Verfasst von: Peter Kranke, Susanne Greve, Manfred Georg Moertl, Heidrun Lewald und Thierry Girard
Die geburtshilfliche anästhesiologische Tätigkeit umfasst heute neben der Betreuung von Patientinnen im Kreißsaal durch vornehmlich regionalanästhesiologische Methoden zur Schmerzbehandlung während der Geburt sowie der Durchführung von Anästhesien zur Sectio caesarea zunehmend die Mitwirkung und Durchführung von interdisziplinären, präpartalen Therapiekonzepten bei Schwangeren mit schwangerschaftsassoziierten oder schwangerschaftsunabhängigen Erkrankungen. Akutsituationen wie z. B. die Notfallsectio oder postpartale Blutungen erfordern ein hohes Maß an Fachwissen, aber auch definierte und trainierte Standards sowie eine gute Kommunikation. Vor dem Hintergrund einer evidenzbasierten Vorgehensweise ist zudem die Integration nationaler und internationaler Empfehlungen und Leitlinien Ausdruck einer zeitgemäßen Patientenversorgung. Diese Umstände erfordern zwingend eine reibungslose interdisziplinäre sowie interprofessionelle Zusammenarbeit von Geburtshelfern, Hebammen, Pflegepersonal und Anästhesisten als unverzichtbares Merkmal einer modernen, auf die betreuten Patientinnen zentrierte, Geburtshilfe.
Die geburtshilfliche anästhesiologische Tätigkeit umfasst im engeren Sinn die Betreuung von Patientinnen im Kreißsaal durch vornehmlich regionalanästhesiologische Schmerzbehandlung vor und während der Geburt und die Durchführung von Anästhesien zur Sectio caesarea im Operationssaal. Daneben gewinnt zunehmend die interdisziplinäre anästhesiologische Mitwirkung bei der Betreuung von Frauen mit schwerwiegenden schwangerschaftsassoziierten und/oder schwangerschaftsunabhängigen Erkrankungen an Bedeutung. Im Rahmen der präpartalen interdisziplinären Betreuung dient das Ineinandergreifen etablierter präoperativer Konzepte – z. B. im Rahmen des Patient-Blood-Management – der weiteren Risikominimierung für Mutter und Kind. So können bei rechtzeitiger Erkennung von Risikokonstellationen diese im Verlauf der Schwangerschaft modifiziert und so das Outcome positiv beeinflusst werden. Des Weiteren sind im Kreißsaal notfallmedizinische und schockraumerprobte Konzepte im Rahmen der Behandlung von geburtshilflichen Notfällen zur Grundvoraussetzung einer modern organisierten und vor allem sicheren Geburtshilfe geworden.
Die Periduralanalgesie (PDA) und deren Modifikationen zur Behandlung des Geburtsschmerzes haben sich zum etablierten Standard entwickelt, mit stetig steigender Akzeptanz bei Patientinnen, Hebammen und Geburtshelfern. Die Kombination von peridural applizierten Lokalanästhetika und Opioiden bewirkt in niedrigen Konzentrationen eine gute Analgesie ohne motorische Blockade. Die erhaltene Motorik und damit Mobilität der Gebärenden („walking epidural“) fördert in vielen Fällen den Geburtsverlauf und gewährleistet das Einnehmen der von der Gebärenden präferierten Geburtsposition. Durch Modifikationen der regionalanästhesiologischen Techniken kann nahezu jeder geburtshilflichen Konstellation entsprochen werden. Dabei wird die Sectiorate durch die PDA nicht beeinflusst.
Bei einer Sectio caesarea werden Allgemeinanästhesien ausschließlich bei speziellen Indikationen den rückenmarknahen Leitungsanästhesieverfahren vorgezogen. Dazu gehört neben den Kontraindikationen für neuraxiale Anästhesieverfahren aber auch der zu respektierende Wunsch der werdenden Mutter. Vorteile der rückenmarknahen Verfahren sind das Geburtserlebnis der Mutter, das Vermeiden einer kindlichen Anästhetikaexposition sowie das Vermeiden einer potenziell schwierigen Intubation im Rahmen der Allgemeinanästhesie. Die Spinalanästhesie hat gegenüber der PDA bei diesem Eingriff Vorteile im Sinne einer schnellen Anschlagzeit, einer sicheren sensiblen Blockade und einer geringen Versagerquote bei zumeist einfacher und unkomplizierter Durchführung. Atraumatische Punktionskanülen verringern die Inzidenz des postpunktionellen Kopfschmerzes und sind seit vielen Jahren zum Standard avanciert. Andererseits stellt die PDA das Verfahren der Wahl dar, wenn eine Kreislaufbeeinträchtigung tunlichst vermieden werden soll und sie gewährleistet über die Möglichkeit der intraoperativen sowie postoperativen Applikation von Lokalanästhetikamischungen eine beliebige Wirkverlängerung und die Möglichkeit einer exzellenten postoperativen Analgesie. Regionalanästhesieverfahren sind ebenfalls bei peri- und postpartalen Eingriffen das Anästhesieverfahren der ersten Wahl, z. B. bei der Notwendigkeit einer manuellen Nachtastung oder der Versorgung von Geburtsverletzungen.
Die präpartale Therapie schwangerschaftsassoziierter Krankheiten – Präeklampsie, HELLP-Syndrom (Haemolysis, Elevated Liver Enzyme Levels, Low Platelet Count), etc. – bleibt spezialisierten Zentren vorbehalten. Das steigende Alter sowie die zunehmende Häufigkeit von Komorbiditäten der Schwangeren erfordert es, interdisziplinäre Therapiekonzepte zwischen Anästhesisten, Geburtshelfern und den jeweiligen beteiligten Fachdisziplinen auf Kreißsaalebene einzurichten und diese an die individuelle Situation der schwangeren Frau anzupassen. Andere Komorbiditäten, wie Gerinnungsstörungen und deren Therapie (z. B. Antikoagulation), oder eine vorbestehende bzw. im Rahmen der Schwangerschaft aggravierte Anämie, die wiederum mehrheitlich auf einen Eisenmangel zurückzuführen ist, verlangen in jedem Fall ein individuelles anästhesiologisches und interdisziplinäres Eingehen auf die Schwangere. Dieses findet idealerweise zu einem möglichst frühen Zeitpunkt während der Schwangerschaft statt.
Akutsituationen wie z. B. die Notfallsectio aus jedem Anlass oder postpartale Blutungen erfordern ein hohes Maß an Fachwissen, aber auch definierte und trainierte Standards sowie eine gute interdisziplinäre Kommunikation. Eine enge interdisziplinäre und interprofessionelle Kooperation von Geburtshelfern, Hebammen, dem Pflegeteam (Anästhesie, OP) und den Anästhesisten ist deshalb unverzichtbar.
Die anästhesiologische Betreuung von schwangeren Patientinnen im Rahmen von geburtshilflichen Eingriffen gehört zu den schönsten, aber auch zu den anspruchsvollsten Aufgaben des Fachgebiets. Der Umgang mit diesen Patientinnen setzt die Kenntnis der physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft ebenso voraus, wie das Wissen um die Pathophysiologie von schwangerschaftsassoziierten Erkrankungen, um die Auswirkungen schwangerschaftsbedingter Adaptationsmechanismen auf vorbestehende Begleiterkrankungen und um die Kinetik sowie Dynamik der verschiedenen zur Anwendung kommenden Pharmaka in dieser speziellen Situation. Hierbei sind nicht nur die Auswirkungen auf den maternalen Organismus zu berücksichtigen, sondern auch die Effekte, die Pharmaka nach dem transplazentaren Übertritt auf den Feten bzw. das Neugeborene ausüben. Daneben erfordern dynamische Versorgungsszenarien bei der meist wachen Patientin – nebst der in der Regel zusätzlichen Begleitpersonen – ein hohes Maß an situationsadäquater Kommunikation. Überdies ist die Patientin gerade in Akutsituationen um ihr Wohlbefinden und das Wohl des Ungeborenen in Sorge, sodass sich auch hieraus Konfliktpotenzial in Bezug auf die gebotene Eile bei gewahrter empathischer Patientenversorgung und Kommunikation ergibt.
Viele der im Folgenden aufgegriffenen Themenkomplexe sind mittlerweile Bestandteil relevanter Leitlinien, sodass deren Inhalt vorrangig in die Kapitelausgestaltung eingeflossen ist. Dass der Anästhesist im Kreißsaal in der Regel mindestens 2 Patientinnen bzw. Patienten gegenübersteht, ist in diesem Fachgebiet einzigartig.
Geburtsschmerz
Das Geburtsereignis kann zu einem der qualvollsten Erlebnissen im Leben einer Frau gehören. Es ist der einzige physiologische Vorgang, der mit Schmerzen verbunden ist. Während bei Naturvölkern Methoden der Schmerzerleichterung schon früh dokumentiert sind, stand die christliche Welt unter dem biblischen Einfluss von Genesis 3,16, in dem geschrieben steht: „Zur Frau sprach er: Viel Mühsal bereite ich dir, so oft du schwanger wirst. Unter Schmerzen gebierst du Kinder.“ Jede Form und selbst der Wunsch der Frau nach Schmerzerleichterung galt als Blasphemie.
Am 19. Januar 1847 nutzte der schottische Geburtshelfer James Young Simpson in Edinburgh erstmals Äther zur Analgesie im Rahmen einer schwierigen Wendungsoperation. Dies geschah wenige Wochen nach der ersten öffentlichen Demonstration einer Äthernarkose am 16. Oktober 1846 in Boston; ein guter Beleg dafür, wie dringlich das Problem der geburtshilflichen Schmerzlinderung eingeschätzt wurde. Im gleichen Jahr (1847) wurde das bereits 1803 in Darmstadt durch Justus von Liebig hergestellte und durch den schottischen Arzt James Simpson zur Anästhesie am Menschen zur Anwendung gebrachte Chloroform erstmals bei einer Geburt angewendet (Goerig und Wulf 2017). 1853 erlangte diese Methode dann großes Aufsehen, als Dr. John Snow Queen Victoria bei der Geburt ihres 8. Kindes, Prinz Leopold, erfolgreich Chloroform verabreichte. Anekdotisch ist überliefert, dass sie die harsche Kritik der Kirche mit dem Satz: „Then let the bishops have the babies“ zurückwies.
Die weitere Entwicklung der geburtshilflichen Anästhesie v. a. im 20. Jahrhundert ist entscheidend durch die Einführung der rückenmarknahen Anästhesie- und Analgesieverfahren sowie der Lokalanästhetika geprägt worden.
Neurologische und neurobiologische Grundlagen
Der Geburtsschmerz wird nach Erregung zervikaler, korporaler und peritonealer Nozizeptoren des Uterus und anderer Organe des kleinen Beckens über afferente Bahnen fortgeleitet. Afferente Fasern von Tube, Ovar, Fundus und Corpus uteri ziehen zusammen mit Fasern des Plexus ovaricus zum Rückenmark (Th10–L1). Von der Zervix allgemein und insbesondere vom inneren Muttermund ziehen afferente Fasern durch den Plexus uterovaginalis und den Plexus hypogastricus vornehmlich zu den thorakalen Segmenten Th10–Th12. Sensible Fasern ziehen auch mit den Nn. splanchnici pelvici zum Sakralmark S2–S5. Das untere Drittel der Vagina, die Vulva und der Damm werden schließlich sensibel vom N. pudendus versorgt, dessen Fasern auf Höhe der Segmente S2–S4 in das Rückenmark gelangen.
Der Geburtsschmerz entsteht sowohl durch eine Ischämie der Beckenweichteile als auch durch ein Dehnen und Zerreißen von Gewebe.
In der Eröffnungsphase werden die unteren Uterinsegmente und die Zervix gedehnt, wobei die Schmerzleitung vorwiegend über marklose, langsam leitende C-Fasern zu den dorsalen Wurzeln in die Rückenmarksegmente Th10–Th12 erfolgt. Dabei handelt es sich um einen Schmerz vom viszeralen Typ, den die Patientinnen als dumpf bis kolikartig empfinden; er ist diffus und damit schlecht lokalisierbar, in seiner Intensität variierend und von vegetativen Reaktionen begleitet. Eine Schmerzausschaltung durch eine rückenmarknahe Leitungsanästhesie muss in dieser Phase die thorakolumbalen sensiblen Nervenendigungen erreichen. Aus diesem Grund sind regionalanästhesiologische Verfahren, die z. B. nur den N. pudendus blockieren, in dieser Phase nicht ausreichend wirksam.
Der zervikale Dehnungsschmerz bei fortschreitender Geburt wird einerseits über die thorakolumbalen Segmente, andererseits über die sakralen Segmente fortgeleitet.
In der Austrittsphase steht die schmerzhafte Dehnung der perinealen Faszie, der Vagina, des Perineums, des subkutanen Gewebes und der Haut im Vordergrund. Die Schmerzleitung erfolgt vorwiegend über sensible Fasern des N. pudendus (rasch leitende myelinisierte Aδ-Fasern) zu den sakralen Wurzeln S3 und S4 des Rückenmarks. Deshalb muss die Analgesie in dieser Geburtsphase auch die Sakralsegemente erreichen. Der Schmerz in dieser Geburtsphase ist vom somatischen Typ; er ist von starker Intensität, wird als scharf und stechend empfunden und ist sehr gut zu lokalisieren.
Die zentrale Schmerzleitung läuft über sensible Wurzeln des Spinalnervs zum Hinterhorn des Rückenmarks. Hier werden die sensiblen und sensorischen Impulse erstmals verarbeitet und ein Teil der Axone wird auf ein 2. Neuron umgeschaltet. Vom Hinterhorn aus werden Impulse auf spinaler Ebene an das Vorderhorn weitergeleitet. Von dort ausgehend kommt es, über spezielle Neurone vermittelt, zu einer Hemmung der Magen-Darm-Motilität, einer Vasokonstriktion und einem erhöhten Muskeltonus. Des Weiteren werden Impulse nach zentral über den Tractus spinothalamicus zum Hirnstamm, dem limbischen System, dem zentralen Höhlengrau, dem Hypothalamus und an den Kortex weitergeleitet. Hier erfolgen die zentrale Verarbeitung des Schmerzereignisses und die Auslösung einer reflektorischen Hyperventilation, Steigerung der Herzfrequenz, des Blutdrucks und des peripheren Gefäßwiderstandes mit konsekutivem Anstieg des Sauerstoffverbrauchs.
Folgen des Geburtsschmerzes
Die Aktivierung motorischer und sympathischer Reflexbahnen hat Auswirkungen auf die Physiologie von Mutter und Kind.
Während der schmerzhaften Uteruskontraktionen kann es zu einer ausgeprägten maternalen Hyperventilation (paCO2 von ca. 20 mmHg) und einer respiratorischen Alkalose kommen. Dies führt zu Übelkeit, Blässe, Schwitzen, Parästhesien, unter Umständen zu Verwirrtheit und Desorientierung. Darüber hinaus steigt der Sauerstoffverbrauch infolge der erhöhten maternalen Katecholaminspiegel, der vermehrten Atemarbeit und des erhöhten Herzminutenvolumens an. Posthyperventilatorisch können in der Wehenpause Apnoephasen entstehen, da durch das abgeatmete CO2 der Atemanreiz kurzfristig reduziert sein kann. Hohe Katecholaminspiegel können neben den unerwünschten Kreislaufeffekten auch zu unkoordinierten und schwach ausgeprägten Uteruskontraktionen führen.
Die metabolischen Auswirkungen erhöhter Katecholaminspiegel können in einer Hyperglykämie, einer vermehrten Freisetzung von freien Fettsäuren sowie in erhöhten Laktatspiegeln im Blut mit metabolischer Azidose münden, die sich auch auf den Fetus übertragen kann („Transfusions-“ oder „Leihazidose“).
Der Geburtsschmerz vermag die gastrointestinale Motilität zu hemmen. Die Annahmen einer generell verzögerten Magenentleerung während der Geburt sowie einer Erhöhung des Volumens und des Säuregehalts des Mageninhalts werden jedoch zunehmend angezweifelt, sodass bei normalem Geburtsverlauf auch eine uneingeschränkte Zufuhr leichter Nahrung möglich ist. Nach wie vor gilt jedoch die Annahme, dass die Kombination aus Schmerzen und systemisch wirksamen Opioiden eine Verzögerung der Magenentleerung hervorrufen kann, die das Risiko einer bronchopulmonalen Aspiration im Rahmen anästhesiologischer Maßnahmen erhöht.
Behandlung des Geburtsschmerzes
Das Zitat des britischen Geburtshelfers Grantley Dick-Read (1890–1959): „Keine Frau soll bei ihrer Niederkunft mehr leiden, als sie zum Besten ihres Kindes freiwillig zu ertragen bereit ist“ sollte der Grundsatz jeder patientinnenzentrierten und empathischen geburtsmedizinischen Betreuung sein. Ergänzt werden muss dieses Zitat noch durch die Stellungnahmen nationaler („Bei fehlenden Kontraindikationen stellt der Wunsch der Schwangeren nach Wehenschmerzlinderung die Indikation für eine PDA dar.“ [Bremerich et al. 2020]) und internationaler Fachgesellschaften („In the absence of a medical contraindication, maternal request is a sufficient medical indication for pain relief during labor“ [American College of Obstetricians and Gynecologists 2017]).
In Anbetracht der zur Verfügung stehenden wirksamen analgetischen Verfahren, die darüber hinaus ohne negative Auswirkungen auf das Kind sind, geht es folglich nicht mehr darum, zugunsten des Kindes auf eine Schmerzerleichterung zu verzichten. Dabei gilt die Empfehlung speziell zum Angebot neuraxialer Analgesieverfahren gemäß dem einschlägigen Statement der World Health Organization grundsätzlich weltweit: „Epidural analgesia is recommended for healthy pregnant women requesting pain relief during labour, depending on a woman’s preferences.“ (WHO 2018).
Die Gewährleistung einer wirksamen Analgesie zur Geburt kommt in der Obhut einer ärztlichen Betreuung nahezu einem Grundrecht gleich.
Da der Wunsch der Gebärenden gemäß den Empfehlungen zur partizipativen Entscheidungsfindung bei der Wahl der Analgesieverfahren im Vordergrund steht, kommen nach wie vor auch andere, systemische und alternative Verfahren im geburtshilflichen Alltag zum Einsatz. Vielfach angewendete nichtpharmakologische Optionen sind u. a. Massagen, Akupunktur, transkutane elektrische Nervenstimulation, Hydrotherapie und Entspannungstherapie. Diese sollten jedoch allenfalls auf Wunsch der Patientin zum Einsatz kommen und nicht etwa bei Ersuchen der Gebärenden nach effektiver Analgesie durch das Behandlungsteam angeraten werden.
Manche der in den einschlägigen Leitlinien aufgeführten und mitunter empfohlenen Maßnahmen, z. B. das Nutzen erlernter Entspannungstechniken oder das Abspielen von Musik, die persönlich als entspannend empfunden wird, dürfen getrost als allgemeine Zuwendung und Betreuung gewertet werden, die im Rahmen einer patientinnenzentrierten Geburtshilfe selbstverständlich sein sollten. Bei Maßnahmen, die von Seiten der Behandler vorgehalten und durchgeführt werden, und für die Ressourcen aufgewendet werden müssen, gilt abzuwägen, inwieweit dadurch andere – und mutmaßlich effektivere – Maßnahmen nicht oder ggf. zu spät zur Anwendung kommen. Insbesondere gilt es darauf hinzuweisen, dass die Datenlage zur Wirksamkeit für die Mehrzahl der Interventionen nicht für eine Empfehlung zur Anwendung ausreicht.
Allgemeine Maßnahmen der Zuwendung und Entspannung, wie eine Aromatherapie, Yoga, Akupressur oder TENS (Transkutane Elektrische Nerven-Stimulation), sollten nicht aktiv angeboten werden, wenn die Patientin dezidiert eine Schmerzerleichterung wünscht und dadurch wirksame analgetische Maßnahmen verzögert werden (National Institute for Health and Care Excellence 2014).
Unzweifelhaft richtig ist aber auch, dass ergänzende allgemeine Maßnahmen, die der Schwangeren bei der Entspannung helfen und die zum Wohlbefinden beitragen können, auf Wunsch und Initiative der Schwangeren zur Anwendung kommen sollten (AWMF 2021).
Pharmakologische und anästhesiologische Möglichkeiten sind:
Systemische Analgesie, z. B. durch Opioide (intravenös)
Pudendusblock
Periduralanalgesie und Varianten davon
Einmalige Spinalanalgesie („single-shot“) oder kontinuierliche Spinalanalgesie
Kombinierte Spinal-Epidural-Analgesie
Opiate und Opioide
Opiate sind natürlich vorkommende Substanzen mit Wirkung auf Opioidrezeptoren. Opioide sind synthetisch hergestellte Pharmaka, die z. B. als Schmerzmittel ebenfalls an die Opioidrezeptoren des Nervensystems andocken. Opioidrezeptoren sind sowohl prä- als auch postsynaptisch im zentralen und peripheren Nervensystem lokalisiert. Die verschiedenen Arten der Opioidrezeptoren sind topografisch inhomogen verteilt und für unterschiedliche Wirkungen verantwortlich (s. Übersicht).
Opioidrezeptoren und durch sie vermittelte Wirkungen
μ-Rezeptoren:
μ1 (präsynaptisch): Supraspinale und spinale Analgesie, Euphorie, Hypothermie, Entstehung von Toleranz und Entzugssymptomen, Bradykardie, Miosis und Harnverhalt
κ-Rezeptor: Supraspinale und spinale Analgesie, Sedierung, Dysphorie, Diurese, Miosis
ɛ-Rezeptor und Orphan-Rezeptor (ORL-Rezeptor = „opioid receptor like“): Neuere entdeckte Opioidrezeptoren mit noch nicht ganz geklärter Funktion
σ-Rezeptor: Wird heute nicht mehr zu den Opioidrezeptoren gezählt (die Antidepressiva Opipramol und Fluvoxamin binden an σ-Rezeptoren, ebenso das atypische Neuroleptikum Quetiapin)
Physiologisch werden die Opioidrezeptoren durch Endorphine aktiviert. Opiate und Opioide binden ebenso an Opioidrezeptoren und modulieren das schmerzleitende und schmerzverarbeitende System. Ein Opioid bindet mehr oder weniger selektiv an verschiedene Opioidrezeptoren gleichzeitig. Dabei werden 2 Charakteristika unterschieden:
Die Affinität eines Opioids zu dem jeweiligen Rezeptor ist ein Maß für seine Bindungsstärke.
