgt 2–3 h (Funaki et al. 2009). Myomata zwischen 4 und 10 cm im Durchmesser werden als für diese Behandlungsoption adäquat angesehen. Die Technik kann nicht eingesetzt werden, wenn die Myomata in der Nähe sensibler Strukturen und Organe liegen, wie z. B. der Blase. Entsprechende Verletzungen sind bereits beschrieben worden (Sharp 2006).

Mittlerweile haben mehrere Studien die Effizienz dieser Methode bestätigt, Myome zu verkleinern bzw. deren Symptome zu minimieren. So betrug die mittlere Verkleinerung des Volumens bei prämenopausalen Frauen mit symptomatischem Uterus myomatosus 13,5 % nach 6 Monaten und 9,4 % nach 12 Monaten (Hindley et al. 2004). Verglichen mit der verkleinernden Wirkung z. B. eines GnRH-Agonisten über 3–6 Monate sind das allerdings eher bescheidene Ergebnisse. Trotzdem gaben über 50 % der Patientinnen eine deutliche Reduktion der Beschwerden an. Nichtsdestotrotz benötigten 28 % der durch MRgFUS behandelten Patientinnen innerhalb eines Follow-up-Zeitraums von 12 Monaten eine erneute, jetzt operative Behandlung ihres Leidens (Stewart et al. 2006).

Embolisation der A. uterina („uterine artery embolisation“; UAE)

Die Embolisation der A. uterina, einseitig oder beidseitig, auf dem Wege der interventionellen radiologischen Verfahren oder operativ, stellt eine effiziente Methode dar, um eine Größenreduktion nicht allein einzelner Myomata, sondern des gesamten Uterus zu induzieren. Ursprünglich entwickelt wurde sie allerdings zur Beherrschung schwerer postpartaler Blutungen (Oliver Jr und Lance 1979).

Der Verschluss der A. uterina wird durch die Injektion von Polyvinylalkoholpartikeln oder Gelatinemikrospheren nach Katheterisierung des Gefäßes erzielt. Nach der Embolisation kommt es zu einer permanenten Ischämie und Infarzierung des Gewebes. Während gesundes Myometrium nach der Reperfusion durch Kollateralgefäße in der Lage ist, entstandene Koagula zu lysieren, sind Myomata typischerweise zu dieser Lyse nicht in der Lage (Burbank und Hutchins Jr 2000). Infolgedessen kommt es zur Infarzierung und ischämischen Nekrose.

Mittlerweile konnten zahlreiche Studien zeigen, dass die Embolisation der A. uterina in der Lage ist, auch langfristig eine Verbesserung des Beschwerdebildes von Patientinnen mit Myomen zu bewirken. So konnten in einer Studie mit über 3000 Patientinnen über 85 % nach 12 Monaten eine Verbesserung der Symptomatik von 10 Punkten in dem sog. „symptome severity score“ angeben (Spies et al. 2004). Die Methode muss als etabliert angesehen werden. Allerdings ist auch sie nicht nebenwirkungsfrei.

Die Embolisation der A. uterina ist typischerweise mit einem deutlichen Schmerzempfinden für die Patientin verknüpft. Ein 24-stündiger stationärer Aufenthalt mit entsprechender analgetischer Behandlung dieses Postembolisationssyndroms sollte sich der radiologischen Intervention anschließen.

Bedeutsamer aber sind beschriebene Komplikationen wie postinterventionelle Infektionen der Kolliquationsnekrose, allergische Reaktionen auf das radiologische Kontrastmittel oder auch postinterventionelle Menstruationsstörungen. Zu den Komplikationen gehören auch die akzidentelle Embolisation der A. ovarica mit nachfolgendem prämaturem Ovarialinsuffizienzsyndrom (POF-Syndrom). Katastrophen wie Sepsis oder Lungenembolie mit tödlichem Ausgang sind ohne Zweifel selten, aber beschrieben (Spies et al. 2004).

Eine Vergleichsstudie zwischen Embolisation der A. uterina und Hysterektomie mit 177 Teilnehmerinnen zeigte, dass sich 23,5 % der Patientinnen in der Embolisationsgruppe innerhalb von 2 Jahren doch noch einer Hysterektomie unterziehen mussten (Volkers et al. 2007).