Die intrinsische Aktivität ist die Fähigkeit des Opioids, nach der Bildung eines Komplexes mit dem Rezeptor einen Effekt auszulösen. Dies geschieht durch Umwandlung des Rezeptormoleküls mit folgender Öffnung eines Ionenkanals. Die intrinsische Aktivität bestimmt den größtmöglichen Effekt, der mit dieser Substanz zu erreichen ist.
Eine Substanz reagiert mit verschiedenen Rezeptortypen und kann somit unterschiedliche Wirkungen entfalten. Diese unterschiedlichen Effekte haben zu einer Unterteilung der Opioide in reine Agonisten, partielle Agonisten, Antagonisten sowie gemischt wirkende Agonisten/Antagonisten geführt. Morphin beispielsweise bewirkt durch seine Interaktion mit dem μ-Rezeptor eine Atemdepression, reagiert aber auch mit dem κ-Rezeptor und führt somit zu einer Sedierung. Da seine Affinität zum μ-Rezeptor jedoch wesentlich stärker ist als zum κ-Rezeptor, tritt eine Atemdepression bereits bei geringen Dosierungen auf; dagegen wird der sedierende Effekt erst bei höheren Dosierungen beobachtet.
Als nahezu μ-selektive Opioide gelten die in der Anästhesie häufig verwendeten Substanzen Morphin, Pethidin, Piritramid, Alfentanil, Fentanyl, Sufentanil und Remifentanil. Die größte Dichte der μ-Rezeptoren ist in der Hirnstammregion. In Abhängigkeit von der jeweiligen Affinität zu den μ1- bzw. den μ2-Rezeptoren bewirken die μ-Rezeptoragonisten neben der Analgesie eine Atemdepression.
κ-Rezeptoren haben die größte Dichte im Kortexbereich, sodass κ-Rezeptoragonisten weniger zu einer Beeinträchtigung von Atmung und Kreislauf führen als zu einer ausgeprägten Sedierung, gefolgt von einer Analgesie. Pharmaka, die über diese Rezeptoren wirken, sind die gemischt wirkenden Agonisten/Antagonisten (z. B. Pentazocin). In hoher Dosierung binden diese Opioide auch an σ-Rezeptoren, die für Dysphorie, Hypertonie, Tachykardie und Halluzinationen verantwortlich sind.
Für den klinischen Alltag ist es wichtig, die Gruppe der μ-Agonisten (Morphin, Pethidin, Piritramid, Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil) von der Gruppe der gemischt wirkenden Agonisten/Antagonisten (Buprenorphin, Nalbuphin, Pentazocin) zu trennen. Substanzen beider Gruppen sollten bei der analgetischen Behandlung nicht abwechselnd verabreicht oder gar gemischt werden, da der analgetische Effekt eines reinen μ-Agonisten mit der Wirkung eines Pharmakons der gemischt wirkenden Gruppe interagiert und Wirkungen im Extremfall aufgehoben werden können.
Eine Atemdepression ist die gefürchtetste unerwünschte Nebenwirkung der Opioide. Sie kann bei keiner dieser Substanz ausgeschlossen werden. Das Ausmaß der Atemdepression korreliert mit der Qualität der Analgesie. Alle Opioide passieren die Plazentaschranke und haben daher auch beim Neugeborenen eine mögliche atemdepressive Wirkung.
Mit Blick auf alle langwirksamen Opioide sind im geburtshilflichen Kontext die auftretenden sehr intensiven Schmerzspitzen zum jeweiligen Wehenhöhepunkt problematisch, die sich mit Phasen ganz ohne analgetischen Bedarf (Wehenpausen) abwechseln und in denen dann maternale Bradypnoen und Hypoxämien auftreten können. Diesem Umstand vermag ausschließlich das ultrakurzwirksame Remifentanil in einem patientenkontrollierten Verfahren besser Rechnung zu tragen, da relative Überdosierungen allenfalls kurzzeitig auftreten, wenn die Patientin sich selbst nachfolgend keine Dosis mehr appliziert. Bei Repetition langwirksamer Opioide kann es außerdem zu einer Kumulation kommen. Postpartal kann die dann folgende Phase ohne relevanten Analgesiebedarf das Auftreten von Komplikationen (Atemdepression, Sedierung) begünstigen. Eine ungestörte Vigilanz ist bei repetitiver Applikation ausreichend analgetischer Dosen langwirksamer Opioide schwer zu erreichen. Aus historischen Gründen werden in der geburtshilflichen Alltagspraxis paradoxerweise insbesondere jene Opioide eingesetzt, die im perioperativen Kontext sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen aufgrund ihrer Pharmakodynamik und -kinetik als ungünstig oder sogar als ungeeignet (z. B. Pethidin) erachtet werden.
Morphin
Morphin dient bezüglich seiner analgetischen Potenz im Vergleich zu den anderen Opioiden als Referenzsubstanz (Tab. 1).
Tab. 1
Analgetische Potenz verschiedener Opioide im Vergleich zu Morphin
Opioid
Anhaltswerte für die analgetische Potenz im Vergleich zu Morphin (Morphin = 1)
In der Geburtshilfe wird Morphin mittlerweile nur noch selten benutzt, obwohl die Nebenwirkungen im Vergleich zu den anderen Opioiden bei äquianalgetischer Dosierung nicht wesentlich stärker ausgeprägt sind. Besonders im ersten Stadium der Geburt haben 5 mg i.v. oder 10 mg i.m. einen zufriedenstellenden analgetischen Effekt. Aufgrund seiner vasodilatatorischen und Histamin freisetzenden Wirkung kann es zu einer orthostatischen Hypotension kommen. Unmittelbar präpartal gegeben, besteht die Gefahr einer ausgeprägten Atemdepression beim Neugeborenen. In vielen Ländern wird Morphin erfolgreich epidural und intrathekal zur postoperativen Analgesie nach einer Sectio caesarea eingesetzt. Dabei werden Dosierungen von 1–3 mg epidural bzw. 50–150 μg intrathekal appliziert.
Bei intramuskulärer Gabe wird das Maximum der analgetischen Wirkung erst nach 1–2 h erzielt, aus diesem Grund sollte die intramuskuläre Applikation jeglicher Opioide in der Geburtshilfe obsolet sein.
Wie alle Opioide passiert Morphin die Plazentaschranke leicht, jedoch gibt es bisher keine Hinweise dafür, dass dieses Analgetikum beim Neugeborenen eine stärkere Atemdepression als andere Opioide in äquipotenten Dosierungen ausübt.
Pethidin
Pethidin ist das im deutschsprachigen Raum am häufigsten in der Geburtshilfe verwendete Opioid (Schnabel et al. 2011), obwohl es aufgrund der langen Halbwertszeit beim Neugeborenen ungeeignet ist. Neben seiner analgetischen Potenz hat es gleichzeitig einen atropinartigen, parasympatholytischen Effekt, der für Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Gesichtsrötung und Pulsbeschleunigung verantwortlich ist.
Das Wirkungsmaximum tritt bei intramuskulärer Gabe nach etwa 40 min ein, bei intravenöser Applikation bereits nach 5–10 min; der analgetische Effekt hält maximal 2–4 h an.
Ungefähr 2/3 des Pethidins sind an maternale Plasmaproteine gebunden, 1/3 bleibt frei und kann leicht die Plazentaschranke passieren. Bereits wenige Minuten nach der Verabreichung von Pethidin wird es im fetalen Blut nachgewiesen, und in kurzer Zeit ist ein Gleichgewicht zwischen maternaler und fetaler Plasmakonzentration erreicht.
Pethidin passiert die Blut-Hirn-Schranke des Fetus weniger vollständig als Morphin. Dennoch kann es zur Atemdepression des Neugeborenen kommen, die dann besonders ausgeprägt ist, wenn die Geburt in die Zeitspanne von 2–4 h nach der letzten Gabe von Pethidin fällt.
Hauptverantwortlich für die Nebenwirkungen ist das Abbauprodukt Norpethidin, mit einer Eliminationshalbwertszeit beim Neugeborenen von über 60 h. Dies kann beim Neugeborenen zu Bradykardien, Hypoventilation mit Sauerstoffsättigungsabfällen und damit einhergehend niedrigeren Apgar-Werten führen. Das Ausmaß der Neugeborenendepression ist abhängig von der Gesamtdosis der Substanz, vom Gestationsalter und von einer u. U. bereits bestehenden Asphyxie.
Meptazinol
Meptazinol ist das am zweithäufigsten in der Geburtshilfe verwendete Opioid und besonders in Deutschland populär (Schnabel et al. 2011). Die analgetische Potenz entspricht der von Pethidin. Meptazinol ist ein partieller μ1-Rezeptoragonist mit geringer Affinität zum μ2-Rezeptor. Deshalb wird postuliert, dass die atemdepressive Wirkung sowohl bei der Mutter als auch bei dem Neugeborenen weniger stark ist. In der klinischen Anwendung treten gleichwohl vielfach Übelkeit und Erbrechen auf, sodass die Applikation – wie bei Anwendung von Pethidin – oftmals bereits prophylaktisch um die Applikation eines Antiemetikums ergänzt wird. Weitere analgetische Wirkung entfaltet Meptazinol durch eine zentral-cholinerge Wirkung.
Pethidin und Meptazinol werden in der Geburtshilfe häufig durch die Geburtshelfer intravenös oder gar noch intramuskulär verabreicht. Die intramuskuläre Verabreichung von Opioiden ist aufgrund der unvorhersehbaren Gewebeperfusion hinsichtlich des Wirkungsbeginns, des analgetischen Effekts, der Wirkungsdauer sowie möglicher Nebenwirkungen jedoch mit einer schlechten Steuerbarkeit vergesellschaftet und wird daher aus pharmakologischer Sicht nicht empfohlen.
Der Stellenwert von z. B. Meptazinol liegt vor allem in der überbrückenden Analgesie bei Patientinnen, die explizit kein wirksames neuraxiales Analgesieverfahren wünschen. So formuliert die aktuelle Leitlinie zur vaginalen Geburt am Termin:
„Da die analgetische Wirkung langwirksamer systemischer Opioide insgesamt als unbefriedigend bezeichnet werden muss, insbesondere vor dem Hintergrund, dass mit Blick auf die atemdepressive Wirkung bei Mutter und Kind Dosislimitationen gegeben sind, sollen nicht-neuraxiale Verfahren allenfalls überbrückend bzw. in Kenntnis der limitierten Effektivität durch die betroffene Gebärende zum Einsatz kommen“ (AWMF 2021).
Zu berücksichtigen ist ferner, dass bei Einsatz von Remifentanil als patientenkontrollierter Analgesieform eine begleitende bzw. vorangeschaltete Polypharmakotherapie vermeiden werden sollte. Aus diesem Grund ist es ratsam, bei bestehenden Kontraindikationen für neuraxiale Analgesieverfahren gleich auf die wirksamere Analgesieform unter Einsatz einer patientenkontrollierten Remifentanilgabe überzugehen.
Piritramid
Piritramid ist in Deutschland das am häufigsten verwendete Opioid in der postoperativen Phase. In der Geburtshilfe findet es eher selten Anwendung, wird aber auch dort in seltenen Fällen als patientenkontrollierte Analgesie (PCA) angewendet (Schnabel et al. 2011). Unerwünschte Kreislaufreaktionen wie beim Morphin oder Pethidin sind in üblichen Dosierungen von 7,5–15 mg i.m. oder 3–5 mg i.v. kaum zu erwarten.
Remifentanil
Remifentanil ist ein ultrakurz wirkender, reiner μ-Rezeptoragonist. Die Wirkung tritt nach 30–60 s ein, das Wirkmaximum ist nach 2,5 min erreicht. Der organunabhängige kontinuierliche Abbau von Remifentanil durch Esterhydrolyse bewirkt eine Halbwertszeit im Minutenbereich, unabhängig von der Anwendungsdauer (kontextsensitive Halbwertszeit). Es kommt daher zu keiner Kumulation von Remifentanil, und das Medikament ist hervorragend steuerbar. Remifentanil wird sowohl von der Mutter als auch vom Neugeborenen rasch abgebaut. Nebenwirkungen zeigen sich in erster Linie in Form einer Atemdepression und Bradykardie, des Weiteren sind Muskelrigidität, Hypotonie und Übelkeit möglich.
Aufgrund seiner pharmakologischen Eigenschaften wird Remifentanil seit einigen Jahren zunehmend als intravenöses patientenkontrolliertes Analgesieverfahren (i.v.-PCA) in der Geburtshilfe angewendet (Schnabel et al. 2011). Der anfänglichen Euphorie folgten einzelne Patientenberichte über ausgeprägte Atemdepressionen bis hin zu Herz-Kreislauf-Stillständen der Gebärenden. Bei diesen Fällen waren gehäuft jedoch die konkreten Anwendungsbedingungen unklar oder es wurden eine Vielzahl von Begleitsubstanzen (Polypharmakotherapie), ebenfalls mit potenziell atemdepressiver Wirkung, appliziert. Bei Monotherapie gilt das Verfahren als sicher und gegenüber anderen, langwirksamen Opioiden als vergleichsweise gut wirksam.
Mitunter benötigen die Gebärenden bei der Anwendung einer Remifentanil i.v.-PCA die supplementäre Gabe von Sauerstoff.
Es ist daher Grundvoraussetzung, dass Frauen, die Remifentanil als i.v.-PCA zur Geburt erhalten, kontinuierlich mittels Pulsoximetrie überwacht werden und eine mit dem Verfahren vertraute, professionelle Person präsent ist (1:1-Betreuung).
Des Weiteren müssen bei der Anwendung aller atemdepressiv wirkender Medikamente die personellen und apparativen Voraussetzungen zur Behandlung einer Atemdepression vorhanden sein.
Voraussetzungen für eine Remifentanil-PCA
Aufklärung durch Anästhesist*innen, inklusive Hinweis auf Off-Label-Anwendung
Konzept muss zwischen Anästhesie und Geburtshilfe abgesprochen sein
Ständige Anwesenheit einer mit dem Verfahren vertrauten und eingewiesenen Fachperson im Kreißsaalzimmer (1:1-Betreuung)
Kontinuierliche Pulsoximetrie
Kontinuierliches CTG-Monitoring (Kardiotokografie oder Wehenschreiber)
Möglichkeit einer Sauerstoffapplikation gegeben (einsatzbereit und geprüft)
Die Remifentanil-PCA ist den neuraxialen Verfahren allerdings hinsichtlich der Wirksamkeit unterlegen. Es besteht jedoch Expertenkonsens dahingehend, dass angesichts von Kontraindikationen bzw. der Unmöglichkeit der Durchführung im Einzelfall oder für Gebärende, die neuraxiale Verfahren nicht in Anspruch nehmen können oder wollen, effektive Alternativen zur neuraxialen Analgesie mit ähnlicher Wirkstärke im Rahmen der geburtshilflichen Analgesie zur Verfügung stehen sollten (AWMF 2021).
Unter den in Frage kommenden Interventionen gilt gemäß der derzeitigen Leitlinienempfehlung, dass „Die analgetisch effektivste Alternative zu neuraxialen Verfahren … die Remifentanil-PCA dar(stellt).“ Einschränkend wird ausgeführt, dass die Anwendung an die oben aufgeführten personellen und technischen Voraussetzungen gebunden ist.
Da die Galenik von Remifentanil die Aminosäure Glycin enthält, die als ein exzitatorischer Neurotransmitter gilt, darf es weder für die Spinal- noch Periduralanästhesie verwendet werden.
Fentanyl
Die systemische Gabe von Fentanyl hat im Kreißsaal kaum einen Stellenwert. In manchen Ländern bzw. Institutionen wird Fentanyl im Rahmen der Geburtshilfe erfolgreich bei der epiduralen Anästhesie als Ergänzung zu einem Lokalanästhetikum eingesetzt.
Fentanyl hat seine große Bedeutung für die Anästhesie dadurch erlangt, dass es vorwiegend im Rahmen einer balancierten Anästhesie als Ergänzung zu den Inhalationsanästhetika eingesetzt wird. Es zeichnet sich neben einer hohen analgetischen Potenz, die 100- bis 300-mal größer als die des Morphins ist, durch eine ausgezeichnete kardiovaskuläre Stabilität aus. Seine gute Fettlöslichkeit ist u. a. verantwortlich für den raschen analgetischen Wirkungseintritt, wobei das Maximum der Analgesie bereits nach 5 min erreicht wird. Sein nach etwa 30–60 min eintretender Wirkverlust ist nicht durch Metabolisierung, sondern vielmehr durch Umverteilung bedingt. Durch Kumulation nimmt die Wirkdauer bei langfristiger Gabe zu. Die Plazentaschranke passiert es rasch, jedoch ruft es bei Dosierungen von etwa 1–3 μg/kg Körpergewicht (KG) i.v. zur Sectio beim Neugeborenen in der Regel keine nachteiligen Effekte hinsichtlich Atemdepression, Blutgasergebnissen aus der Umbilikalarterie oder auch Apgar-Werten hervor.
Sufentanil
Bei Sufentanil handelt es sich um einen synthetischen Fentanylabkömmling, dessen Fettlöslichkeit etwa doppelt so hoch wie die von Fentanyl ist.
Die hohe Fettlöslichkeit bedingt eine schnelle Aufnahme ins Zentralnervensystem (ZNS). Die Wirksamkeit wird jedoch wie beim Fentanyl durch eine rasche Umverteilung in das 2. und 3. Kompartiment, z. B. Fettgewebe und Muskulatur, begrenzt. Die μ-Rezeptoraffinität ist wesentlich höher als die von Fentanyl, wodurch sein sehr rascher Wirkungseintritt und die erforderlichen niedrigen Dosierungen zu erklären sind. Die analgetische Potenz übertrifft die von Fentanyl etwa um den Faktor 10.
Die Eliminationshalbwertszeit liegt bei 2–3 h und ist damit geringer als die von Fentanyl, jedoch hält der analgetische Effekt länger an und beträgt bei Sufentanil etwa 180 min. Es hat im Vergleich zu Morphin ein geringeres Verteilungsvolumen, u. a. bedingt durch eine über 90 %ige Plasmaproteinbindung. Der Abbau erfolgt in der Leber zu überwiegend inaktiven Metaboliten. Aufgrund seiner Fettlöslichkeit wird unverändert über den Primärharn ausgeschiedenes Sufentanil vollständig tubulär reabsorbiert. Die Plazentapassage nach i.v.-Gabe ist ebenso vorhanden wie bei anderen lipophilen Opioden auch.
Sufentanil ist das derzeit am häufigsten verwendete Opioid zur rückenmarknahen Analgesie und Anästhesie in der Geburtshilfe und kann ebenfalls im Rahmen der Sectioanästhesie bei Notwendigkeit einer Allgemeinanästhesie zum Einsatz kommen.
Alfentanil
Das kurz wirksame, synthetisch hergestellte Analgetikum Alfentanil ist ebenfalls mit Fentanyl verwandt, es handelt sich um einen reinen μ-Rezeptoragonisten.
Die Analgesie setzt innerhalb von 1–2 min ein, hält aber nur 15–20 min an.
Die kurze Analgesiedauer hat ggf. Vorteile im Rahmen der Allgemeinanästhesie für kurze postpartale Eingriffe, wie z. B. eine manuelle Plazentalösung. Zur Behandlung des Geburtsschmerzes im Kreißsaal kommt Alfentanil allenfalls als i.v-PCA in Betracht.
Nalbuphin
Nalbuphin, ein partiell agonistisch-antagonistisch wirkendes Opioid, wird seit mehreren Jahrzehnten effektiv und sicher in der Geburtshilfe (Dosierung: 0,1 mg/kg KG bzw. 10 mg) und anderen Indikationsgebieten zur Analgesie und zur Behandlung von μ-Opioid-bedingten Nebenwirkungen wie Pruritus und Atemdepression eingesetzt. Allerdings ist trotz des Wirkmechanismus und des gemutmaßten „ceiling effects“ der atemdepressiven Wirkung letztere bei Mutter und Kind möglich. Nalbuphin kann zu typischen CTG-Veränderungen, welche durchaus den Veränderungen im Rahmen einer Hypoxie gleichen, führen und eine deutliche Reduktion der Akzelerationen und vor allem der Bandbreite beinhalten, während die Basalfrequenz üblicherweise unverändert bleibt (Giannina et al. 1995). In dieser Studie wurde das in der Vergangenheit sehr häufig verwendete Analgetikum Pethidin (=Meperidin) mit Nalbuphin verglichen. Während es unter Meperidin nur zu geringen CTG-Veränderungen kam, fand sich nach Nalbuphingabe eine signifikante Reduktion der Akzelerationen und der Bandbreite. Die Pharmakokinetik von Nalbuphin unter der Geburt wurde ebenfalls eingehend untersucht (Nicolle et al. 1996). Der Wirkungsbeginn nach Verteilung im Körper kann nach 4–20 min beobachtet werden und die Halbwertszeit im mütterlichen Kreislauf wird mit 2,4 h angegeben (Wilson et al. 1986). Aus Untersuchungen an Neugeborenen nach mütterlicher Nalbuphingabe wird die Halbwertszeit im kindlichen Kreislauf mit durchschnittlich 4,1 h angegeben (Nicolle et al. 1996). Dies kann dazu führen, dass nach Verabreichung von Nalbuphin über längere Zeit (2–4 h) ein eingeengtes CTG mit verringerten Akzelerationen beobachtet wird.
Zusammenfassung
Bei der großen Auswahl der zur Verfügung stehenden Opioide hat als oberster Grundsatz zu gelten, dass der Geburtshelfer jenes Analgetikum wählt, das ihm hinsichtlich seiner Wirkung und Nebenwirkungen am besten vertraut ist und das in der jeweiligen Abteilung oder Klinik auch regelhaft angewendet wird.
Die am stärksten gefürchtete Nebenwirkung der Opioide ist die Atemdepression, sowohl bei der Mutter als auch beim Neugeborenen. Für das Neugeborene von entscheidender Bedeutung ist das Zeitintervall zwischen Verabreichung des Opioids und Entbindung. Wenn der pharmakologische Effekt bei der Mutter noch zum Geburtszeitpunkt vorhanden ist, dann wird er beim Neugeborenen ebenso nachweisbar sein. Beim Kind ist die atemdepressive Wirkung der einzige schwerwiegende Nachteil, der nach kurzzeitiger Anwendung zu erwarten ist.
Wenn eine derartige Atemdepression auftritt, wird sie primär durch assistierte Beatmung und Gabe von Naloxon behandelt. Naloxon sollte auf keinen Fall Neugeborenen verabreicht werden, deren Mütter opiatabhängig sind. In einem derartigen Fall werden Entzugssymptome beim Kind hervorgerufen, da bei den Feten bzw. Neonaten eine Gewöhnung eingetreten ist.
Das Fazit zum Einsatz langwirksamer Opioide im Kontext der geburtshilflichen Analgesie wird treffend in der gegenwärtigen Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“ (AWMF 2021) zusammengefasst:
Die behandelten systemisch zu applizierenden Opioide haben historisch gesehen noch einen Stellenwert in der geburtshilflichen Analgesie. Die Wirkung muss insgesamt jedoch als unbefriedigend angesehen werden, zumal sie allesamt trotz limitierter Wirkung nicht frei von Nebenwirkungen sind.
Festzuhalten bleibt, dass eine vollständige Analgesie mit Opioiden ohne Nebenwirkungen, wie Sedierung, Benommenheit oder auch Übelkeit, auf systemischem Weg nicht zu erreichen ist. Bei einer adäquaten Dosierung und einem günstig gewählten Zeitpunkt können überbrückend vorteilhafte Effekte auf die Schmerzempfindung erzielt werden.
Nichtopioidanalgetika und Spasmolytika
Nichtopioidanalgetika, früher auch als peripher wirkende Analgetika bezeichnet, finden während der Geburt aufgrund ihrer äußerst limitierten Wirkung kaum Anwendung. Hierzu zählen Substanzen wie Acetylsalicylsäure, Paracetamol sowie Pyrazolonderivate wie das Metamizol. Substanzen, die eine Hemmung der Prostaglandinsynthese induzieren (wie z. B. Ibuprofen) können zu einem vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus und damit einer pulmonalen Hypertonie beim Neugeborenen führen und sollen aus diesem Grund ab dem 3. Trimenon nicht mehr angewendet werden. Eine Beeinträchtigung der Hämostase durch Aggregationshemmung der Thrombozyten sowie Störungen der Nierenfunktion sind weitere Nebenwirkungen dieser Substanzen.
Der Einsatz von Spasmolytika wie Buscopan® (N-Butylscopolaminiumbromid) mit ihrer krampflösenden Wirkung ist in der Geburtshilfe umstritten. Da die Cervix uteri vornehmlich aus Bindegewebe und nur zu einem kleinen Teil aus glatter Muskulatur besteht, ist eine Wirkung dieser Pharmaka zur Beseitigung des Eröffnungswiderstandes im Bereich der Zervix kaum erklärbar. Spasmolytika vermögen nur auf die glatte Muskulatur einzuwirken, nicht aber auf Bindegewebe. Dennoch werden diese Substanzen häufig von den Hebammen zu Beginn der Geburt in Form von Dragees, Suppositorien oder systemisch verabreicht.
Stickoxydul (Lachgas)
Obwohl Lachgas seit mehr als 100 Jahren in der Geburtshilfe eingesetzt wurde, ist seine Wirksamkeit in diesem Einsatzbereich durch kontrollierte Studien nicht gut belegt. Trotz dieser Tatsache und obwohl die meisten Entbindungseinrichtungen sich vom Lachgas getrennt haben, wird gerade in jüngster Zeit erneut versucht, das Lachgas im Kreissaal zu etablieren. Dabei atmen die Gebärenden während der Wehen intermittierend 50 % Lachgas als Analgetikum über eine selbst vorgehaltene Atemmaske. Bei dieser Art der Verabreichung handelt es sich um ein weitestgehend offenes System mit der Gefahr einer hohen Exposition aller Personen im Kreißsaal. Fragen zur Arbeitsplatzkonzentration sind auch bei der aktuell in der DACH-Region (Deutschland, Österreich und Schweiz) vorherrschenden Verwendung von gebrauchsfertigen Gasmischungen, die über ein Maske-in-Maske-System mit Rückführungssystem zum Auffangen des exhalierten Lachgases appliziert werden, offen.
Vermutlich ist ein Teil der positiven Effekte von Lachgas eher in einem subjektiven Gefühl des Wohlbefindens der Mütter durch die euphorisierende Wirkung dieser Substanz und dem mütterlichen Kontrollgefühl als in seinem analgetischen Effekt zu sehen (Carstoniu et al. 1994). Der grundsätzliche Vorteil des Lachgases ist sein schnelles An- und Abfluten sowie der rasche Einsatz, wenn das System fest in den Kreißsälen integriert ist. Gerade gegen Ende der Geburt, wenn andere Verfahren eher bedingt zur Anwendung kommen können, könnte sich daraus in ausgewählten Einzelfällen eine sinnvolle Indikationsstellung ergeben.
Ein weiterer Diskussionspunkt bei der Verwendung von Lachgas ist die Hemmung der Methioninsynthetase. Mitunter wird in Kenntnis dieser Tatsache auch eine Vitaminsubstitution (Vitamin B12) empfohlen bzw. praktiziert. Zudem entstehen zunehmend Bedenken in Hinblick auf die Umweltverträglichkeit, da Lachgas bedeutsam zur globalen Erwärmung und der Zerstörung der Ozonschicht beiträgt und ein Großteil dieser Effekte auf die Verwendung im Rahmen der geburtshilflichen Analgesie und dem Einsatz der Luft-Lachgas-Gemische zurückzuführen sind (Campbell und Pierce 2015). In Anbetracht dieser Nachteile ist die Routineanwendung einer Lachgasanalgesie nach Ansicht der Autoren der S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“ nicht mehr zeitgemäß: „Wenn effektivere Verfahren des Schmerzmanagements wie eine Periduralanästhesie nicht möglich sind, beziehungsweise nicht zur Verfügung stehen, können Lachgas-Sauerstoff-Gemische einen positiven Beitrag für das Schmerzempfinden unter der Geburt haben …“
Unabdingbar ist die Verwendung gemäß gegenwärtiger Anwendungsempfehlungen, die ebenfalls eine entsprechende Aufklärung mit Verweis auf die limitierte Wirksamkeit beinhaltet.
Eine langdauernde und noch dazu gut wirksame Analgesie unter der Geburt ist unter der Prämisse einer kooperationsfähigen und mobilen Patientin mit der inhalativen Lachgasanalgesie nicht erreichbar.
Periduralanalgesie
Von allen Möglichkeiten den Geburtsschmerz zu reduzieren, wird die Periduralanalgesie weltweit als das Verfahren der Wahl angesehen.
Die WHO formuliert die Präferenz für die epidurale Analgesie mit folgenden Worten: „Epidural analgesia is recommended for healthy pregnant women requesting pain relief during labour ….“ (WHO 2018). Das American College konstatiert in Bezug auf das Anrecht zur Inanspruchnahme einer effektiven geburtshilflichen Analgesie durch epidurale Analgesie:
„In the absence of a medical contraindication, maternal request is a sufficient medical indication for pain relief during labor. A woman who requests epidural analgesia during labor should not be deprived of this service based on the status of her health insurance“ (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2019)
Und die Leitlinie zur vaginalen Geburt am Termin empfiehlt schlussendlich mit hohem Konsens: „Gebärenden unter der Geburt, die einer Analgesie bedürfen oder eine Analgesie wünschen, sollte eine Epiduralanalgesie angeboten werden.“ (AWMF 2021).
Prinzip
Das Prinzip des Verfahrens besteht darin, dass ein Lokalanästhetikum oder eine Kombination aus einem Lokalanästhetikum und einem Opioid in den Epiduralraum (auch Periduralraum genannt) injiziert wird.
Im Falle der ausschließlichen Verwendung eines Lokalanästhetikums wird die Fortleitung der afferenten Schmerzimpulse durch Blockade der durch den Periduralraum ziehenden Nervenfasern unterbrochen.
Wird zusätzlich ein Opioid gegeben, so entfaltet dieses seinen analgetischen Effekt zum einen zentral nach systemischer Resorption, zum anderen nach Diffusion durch die Dura über eine direkte Wirkung an den Opiatrezeptoren des Rückenmarks.
Analgetische Wirkung
Bei sachgerechter Durchführung der PDA kann grundsätzlich in nahezu allen Fällen eine vollkommene Analgesie erreicht werden. In anderen Fällen wird zumindest eine deutliche Linderung der Wehenschmerzen bewirkt.
Die Herausforderung der geburtshilflichen Analgesie besteht allerdings gerade darin, zum einen eine substanzielle Schmerzerleichterung herbeizuführen, andererseits aber das Empfinden der Gebärenden für die Wehentätigkeit gerade gegen Ende der Geburt nicht allzu sehr einzuschränken, damit eine koordinierte Mitarbeit („Mitpressen“), gerade in der Austrittsphase, weiterhin möglich bleibt. Dazu gehört auch, dass die Motorik der unteren Extremitäten während der Geburt erhalten bleibt, damit die Gebärende jene Position einnehmen kann, die zu ihrem Wohlbefinden beiträgt.
Die nachfolgenden Szenarien stellen mitunter auftretende Herausforderungen dar, die durch Neuanlage, Katheterrückzug oder Verfahrensmodifikationen sowie einen differenzierten Pharmakaeinsatz verbessert werden können.
Ein Teil der Patientinnen wird keine vollkommene Erleichterung verspüren: Dies kann durch eine unvollständige segmentale oder seitendifferente Ausbreitung des Lokalanästhetikums bedingt sein. Die Lösung kann in einem maximalen Katheterrückzug (2–3 cm über der letzten Öffnung) und einer neuerlichen Beschickung mit niedrig konzentrierter Lokalanästhetikalösung liegen.
Eine weitere Reihe von Patientinnen wird während der aktiven Austrittsphase der Geburt keine ausreichende perineale Analgesie haben. Das hat zur Folge, dass das Schmerzereignis während der Austrittsphase besonders dann intensiv erlebt wird, wenn eine instrumentelle Geburtsbeendigung notwendig wird.
Sollte eine instrumentelle Nachtastung erforderlich sein oder eine chirurgische Versorgung einer Geburtsverletzung, gelingt es durch Gabe höher konzentrierter Lösungen und größerer Lokalanästhetikavolumina, eine suffiziente Analgesie oder Anästhesie herzustellen; in diesen Fällen stellt der Erhalt der Motorik nicht mehr die oberste Priorität dar.
Schließlich kommt es bei einem geringen Anteil der Gebärenden vor, dass v. a. im Rücken, aber auch an den Flanken oder im Abdomen während jeder Uteruskontraktion ein unangenehmes oder gar schmerzhaftes Druckgefühl vorhanden ist, manchmal sogar ein konstant anhaltender Rückenschmerz auch während der Wehenpausen. Diese zuletzt genannten schmerzhaften Ereignisse sind oft mit kindlichen Lageanomalien assoziiert.
Hier hilft in der Regel nur eine Intensivierung der Analgesie unter Einsatz größerer Volumina und ggf. höher konzentrierter Lokalanästhetika. Nicht in allen Fällen ist dann der grundsätzlich angestrebte Erhalt der Motorik möglich. Mitunter kann jedoch die verbesserte Analgesie durch die Hebammen bzw. den Geburtshelfer genutzt werden die gemutmaßte Lageanomalie therapeutisch anzugehen.
Auch ein nicht ideal liegender Epiduralkatheter lässt sich bei grundsätzlich bestehender Wirksamkeit (epidurale Lage) durch Verwendung ausreichender Dosen in der Regel zum Top-Up für eine Sectio caesarea verwenden. Sollte ein Katheter nicht sicher wirken, ist stets eine rasche Handlung mit dem Ziel der Optimierung angezeigt, da im Falle einer Indikation zur Schnittentbindung sonst Unsicherheiten in Hinblick auf das zu verwendende bzw. mögliche Anästhesieverfahren resultieren.
Der Zeitpunkt der neuraxialen Analgesie, so führt es die S3-Leitlinie zur vaginalen Geburt aus (AWMF 2021), sollte von der Gebärenden bestimmt werden. Es wird insbesondere nicht empfohlen, einen definierten Geburtsfortschritt abzuwarten, da gemäß aktuellem Kenntnisstand der Zeitpunkt der PDK-Anlage (Periduralkatheteranlage) weder einen objektiven Vor- noch einen Nachteil bezüglich des Geburtsverlaufs impliziert. Ein Verzögern der Anlage bei bestehendem Wunsch der Patientin resultiert gleichwohl in Unzufriedenheit und erschwert im ungünstigsten Fall die Anlage durch Schwierigkeiten bei der Positionierung aufgrund schmerzbedingter Bewegungsunruhe.
Der Geburtsverlauf sowie die Schmerzwahrnehmung unter der Geburt unterscheiden sich stark zwischen den Patientinnen. Das Abwarten einer willkürlich festgelegten Muttermundweite als Kriterium zur Anlage einer PDA gilt daher seit Jahrzehnten als obsolet. Bei gewissen Risikokonstellationen (Mehrlingsschwangerschaft, Adipositas, erwartete schwierige Intubation, etc.) kann es sogar sinnvoll sein, den Periduralkatheter noch vor Beginn einer schmerzhaften Wehentätigkeit zu legen. Dies gilt insbesondere bei Frauen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit für eine sekundäre Sectio.
Kontraindikationen
Nichteinwilligung der Patientin
Bestimmte angeborene oder erworbene Störungen der Blutgerinnung
Infektionen im Bereich der Punktionsstelle oder ausgeprägte generalisierte Infektion (Sepsis)
Instabile Kreislaufverhältnisse (z. B. ausgeprägte Hypovolämie im Rahmen einer schweren Blutung)
Andere Kontraindikationen (z. B. vorliegende arteriovenöse Malformationen im Punktionsbereich, spinale durale arteriovenöse Fistel)
Viele der Kontraindikationen sind relative Kontraindikationen und bedürfen der näheren Betrachtung und individualisierten Nutzen-Risiko-Abwägung. Gleiches gilt für die als erforderlich erachteten Thrombozytenwerte. Im Allgemeinen wird ein stabiler Thrombozytenwert über 70.000/μl als sicher erachtet. Darunter greifen individuelle Erwägungen unter Einbeziehung der Blutungsanamnese (Bauer et al. 2021). Für nähere Erläuterungen wird auf weiterführende Ausführungen im Rahmen rezenter Leitlinienempfehlungen verwiesen (Bremerich et al. 2020; Wallenborn und Kranke 2017).
Vorbereitung
Für die Aufklärung zur geburtshilflichen Regionalanalgesie gelten grundsätzlich die gleichen juristischen Anforderungen wie für andere Anästhesieverfahren auch. Aus diesem Grund wird in den einschlägigen Empfehlungen und Leitlinien bereits seit geraumer Zeit eine Aufklärung über eine geburtshilfliche Regionalanalgesie bereits vor Beginn einer regelmäßigen Wehentätigkeit, z. B. im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge (Informationsmaterial), eines Besuches in der Prämedikationsambulanz oder der vielerorts angebotenen Kreißsaalbesichtigungen, favorisiert (Bremerich et al. 2020). Zumindest sollte ein diesbezügliches Angebot für die Schwangere niederschwellig zur Verfügung stehen. Sollten im Einzelfall vollständige Vorabaufklärungen nicht vorliegen oder Spezifika des Einzelfalls nicht hinreichend betont worden sein, ist es Aufgabe des aufklärenden Arztes, situativ festzustellen, ob die Patientin in der Lage ist, dem Aufklärungsgespräch zu folgen. Das Oberlandesgericht (OLG) des Landes Sachsen-Anhalt (Urteil v. 06.02.2014, Az. 1 U 45/13) hat im Übrigen darauf hingewiesen, dass dann, wenn die Mutter unter der Geburt nicht mehr über das Legen einer PDA entscheiden kann „für die Rechtfertigung des Eingriffs der mutmaßliche Wille der Patientin ausschlaggebend …“ ist. Das OLG führt aus, dass dann, wenn man der erschöpften und nicht mehr ansprechbaren Mutter die Chance auf eine natürliche Geburt erhalten wolle, versucht werden müsse, deren Schmerzen zu lindern. Hierfür sei die PDA die Methode der Wahl, auch wenn sie nicht ohne Risiko sei. Dies stehe aber in der Situation der Mutter einer vernünftigen Entscheidung für die PDA nicht entgegen. Sodann stellt das OLG fest: „Gerade in einer Geburtssituation können an die Ermittlung des mutmaßlichen Willens keine allzu strengen Anforderungen gestellt werden … “. (Bremerich et al. 2020; Wallenborn und Kranke 2017).
Auch die Forderung, vor Durchführung von Regionalanästhesien eine Anamnese zu erheben (z. B. Ausschluss mütterlicher Komorbiditäten, wie hypertensive Erkrankungen, Herzerkrankungen, Diabetes mellitus, Adipositas, Gerinnungsstörungen etc.) und eine fokussierte klinische Untersuchung (z. B. Anatomie der Lendenwirbelsäule, Atemwege, Venenverhältnisse etc.) durchzuführen, lassen eine Vorstellung der Schwangeren vor Wehenbeginn ratsam erscheinen. Nicht zuletzt ermöglichst dies auch die Erhebung einer Blutungsanamnese, da bei negativer Blutungs- sowie unauffälliger Schwangerschaftsanamnese Laboruntersuchungen zur Bestimmung von Globaltests der Gerinnung oder gar speziellere Gerinnungsuntersuchungen als entbehrlich erachtet werden. Vor dem Hintergrund der üblicherweise zur Sectio caesarea angewendeten neuraxialen Anästhesie führt die die S3-Leitline gar aus: „Eine routinemäßige laborchemische Gerinnungsanalyse vor Regionalanästhesien zur Sectio soll bei leerer Gerinnungsanamnese und unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf nicht angefordert werden.“ (AWMF 2020a)
Technik
Nach Absprachen zwischen den Fachgesellschaften der Anästhesiologie und Gynäkologie/Geburtshilfe und v. a. aufgrund medikolegaler Gesichtspunkte, wonach eine ausreichende Übung in diesen Verfahren in einer hinreichenden Anzahl von Fällen, sowie eine eingehende Kenntnis und Erfahrungen in der Erkennung und Behandlung von Zwischenfällen gefordert wird (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin1996), werden regionalanästhesiologische Verfahren im Kreißsaal nahezu ausschließlich durch Anästhesisten durchgeführt.
Dennoch ist es auch für die im Kreißsaal tätigen Geburtshelfer nützlich, sich mit der Technik dieser Methode vertraut zu machen. Aus diesem Grund ist die Vorgehensweise bei der Anlage dieser rückenmarknahen Leitungsanästhesie hier beschrieben.
Unabdingbare Voraussetzung für die Durchführung einer PDA ist die räumliche wie personelle Möglichkeit, Mutter und Kind zu überwachen und alle Maßnahmen zur Komplikationsbehandlung, einschließlich der technischen Möglichkeiten zur Beatmung und Wiederbelebung, durchführen zu können. Darüber hinaus wird eine in die Technik der Regionalanästhesie eingewiesene und erfahrene Person zur Unterstützung des Arztes gefordert. Diese Forderung impliziert, von Ausnahmen abgesehen, das zusätzliche Vorhalten einer Anästhesiefachkraft.
Vor Beginn der anästhesiologischen Maßnahmen muss ein venöser Zugangsweg etabliert sein und für die Dauer des Verfahrens aufrechterhalten werden. Die mütterlichen Vitalparameter (nichtinvasiver Blutdruck, Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung) sollten bzw. müssen (Empfehlungen der DGAI, Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin) überwacht und dokumentiert werden. Die Patientin muss so lange vor Ort durch eine kundige Person aus dem professionellen Personenkreis überwacht und der Anästhesist unmittelbar greifbar sein, bis die volle Wirksamkeit der Analgesie erreicht ist und stabile mütterliche Kreislaufverhältnisse vorliegen.
In Bezug auf die Hygienemaßnahmen existieren Hygieneempfehlungen der DGAI (Kerwat et al. 2015). Darin sind allgemeine Vorbereitungen, wie das Ablegen von Uhren und Schmuck sowie die hygienische Händedesinfektion beschrieben. Die darüber hinaus bei Katheteranlage zu beachtenden Barrieremaßnahmen sind umfassender als bei der Durchführung z. B. einer Spinalanästhesie (Einmalpunktion) und umfassen das Tragen einer Haube, eines Mundschutzes, von sterilen Handschuhen sowie eines sterilen Kittels. Darüber hinaus sollte das Loch- oder Abdecktuch so groß bemessen sein, dass auch der Katheterradius abgedeckt ist. Das Tragen eines sterilen Kittels ist gleichwohl in manchen Ländern lediglich optional.