Doppler-guided uterine artery occlusion (D-UAO)

Die Darstellung der A. uterina mittels transvaginalsonographischer Doppleruntersuchung ist einfach. Mittels einer parazervikalen Gefäßklemme kann die A. uterina dann gezielt abgequetscht werden, ohne dass dabei Verletzungen der Vagina, der Blase oder des Ureters beschrieben worden wären (Lichtinger et al. 2005). Die Behandlungsdauer beträgt 6 h.

Die durchschnittliche Volumenverkleinerung der Myomata bzw. Uteri nach 6 Monaten wird mit 30–35 % angegeben (Brill 2009). Dieser Effekt kann ggf. auch auf eine Induktion apoptotischer Vorgänge im Myomgewebe zurückzuführen sein. So wurden deutliche Unterschiede in der pathologischen Untersuchung des Gewebes nach UAE („uterine artery embolisation“) und UAO („uterine artery occlusion“) beschrieben (Tab. 1; Park et al. 2003). Dies wiederum wäre auf die subtotale Reduktion der Perfusion im Fall der UAO im Gegensatz zur totalen Ischämie im Fall der UAE zurückzuführen. Dies wiederum hat sicherlich Auswirkungen auf die posttherapeutischen Schmerzen und Beschwerden der Patientin (Park et al. 2003).

Tab. 1

Vergleich der Embolisation der A. uterina und der dopplergeführten Okklusion der A. uterina. (Nach Sharp 2006; Vilos et al. 2006)

	UAE	D-UAO
Erhalt des Uterus	Möglich	Ja
Erhalt der Fertilität	Nicht geeignet	Unklar
Minimal invasiv	Ja	Ja
Mechanismus	Uterine Ischämie	Vorübergehende Ischämie, Apoptose
Effekt auf die Ovarien	Gefahr POF	Kein Effekt auf die Ovarien
Schmerzen	Massiv	Minimal
Durchführung	Radiologe	Gynäkologe
Reintervention	30 %	Nicht bekannt

Aufgrund der oben genannten Vorteile dieser Behandlungsmethode ist diese ohne Zweifel attraktiv. Sie hat sich aber noch nicht durchsetzen können.

Transzervikale Hochfrequenzablation transmuraler Leiomyomata des Uterus

Nach Dilatation der Zervix wird eine sonografische bewegliche Ultraschallsonde in das Cavum uteri eingeführt und so das zu behandelnde Myom visualisiert. Nach der Lokalisierung des Myoms kann die Ultraschallsonde intracavitär abgewinkelt und das Myom mit einem auszufahrenden Dorn fixiert werden. Nach eindeutiger Bestimmung der Ablationszone werden drei Elektroden in das Myom geschoben. Eine Sicherheitszone allseits innerhalb der Serosa des Uterus muss respektiert werden. Im Anschluss erfolgt die Hochfrequenzablation. An den Elektrodenspitzen wird eine Maximaltemperatur von 105 °C erreicht. Die Ablationszeit wird individuell computergestützt berechnet. Nach Beendigung des Ablationsvorgangs können Elektroden und Führungsgerät einschließlich der intracavitären Ultraschallsonde extrahiert werden. Innerhalb der folgenden Wochen kommt es dann zu einem kontinuierlichen Schrumpfungsprozess des behandelten Myoms (Bongers et al. 2015; Bends et al. 2016; Abb. 3).

Zusammenfassung

Das uterine Leiomyom und die damit assoziierten Probleme, vor allen Dingen präklimakterische Blutungsstörungen, stellen in der Frauenheilkunde eine der klinisch häufigsten Pathologien dar. War früher allein die Hysterektomie als radikale, das Problem lösende, aber eben auch das Organ opfernde Methode das Vorgehen der Wahl, so stehen heute eine ganze Reihe konservativer Methoden zur Verfügung. Im Sinne eines multimodalen therapeutischen Vorgehens, unter Zuhilfenahme sowohl endokriner Behandlungsoptionen als auch interventionell radiologischer oder operativ endoskopisch-chirurgischer Techniken, ist es in der Mehrzahl der Fälle möglich, das Beschwerdebild der Patientin zu lindern, ohne die Gebärmutter entfernen zu müssen.

Allerdings wird bei bis zu 30 % der Patientinnen im weiteren Verlauf eine erneute Intervention nötig werden, dann ggf. doch im Sinne des radikalen Vorgehens durch Hysterektomie. Aber auch hier haben die laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH) oder die laparoskopische totale Hysterektomie (LTH) das Trauma deutlich reduzieren können.