Zur Punktion selbst sitzt die Patientin oder liegt auf der Seite. In vielen Fällen – besonders bei adipösen Patientinnen – gelingt die Punktion in sitzender Position jedoch leichter, da die Mittellinienstruktur im Verlauf der Dornfortsätze besser identifizierbar ist und der Wirbelsäulenverlauf eindeutiger nachvollziehbarer wird. Als Punktionsstelle wird in der Regel der Zwischenwirbelraum L2/L3, L3/L4 oder L4/L5 gewählt, wobei als Orientierung die Verbindungslinie beider Beckenkämme dient, die bei vielen Patientinnen den Dornfortsatz des 4. Lendenwirbelkörpers schneidet, bei allerdings großer interindividueller Variabilität. Genauere Untersuchungen bestätigen, dass die klinische Festlegung vielfach unpräzise ist. Für die spinale Punktion ist eine tiefe Punktion im Zweifel die sicherere Option (Konusverletzung), bei der epiduralen Punktion ist eine höhere Punktion grundsätzlich denkbar.
Abb. 1
Anatomie der lumbalen Wirbelsäule auf Höhe der Cauda equina. a Sagittalschnitt mit Bändern, b Transversalschnitt. Dura mater und Arachnoidea sind durch einen sehr dünnen Spalt getrennt, den spinalen Subduralraum (hier nicht dargestellt). Lig. Ligamentum. (Aus Wilhelm 2018 „Praxis der Anästhesiologie“)
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Die Lokalanästhesie der Haut und des oberflächlichen Punktionsweges geschieht mit einem kurz wirksamen Lokalanästhetikum (z. B. Mepivacain 1 %) unter Verwendung einer dünnen Injektionskanüle. Die Punktion des Periduralraums erfolgt mit einer Tuohy-Nadel (18 G), die durch Haut, subkutanes Gewebe und Ligamentum interspinale vorgeschoben wird.
Als wichtiger anatomischer Bezugspunkt dient das Ligamentum flavum. Zu dessen Identifizierung dient eine mit steriler Kochsalzlösung gefüllte 10-ml-Spritze, die auf die Tuohy-Nadel aufgeschraubt und an ihrem seitlich angebrachten Flügeln von der rückennahen Hand (in der Regel die linke) millimeterweise vorgeschoben wird, während die andere Hand einen konstanten oder intermittierenden Stempeldruck auf die Spritze ausübt. In dem Augenblick, in dem das Ligamentum flavum erreicht wird, lässt sich der Spritzenstempel auch durch stärkeren Druck oftmals nicht mehr bewegen und es ist mitunter ein deutlicherer Widerstand zu spüren. Ein mitunter zu vernehmendes „knirschendes Geräusch“ kann die korrekte Lage im Bandapparat beim Vorschieben der Tuohy-Kanüle anzeigen (Abb. 1).
Unter vorsichtigem weiterem Vorschieben der Nadel – wobei sich der Rücken der die Punktionsnadel führenden und schiebenden Hand an der Patientin abstützt – wird das in der Regel zähe Ligamentum flavum überwunden, das im lumbalen Bereich eine Stärke von 5–6 mm aufweisen kann, und die Nadelspitze dringt in den Periduralraum ein. In diesem Augenblick lässt der dem Stempeldruck entgegenwirkende Widerstand abrupt nach. Die in der Spritze vorhandene Kochsalzlösung kann ohne jeglichen Gegendruck („loss of resistance“, LOR) in den Periduralraum injiziert werden. Ist der Epiduralraum identifiziert, kann das Einführen des Katheters erfolgen. Dieser wird so platziert, dass er auf eine Strecke von 2 bis maximal 5 cm über die Tiefe, in der der LOR identifiziert wurde, in den Periduralraum vorgeschoben wird. Anschließend wird die Punktionsstelle mit einem sterilen Pflasterverband versehen und der Katheter auf dem Rücken der Patientin mit Klebefolie oder Pflaster fixiert.
Ein Aspirationsversuch dient dem Ausschluss einer akzidentellen intravasalen (Blutrückfluss) oder intrathekalen (Liquorrückfluss) Fehllage. Danach kann der Katheter fraktioniert mit dem vorgesehenen Lokalanästhetikum beschickt werden.
Nach erfolgreich gelegtem Periduralkatheter und in der Regel manuell applizierter Initialdosis erfolgt die Aufrechterhaltung der Analgesie entweder als Bolusgabe, als Perfusor (CEI für kontinuierliche Epiduralanalgesie) oder als patientenkontrollierte epidurale Analgesie (PCEA). Dabei ist die Analgesiequalität nach individuell titrierter Bolusgabe oder PCEA besser als nach ausschließlich kontinuierlicher Applikation des Lokalanästhetikums mittels fixierter und kontinuierlicher Rate per Applikation via Perfusor. Aufgrund der schlechteren Analgesiequalität, verbunden mit interindividuell zu hoher Dosierung und nachfolgender motorischer Blockade, sollte die kontinuierliche Applikation nicht mehr regelhaft zur Anwendung kommen.
Neuere Programmieroptionen vereinen die Möglichkeit der patientengesteuerten Bolusabforderung mit der Aufrechterhaltung der Basisanforderung als pumpengesteuertem Bolus und werden als „Programmed-intermittent-epidural-bolus(PIEB)-Modus“ bezeichnet. Aufgrund der rascheren Injektionsgeschwindigkeit ist hierbei die Verteilung des Lokalanästhetikums besser, mit einer reduzierten Rate an motorischen Blockaden bei insgesamt eher reduziertem Lokalanästhetikaverbrauch.
Da insbesondere eine auftretende Hypotension der Schwangeren nach Durchführung einer Regionalanalgesie unter der Entbindung zu Veränderungen der kindlichen Herzfrequenz führen kann, wird gemäß S1-Leitlinie eine kardiotokografische (CTG-)Kontrolle, unabhängig von geburtshilflichen Indikationen, sowohl im Zeitraum vor als auch innerhalb der ersten 30 min nach Beginn des Verfahrens empfohlen (Bremerich et al. 2020).
Nach dem vorgesehenen Überwachungsintervall im direkten Zusammenhang mit der PDA-Anlage ist aus anästhesiologischer Sicht im Zuge der neuraxialen Analgesie keine weitere Überwachung des CTG wie auch der Vitalzeichen der Schwangeren nötig.
Dies bedeutet, dass „nach Anlage einer PDA und Etablierung des Verfahrens im Sinne einer „walking epidural“ … eine Gebärende selbstständig verschiedene Positionen zur Geburt einnehmen und auch umhergehen (kann), wenn Motorik und Sensibilität erhalten sind.“ (Bremerich et al. 2020). Voraussetzung hierfür ist, dass eine Sturzprophylaxe beim Umhergehen mit etablierter PDA, z. B. in Form eines begleiteten Gehens, durchgeführt wird.
In Hinblick auf die Aufrechterhaltung des neuraxialen Analgesieverfahrens weisen die aktuellen Leitlinien darauf hin, dass die „Delegation der Aufrechterhaltung üblicher Analgesieverfahren an die Hebammen … nach entsprechender Unterweisung möglich (ist)“ (Bremerich et al. 2020).
Medikamentendosierung
Die früher übliche Gabe einer sog. Testdosis, bestehend aus einem höher konzentrierten Lokalanästhetikum, zum Ausschluss einer intrathekalen Lage oder einer geringen Menge Katecholamin, wie z. B. Adrenalin, zum Ausschluss einer intravasalen Lage wird heute nicht mehr empfohlen. Zumal wenn die epidurale Applikation der Medikamente fraktioniert durchgeführt wird und die einzelnen Bolusgaben die Menge einer Testdosis nicht überschreiten.
Im Falle des Entscheids zu einer sekundären Sectio caesarea bei bereits liegendem Periduralkatheter oder wenn eine Sectio caesarea primär in Periduralanästhesie durchgeführt werden soll, ist dann die Applikation höher konzentrierter Lokalanästhetika (z. B. 15–20 ml 0,75 % Ropivacain, ggf. unter Zugabe von 10–20 μg Sufentanil) vonnöten. In diesen Fällen sollte, bei ausreichend zur Verfügung stehender Zeit und insbesondere bei Unsicherheit bezüglich der korrekten Lage des PDK, eine Testdosis (z. B. 30–45 mg Lidocain oder 1 mg/kg KG Lidocain) appliziert werden. Alternativ kann auch hier die fraktionierte Gabe der intendierten Wirkdosis bzw. eine Vorweggabe einer kleinen Menge der vorgesehenen Wirkdosis (z. B. 2–3 ml Ropivacain 0,75 %) durchgeführt werden, wodurch die Gefahr einer akzidentellen Gabe einer hohen intrathekalen Dosis ebenfalls minimiert werden kann. Zeichnet sich nach einer solchen Dosis eine Wirkung ab, besteht noch die Möglichkeit die Schnittentbindung mit der spinalen Anästhesie (über den Katheter) durchzuführen.
Aufgrund der potenziellen Gefahr eine akzidentellen intrathekalen Lage und Medikamentenapplikation ist nach Applikation einer für die Sectio geeigneten Wirkdosis ein Monitoring der Vitalzeichen sowie die Anwesenheit einer kundigen Person erforderlich.
Die aktuellen Leitlinien empfehlen zur geburtshilflichen Analgesie ein Gemisch aus niedrigdosiertem Lokalanästhetikum mit einem Opioid: „Dabei kommen Konzentrationen von Sufentanil von 0,5–1,0 μg/ml, von Bupivacain bis maximal 0,125 % und von Ropivacain bis 0,175 % zur Anwendung.“ (Bremerich et al. 2020). Als epidurales Opioid hat sich vornehmlich Sufentanil in der Geburtshilfe etabliert. Bisher wurde die maximale Gesamtmenge von Sufentanil auf 30 μg limitiert. Die neueren Empfehlungen erlauben – basierend auf einer langjährigen Anwendungspraxis – jedoch im Bedarfsfall auch größere Mengen an epidural appliziertem Sufentanil zur Geburt.
Beispielkonzepte für die Epiduralanalgesie zur geburtshilflichen Analgesie
1.
Epidurale Erstdosis
Fraktionierte Gabe von insgesamt ca. 10 ml Ropivacain 0,145 % mit 0,45μg/ml Sufentanil
(3–5 ml applizieren, kurze Pause, dann 7 bzw. 5 ml nach jeweils negativer Aspirationskontrolle)
2.
Aufrechterhaltung
Medikamentenmischung: Ropivacain 0,145 % mit 0,45μg/ml Sufentanil
Modus: Programmed Intermittent Epidural Bolus (PIEB): 6 ml jede Stunde
6 ml Bolus patientenkontrolliert
12 bis 20 min Lockout-Intervall
Die Konzentration des Lokalanästhetikums Ropivacain kann jedoch noch weiter reduziert oder die Substanz durch Bupivacain ersetzt werden. Als Opioid kann ebenfalls Fentanyl eingesetzt werden.
Eine alternative Mischung zur geburtshilflichen Analgesie stellt so z. B. Bupivacain 0,1 % mit 2 μg/ml Fentanyl dar.
Komplikationen
Die Aufklärung hinsichtlich möglicher Komplikationen sollte idealerweise bereits während der Schwangerenvorsorge erfolgen.
Unter der Geburt, zumal bei heftigsten Schmerzzuständen, sind die Möglichkeiten einer Aufklärung durch den Anästhesisten mit allen medikolegalen Konsequenzen begrenzt. Bei schmerzbedingt deutlich eingeschränkter Kooperationsfähigkeit der Patientinnen wird das Ausfüllen des üblicherweise vorgelegten Prämedikationsbogens in der Regel als unzumutbar erachtet, sodass in derartigen Fällen wie in einer Notfallsituation gehandelt werden muss und der Anästhesist sich auf wesentliche Fragen, z. B. zur Gerinnungsanamnese, beschränken sollte. Ein individuelles Aufklärungsgespräch vor der Geburt ist daher wünschenswert und sollte angestrebt werden. Nicht zuletzt aufgrund der Tatsache, dass ein individualisiertes Eingehen auf die Patientinnen und die vonseiten der S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“ empfohlene partizipative Entscheidungsfindung unter Schmerzen kaum möglich ist und eine Anamneseerhebung (Blutungsanamnese) deutlich erschwert bzw. unzuverlässiger ist. Im Falle einer unvorbereiteten Konfrontation mit dem Wunsch nach einer effektiven Analgesie in Form einer neuraxialen Analgesie gilt auf der anderen Seite, dass die formalen Anforderungen kontextabhängig beurteilt werden müssen. So führte das Oberlandesgericht (OLG) des Landes Sachsen-Anhalt (Urteil v. 06.02.2014, Az. 1 U 45/13) aus: „Gerade in einer Geburtssituation können an die Ermittlung des mutmaßlichen Willens keine allzu strengen Anforderungen gestellt werden … “.
Die Aufklärung ist einerseits bedeutsam, damit die schwangere Patientin ermessen kann, welche Analgesie zu erwarten ist und den Ablauf der Anlage sowie der Verfahrensdurchführung kennt. Gleichermaßen gilt es, häufige, ebenso wie „typische“ wenn auch seltene verfahrensbedingte Komplikationen zu verdeutlichen. Unschätzbar ist ein im Vorfeld geführtes Aufklärungsgespräch mit Blick auf den Aufbau einer Vertrauensbeziehung und zur Verankerung des Patient Blood Management im letzten Trimenon.
Neben einer maternalen Hypotension, die nach einer PDA selten stark ausgeprägt ist, können systemtoxische Reaktionen bei versehentlicher intravasaler Injektion oder infolge einer Überdosierung eintreten.
Bedrohlich ist die akzidentelle intrathekale Gabe einer für die epidurale Medikation vorgesehenen Medikamentenmenge, die zu einer totalen Spinalanästhesie führt. Diese führt durch Sympathikolyse oft zu einem Blutdruckabfall, zu einer Bradykardie durch Hemmung der zum Herzen ziehenden Nn. accelerantes und zur Ateminsuffizienz infolge einer Lähmung des Zwerchfells (N. phrenicus) und der Atemhilfsmuskulatur.
Eine weniger akute als vielmehr mit dem Potenzial eines chronischen Beschwerdebildes assoziierte Komplikation ist die akzidentelle Duraperforation (ADP, „accidental dural puncture“). Diese verfahrensbedingte Komplikation kann in der Entstehung eines postpunktionellen Beschwerdebildes, einschließlich den postpunktionellen Kopfschmerzen (PDPH, „postdural puncture headache“), münden. Da diese Komplikation vorwiegend in den Tagen nach der PDA-Anlage apparent wird, ist sie gerade für die geburtshilfliche Betreuung postpartal von Relevanz.
Als häufigste schwerwiegende Komplikation mit einer Häufigkeit von 1–3 % der Fälle ist die akzidentelle Duraperforation anzusehen, die schwerste postpunktionelle Kopfschmerzen nach sich ziehen kann. Diese Kopfschmerzen halten in der Regel 1–2 Wochen an, in seltenen Fällen auch länger. Sie stellen insofern einen ernst zu nehmenden Krankheitszustand dar, als sie nicht nur schwer behandelbar sind, sondern auch zur Bettlägerigkeit der Mütter mit allen Folgen der Immobilisation führen. Im postpartalen Zustand wiegt dieser Umstand besonders schwer, da eine Mobilisation zur Umsorgung des Neugeborenen unerlässlich ist.
Im Vergleich zu anderen Patienten ist die Inzidenz des postpunktionellen Kopfschmerzes bei Gebärenden erhöht. Als Hypothese zur Kausalität werden u. a. die zahlreichen Pressversuche unter der Geburt dafür verantwortlich gemacht. Sie steigern den Druck im Intrathekalraum und führen über die Perforationsstelle möglicherweise zu einem vermehrten Liquorverlust. Die postpartal einsetzende vermehrte Diurese mit Dehydratation der Patientin wird die Symptome des Liquorverlustes aggravieren.
Bei einer versehentlichen Duraperforation mit einer 16- bis 18-G-Nadel treten bei 80 % der Fälle Kopfschmerzen auf. Typische Symptome umfassen nuchal („Nackenverspannung“) bzw. frontal lokalisierte Kopfschmerzen, die in der Regel eine posturale Komponente aufweisen. Typisch ist ein nahezu gänzliches Sistieren der Beschwerden im Liegen und ein rasches Auftreten, sobald sich die Patientin in eine aufrechte Position (Sitzen/Stehen) begibt. Die Behandlung dieser Komplikation ist nach wie vor aufwendig. Sie besteht symptomatisch in Bettruhe, ausreichender – aber nicht forcierter – Flüssigkeitszufuhr und der Gabe von Nichtopioidanalgetika (z. B. Ibuprofen und Paracetamol). Zu berücksichtigen ist, dass die Bettruhe keine kausale Therapie darstellt, sondern nur eine Erträglichkeit der Kopfschmerzen, welche schlecht auf Nichtopioide/nichtsteroidale Antiphlogistika ansprechen, mit sich bringt. Am ehesten ist ein Ansprechen auf die systemische Gabe von Coffein zu erwarten und folglich als frühzeitiger Therapieansatz Bestandteil der Leitlinienempfehlung (Bremerich et al. 2020). Bislang noch eher experimentelle Ansätze umfassen die intranasale Lokalanästhetikagabe zur Blockade des Ganglion sphenopalatinum oder die Blockade des N. occipitalis major.
Die Anlage eines epiduralen Blutpatches zählt zu den gängigsten, wirksamsten und deshalb auch etabliertesten Behandlungsmethoden (Russell et al. 2019). Hierbei werden unter streng sterilen Kautelen nach erneuter Punktion des Periduralraums ca. 20 ml Vollblut in den Bereich der Perforationsstelle appliziert, in der Annahme, dass die Duraverletzung durch koaguliertes Blut „verklebt“ (Wallenborn und Kranke 2017; Zettl und Girard 2017).
Sehr selten vorkommende Zwischenfälle nach einer PDA sind persistierende neurologische Folgeschäden, Blutungen mit der Entwicklung eines epiduralen Hämatoms, Abscheren des Katheters oder tiefe Infektionen mit Ausbildung eines epiduralen Abszesses (Ruppen et al. 2006). Die Inzidenzen im Bereich der Geburtshilfe sind mit etwa 1:250.000 für persistierende neurologische Schäden, 1:180.000 für ein epidurales Hämatom und 1:150.000 für eine tiefe epidurale Infektion niedriger als in anderen operativen Bereichen. Zudem gilt zu beachten, dass die überwiegende Mehrzahl der „neurologischen Auffälligkeiten“ nach Geburt unter Einsatz neuraxialer Verfahren geburtsmechanischen oder lagerungsbedingten Einflüssen anzulasten ist. Dennoch müssen die Symptome dieser schwerwiegenden neurologischen Komplikationen mit der Gefahr eines persistierenden Schadens allen in der Betreuung involvierten Personen bewusst sein, damit die dann mitunter erforderliche Handlung (Bildgebung zur Diagnosesicherung und ggf. neurochirurgische Intervention/Dekompression) im geforderten Zeitintervall erfolgen kann (Gogarten et al. 2010).
Bei Auftreten postpunktioneller Beschwerden bzw. Kopfschmerzen, aber auch anderer mutmaßlich anästhesieassoziierter Beschwerden, ist die Information der Anästhesieabteilung unerlässlich. Auch ein Verweis auf das Beschwerdebild (z. B. postpunktionelle Kopfschmerzen) im Kurzarztbrief sollte zur Information des weiterbehandelnden Arztes erfolgen.
Pharmaka zur Periduralanästhesie
Lokalanästhetika
Lokalanästhetika blockieren reversibel die Fortleitung der Aktionspotenziale der Nervenfasern und verhindern somit die Schmerzempfindung. Sie unterbrechen die Permeabilität der Nervenfasern für Natriumionen, sodass das Aktionspotenzial die Nervenmembran nicht mehr zu depolarisieren vermag. Der mit der Depolarisation einhergehende Na+-Einstrom in die Nervenzelle und der nachfolgende K+-Ausstrom werden blockiert. Die Folge ist zunächst eine Verlangsamung der Erregungsleitung und eine verlängerte Refraktärzeit, schließlich eine vollständige Aufhebung der Nervenleitung.
Die verschiedenen Typen von Nervenfasern zeigen eine unterschiedliche Empfindlichkeit gegenüber Lokalanästhetika: Dünne Fasern werden schneller blockiert als dicke. Somit ist es erklärbar, dass die Funktion der dicken motorischen Aα-Fasern später ausfällt als die der dünnen, schmerzleitenden C-Fasern. Besonders empfindlich sind die postganglionären Fasern des sympathischen Nervensystems. Dies spielt v. a. im Rahmen der häufig bei Sectio durchgeführten Spinalanästhesie eine Rolle: Die Blockade der Sympathikusfasern bewirkt eine Vasodilatation und bedingt damit u. U. ausgeprägte Blutdruckabfälle.
Nebenwirkungen
Da die Lokalanästhetika (LA) grundsätzlich die Erregungsbildung und -leitung an allen erregbaren Nervenmembranen verhindern können, sind Zwischenfälle – abgesehen von sehr seltenen allergisch bedingten Komplikationen – durch Beeinflussung dieser Strukturen an Herz und ZNS pathophysiologisch erklärbar. Darüber hinaus greifen Lokalanästhetika auch an verschiedenen anderen Zielstrukturen (z. B. spannungsabhängigen Kalium- und Kalziumkanälen, verschiedenen Enzymen und Proteinen der oxidativen Phosphorylierung in Mitochondrien) an, sodass eine Vielzahl an Symptomen erklärbar ist. Es ist jedoch unklar, welchen Stellenwert diese pleiotropen Effekte bei der Entstehung der klinischen LA-Intoxikationssymptomatik haben.
Zeichen einer Intoxikation mit Beeinträchtigung des ZNS infolge einer Überdosierung oder versehentlicher intravasaler Injektion
Seitens des kardiovaskulären Systems können bei Intoxikationen eine verminderte Inotropie, sowie ein breites Spektrum von Verzögerungen der Reizweiterleitung (prolongierte PR-Zeit über Blockbilder bis hin zur Asystolie) mit ektopen Rhythmen bis hin zum Herzstillstand auftreten. Bei vergleichsweise niedrigen systemischen LA-Spiegeln zeigen sich neben den ZNS-typischen Nebenwirkungen häufig zunächst auch exzitatorische kardiovaskuläre Symptome wie Blutdruckanstieg und Tachykardie. Die beschriebenen kardialen Nebenwirkungen werden durch den vasodilatatorischen Effekt der Lokalanästhetika aggraviert.
Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung, ggf. Sicherung des Atemweges (z. B. Sauerstoffgabe, bei Krampfanfall/Bewusstlosigkeit ggf. Beatmung)
Antikonvulsive Therapie eines Krampfanfalls mit Benzodiazepinen oder Propofol (falls nicht spontan limitierend). Cave: Eklampsie: Mittel der Wahl wäre hier Magnesium (MgSO4)
Symptomatische Therapie der kardiovaskulären LAST-Symptome (local anesthetic systemic toxicity)
Beginn der kardiopulmonalen Wiederbelebung (CPR) gemäß aktueller ERC-Leitlinien (European Resuscitation Council) inklusive Gabe von Adrenalin
Parallel zur CPR frühzeitige Gabe von 20 %iger Lipidlösung („Lipidrescue“; Initialbolus), ohne den Beginn der CPR zu verzögern (Bolusgabe 100 ml Lipidlösung, z. B. als Lipofundin 20 % Gabe mit 2-mal 50-ml-Spritzen, entspricht ca. 1,5 ml/kg KG)
Erwägen einer extrakorporalen Kreislauftherapie (eCPR = venoarterielle ECMO, Extrakorporale Membranoxygenierung), falls kurzfristig kein ROSC (Return of spontaneous circulation) erreichbar
Charakterisierung einiger in der Geburtshilfe verwendeter Lokalanästhetika
Bupivacain
Wie nahezu alle in der Geburtshilfe eingesetzten Lokalanästhetika gehört auch Bupivacain zu den Lokalanästhetika vom Amidtyp. Im Gegensatz zur Esterbindung bei anderen Lokalanästhetika ist diese Amidbindung einer hydrolytischen Spaltung durch die Plasmacholinesterase nicht zugänglich, sodass die Verstoffwechselung erst in der Leber erfolgt. Durch Verlängerung der Seitenkette am aromatischen Molekülanteil ist die Substanz stark fettlöslich und weist eine lange Wirkdauer von 4–6 h auf. Die hohe Eiweißbindung bewirkt, dass trotz der guten Fettlöslichkeit nur ein kleiner Teil der verabreichten Menge die Plazentaschranke passiert.
Die Proteinbindungsrate ist jedoch nicht als konstante Größe anzusehen, sondern verändert sich in Abhängigkeit vom pH-Wert, von der Temperatur und von der Gesamteiweißkonzentration im Plasma. Daher ist es möglich, dass der freie, nicht an Plasmaproteine gebundene Anteil, unerwünschte Wirkungen bei Mutter und Fetus auslöst. Da eine Azidose oder Hypoxie zu einer Verminderung der Proteinbindungsrate und damit zum Anstieg der freien, nichtgebundenen Substanz führt, ist es verständlich, dass bei derartigen Zuständen mit erniedrigtem pH-Wert des Plasmas die Toxizität aller Lokalanästhetika zunimmt.
Die hohe Fettlöslichkeit der Substanz verhindert eine relevante systemische Resorption. Bei einer versehentlichen direkten intravasalen Injektion wird der, sich toxischen Plasmaspiegeln entgegenstellende, Resorptionsweg im Rahmen der Injektion in Gewebe aber ausgeschaltet. Sobald Bupivacain in ausreichend hoher Dosierung direkt in eine Vene verabreicht wird und auf diesem Weg die Herzmuskelzellen und das ZNS rasch erreicht, wird es aufgrund des hohen Konzentrationsgradienten die lipidartigen Strukturen des Natriumionenkanals besetzen und diese aufgrund seiner Lipophilie nur langsam wieder verlassen. Kardial kommt es dann zu den oben genannten Komplikationen; seitens des ZNS treten Krämpfe, Atemstillstand und Koma auf.
Die im Vergleich zu anderen Lokalanästhetika höhere Kardio- und ZNS-Toxizität von Bupivacain sollte zum jetzigen Zeitpunkt keinen Anlass dazu geben, diese Substanz gänzlich aus der Geburtshilfe zu verbannen. Gegen eine Applikation von Bupivacain in niedrigen Konzentrationen (z. B. bis 0,1 bis 0,125 %) für die PDA unter der Geburt ist bei sachgemäßer Anwendung wenig einzuwenden. Für die intrathekale Anwendung bei einer Sectio hat Bupivacain ohnehin einen etablierten Stellenwert. Mit Blick auf die vergleichsweise hohe Dosierung und rasche Applikation beim epiduralen Top-Up zur Sectio erscheint Ropivacain als die sicherere Substanz.
Bupivacain sollte im Rahmen der Epiduralanalgesie in Konzentrationen bis maximal 0,125 % zum Einsatz kommen (Bremerich et al. 2020).
Ropivacain
Auf der Suche nach einem weniger fettlöslichen Lokalanästhetikum mit geringerer Kardio- und ZNS-Toxizität ist diese dem Bupivacain sehr ähnliche Substanz entwickelt worden, die zu der gegenwärtig am häufigsten verwendeten Substanz für die peridurale Anwendung avancierte. Handelt es sich beim Bupivacain um ein razemisches Gemisch einer links- und rechtsdrehenden Form des Moleküls, so ist beim Ropivacain die isolierte Herstellung nur einer einzigen optisch aktiven Form gelungen: das sog. S-Enantiomer, d. h. die linksdrehende Variante des Moleküls. Die physikochemischen Eigenschaften wie Molekulargewicht und Proteinbindungsrate sind dem Bupivacain sehr ähnlich, die Fettlöslichkeit ist dagegen deutlich niedriger. Es besetzt den Natriumionenkanal der Nervenzelle ebenso schnell wie Bupivacain, verlässt ihn aber auch rascher in der Phase der Repolarisation.
Der zunächst stark in den Vordergrund gehobene vorteilhafte Effekte des Ropivacains in der Behandlung des Wehenschmerzes durch eine gemutmaßte geringere Beeinflussung der in der Austrittsphase wichtigen motorischen Kraft gegenüber Bupivacain scheint in erster Linie eine Frage der Konzentration beider Substanzen zu sein. Ropivacain sollte im Rahmen der Epiduralanalgesie in Konzentrationen bis maximal 0,175 % zum Einsatz kommen (Bremerich et al. 2020).
Zur PDA im Rahmen der vaginalen Entbindung sollte die Konzentration von Ropivacain 0,175 % nicht überschreiten. Heutzutage üblich ist die Kombination von Ropivacain mit Sufentanil. Diese Medikation bewirkt eine hervorragende Analgesie mit geringer motorischer Blockade. Durch die Kombination kann die Lokalanästhetikakonzentration noch weiter reduziert werden (z. B. auf eine 0,13- bis 0,15 %ige Lösung bei Zumischung von z. B. 0,5 μg/ml Sufentanil).
Für die PDA zur Sectio caesarea werden 15–20 ml einer 0,75 %igen Ropivacain-Lösung empfohlen (entsprechend 113–150 mg, ggf. unter Zugabe von 10–20 μg Sufentanil). Diese Medikation bewirkt eine rasche und für den operativen Eingriff in der Regel ausreichende Anästhesie.
Mepivacain
Mepivacain ist das am häufigsten angewendete Lokalanästhetikum für die Hautinfiltration vor Anlage einer Spinalanästhesie bzw. PDA. Anders als Ropivacain und Bupivacain, die zu den langwirksamen Lokalanästhetika zählen, wirkt Mepivacain mittellang. Aufgrund seines pKS-Wertes (Stoffkonstante, welche die Stärke einer Säure beschreibt) von 7,6, welcher nahe an dem Gewebs-pH-Wert von 7,4 liegt, hat Mepivacain die schnellste Anschlagszeit aller Lokalanästhetika und führt zu einer raschen Betäubung der Einstichstelle. Die Substanz weist bei der Mutter eine relativ kurze Halbwertszeit von 1,5 h auf. Die Eiweißbindung im maternalen Blut liegt bei etwa 65 %, die Lipophilie ist extrem niedrig.
Für die geburtshilfliche PDA ist Mepivacain weniger geeignet, da der tiefe pKS-Wert beim Feten zu einer Akkumulation der ionisierten Form („ion-trapping“) führen kann. Eine intrathekale Applikation im Rahmen der Spinalanästhesie ist möglich, aber aufgrund der Assoziation mit transienten neurologischen Symptomen wenig populär.
Chloroprocain
Ist eine zügige Wirkung im Rahmen des Top-Ups einer Epiduralanalgesie erwünscht, können rasch wirksame Substanzen mit Adjuvanzien kombiniert werden (Chappell et al. 2017; Wallenborn und Kranke 2017). Eine in Deutschland derzeit noch nicht zugelassene, aber im Einsatz befindliche Alternative besteht in der Applikation von 3 %igem 2-Chloroprocain, einem Esterlokalanästhetikum, das in Volumina von 15–20 ml eine extrem kurze Anschlagzeit ermöglicht. Gleichwohl ist 2-Chloroprocain mit dem Nachteil einer ebenso kurzen Wirkdauer von ca. 45 min verknüpft, sodass im Verlauf einer Sectio in der Regel die Applikation einer längerwirkenden Lokalanästhetikadosis (z. B. 10 ml Ropivacan 0,75 %) zusätzlich erforderlich wird. In der Schweiz besteht bereits eine Zulassung für die epidurale Applikation.
Soll eine liegende PDA möglichst schnell in eine suffiziente Periduralanästhesie zur Sectio konvertiert werden, erreicht man durch Kombination aus 10 ml Lidocain 2 % mit 10 μg Sufentanil und 5–10 ml Ropivacain 0,75 % eine kurze Anschlagzeit von mitunter 12 min. Eine Alternative besteht in der zügigen Injektion von 15–20 ml Ropivacain 0,75 % oder der Gabe von 15–20 ml 3 %igem 2-Chloroprocain (derzeit in Deutschland noch Off-Label-Use).
Epidurale Anwendung von Opioiden
Bei der alleinigen Verwendung eines Lokalanästhetikums zur PDA werden höhere Konzentrationen und Dosierungen benötigt, um eine ausreichende Analgesie bei der Gebärenden zu erzielen. Unerwünschte Wirkung dabei ist eine hohe Rate an motorischen Blockaden, die die Mobilität der Frau beeinflusst, die Bauchpresse beeinträchtigen kann und damit die Rate an instrumentellen Entbindungen erhöht. Aus diesem Grund wird die Kombination mit einem Opioid gerade in der geburtshilflichen Analgesie seit langer Zeit empfohlen.
Die ersten Erfahrungen mit der epiduralen Anwendung von Opiaten zur Schmerzbehandlung wurden mit Morphin gemacht. Auch heute noch ist die epidurale Applikation von Morphin (ca. 2 mg epidural) zur postoperativen Analgesie nach Sectio ein probates Vorgehen (Roofthooft et al. 2021), zur Analgesie im Zuge der Spontanentbindung aber unüblich.
Derzeit werden im Rahmen der epiduralen Aplikation zur geburtshilflichen Analgesie vornehmlich die synthetischen lipophilen Opioide Fentanyl und Sufentanil eingesetzt, von denen das Sufentanil die höchste Fettlöslichkeit aufweist und einen sehr schnellen Wirkungseintritt sowie eine gute analgetische Wirkung auch bei epiduraler Anwendung besitzt. Mit diesen lipophileren Substanzen geht ein geringeres Risiko für späte Atemdepressionen bei größeren applizierten Dosen einher. Die systemische Resorption von epidural appliziertem Sufentanil ist gering, weswegen auch beim Neonaten keine atemdepressive Wirkung zu erwarten ist.
Durch den Zusatz eines Opioids zum Lokalanästhetikum lässt sich die Konzentration und Dosis des Lokalanästhetikums reduzieren und somit auch die unerwünschten Wirkungen bei gleicher analgetischer Qualität.
Als Nebenwirkung der periduralen Opioidgabe wird Pruritus angegeben. In diesen Fällen hilft ein Fortführen der Epiduralanalgesie ohne Opioidzusatz und andere Therapieoptionen.
Die kombinierte peridurale Anwendung von Opioid und Lokalanästhetikum zur Behandlung des Geburtsschmerzes hat inzwischen weite Verbreitung gefunden. Die Vorteile gegenüber der alleinigen Anwendung von Lokalanästhetika liegen nicht nur in dem schnell einsetzenden Wirkungsbeginn, der besseren Analgesiequalität und der längeren Wirkdauer, sondern v. a. in einer möglichen Dosisreduktion des Lokalanästhetikums. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass der perineale Schmerz in der Austreibungsphase durch die zusätzliche peridurale Gabe eines Opioids leichter beherrschbar ist. Das (seltene) Auftreten eines Pruritus als einzig relevante Nebenwirkung einer epiduralen Opioidgabe erscheint angesichts ihrer Vorteile vertretbar.
Einfluss der Periduralanästhesie auf den Geburtsverlauf
Die PDA ist aus der modernen Geburtshilfe nicht mehr wegzudenken. In Bezug auf die Wirksamkeit ist die PDA unstrittig die Methode der Wahl zur geburtshilflichen Analgesie. Dennoch gibt es unterschiedliche Meinungen und teilweise emotional geführte Diskussionen über die Auswirkung einer PDA auf den Geburtsverlauf und andere mutmaßliche Einflüsse auf maternale und neonatale Endpunkte. Die Schwierigkeit der Beweisführung liegt darin, dass aus verschiedenen praktischen und ethischen Gesichtspunkten randomisierte klinische Studien, die eine epidurale Analgesie mit einer ansonsten gleichwertigen Betreuung, aber ohne eine PDA (oder die Option darauf) vergleichen, nicht durchführbar – weil ethisch nicht vertretbar – sind. Verständlicherweise werden sich wenige Frauen bereit erklären, in eine von vornherein festgelegte Methode der Schmerzbehandlung ohne Wechseloption unter der Geburt einzuwilligen. Gänzlich abwegig wäre es, ihnen bei bestehender Indikation (Wunsch nach effektiver Schmerzbehandlung) die PDA im Falle einer Zuordnung in die Kontrollgruppe vorzuenthalten.
Ein Cochrane Review kommt unter Einschluss von insgesamt 40 Studien und mehr als 11.000 Gebärenden zu dem Schluss, dass eine PDA die Sectiorate nicht erhöht (Anim-Somuah et al. 2018).
In dieser Analyse kam es unter Zugrundelegung aller zu diesem Endpunkt verfügbarer Studien jedoch zu einer geringen Erhöhung der Wahrscheinlichkeit für eine assistierte vaginale Entbindung (instrumentelle Entbindung) mit einem relativen Risiko von 1,44 (95 %iges Konfidenzintervall [95 % CI]: 1,29–1,60). Bezogen auf eine Kohorte von jeweils 1000 Patientinnen kam eine instrumentelle Entbindung bei 99 (Opioidanalgesie) bzw. 142 (Analgesie per PDA) Patientinnen vor. Eine Subgruppenanalyse von Studien, welche nach 2005 durchgeführt wurden, zeigte jedoch, dass der Effekt einer diskret erhöhten Rate instrumenteller Entbindungen bei Einsatz einer PDA im Vergleich zu einer Opioidanalgesie nicht mehr nachweisbar ist, wenn Studien vor 2005 von dieser Analyse ausgeschlossen werden (relatives Risiko [RR] 1,19; 95 % CI: 0,97–1,46). Diese Tatsache könnte darauf hinweisen, dass der Einfluss modernerer epiduraler Analgesieregime (niedrige Lokalanästhetikakonzentration, Opioidzusatz, patientenkontrollierte Verfahren) keinen Einfluss auf den betrachteten Endpunkt haben.
Verschiedene Endpunkte, die in Einzelstudien zur Bestimmung des Effektes einer PDA auf den Geburtsfortschritt untersucht wurden, weisen auf eine allenfalls diskrete, und damit klinisch zu vernachlässigende Verzögerung des Geburtsfortschritts hin (Sharma et al. 1997). Mitunter ist ein Vergleich über verschiedene Studien hinweg erschwert, weil unterschiedliche – zum Teil heute als obsolet erachtete – Konzentrationen der Lokalanästhetika zum Einsatz kamen, die Endpunkte divergierten oder sich der Modus der PDA sowie der Opioidzusatz unterschieden hat.
Eine Verzögerung des Geburtsverlaufs bzw. eine Erhöhung der Rate an instrumentellen Entbindungen ist basierend auf aktuelleren Studien mit zeitgemäßen Lokalanästhetikakonzentrationen als eher unwahrscheinlich anzusehen.
In Hinblick auf kindliche Endpunkte konnten bis heute keine Nebenwirkungen überzeugend bzw. robust mit der PDA in Verbindung gebracht bzw. deren protektiver Effekt auf bestimmte Endpunkte untermauert werden (Apgar-Score, Aufnahme auf die Intensivstation). So zeigte sich beispielsweise ein RR von 0,73 (95 % CI: 0,52–1,02) für einen Apgar-Score kleiner als 7 nach 5 min zugunsten der PDA und ein RR von 1,03 (95 % CI: 0,95–1,12) für die Aufnahme des Neonaten auf eine Intensivstation (Anim-Somuah et al. 2018).
Verschiedentlich werden maternale klinische Endpunkte mit spezifischen Analgesieverfahren in Verbindung gebracht. Bislang konnten jedoch keine – über die systemimmanenten Komplikationen hinausgehende – nachteiligen Effekte überzeugend mit z. B. der PDA in Verbindung gebracht werden. Vergleichsweise gut belegt ist die Assoziation einer PDA mit einer erhöhten Körpertemperatur der Gebärenden. Bislang wurde jedoch weder ein Mechanismus bei verschiedenen möglichen Erklärungsansätzen gefunden (Sultan et al. 2016), noch sind potenziell nachteilige Effekte auf mütterliche wie auch neonatale Endpunkte zu belegen (Jansen et al. 2020).
Für den klinischen Alltag bedeutsam ist die Feststellung, dass das Abwarten einer willkürlich festgelegten Muttermundweite vor Anlage der PDA sowie das Abklingenlassen der Wirkung zur Austrittsperiode als obsolet zu betrachten sind und folglich auch nicht von den deutschen (DGAI, BDA (Berufsverband deutscher Anästhesisten) und DGGG (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe)) und amerikanischen Fachgesellschaften (ASA (Amercian Society of Anesthesiologists), ACOG) empfohlen werden.
In den einschlägigen Empfehlungen wird konstatiert:
„Das Abwarten einer willkürlich festgelegten Muttermundweite vor Durchführung einer PDA ist nicht erforderlich und wird nicht mehr empfohlen. Die frühe im Vergleich zur späten Anlage einer PDA geht nicht mit einem erhöhten Risiko für eine Sectio caesarea oder eine vaginal-operative Entbindung einher. Es bestehen keine Unterschiede in der Dauer der Eröffnungs- und Austreibungsphase, in der Anzahl von Neugeborenen mit einem Wert unter 7 nach 1′ und 5′ Minuten oder dem Nabelvenen-pH-Wert. Bei fehlenden Kontraindikationen stellt der Wunsch der Schwangeren nach Wehenschmerzlinderung die Indikation für eine PDA dar. Der Schwangeren kann versichert werden, dass bei Verwendung empfohlener Medikamente und Dosierungen durch den Anlagezeitpunkt weder die Dauer des Geburtsverlaufs noch die Art der Entbindung und/oder der Zustand des Neugeborenen verändert wird.“ (Bremerich et al. 2020)
In Bezug auf eine mitunter praktizierte generelle Dosisreduktion zum mutmaßlichen Ende der Geburt hin bezieht die S1-Leitlinie klar Position: „Das Abklingenlassen der Wirkung einer PDA zur Austreibungsperiode (z. B. durch das Abstellen der Spritzenpumpe) ist nicht erforderlich und wird nicht empfohlen“. (Bremerich et al. 2020)
Zusammenfassend gilt, dass die PDA stets ohne Zeitverzug zur Anwendung kommen sollte, wenn die Gebärende nach einer wirksamen Analgesie verlangt. Ein „Stufenschema“, wonach eine PDA erst nach dem Versuch einer nichtneuraxialen Analgesie zur Anwendung kommen sollte, ist ebenso obsolet wie die Annahme, dass neuraxiale Analgesieverfahren ein bestimmtes Schmerzniveau auf Seiten der Gebärenden zur Voraussetzung haben.
Die neuraxialen Analgesieverfahren, insbesondere die PDA sind aus der modernen Geburtshilfe nicht mehr wegzudenken. Dementsprechend fällt die Bewertung in den entsprechenden Leitlinienempfehlungen aus: „Die Epiduralanalgesie ist eine effektive Methode zur Schmerzlinderung während der Geburt und hinsichtlich der Wirksamkeit der intramuskulären oder intravenösen Opioidgabe überlegen.“ Und weiter: „Gebärenden unter der Geburt, die einer Analgesie bedürfen oder eine Analgesie wünschen, sollte eine Epiduralanalgesie angeboten werden.“ (Bremerich et al. 2020)
Spinale Single-shot-Analgesie und kontinuierliche Spinalanalgesie
Die einmalige intrathekale Gabe eines Lokalanästhetikums und/oder Opioids bewirkt eine rasche Analgesie (z. B. 7,5 μg Sufentanil in der Austrittsperiode). Auch die Anlage eines dünnlumigen Spinalkatheters (27–32 G) ist grundsätzlich möglich und eröffnet die Möglichkeit einer kontinuierlichen bzw. repetitiven Analgesie. Eine geplante kontinuierliche Spinalanalgesie wird jedoch mittlerweile kaum mehr praktiziert und sollte Ausnahmefällen (Patientinnen, bei denen sich die Punktion des Periduralraums als sehr schwierig gestaltet, extrem adipöse Patientinnen, etc.) vorbehalten bleiben.