Wichtigste Maxime der Therapie muss aber bleiben, dass ein Myom, das keinerlei Symptome macht, keiner Therapie bedarf. Gerade die Beachtung dieser ärztlichen Maxime wird viele unnötige Interventionen vermeiden.

Literatur

Abbott JA, Garry R (2002) The surgical management of menorrhagia. Hum Reprod Update 8:68–78CrossRefPubMed

Arena S, Zupi E (2011) Heavy menstrual bleeding: considering the most effective treatment option. Women’s Health 7:143–146PubMed

Arici A, Sozen I (2000) Transforming growth factor-beta3 is expressed at high levels in leiomyoma where it stimulates fibronectin expression and cell proliferation. Fertil Steril 73:1006–1011CrossRefPubMed

Bends R, Brössner A et al (2016) Myoma in statu nascendi nach transcervikaler Hochfrequenzablation eines transmuralen Leiomyoms des Uterus. Gynecol Endocrinol 14:291–294

Bernard G, Darai E, Poncelet C et al (2000) Fertility after hysteroscopic myomectomy: effect of intramural myomas associated. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 88:85–90CrossRefPubMed

Bongers M, Brölmann H et al (2015) Transcervical, intrauterine ultrasound guided radiofrequency ablation of uterine fibroids with the VizAblate-System: three- and six-month endpoint results from the FAST-EU study. Gynecol Surg 12:61–70CrossRefPubMed

Boruta DM, Shibley T (2016) Power morcellation of unsuspected high – grade leiomyosarcoma within inflated containment bag: 2 – year follow up. J Minim Invasive Gynecol 23:1009–1011CrossRefPubMed

Brill AI (2009) Treatment of fibroids via uterine artery occlusion (uterine artery embolization and Doppler-guided uterine artery occlusion) potential role in today’s armamentarium. Arch Gynecol Obstet 280:513–520CrossRefPubMed

Brosens I, Johannisson E, Dal Cin P, Deprest J, Van den Berghe H (1996) Analysis of the karyotype and desoxyribonucleic acid content of uterine myomas in premenopausal, menopausal and gonadotropin-releasing hormone agonist treated females. Fertil Steril 66:376–379CrossRefPubMed

Buchi K, Keller PJ (1980) Estrogen receptors in normal and myomatous human uteri. Gynecol Obstet Investig 11:59–60

Burbank F, Hutchins FL Jr (2000) Uterine artery occlusion by embolization or surgery for the treatment of fibroids: a unifying hypothesis-transient uterine ischemia. J Am Gynecol Laparosc 7:S1–S49CrossRef

Buttram VC, Reiter RC (1981) Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology and management. Fertil Steril 36:433–445CrossRefPubMed

Cirkel U, Ochs H, Schneider HPG (1992) Experience with leuprorelin acetate depot in the treatment of fibroids: a German multicentre study. Clin Ther 14:37–44PubMed

Coddington CC, Collins RL, Shawker TH, Anderson R, Lynn Loriaux D, Winkel CA (1986) Long-acting gonadotropin hormone-releasing hormone analog used to treat uteri. Fertil Steril 45:624–629CrossRefPubMed

Creighton S, Bourne TH, Lawton FG et al (1994) Use of transvaginal ultrasonography with color Doppler imaging to determine an appropriate treatment regimen for uterine fibroids with a GnRH agonist before surgery: a preliminary study. Ultrasound Obstet Gynecol 4:494–498CrossRefPubMed

Day Baird D, Dunson DB et al (2003) High cumulative incidence of uterine leiomyomata in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188:100–107CrossRef

Donnez J, Mathieu PE, Bassil S, Smets M, Nisolle M, Berliere M (1996) Laparoscopic myomectomy today. Hum Reprod 11:1837–1840CrossRefPubMed

Donnez J, Dolmans MM et al (2016) Uterine fibroid management: from the present to the future. Hum Reprod Update 22:665–685CrossRefPubMedPubMedCentral

Doridot V, Dubuisson JB, Chapron C, Fauconnier A et al (2001) Recurrence of leiomyomata after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 8:495–500CrossRefPubMed