Die Häufigkeit des postpunktionellen Kopfschmerzes bei Verwendung einer kontinuierlichen Spinalanalgesie ist leider höher (etwa 10 %) als bei den anderen neuraxialen Verfahren. Im Vergleich zur versehentlichen Duraperforation bei der Periduralanästhesie unter Verwendung der deutlich kaliberstärkeren Tuohy-Nadel (16–18 G) sind diese Kopfschmerzen jedoch von niedrigerer Intensität, und die Patientinnen sind in ihrem Allgemeinbefinden weitaus weniger beeinträchtigt.
Bei der kontinuierlichen Spinalanästhesie via Katheter sind im Vergleich zur Periduralanästhesie wesentlich geringere Dosierungen von Lokalanästhetika und Opioiden notwendig. Es sollten jedoch nur isobare Lokalanästhetika angewendet werden, da bei Verwendung hyperbarer Lösungen lokal nerventoxische Reaktionen mit Ausbildung eines Cauda-equina-Syndroms beschrieben wurden.
Einen nach wie vor relevanten Stellenwert hat die intermittierende spinale Analgesie, z. B. als Single-Shot-Spinalanalgesie opioidbasiert (s. oben) oder unter Einsatz vergleichsweise niedriger Dosen eines Lokalanästhetikums (2,0–2,5 mg Bupivacain durch Applikation von z. B. 1 ml Bupivacain 0,25 %). Darüber hinaus gilt die kontinuierliche intrathekale Applikation zur geburtshilflichen Analgesie bei akzidenteller Duraperforation und zunächst intendierter epiduraler Katheteranlage insbesondere dann als empfohlenes Vorgehen, wenn sich die epidurale Punktion schwierig gestaltete. Liegt der Katheter nicht intendiert im Spinalraum, gilt abzuwägen, ob das Risiko der neuerlichen Duraperforation im Rahmen erschwerter Punktionsverhältnisse nicht schwerer wiegt als die Beschickung des intrathekal liegenden Katheters mit einer adjustierten Medikamentenmischung. Nicht zuletzt auch deshalb, weil es Hinweise dafür gibt, dass die Rate postpunktioneller Beschwerden nach akzidenteller Duraperforation bei längerer Liegezeit des Katheters niedriger ist.
Die gleichzeitige Existenz zweier grundsätzlich unterschiedlicher Leitungsanästhesieverfahren wie die Spinalanästhesie und die PDA birgt bei einliegendem Katheter grundsätzlich die Gefahr einer Verwechslung. Die bei periduraler Gabe gewählten Dosierungen von Lokalanästhetika und Opioiden können bei versehentlicher intrathekaler Injektion zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen, wenn die Komplikationen nicht rechtzeitig erkannt und entsprechend behandelt werden. Folglich ist eine eindeutige Kennzeichnung eines intrathekal liegenden Katheters und entsprechende Kommunikation im Behandlungsteam unerlässlich.
Kombinierte Spinal-Epidural-Analgesie (CSE)
Bei der kombinierten Spinal-Epidural-Analgesie („combined spinal epidural analgesia“, CSE) werden die Vorteile einer Single-Shot-Spinalanästhesie bzw. -analgesie (schnelle und verlässliche Wirkung bei intrathekaler Medikamentengabe) mit einer Katheterperiduralanalgesie (nahezu beliebig lange Aufrechterhaltung der Analgesie oder Anästhesie durch den einliegenden Katheter) verbunden. Die Verbreitung dieser bereits seit den 1980er-Jahren bekannten Technik ist national wie international sehr verschieden.
Abb. 2
Schema einer CSE („combined spinal epidural analgesia“). a Desinfektion des Punktionsbereiches mit eingefärbter Chlorhexidinlösung (z. B. Chloraprep®), b Vorbereitung der zur intrathekalen Applikation vorgesehenen Medikation. c Durchführung der Lokalanästhesie. d Epidurale Punktion unter Einsatz der Loss-of-Resistance(LOR)-Technik mit NaCl 0,9 %. e Aufsetzen des Adapters zur Einführung der Spinalnadel. f Einführung der Spinalnadel über den Adapter auf der Tuohy-Nadel. g, h Applikation der für die Spinalanästhesie vorgesehenen Medikamentenmischung. Hier: 10 ml Bupivacain 0,1 % mit 5 μg Sufentanil, i Entfernen des Adapters mitsamt der Spinalnadel und Spritze für die intrathekale Applikation. j Einführen des Epiduralkatheters in gewohnter Weise. k Entfernung der Tuohy-Nadel und Belassen des Epiduralkatheters. l Eingeführter Epiduralkatheter, der ca. 3 cm bis maximal 5 cm über LOR zurückgezogen wird. m Pflasterverband auf der Punktionsstelle und Ausleiten des Katheters mit Fixation über die linke Schulter. n Dargestellt ist ein CSE-Set mit einer bereits in die Tuohy-Nadel (1) eingeführten Spinalnadel (2) über den mitgelieferten Adapter (3). In der Vergrößerung sind nochmals die Tuohy-Nadel mit rückwärtiger Öffnung, sog. „back-eye“ (4) und die Spitze der Tuohy-Nadel mit eingeführter und 1,4 cm überstehender Spinalnadel (5) dargestellt. o Zunächst Punktion des Epiduralraumes mit der Tuohy-Nadel des CSE-Sets. Danach Einführen der Sprotte-Spinalkanüle mit Punktion des Spinalraumes und nachfolgende intrathekale Medikamentenapplikation. p–s Dargestellt sind die Schritte von Beginn der Einführung der Spinalnadel bis zum Einführen des Epiduralkatheters. p Arretierung des Locking-Systems zur Fixierung der Spinalnadel nach Aufsatz des Konnektors auf die Epiduralnadel nach gewohnter Punktion mittels LOR-Technik. q Geschlossenes Locking-System zur Fixierung der Spinalnadel. r Entfernung des Locking-Systems mitsamt der eingeführten Spinalnadel nach intrathekaler Medikamentenapplikation. s Einführen des Epiduralkatheters über die Tuohy-Nadel in gewohnter Weise. (Aus Kranke 2018)
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Kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie
Nach Punktion des Periduralraums in üblicher Technik mit Identifikation des Loss of Resistance wird in der Regel über eine spezielle Tuohy-Kanüle mit separater Öffnung („Back-eye“) eine Spinalkanüle eingeführt. Mit dieser dünnen und atraumatischen Spinalkanüle (z. B. Sprotte-Nadel mit dem Durchmesser G 25–27) wird dann die Dura perforiert und die für die spinale Applikation vorgesehenen Medikamente werden intrathekal injiziert. Im Anschluss daran wird die Spinalkanüle zurückgezogen und über die mit der Spitze noch im Epiduralraum befindliche Kanüle wird der Katheter in üblicher Weise eingeführt (Abb. 2). Denkbar, und initial historisch auch so praktiziert, ist die separate Punktion des Spinalraums mit spinaler Medikamentenapplikation und des Epiduralraums mit Kathetereinlage und ggf. ebenfalls epiduraler Medikamentenapplikation.
Vorteil der CSE ist die schnelle Analgesie durch die intrathekal injizierten Medikamente in Kombination mit der Möglichkeit, die weitere Analgesie oder Anästhesie via PDA fortzuführen. Stets bei der Wertung verschiedener Verfahren zu berücksichtigen ist allerdings der Umstand, dass CSE und PDA, und auch die spinale Single-Shot-Punktion, zunächst nur technische Varianten darstellen, die nicht losgelöst von den applizierten Substanzen und den konkret vorliegenden situativen Gegebenheiten bewertet werden dürfen.
Beispielkonzepte für die CSE im Rahmen der geburtshilflichen Analgesie:
Spinale Applikation
Opioid: 7,5 μg Sufentanil (z. B. 1,5 ml Sufentanil, 10 μg/2ml)
Alternative:
Lokalanästhetikum: 2,0–2,5 mg Bupivacain (0,8–1 ml Bupivacain 0,25 %)
Auch eine Kombination von Opioid und Lokalanästhetikum im Rahmen der CSE (2,5–5 μg Sufentanil plus 2–2,5 mg Bupivacain) ist mitunter üblich.
Epidurale Aufrechterhaltung
Medikamentenmischung: Ropivacain 0,145 % mit 0,45μg/ml Sufentanil
Die sog. Dural Puncture Epiduralanalgesie (DPE) ist eine Modifikation der herkömmlichen Epiduralanalgesie, bei der die Dura absichtlich mit einer Spinalnadel durch die im Epiduralraum platzierte Nadel punktiert wird, ohne dass jedoch ein Medikament über die Spinalnadel intrathekal appliziert wird (Chau et al. 2017).
Die DPE wird mit einem schnelleren Beginn, einer besseren sakralen Ausbreitung und einer seltener einseitigen bzw. fleckförmigen sensorische Blockade im Vergleich zur herkömmlichen epiduralen Technik assoziiert. Ein möglicher Erklärungsansatz hierfür könnte die intrathekale Translokation von Medikamenten aus dem Epiduralraum sein. In Bezug auf die Schnelligkeit des Anschlags ist sie aufgrund der fehlenden Medikamentengabe über die Spinalnadel der kombinierten spinal Epiduralanalgesie (CSE) unterlegen, könnte aber im Vergleich zur CSE-Analgesie eine geringere Nebenwirkungsrate (Pruritus der Mutter und fetale Bradykardie bei Opioidgabe, motorische Blockade bei Lokalanästhetikagabe) aufweisen.
Ob dieses Verfahren generell einen Vorteil gegenüber der klassischen Beschickung des Epiduralkatheters bietet, ist noch Gegenstand aktueller Debatten (Heesen et al. 2019).
Zur Ausbildung in der geburtshilflichen Analgesie und Anästhesie, im Speziellen der Durchführung der Epiduralanalgesie, eignet sich die CSE bzw. DPE in hervorragender Weise, weil bei fehlendem Liquorfluss über die nach LOR eingeführte Spinalnadel Zweifel an der korrekten Identifizierung des Epiduralraumes durch den vom Auszubildenden „gefühlten“ Widerstandsverlust aufkommen sollten.
Ein Liquorabfluss nach Einführung der Spinalnadel in das CSE-Set ist nahezu beweisend für einen korrekten Widerstandsverlust. Das Umgekehrte gilt jedoch nicht immer: Auch bei fehlendem Liquorfluss kann der Epiduralraum korrekt identifiziert sein und die Katheteranalgesie fehlerfrei funktionieren. Dies liegt an dem Umstand, dass die Spinalnadel, welche die Epiduralnadel „überragt“, mitunter zu kurz bemessen ist, um den Liquorraum zu erreichen. Ein gleicher Effekt tritt auf, wenn der Epiduralraum nicht genau mittig, sondern eher seitenbetont erreicht wurde. Besteht weitgehende Sicherheit, dass mittels Widerstandsverlust der Epiduralraum korrekt identifiziert wurde, kann in diesen Fällen problemlos auch alleine auf die epidurale Analgesie abgestellt werden.
Ein Liquorabfluss nach Einführung der Spinalnadel in das CSE-Set ist nahezu beweisend für einen korrekten Widerstandsverlust. Dies kann zum Erlernen der Widerstandsverlustmethode und die Supervision genutzt werden.
Anästhesie bei der Sectio caesarea
Die peripartale mütterliche Mortalität hat sich in den vergangenen Jahren in den westlichen Ländern deutlich verringert. So beschreibt der MBRRACE-UK-Report, mit dem seit 1952 regelmäßig die Müttersterblichkeit in Großbritannien erfasst wird, über die letzten 5 Jahrzehnte einen Rückgang der direkt anästhesieassoziierten Todesfälle von ca. 10 % auf deutlich unter 1 % aller mütterlichen peripartalen Todesfälle. Als ursächlich für diesen Rückgang werden unter anderem der häufigere Einsatz von regionalanästhesiologischen Verfahren zur Sectio, der Einsatz geringer konzentrierter Medikamente zur Periduralanalgesie, die verbesserte perioperative Überwachung und, am wichtigsten, die bessere Aus- und Weiterbildung der beteiligten Anästhesisten und des Anästhesieassistenzpersonals angeführt (Knight et al. 2019).
Allgemeines
Prämedikationsgespräch
Grundsätzlich ist, wie auch außerhalb der geburtshilflichen Anästhesie, im Vorfeld jeder anästhesiologischen Leistung ein Prämedikationsgespräch anzustreben. Neben der erforderlichen Bedenkzeit für die rechtswirksame Einwilligung soll in ruhiger und vertrauensvoller Atmosphäre, idealerweise Tage vor dem geplanten Eingriff, die Anamnese erhoben, eine fokussierte körperliche Untersuchung durchgeführt und das geplante anästhesiologische Vorgehen besprochen werden.
Bei Patientinnen mit anästhesiologischen oder geburtshilflichen Besonderheiten soll die Anästhesie konsiliarisch möglichst frühzeitig im Schwangerschaftsverlauf der Patientin mit eingebunden werden, um im Fall eines vorzeitig erforderlichen eiligen oder Notfallkaiserschnittes größtmögliche Sicherheit für die werdende Mutter gewährleisten zu können. Hier sind interdisziplinäre Absprachen, wie beispielsweise Listen mit konkreten Vorerkrankungen, bei denen eine frühzeitige interdisziplinäre Besprechung erfolgen soll, hilfreich. Ein Beispiel für eine solche Liste findet sich im Abschn. 5 „Zusammenarbeit Anästhesie, Intensivmedizin und Geburtshilfe“, Indikationen zur Zuweisung von Schwangeren in die Anästhesieambulanz nach (Girard et al. 2016).
Untersuchung der Atemwege
Grundsätzlich unterscheidet sich die präoperative Untersuchung schwangerer Frauen nicht von derjenigen bei anderen Patientinnen. Da Schwangere jedoch eine höhere Inzidenz an schwierigen Intubationen als Nichtschwangere aufweisen, kommt der Untersuchung der Atemwege eine besondere Bedeutung zu. Die Aussagekraft einzelner Screeningtests bezüglich einer schwierigen Intubation ist gering, sodass eine besonders sorgfältige Evaluation mehrerer verschiedener Parameter, wie zum Beispiel des Mallampati-Tests, des thyreomentalen Abstandes, der Beweglichkeit der Halswirbelsäule und der Mundöffnung durchgeführt werden soll (Piepho et al. 2015; Bremerich et al. 2020).
Gerinnungsanamnese
Einerseits besteht besonders am Ende einer Schwangerschaft eine allgemeine Hyperkoagulabilität, andererseits können (unerkannte) Gerinnungsstörungen im Zusammenhang mit einem rückenmarknahen Analgesie- oder Anästhesieverfahren zu gravierenden Komplikationen führen. Daher sollte bereits im Vorfeld eine sorgfältige strukturierte Gerinnungsanamnese der Schwangeren erhoben werden.
Hierfür kann ein sog. Gerinnungsbogen hilfreich sein. Typischerweise werden damit unter anderem bekannte Blutgerinnungsstörungen bei der Patientin selbst oder bei Familienangehörigen, die Einnahme von Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern sowie Hinweise auf eine verstärkte Blutungsneigung erfragt.
Im Idealfall wird die Gerinnungsanamnese nicht isoliert für die Anästhesie erhoben, sondern interdisziplinär im Zusammenwirken des geburtshilflichen Behandlungsteams bei Vorstellung der Schwangeren in der geburtshilflichen Ambulanz, da naturgemäß auch der Geburtshelfer ein intrinsisches Interesse an einer sorgfältigen präpartalen Vorbereitung haben sollte.
Idealerweise erfolgt eine solche Anamneseerhebung frühzeitig genug, um im Bedarfsfall weitere diagnostische Schritte einleiten zu können. Wie auch bei der Periduralanalgesie zur vaginalen Geburt kann bei negativer Blutungs- sowie unauffälliger Schwangerschaftsanamnese auf Laboruntersuchungen zur Bestimmung von Globaltests der Gerinnung oder gar auf speziellere Gerinnungsuntersuchungen verzichtet werden. Die S3-Leitlinie zur Sectio führt dazu aus: „Eine routinemäßige laborchemische Gerinnungsanalyse vor Regionalanästhesien zur Sectio soll bei leerer Gerinnungsanamnese und unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf nicht angefordert werden.“ (AWMF 2020a).
Medikamentöse Aspirationsprophylaxe
Obwohl die Magenentleerung während einer Schwangerschaft nicht per se verzögert ist, können die beginnende Wehentätigkeit und insbesondere systemisch wirksame Opioide die Magenentleerung deutlich verlangsamen (Smith et al. 2011). Erhöhte Progesteron- und Relaxinspiegel bedingen eine verminderte Ösophagusperistaltik und einen herabgesetzten Tonus des unteren Ösophagussphinkters. Gleichzeitig steigt durch die Größenzunahme des Uterus der intraabdominelle Druck an. In der Folge kommt es im Verlauf der Schwangerschaft auch unter physiologischen Bedingungen häufig zu vermehrtem gastroösophagealen Reflux und Sodbrennen. Insgesamt führen die beschriebenen Veränderungen dazu, dass insbesondere im Fall einer sekundären Sectio caesarea mit einem vermehrten Mageninhalt gerechnet werden muss. Aber auch bei Einhaltung der üblichen Nahrungskarenz von 6 h muss spätestens ab der 2. Schwangerschaftshälfte davon ausgegangen werden, dass bei Einleitung einer Allgemeinanästhesie ein erhöhtes Risiko für eine Regurgitation und konsekutiv eine bronchopulmonale Aspiration besteht.
Nicht zuletzt durch die seit Jahrzehnten geübte Praxis der Nahrungskarenz und der Aspirations- bzw. Aspirationsfolgeprophylaxe als integrale Bestandteile der geburtshilflichen Anästhesie ist die Aspirationshäufigkeit derzeit mit 0,07–0,094 % niedrig (Standl et al. 1999; La Rosa et al. 1992; Olsson et al. 1986). Dies sollte allerdings nicht zu einer verminderten Sensibilität im Hinblick auf die Gefahr einer Aspiration mit ihren möglicherweise deletären Folgen führen.
Grundsätzlich gelten vor einer elektiven Kaiserschnittentbindung in Bezug auf die Nüchternheit die gleichen Empfehlungen wie bei anderen elektiven Eingriffen, und auch bei einer Schwangeren sollte vor einem operativen Eingriff die zeitgerechte Gabe einer medikamentösen Aspirationsprophylaxe erwogen werden (AWMF 2020a; Bremerich et al. 2020).
Die eingesetzten Medikamente zielen auf ein erniedrigtes Volumen und eine erniedrigte Azidität des Mageninhaltes ab, allerdings kann aufgrund des seltenen Auftretens einer Aspiration die Validität der einzelnen vorbeugenden Medikamente nur anhand von Surrogatparametern eingeschätzt werden.
Folgende Medikamente können eingesetzt werden:
H2-Rezeptorantagonisten reduzieren zuverlässig Volumen und Azidität des Magensaftes, entfalten ihre Wirkung jedoch erst 1–2 h nach oraler Verabreichung bzw. 45–60 min nach intravenöser Gabe (Clark et al. 2009). Ranitidin wurde lange Zeit als Mittel der Wahl angesehen, da es die Leberperfusion nur unwesentlich beeinflusst und keine Hemmung der Leberenzyme verursacht. Da die Verfügbarkeit gegenwärtig eingeschränkt ist, kann für die elektive Sectio ggf. am Abend vor dem Operationstag 20 mg Famotidin oral gegeben werden und diese Dosis 2 h präoperativ bzw. bei morgendlicher Aufnahme auf Station wiederholt werden. Bei Zeitverzug kann Cimetidin (200 mg) intravenös appliziert werden. Da ein Risiko für eine Aspiration auch im Zuge der Extubation bei (nachträglich) erforderlicher Allgemeinanästhesie gegeben ist, kann eine intravenöse Gabe auch dann als sinnvoll erachtet werden, wenn die volle Wirksamkeit zum Zeitpunkt der Intubation nicht erreicht sein sollte.
Die orale Gabe von Natriumcitrat0,3 molar bewirkt bei 95 % der Patienten innerhalb von 10 min eine deutliche Anhebung des pH-Werts, führt aber zu einer Steigerung des Magensaftvolumens (Hauptfleisch und Payne 1996). Da es nur kurz wirksam ist, sollte diese Substanz nicht früher als 30 min vor Narkosebeginn gegeben werden.
Metoclopramid in einer Dosierung von 10 mg intravenös 15 min vor dem Eingriff reduziert das Magensaftvolumen, vor allem in Kombination mit einem H2-Rezeptorantagonisten.
Da das Risiko einer Aspiration hauptsächlich bei Ein- und Ausleitung einer Allgemeinanästhesie besteht, führt die S1-Leitlinie „Geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie“ aus, dass bei geplanter Regionalanästhesie auf eine medikamentöse Aspirationsprophylaxe verzichtet werden kann (Bremerich et al. 2020). Maßgeblich bei dieser Argumentation ist der fehlende Wirksamkeitsnachweis bei Betrachtung des Endpunktes Tod und schwere Aspirationspneumonie. Die S3-Leitlinie zur Sectio der DGGG empfiehlt dagegen als Leitlinienübertragung aus NICE (The National Institute for Health and Care Excellence), dass „Zur Aspirations- und Aspirationsfolgeprophylaxe … im Rahmen einer geplanten Sectio die Gabe eines H2-Blockers (Ranitidin) und zusätzlich eines nichtpartikularen Antazidums (Natriumcitrat) erfolgen (sollte)“ (AWMF 2020a). Zur individuellen Positionierung in dieser Frage empfiehlt sich das Heranziehen klinikinterner Statistiken zur Konversionsrate zu ungeplanten Allgemeinanästhesien sowie zur Effektivität von antiemetischen Maßnahmen bei Regionalanästhesien.
Anxiolyse
Sedativa, insbesondere Benzodiazepine, sollten nicht routinemäßig zur Prämedikation eingesetzt werden. Sie passieren die Plazentaschranke leicht und können beim Neugeborenen Störungen der Temperaturregulation, des neurologischen Verhaltens und der Atmung über die Dauer von 72 h bis zu 5 Tagen verursachen. Gleichwohl bietet eine im Einzelfall sorgfältig durchgeführte Anxiolyse mittels niedriger Dosierungen von Midazolam (1–2 mg) oder Propofol (10mg weise) die Möglichkeit, Patientinnen mit großer Angst vor der Durchführung neuraxialer Anästhesieverfahren dieses anzubieten.
Lagerung
Gegenwärtig werden nahezu alle Schwangeren in leichter Linksseitenlage gelagert, um ein V.-cava-Kompressionssyndrom zu vermeiden. Dieser, besser „supine hypotensive syndrome“ genannte, Symptomenkomplex umfasst einen Abfall des Blutdruckes mit gleichzeitigem Auftreten variabler klinischer Symptome, wie Schwitzen, Unwohlsein, Übelkeit oder Erbrechen, hervorgerufen oder begünstigt durch eine Rückenlage der Schwangeren. Fallberichte beschreiben eine Inzidenz zwischen 2,5 und 20,6 % (Kinsella und Lohmann 1994). Als ursächlich wird eine Kompression der V. cava inferior durch den schwangeren Uterus angesehen, die über eine Verminderung des venösen Rückstroms zum Herzen zu einem Abfall des Schlagvolumens und damit zu einem Blutdruckabfall führt. Für eine direkte Kompression der Aorta, insbesondere im Bereich direkt proximal des Abganges der uterinen Gefäße, die über viele Jahrzehnte ebenfalls als ursächlich für die beschriebenen Symptome angesehen wurde, fand sich in mehreren Magnetresonanztomografie(MRT)-Untersuchungen kein Beleg (Massoth et al. 2022).
Gegenstand aktueller Überlegungen ist die Frage, warum nahezu alle Schwangeren in der fortgeschrittenen Schwangerschaft in Rückenlage eine relevante Kompression der V. cava inferior aufweisen, aber nur wenige von ihnen tatsächlich klinische Symptome entwickeln. Neue Kenntnisse weisen darauf hin, dass ein Umgehungskreislauf unter Einbezug der V. azygos existiert, und dass die individuelle Kapazität dieses Kollateralsystems den entscheidenden Faktor für das Aufrechterhalten eines suffizienten venösen Rückstroms zum Herzen darstellt.
MRT-Untersuchungen zeigen, dass eine tatsächliche Entlastung der V. cava durch eine (Links-)Seitenlage erst ab einem Neigungswinkel von 20–30° auftritt. Diese Neigung wird durch die übliche Kippung des Operations(OP)-Tisches im Alltag nicht näherungsweise erreicht (Aust et al. 2016).
Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass andererseits schon eine deutlich geringere Tischkippung sowohl zu starkem Diskomfort bei der Patientin bis hin zu Nervenschädigungen als auch zu deutlich verschlechterten Operationsbedingungen führt, sollte das Konzept einer prophylaktischen Linksseitenlage in der Geburtshilfe kritisch überdacht werden. Stattdessen erscheint es zielführender, die Patientinnen zu identifizieren, die tatsächlich unter einem „supine hypotensive syndrome“ leiden. Bei diesen Patientinnen können dann idealerweise fallbezogen besondere Vorkehrungen getroffen werden, beispielsweise eine möglichst lange betonte Seitenlage, die erst zum Schnitt korrigiert wird. In dieser Hinsicht bedarf es einer intensiven interdisziplinären Kommunikation. Eine Dokumentation einer Tischkippung im Anästhesieprotokoll – z. B. aus medikolegalen Gründen – erscheint aufgrund der gegenwärtigen Kenntnisse im Allgemeinen nicht mehr „state of the art“.
Spinalanästhesie
Die Spinalanästhesie ist mutmaßlich das weltweit am häufigsten eingesetzte Anästhesieverfahren zur Sectio caesarea. In Deutschland werden über 80 % der Kaiserschnitte in Spinalanästhesie durchgeführt. Das Verfahren ist schnell zu erlernen, technisch relativ einfach und bietet eine schnelle Anschlagszeit. Auch wenn heute grundsätzlich bezüglich der mütterlichen Letalität kein Vorteil gegenüber der Allgemeinanästhesie mehr besteht (Hawkins et al. 2011), bietet die Spinalanästhesie der Mutter die Möglichkeit, die Geburt ihres Kindes aktiv mitzuerleben, sodass ein frühzeitiges Bonding auch bei Schnittentbindungen ermöglicht wird. Der mütterliche Blutverlust ist unter Regionalanästhesieverfahren geringer als bei einer Allgemeinanästhesie und eine initiale postoperative Schmerzfreiheit häufiger gegeben. Die Spinalanästhesie wird gemäß Leitlinie bei primären und sekundären Kaiserschnitten ohne liegenden Periduralkatheter und bei Fehlen von Kontraindikationen als das Verfahren der Wahl angesehen (Bremerich et al. 2020; AWMF 2020a).
An die apparative und personelle Ausstattung bei Anlage einer Spinalanästhesie werden die gleichen Anforderungen gestellt, wie für alle geburtshilflichen Anästhesie- und Analgesieverfahren (s. Ausführungen unter „Technik der Periduralanästhesie“, Abschn. 3.4.5)
Die Punktion erfolgt in der Regel an der sitzenden Patientin. Alternativ kann die Patientin während der Punktion liegen, jedoch wird diese Vorgehensweise von vielen Anästhesisten als schwieriger empfunden. Zum Einsatz sollten ausschließlich atraumatische Kanülen (z. B. Pencil-Point-Nadeln, wie die Sprotte-Nadel) kommen, die ein schonenderes Vorgehen ermöglichen und erheblich seltener zu Postpunktionskopfschmerzen führen als die früher verwendeten Kanülen mit scharfem Schliff (Abb. 3).
Abb. 3
Verschiedene Spinalnadeln. Die „schneidende“ Quincke-Nadel (a) sollte im Rahmen der Spinalanästhesie aufgrund der deutlich erhöhten Rate an postpunktionellen Beschwerden nicht mehr zur Anwendung kommen. (Aus Kranke 2017)
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Als Medikament für die Spinalanästhesie zur Sectio wird üblicherweise eine Kombination aus einem Lokalanästhetikum und einem Opioid eingesetzt (Bremerich et al. 2020). Gebräuchlich ist beispielsweise eine Mischung aus 8–10 mg Bupivacain 0,5 % hyperbar und 4–5 μg Sufentanil.
Nach erfolgreicher intrathekaler Injektion (Abb. 4) wird die Patientin auf den Rücken gelagert und anschließend die Ausbreitung der Spinalanästhesie sorgfältig überwacht. Eine zu geringe Ausbreitung erfordert die zusätzliche systemische Gabe von analgetischen Medikamenten oder gar den Wechsel hin zu einer Allgemeinanästhesie. Eine zu hohe Ausbreitung kann zu lebensbedrohlichen Einschränkungen von Herz-Kreislauf-Funktionen und Atmung bis hin zu Koma und Tod führen. Insbesondere bei Verwendung hyperbarer Lokalanästhetika kann der Anästhesist durch gezielte Lagerungsmaßnahmen innerhalb der ersten Minuten nach Injektion die intrathekale Ausbreitung des Medikamentes und damit das Anästhesieniveau möglicherweise etwas beeinflussen. Eine geeignete Möglichkeit zur Einschätzung des Ausbreitungsniveaus ist das Besprühen der Haut mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel. Über die veränderte Temperaturwahrnehmung in verschiedenen Bereichen des Körpers können Rückschlüsse auf die Ausbreitung gezogen werden (Abb. 5).
Abb. 4
Schema zur Durchführung einer Spinalanästhesie. (Aus Wilhelm 2018)
Abb. 5
Verteilung der Dermatome in ventraler und dorsaler Ansicht
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Üblicherweise wird unmittelbar vor dem geplanten Operationsbeginn durch den Operateur im Bereich des vorgesehenen Hautschnittes und – um eine Sicherheitsmarge zu haben – auch in weiter kranial gelegenen Dermatomen, ein Schmerzreiz mit einer chirurgischen Pinzette (sog. „Pinzettentest“) gesetzt, um die Ausbreitung der Spinalanästhesie zu quantifizieren und erst, wenn die Patientin diese nicht oder nicht schmerzhaft wahrnimmt, mit der Operation begonnen.
Ein Hauptproblem der Spinalanästhesie ist nach wie vor der typische Blutdruckabfall der Mutter, der bis zu 80 % der Patientinnen betrifft. Er kann über eine eingeschränkte Durchblutung der fetoplazentaren Einheit zu einer Minderversorgung des Feten mit nachfolgender Hypoxie und Azidose führen. Die Ursachen der Beeinträchtigung der uteroplazentaren Perfusion sind dabei komplex. Da keine hinreichende Autoregulation der uteroplazentaren Perfusion besteht, wird der uterine Blutfluss einerseits durch den uterinen Perfusionsdruck, andererseits durch den uterinen Gefäßwiderstand bestimmt. Neben der durch die Spinalanästhesie ausgelösten Sympathikolyse können die mütterliche Rückenlage (Supine Hypotensive Syndrome), eine Blutung oder Hypovolämie, Wehen, uterine Kontraktionen oder Skelettmuskeltonussteigerungen einen verminderten uterinen Perfusionsdruck bedingen, endogene und/oder exogene Vasokonstriktoren können einen erhöhten uterinen Gefäßwiderstand hervorrufen. Zur Prophylaxe einer solchen Hypotension der Mutter ist die Kohydratation („coloading“), d. h. rasche Verabreichung von Infusionslösungen während der Anlage der Spinalanästhesie, üblich und ihre Wirksamkeit belegt (Melchor et al. 2015). Eine Prähydratation („preloading“) ist nur bei Verwendung kolloidaler Lösungen gesichert wirksam. Obwohl bislang nur wenige Daten zum plazentaren Transfer von Kolloiden vorliegen, wurde nach Nutzen-Risiko-Abwägung des potenziellen Risikos des Feten durch Hypotonie und Hypovolämie der Mutter in der aktuellen DGAI-Leitlinie zur Volumentherapie beim Erwachsenen eine Empfehlung für den Einsatz von Kolloiden bei der Sectio caesarea ausgesprochen. Möglicherweise lässt sich durch die Kombination einer kristalloiden mit einer kolloidalen Lösung zum Coloading einfacher und schneller eine effektive Flüssigkeitsmenge zur Hypotonieprophylaxe erreichen als mit Kristalloiden alleine (AWMF 2020b).
Angesichts der administrativen Vorgaben bei Verwendung von Hydroxyäthylstärke in Deutschland (Schulungsnachweise) haben jedoch viele Institutionen ihr Vorgehen auf ein Kristalloid-Coloading fokussiert. Für eine bestmögliche Wirkung ist hierbei allerdings die Infusion einer ausreichend großen Flüssigkeitsmenge (z. B. 1000 ml) innerhalb von wenigen Minuten unmittelbar zur Initiierung der Spinalanästhesie vonnöten.
Allerdings reicht eine zusätzliche Flüssigkeitsgabe allein in der Regel nicht aus, um eine relevante mütterliche Hypotonie sicher zu vermeiden, in nahezu allen neueren Veröffentlichungen war die zusätzliche systemische Gabe eines Vasopressors erforderlich. Üblich und gemäß der aktuellen Leitlinie zur Behandlung der mütterlichen Hypotension während einer Sectio geeignet sind Ephedrin, Phenylephrin und Cafedrin/Theoadrenalin (Akrinor®). In den letzten Jahren wurden mehrere Arbeiten zum Einsatz von Noradrenalin für diese Indikation veröffentlich. Das günstige pharmakologische Profil und die relativ große Vertrautheit mit diesem Medikament vor allem in Deutschland lassen es als ebenso sinnvolle Therapieoption erscheinen. Wichtig in jedem Fall erscheint eine ausreichend engmaschige Messung des Blutdrucks (z. B. 1-minütlich) durch nichtinvasive, kontinuierlich invasive oder ggf. auch kontinuierlich nichtinvasive Messverfahren.
Periduralanästhesie
Periduralanästhesien sind wie Spinalanästhesien rückenmarksnahe Regionalverfahren. Die Anlage ist technisch anspruchsvoller, die eingesetzten Medikamentendosen höher und die Versagerquote und damit die Notwendigkeit einer Konversion in eine Allgemeinanästhesie größer (Kinsella 2008). Vorteilhaft ist die im Vergleich zur Spinalanästhesie langsamer einsetzende und weniger stark ausgeprägte Hypotonie. Dies legt insbesondere ihre Anwendung bei Risikopatientinnen, z. B. Schwangeren mit peripartaler Kardiomyopathie oder mit kardialen Vitien, nahe. Zudem ermöglicht ein liegender Epiduralkatheter das nahezu beliebige Adjustieren des Anästhesieniveaus. Am häufigsten wird eine Periduralanästhesie jedoch im Rahmen einer sekundären Sectio eingesetzt, wenn eine PDA bereits im Vorfeld zur ursprünglich geplanten vaginalen Geburt angelegt wurde. In diesem Fall soll, insbesondere wenn von einer korrekten Lage und suffizienten Funktion ausgegangen werden kann, der liegende Periduralkatheter unverzüglich aufgespritzt werden (AWMF 2020a; Bremerich et al. 2020). Damit kann nicht nur das Risiko einer erneuten rückenmarksnahen Punktion für eine Spinalanästhesie umgangen werden, bei geeigneter Medikamentenauswahl kann auch unter Beachtung der erforderlichen Vorsichtsmaßnahmen innerhalb von 10–15 min ein ausreichendes Anästhesieniveau erreicht werden.
Durch die vergleichsweise kurze Anschlagszeit ist eine Periduralanästhesie bei bereits liegendem Katheter sehr gut für eine eilige Sectio geeignet und bietet – zumal wenn das Aufspritzen bereits im Kreißsaal begonnen werden kann (cave: Kontinuierliche Überwachung sicherstellen) – einen zeitlichen Vorteil gegenüber der Neuanlage einer Spinalanästhesie (Palmer et al. 2018).
Die Anlage des Periduralkatheters erfolgt grundsätzlich in gleicher Weise wie die Anlage zur Analgesie im Kreißsaal. Da für den Einsatz zur Sectio jedoch höhere Medikamentenkonzentrationen und damit insgesamt deutlich größere Wirkstoffmengen erforderlich sind, ist ein besonders sorgfältiger Ausschluss einer Katheterfehllage bedeutsam. Auch ein seit mehreren Stunden in situ liegender Katheter kann sekundär migriert sein (Bishton et al. 1992). Die dadurch möglicherweise bedingte versehentliche intravasale oder intrathekale Applikation von Lokalanästhetika kann zu lebensbedrohlichen kardialen und neurologischen Komplikationen führen, insbesondere dann, wenn größere Wirkstoffmengen unfraktioniert appliziert werden. Vor Injektion der vollen Wirkdosis ist daher – wann immer es der zeitliche Vorlauf zulässt – eine sorgfältige Aspiration (ohne Bakterienfilter) und ggf. die Gabe einer Testdosis zu empfehlen. Dies gilt naturgemäß insbesondere dann, wenn Zweifel an der korrekten Lage bestehen (AWMF 2020a; Bremerich et al. 2020).
Übliche Wirkdosen für eine Periduralanästhesie zur Sectio sind 12–20 ml Ropivacain 0,75 %, ggf. unter Zugabe von 10–20 μg Sufentanil.
Durch den (partiellen) Ersatz durch 2 % iges Lidocain kann die Anschlagzeit verkürzt werden (Hillyard et al. 2011). International wird zum Teil das in Deutschland bisher nicht explizit für die Sectio zugelassene 3 % ige Chloroprocain eingesetzt, das ein deutlich schnelleres Anschlagen verspricht. Als Testdosis sind 30–45 mg Lidocain geeignet, alternativ kann eine fraktionierte Gabe der intendierten Wirkdosis erfolgen mit einer ersten Dosisfraktion, die idealerweise allenfalls eine hohe Spinalanästhesie hervorrufen würde.
Obwohl die für die Spinalanästhesie beschriebene Hypotonie während einer Periduralanästhesie deutlich seltener auftritt, muss auch die Medikamentengabe über einen PDK immer unter engmaschiger Kreislaufüberwachung erfolgen. Gerade im Falle einer eingeschränkten kardialen Reserve oder hämodynamisch relevanter Vitien empfiehlt sich die fraktionierte Gabe der intendierten Vollwirkdosis unter intensivierter Kreislaufüberwachung, beispielsweise einer invasiven arteriellen Druckmessung.
Kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie
Durch spezielle Nadelkonfektionierungen ist es möglich, eine kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie (CSE) durchzuführen. Hierbei wird sowohl eine spinale Medikamentendosis verabreicht als auch ein periduraler Katheter eingebracht. Dies verbindet die Vorteile, aber auch die Nachteile beider Verfahren (Tab. 2). So kann über die Spinalanästhesie ein schneller Wirkeintritt erreicht werden und über den Periduralkatheter bei längerer OP-Dauer eine Nachinjektion wirksamer Medikamente erfolgen. Darüber hinaus kann der Katheter für die postoperative Analgesie genutzt werden (Abb. 6).
Abb. 6
Anwendung der CSE(„combined spinal epidural analgesia“)-Kanüle. Nach korrekter Platzierung der CSE-Kanüle (a) tritt aus dem „back eye“ die Spinalnadel (b) und danach aus der distalen Öffnung der Periduralkatheter (c) aus. (Aus Wilhelm 2018)
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Komplikationen rückenmarksnaher Verfahren
Seitens nicht häufig mit dem Verfahren Befasster wird die Anlage als technisch aufwendiger erachtet als bei alleiniger Spinalanästhesie, und mitunter werden höhere Versagerquoten berichtet (Kinsella 2008). Durch die gleichzeitig induzierte Spinalanästhesie ist es bei kombinierter Punktion nicht möglich, die korrekte Lage des Periduralkatheters unmittelbar nach Anlage zu verifizieren. Falls der Katheter intraoperativ bereits genutzt werden soll, gelten die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie im Kontext des epiduralen Top-Ups zur Sectio beschrieben.
Seltene, aber typische Komplikationen aller rückenmarknahen Verfahren sind neurologische Symptome aufgrund von rückenmarksnahen Hämatomen. Ihre Inzidenz wird mit 1:200.000 bis 1:250.000 angegeben (D’Angelo et al. 2014; Moen et al. 2004). Der Anästhesist wird daher im Rahmen des Aufklärungsgespräches besonders auf Auffälligkeiten bei der Blutgerinnung achten und ggf. weiterführende Untersuchungen veranlassen. Wichtig ist, dass die empfohlenen Zeitabstände zur Applikation gerinnungsbeeinflussender Medikamente eingehalten werden (AWMF-Leitlinie „Rückenmarknahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation“). Dies gilt sowohl für die Anlage eines rückenmarknahen Verfahrens als auch für die Entfernung entsprechender Katheter, sodass interdisziplinäre Absprachen, beispielsweise über die Terminierung der postoperativen Thromboseprophylaxe, zu empfehlen sind. Darüber hinaus sollten die Patientinnen postoperativ durch geschultes Personal betreut bzw. visitiert und speziell nach neurologischen Symptomen befragt werden. Dies impliziert, dass auch das geburtshilfliche Personal auf der Wochenstation typische Auffälligkeiten erkennen können muss und in jedem Verdachtsfall umgehend den Anästhesisten informieren sollte. Dennoch gilt grundsätzlich, dass die Mehrzahl neurologischer Auffälligkeiten postpartal auf geburtsmechanische und lagerungsbedingte Einflüsse zurückzuführen ist.
Tab. 2
Übersicht neuroaxialer Techniken mit Vor- und Nachteilen. (Kranke 2017) (Kap. 13)
Neuroaxiales Verfahren
Vorteile
Nachteile
Periduralanästhesie
Keine Duraperforation
Hohe Rate an postpunktionellen Kopfschmerzen bei akzidenteller Duraperforation
Nachinjektion via Katheter möglich
Risiko der akzidentellen intravasalen oder intrathekalen Injektion von größeren Lokalanästhetikadosen
Bei schwierigen Punktionsverhältnissen ist das Anlegen einer PDA oft leichter als die Anlage einer Spinalanästhesie
Spinalanästhesie
Einfache Technik
Zum Teil ausgeprägte Hypotension
Zielkompartiment kann sicher identifiziert werden (Liquorfluss)
Keine Nachdosierung möglich
Schneller Wirkeintritt
Keine titrierbare postoperative Analgesie möglich
Niedrige Lokalanästhetikadosen
Kombinierte Epinal-Epidural-Anästhesie (CSE)
Nachinjektion via Katheter möglich Der Katheter kann für die postoperative Schmerztherapie genutzt werden
Grundsätzlich bestehen auch die Nachteile beider Verfahren. Gleichwohl kann intraoperativ die Wirkung supplementiert und die intrathekale Dosis auch eher knapp gewählt werden, weil eine epidurale Nachinjektion via PDK möglich ist
Bei schwierigen Punktionsverhältnissen ist das Anlegen einer PDA mitunter leichter als die Anlage einer Spinalanästhesie
Das Zielkompartiment wird sicher identifiziert (Liquorfluss über die Spinalnadel), damit ist auch der „epidural loss of resistance“ verifiziert
Die Lage des PDK kann nur verzögert verifiziert werden. Das macht eine vorsichtige Titration über den PDK erforderlich, wenn dieser, z. B. im Rahmen der postoperativen Analgesie auf Station, beschickt wird
Niedrige Lokalanästhetikadosen möglich (weil Katheter für Nachinjektion verfügbar)
PDA Periduralanästhesie, PDK Periduralkatheter
Allgemeinanästhesie
Narkoseeinleitung
Eine Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea wird nur selten und dann meist unter eiligen oder Notfallbedingungen durchgeführt und stellt deshalb auch für den erfahrenen Anästhesisten eine besondere Situation dar. Anders als in anderen operativen Bereichen erfolgen Vorbereitung und Einleitung der Narkose meist direkt im Operationssaal, während parallel Vorbereitungen für die Operation getroffen werden. Die Patientinnen sind häufig aspirationsgefährdet und weisen potenziell schwierige Intubationsbedingungen auf. Die Inzidenz intraoperativer Wachheit ist im Vergleich zu anderen Operationen erhöht, wofür unter anderem die Durchführung einer „rapid sequence induction“ (RSI), Adipositas, ein erschwertes Atemwegsmanagement, weibliches Geschlecht, Verzicht auf Opioide zur Narkoseeinleitung und die Durchführung der Eingriffe außerhalb der regulären Arbeitszeit verantwortlich gemacht werden (Pandit et al. 2014).