Dubuisson JB, Lecuru F, Foulot H et al (1992) Myomectomy by laparoscopy: a preliminary report of 43 cases. Fertil Steril 56:827CrossRef

Dubuisson JB, Chapron C, Mouly M et al (1994) Laparoscopic myomectomy. In: Donnez J, Nisolle M (Hrsg) An atlas of laser laparoscopy and hysteroscopy. Parthenon, New York, S 187–193

Farhi J, Askhenazi J, Feldberg D, Dicker D, Orvieto R et al (1995) Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro-fertilization treatment. Hum Reprod 10:2576–2578CrossRefPubMed

Felberbaum RE, Germer U, Ludwig M, Riethmüller-Winzen H, Heise S, Buttge I, Bauer O, Reissmann T, Engel J, Diedrich K (1998) Treatment of uterine fibroids with a slow release formulation of the gonadotrophin releasing hormone antagonist Cetrorelix. Hum Reprod 13:1660–1668CrossRefPubMed

Filicori M, Hall DA, Loughlin JS, Rivier J, Vale W, Crowle WF (1983) A conservative approach to the management of uterine leiomyomata: pituitary desensitization by a luteinizing hormone-releasing hormone analogue. Am J Obstet Gynecol 147:72CrossRef

Findlay S (1990) The health-insurance factor. US News World Rep 30:157

Friedman AJ, Barbieri RL, Benacerraf BR, Schiff I (1987) Treatment of leiomyomata with intranasla or subcutanous leuprolide, a gonadotropin-releasing hormone agonist. Fertil Steril 48:560–564CrossRefPubMed

Frishman GN, Jurema MW (2005) Myomas and myomectomy. J Minim Invasive Gynecol 12:443–456CrossRefPubMed

Funaki K, Fukunishi H, Sawada K (2009) Clinical outcomes of magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery for uterine myomas. 24 month follow-up. Ultrasound Obstet Gynecol 34:584–589

Ginsburg ES, Benosn CB, Garfield JM et al (1993) The effect of operative technique and uterine size on blood loss during myomectomy: a prospective randomized study. Fertil Steril 60:956–962CrossRefPubMed

Goldfarb HA (1999) Combining myoma coagulation with endometrial ablation/resection reduces subsequent surgery rates. JSLS 3:253–260PubMedPubMedCentral

Hartmann KE, Birnbaum H, Ben-Hamadi R, Wu EQ, Farrell MH, Spalding J, Stang P (2006) Annual costs associated with diagnosis of uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 108:930–937CrossRefPubMed

Hindley J, Gedroyc WM, Regan L, Stewart E, Tempany C, Hynyen K, Mc Donnold N, Inbar Y, Itzchak Y, Rabinovici J, Kim HS, Geschwind JF, Hesley G, Gostout B, Ehrenstein T, Hengst S, Sklair-Levy M, Shushan A, Jolesz F (2004) MRI guidance of focussed ultrasound therapy of uterine fibroids: early results. AJR Am J Roentgenol 183:1713–1719CrossRefPubMed

Jacobson GF, Shaber RE, Armstrong MA, Hung YY (2007) Changes in rates of hysterectomy and uterine conserving procedures for treatment of uterine lyomyoma. Am J Obstet Gynecol 196:601.e1–601.e6CrossRef

Kawaguchi K, Fujii S, Konishi I, Iwai T, Nanbu Y, Nonogaki H (1991) Immunohistochemical analysis of estrogen receptors, progesterone receptors and Ki-67 in leiomyoma and myometrium during the menstrual cycle and pregnancy. Virchows Arch [Pathol Anat] 419:309–315CrossRef

Kundu S, Zachen M et al (2017) Sarcoma risk in uterine surgery in a tertiary university hospital in germany. Int J Gynecol Cancer 27:961–966CrossRefPubMed

Lichtinger M, Herbert S, Memmolo A (2005) Temporary, transvaginal occlusion of the uterine arteries: a feasibility and safety study. J Minim Invasive Gynecol 12:40–42CrossRefPubMed

Luo X, Ding L, Xu J, Chegini N (2005) Gene expression profiling of leiomyoma and myometrial smooth muscle cells in response to transforming growth factor-beta. Endocrinology 146:1097–1118CrossRefPubMed

Maresh MJA, Netcalfe MA, McPherson K et al (2002) The VALUE national hysterectomy study: description of the patients and their surgery. BJOG 109:302–312CrossRefPubMed

Martin-Chavez EB, Brum IS, Stoll J, Capp E, Corleta HE (2004) Insulin-like-growth-factor I receptor mRNA expression and autophosphorylation in human myometrium and leiomyoma. Gynecol Obstet Investig 57:210–213CrossRef

Narayam R, Goswamy RK (1994) Treatment of submucous fibroids and outcome of assisted conception. J Am Assoc Gynecol Laparosc I:307–311CrossRef

Nezhat C, Nezhat F, Silfen SL et al (1991) Laparoscopic myomectomy. Int J Fertil 36:275–280PubMed

Nisolle M, Smets M, Malvaux V, Anaf V, Donnez J (1993) Laparoscopic myolysis with Nd: YAG laser. J Gynecol Surg 9:95–99CrossRefPubMed

Oliver JA Jr, Lance JS (1979) Selective embolization to control massive hemorrhage following pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol 135:431–432CrossRefPubMed

Pados G, Tsolakidis D et al (2017) Prevalence of occult leiomyosarcomas and atypical leiomyomas after laparoscopic morcellation of leiomyomas in reproductive – age women. Hum Reprod 32:2036–2041CrossRefPubMed

Pandis N, Heim S, Willen H, Bardi G, Flodérus UM, Mandahl N (1991) Histologic-cytogenetic correlations in uterine leiomyomas. Int J Gynecol Cancer 1:163–168CrossRef

Park KH, Kim JY, Shin JS et al (2003) Treatment outcomes of uterine embolization and laparoscopic uterine artery ligation for uterine myoma. Yonsei Med J 44:694–702CrossRefPubMed

Parker WH (2007) Etiology, symptomatology and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril 87:725–736CrossRefPubMed

Phillips DR, Nathanson HG, Milim SJ, Haselkorn JS (1996) Laparoscopic leiomyoma coagulation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 3:S39PubMed

Pollow K, Geilfuss J, Boquoi E, Pollow B (1978) Estrogen and progesterone binding proteins in normal human myometrium and leiomyoma tissue. J Clin Chem Clin Biochem 16:503–511PubMed

Seracchioli R, Rossi S, Govoni F, Rossi E, Venturoli S, Bulletti C, Flamigni C (2000) Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: a randomized comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod 15:2663–2668CrossRefPubMed

Sharp HT (2006) Assessment of new technology in the treatment of idiopathic menorrhagia and uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 108:990–1003CrossRefPubMed

Spies JB, Cooper JM et al (2004) Outcome of uterine embolization and hysterectomy for leiomyomas: results of a multicenter study. Am J Obstet Gynecol 191:22–31CrossRefPubMed

Stewart EA, Rabinovici J, Tempany CM et al (2006) Clinical outcomes of focused ultrasound surgery for the treatment of uterine fibroids. Fertil Steril 85:22–29CrossRefPubMed

Sunkara SK, Khairy M, El-Toukhy T, Khalaf Y, Coomarasamy A (2010) The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 25:418–429CrossRefPubMed

Townsend DE, Sparkes RS, Baluda MC, McClelland G (1970) Unicellular histogenesis of uterine leiomyomas as determined by electrophoresis of glucose-6-phosphate dehydrogenase. Am J Obstet Gynecol 107:1168–1173CrossRefPubMed

Varasteh NN, Neuwirth RS et al (1999) Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women. Obstet Gynecol 94:168–171PubMed

Vilos GA, Hollett-Caines J, Burbank F (2006) Uterine artery occlusion: what is the evidence? Clin Obstet Gynecol 49:798–810CrossRefPubMed

Volkers NA, Hehenkamp WJ, Birnie E et al (2007) Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 2 years’ outcome from the randomized EMMY trial. Am J Obstet Gynecol 165:519.e1–519.e11CrossRef

Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH (1993) Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 82:736–740PubMed

Wilson EA, Yang F, Rees ED (1980) Estradiol and progesterone binding in uterine leiomyomata and in normal uterine tissue. Obstet Gynecol 55:20–24PubMed

Zander J (1986) Milestones in gynecology and obstetrics. In: Ludwig H, Thomsen K (Hrsg) Proceedings of the XIth world congress of gynecology and obstetrics, Berlin, 1985. Springer, Berlin/Heidelberg/New York, S 3–24