Die Herausforderung für den Anästhesisten besteht darin, trotz des unter Umständen bestehenden erheblichen Zeitdrucks und unter nicht immer optimalen Lagerungsbedingungen einen sicheren Atemweg zu etablieren und eine ausreichend tiefe und für Mutter und Kind gleichermaßen sichere Anästhesie einzuleiten und aufrechtzuerhalten.
Hypnotika
Zur Einleitung einer Allgemeinanästhesie sind aktuell vor allem Propofol und Thiopental gebräuchlich.
Thiopental (Einleitungsdosis 5–7 mg/kg KG) wurde jahrzehntelang ganz überwiegend in der geburtshilflichen Anästhesie eingesetzt. Die temporäre bestehende eingeschränkte Verfügbarkeit, die Notwendigkeit, unmittelbar vor Gebrauch aus einer Trockensubstanz eine gebrauchsfertige Lösung herzustellen und der beschriebene Zusammenhang mit Awareness-Phänomenen während Narkoseeinleitungen für eine Sectio haben es in seiner Bedeutung jedoch etwas zurückgedrängt. Vor allem die mangelnde Vertrautheit besonders jüngerer Anästhesisten mit dem Medikament haben Überlegungen zu Alternativen befördert (Bremerich et al. 2020).
Propofol (Einleitungsdosis 2,5–3 mg/kg KG) ist den meisten Anästhesisten als Standardhypnotikum außerhalb der Geburtshilfe sehr vertraut. Es bietet eine schnelle Anschlags- und eine kurze Aufwachzeit bei niedrigem Nebenwirkungsprofil. Es ist aktuell nicht explizit für die Sectio zugelassen, wird jedoch gemäß gegenwärtiger Leitlinienempfehlungen als gleichwertig zum Thiopental erachtet (Bremerich et al. 2020).
Für beide Substanzen verläuft die Plazentapassage schnell, und es muss mit einer signifikanten Aufnahme durch das Kind gerechnet werden (Valtonen et al. 1989; Gin et al. 1990; Morgan et al. 1981). Eine Reihe von Studien hat Propofol mit Thiopental zur Narkoseeinleitung bei Sectio verglichen. Hypotensionen und transplazentarer Übertritt beider Pharmaka waren dabei vergleichbar, ebenso der Zustand der Neugeborenen, gemessen an Apgar-Werten, Blutgasen und neurologischem Status (Khemlani et al. 2018).
Ketamin (Einleitungsdosis 2–3 mg/kg KG) kann mit seinen hypnotischen, analgetischen und amnestischen Eigenschaften grundsätzlich ebenfalls als Hypnotikum für die Narkoseeinleitung zur Sectio caesarea verwendet werden. Die Wirkungen auf das ungeborene Kind sind mit denen von Propofol und Thiopental vergleichbar (Wanna et al. 2004; Kee et al. 1997). Allerdings treten die typischen schweren postoperativen Unruhezustände, Halluzinationen und Albträume, die Ketamin üblicherweise nicht als Standardhypnotikum qualifizieren, ohne begleitende Gabe von Benzodiazepinen auch bei Schwangeren auf (Nielsen und Holasek 1982). Wegen seiner analgetischen Wirkung wird es mitunter mit Thiopental zur Narkoseeinleitung kombiniert, und wegen seiner blutdrucksteigernden Wirkung kann es für hypovolämische Patientinnen im Rahmen einer Blutungskomplikation unter der Geburt (Placenta-praevia-Blutung, postpartale Hämorrhagie) vorteilhaft sein. Bei bestehender Hypertension, z. B. im Rahmen einer Präeklampsie, besteht eine relative Kontraindikation.
Zur Wahl der Hypnotika führt die S1-Leitlinie „Geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie“ aus:
„Für die Vermeidung von Awareness bei der Sectio caesarea ist weniger die Entscheidung zwischen Thiopental, Propofol oder Ketamin als vielmehr die ausreichend hohe Dosierung der Hypnotika, die Nachinjektion im Fall einer verlängerten Abnabelungsphase und das rasche Anfluten eines volatilen Anästhetikums wesentlich. Sowohl Thiopental als auch Propofol sind als Hypnotikum für die Sectio caesarea geeignet.“ (Bremerich et al. 2020)
Opioide
In der Regel wird bei der Narkose zur Sectio caesarea bis nach der Abnabelung des Kindes auf die Gabe von Opioiden verzichtet, um eine atemdepressive Wirkung auf das Neugeborene zu vermeiden.
In Einzelfällen, insbesondere wenn Blutdruckspitzen oder Tachykardien im Rahmen von Laryngoskopie und Intubation sicher vermieden werden sollen, beispielsweise bei Patientinnen mit einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung oder mit einer eingeschränkten kardialen Reserve, kann die Gabe von Remifentanil in einer Dosierung von 0,5–1 μg/kg KG vorteilhaft sein. Es passiert zwar die Plazenta, jedoch ist aufgrund der kurzen Halbwertszeit (Metabolisierung durch unspezifische Esterasen) nicht mit längerfristigen negativen Auswirkungen auf das Kind zu rechnen (Kan et al. 1998).
Im Falle der Applikation relevanter Dosen, wie sie z. B. im Rahmen der Induktion einer Allgemeinanästhesie gegeben werden, sollten die betreuenden Neonatologen über den Gebrauch von Remifentanil (oder auch anderer Opioide vor Abnabelung des Kindes) informiert werden.
Muskelrelaxanzien
Das bisher am häufigsten verwendete Relaxans zur endotrachealen Intubation bei der Sectio ist das depolarisierende Muskelrelaxans Succinylcholin. In der Regel werden 1–1,5 mg/kg KG verwendet. Mit seiner schnellen Anschlagszeit von weniger als 60 s und kurzen Wirkdauer von 5–10 min bietet Succinylcholin günstige pharmakologische Eigenschaften zur Rapid Sequence Induction bei der schwangeren Patientin. Typische Nebenwirkungen sind ausgeprägte Muskelfaszikulationen mit erhöhtem Sauerstoffverbrauch unmittelbar nach Injektion, gelegentlich auftretende postoperative Myalgien sowie eine mögliche Erhöhung des intraabdominellen, intraokulären oder intrakraniellen Drucks. Succinylcholin kann bei Patientinnen mit einer Veranlagung zur malignen Hyperthermie, bei bestimmten neuromuskulären Erkrankungen oder vorbestehender Hyperkaliämie zu lebensbedrohlichen Zuständen führen und ist daher bei diesen Patientinnen kontraindiziert. Beim Vorliegen einer genetisch bedingten reduzierten Plasmacholinesteraseaktivität kann der Abbau und damit die klinische Wirkung um Stunden verlängert sein (Dell-Kuster et al. 2015).
Als nichtdepolarisierende Alternative steht seit einigen Jahren Rocuronium in einer Dosierung von 0,9–1,2 mg/kg KG für die RSI zur Sectio zur Verfügung. Die Anschlagszeit ist bei dieser Dosierung gegenüber Succinylcholin etwas verlängert, andererseits gibt es Hinweise darauf, dass schneller gute Operationsbedingungen erreicht werden können, sodass die Zeit bis zur Abnabelung insgesamt nicht zwangsläufig verlängert wird (Bláha et al. 2020). Nachteilig ist die lange Wirkdauer (bis zu >120 min), die in der Regel die Operationsdauer deutlich überschreitet, sodass mit der Notwendigkeit einer Reversierung der neuromuskulären Blockade gerechnet werden muss. Hierfür steht neben der Kombination von Neostigmin und Glycopyrrolat bzw. Atropin (für gering ausgeprägte Restblockaden) der steroidale Muskelrelaxansenkapsulator Sugammadex zur Verfügung.
Insbesondere bei Verwendung eines nichtdepolarisierenden Muskelrelaxans ist der Einsatz eines quantitativen neuromuskulären Monitorings obligat.
Aufrechterhaltung der Narkose
Die Narkose wird in der Regel mit Inhalationsanästhetika fortgeführt. Um das Risiko einer Awareness bei der Mutter zu reduzieren, kann und sollte unmittelbar nach der Narkoseeinleitung mit der Zufuhr der volatilen Anästhetika begonnen werden (Bremerich et al. 2020). Alle volatilen Anästhetika fluten aufgrund der bei der schwangeren Patientin erniedrigten funktionellen Residualkapazität rasch an, sie sind gut fettlöslich und überwinden die Plazentaschranke schnell. In Tierexperimenten war das Narkosegas Isofluran bereits nach 2 min im fetalen Kreislauf nachweisbar (Biehl et al. 1983). Eine kurze Schnitt-Abnabelungs-Zeit kann daher eine relevante kindliche Narkosegasexposition verhindern. In klinisch üblichen Dosierungen (0,8–1,5 MAC (minimale alveoläre Konzentration)) haben volatile Anästhetika keinen relevanten Einfluss auf den uterinen Blutfluss, den fetalen Säure-Basen-Haushalt und die fetale Oxygenierung. Allerdings kann in höheren Konzentrationen ab etwa 1–1,5 MAC eine relevante Uterusrelaxation eintreten, die durch Oxytocin nicht in Gänze zu antagonisieren ist (Schott und Schmidt 1998). Da Schwangere, wahrscheinlich bedingt durch hormonelle Einflüsse, einen geringeren Bedarf an volatilen Anästhetika aufweisen als Nichtschwangere, kann, insbesondere wenn nach der Abnabelung auch ein Opioid verabreicht wurde, die Narkosegaskonzentration deutlich reduziert werden. Hier ist die Anwendung eines Narkosetiefenmonitorings, z. B. eines prozessierten EEGs, ausgesprochen hilfreich und mit Blick auf die Vermeidung einer Wachheit während der Anästhesie (Awareness) zu empfehlen. Trotz des vergleichsweise geringen Wirkungsunterschiedes auf den Uterustonus kann bei anhaltender Atonie der Wechsel auf eine totale intravenöse Anästhesie (TIVA) erwogen werden. Bei Verdacht auf eine Maligne Hyperthermie bzw. gar gesicherter Erkrankung ist die Durchführung einer TIVA obligat.
Präoxygenierung, Intubation und Beatmung
Im Verlauf der Schwangerschaft erhöht sich der Sauerstoffbedarf als Folge des gesteigerten maternalen Metabolismus und der erhöhten Atem- und Herzarbeit um bis zu 20 %. Die durch den erhöhten intraabdominellen Druck abnehmende funktionelle Residualkapazität (d. h. die Summe von exspiratorischem Reservevolumen und Residualvolumen) bewirkt gleichzeitig eine Verminderung der mütterlichen Sauerstoffreserve. Die Sauerstoffbindungskurve ist mit fortschreitender Schwangerschaft zunehmend nach rechts verschoben. So wird zwar die Abgabe von Sauerstoff an die Gewebe erleichtert, die Sauerstoffbindung an das Hämoglobin jedoch erschwert.
In der Summe kann es daher schon bei einer weitgehend unproblematischen Intubation zu einem relevanten Abfall der Sauerstoffsättigung im mütterlichen Blut kommen, bei Intubationsproblemen kann sich rasch eine für Mutter und Kind bedrohliche Hypoxämie einstellen. Deshalb sollte auch in zeitkritischen Situationen eine ausreichende Präoxygenierung der Mutter erfolgen.
Idealerweise wird durch eine 3- bis 5-minütige Einatmung von reinem Sauerstoff mittels dicht auf das Gesicht aufgesetzter Maske der in der (reduzierten) funktionellen Residualkapazität vorhandene Stickstoff ausgewaschen (Denitrogenisierung) und durch Sauerstoff ersetzt (Präoxygenierung). Bei Zeitverzug kann ein vergleichbarer Effekt durch 7–8 forcierte Atemzüge durch die dicht aufsitzende Maske erreicht werden.
In der Praxis wird bei besonders zeitkritischem Vorgehen eine Person den zu verwendenden i.v.-Zugang auf seine korrekte intravasale Lage überprüfen und, soweit zeitlich möglich, wenigstens ein Minimalmonitoring etablieren (Pulsoximetrie), während die 2. Person gleichzeitig eine suffiziente Präoxygenierung anstrebt und die Schwangere beruhigt.
Schwangere weisen ein erhöhtes Risiko für schwierige Laryngoskopien und Intubationen, bei gleichzeitig geringerer respiratorischer Reserve als nichtschwangere Patientinnen und damit ein relevantes Risiko für Desaturierungen im Rahmen einer Allgemeinanästhesie auf (Tan und Tan 2013; Kinsella et al. 2015). Daher kommt der detaillierten Planung von Intubation und Beatmung größte Bedeutung zu. Wann immer möglich, sollte vor einem Kaiserschnitt eine sorgfältige Evaluation der Intubationsbedingungen erfolgen und, z. B. auch unter Zuhilfenahme von Risiko-Scores, das Risiko für einen sog. „schwierigen Atemweg“ eingeschätzt werden (Piepho et al. 2015). Da einerseits auch noch unter der Geburt eine Verschlechterung der Intubationsbedingungen eintreten kann und andererseits aufgrund des Zeitdrucks eine ausführliche Untersuchung der Schwangeren unter Umständen nicht mehr möglich ist, sollten in jeder Klinik Strategien für das Vorgehen bei unerwarteten Intubationschwierigkeiten vorhanden und bekannt sein und regelmäßig trainiert werden.
Es existieren verschiedene Empfehlungen zum Atemwegsmanagement der nationalen und internationalen Fachgesellschaften (Piepho et al. 2015; Mushambi et al. 2015).
Gemäß der aktuellen DGAI-S1-Leitlinie „Atemwegsmanagement“ ist der anästhesiologische Standard zur Atemwegssicherung bei erhöhtem Aspirationsrisiko, wie es bei Schwangeren spätestens ab der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) vorliegt, die Rapid Sequence Induction (RSI). Dabei „soll nach Induktion der Allgemeinanästhesie und suffizienter neuromuskulärer Blockade ohne Zwischenbeatmung die endotracheale Intubation erfolgen. Bei akut hypoxiegefährdeten Patienten kann eine druckbegrenzte Zwischenbeatmung oder eine maschinelle druckkontrollierte Beatmung die Oxygenierung sicherstellen“ (Becke et al. 2019; Piepho et al. 2015).
Im Rahmen eines elektiven bzw. nicht zeitkritischen Kaiserschnittes mit geplanter Intubationsnarkose erfolgen Anästhesieeinleitung und nachfolgende Intubation in der Regel erst nach Vorbereitung aller benötigten Materialien, Desinfektion und Abdeckung des OP-Feldes und Freigabe durch den Operateur. Gelingt die Intubation nicht, hat die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Oxygenierung der Patientin oberste Priorität. In derartigen Fällen wird man zunächst versuchen, die Patientin über eine Maske mit reinem Sauerstoff zu beatmen oder eine Larynxmaske einzuführen. Näheres hierzu führen die Algorithmen und Empfehlungen zur Atemwegssicherung im Allgemeinen (Piepho et al. 2015) und speziell bei Schwangeren (Bremerich et al. 2020) aus. In den meisten Fällen gelingt es so, eine effektive Oxygenierung und Ventilation sicherzustellen und, insbesondere bei dringlicher Indikation, den chirurgischen Eingriff fortzusetzen. Gelingt die Atemwegssicherung nicht, soll im Einklang mit der S1-Leitlinie Atemwegsmanagement eine Oxygenierung durch den Versuch einer Notfallkoniotomie sichergestellt werden.
Den Goldstandard bei erwartet schwierigem Atemweg, unumgänglicher Allgemeinanästhesie und erhöhtem Aspirationsrisiko stellt eine Intubation der wachen Patientin mittels eines flexiblen Endoskops unter erhaltener Spontanatmung (wach-fiberoptische Intubation) dar. Insbesondere bei eiligen und Notsectiones kann die hierfür benötigte Zeit jedoch im Vergleich zu einer RSI zu einer zusätzlichen Gefährdung von Mutter und Kind führen. Untersuchungen zeigen, dass bei ausreichender Erfahrung und Training bei schwierigem Atemweg auch mit Videolaryngoskopen gute Intubationsbedingungen erreicht werden können (Aziz et al. 2011). Es erscheint daher unter Umständen rational, in zeitkritischen Situationen im Einzelfall unter Risikoabwägung auch bei erwartet schwierigem Atemweg eine RSI mit Einsatz eines Videolaryngoskops durchzuführen (Krom et al. 2017).
In jedem Fall sollten Intubationshilfsmittel (Videolaryngoskop, Intubationshilfen und Larynxmasken, in der Regel der 2. Generation) im Kreißsaal sofort verfügbar sein und ihre Anwendung regelmäßig, z. B. im Rahmen von Simulationstrainings, geübt werden.
Während der Allgemeinanästhesie sind sowohl eine Hypo- als auch eine Hyperventilation möglichst zu vermeiden. Insbesondere eine Hyperventilation kann über eine mütterliche Alkalose sowohl zu einem verminderten Blutfluss in den Umbilikalgefäßen als auch zu einer Linksverschiebung der Sauerstoffbindungskurve mit erschwerter Sauerstoffabgabe in die Gewebe führen. In beiden Fällen kann eine verminderte Sauerstoffversorgung des Feten resultieren.
Postoperative Überwachung
Anästhesisten und Geburtshelfer sollten eine Vereinbarung darüber treffen, ob die Patientinnen in der eigenen Klinik nach einer Sectio caesarea im Kreißsaal/Geburtsbereich oder in einer Aufwacheinheit überwacht werden. Kompetenzen und Zuständigkeiten sollten dabei klar, z. B. im Rahmen eines Kreißsaalstatuts, geregelt sein.
Unabhängig vom Ort der Betreuung ist nach einem Kaiserschnitt die gleiche Überwachung wie nach allen anderen Operationen erforderlich, nämlich eine kontinuierliche Überwachung mittels EKG, Pulsoximetrie und nichtinvasiver Blutdruckmessung; die Möglichkeiten zur Absaugung und Sauerstoffinsufflation müssen gegeben sein (Bremerich et al. 2020).
Hierzu haben die beteiligten Fachgesellschaften eine gemeinsame Stellungnahme verabschiedet (Van Aken et al. 2016).
Auswahl des Anästhesieverfahrens
Die Auswahl des geeigneten Anästhesieverfahrens obliegt unter Berücksichtigung der Wünsche der Frau, der Dringlichkeit des Eingriffs sowie einer individuellen Nutzen-Risiko-Analyse dem Anästhesisten (Bremerich et al. 2020). Zur bestmöglichen Vorbereitung ist eine frühzeitige Vorstellung, gerade bei anästhesiologischen und geburtshilflichen Problemkonstellation, nahezu unerlässlich für eine möglichst sichere und qualitativ hochwertige anästhesiologische Kreißsaalversorgung. Nicht zuletzt, wenn die Ziele darin bestehen, möglichst optimale Bedingungen für eine risikoarme Geburt und bestmögliche Rahmenbedingungen zu schaffen (Beispiel: Therapie der Eisenmangelanämie im Kontext des Patient Blood Management), ist diese frühzeitige interdisziplinäre Herangehensweise ein Muss. Das Primat regionalanästhesiologischer Verfahren ist dabei gerade in der geburtshilflichen Anästhesie ein international anerkannter Grundsatz.
Zusammenarbeit Anästhesie, Intensivmedizin und Geburtshilfe
Die Anzahl an Risikoschwangerschaften ist unter anderem durch den Anstieg des mütterlichen Alters sowie die Zunahme der Prävalenz von Adipositas und in-vitro-Fertilisationen deutlich gestiegen. In diesem Zusammenhang ist auch die Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit und des Miteinanders der Professionen exponenziell gestiegen. Dieses gemeinsame, auf die Lösung einer Aufgabe fokussierte, Arbeiten – befreit von den üblichen Eitelkeiten – umfasst in der täglichen Routine Hebammen, Geburtshelfer, Neonatologen, Anästhesisten wie Intensivmediziner sowie das jeweilige Pflegepersonal.
Grundlagen der Zusammenarbeit
Die aktuellen Leitlinien empfehlen bei Risikoschwangeren unter der Geburt eine frühzeitige epidurale Analgesie (Bremerich et al. 2020). Die Rationale hinter dieser Empfehlung ist die erhöhte Wahrscheinlichkeit einer vaginal operativen Intervention bzw. einer Sectio caesarea bei diesem Patientinnenkollektiv. Hier ermöglicht der Epiduralkatheter eine rasche Konversion von der geburtshilflichen Analgesie hin zur Anästhesie, die für eine Sectio erforderlich ist.
Eine wesentliche Voraussetzung für die rasche und erfolgreiche Konversion einer epiduralen geburtshilflichen Analgesie in eine epidurale Anästhesie zur Sectio, ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Geburtshilfe, Hebammen und Anästhesie und ein gemeinsames „Mindset“, welches die Denkweise der jeweils anderen Profession bzw. Disziplin inkludiert bzw. verinnerlicht.
Ein Notfallkaiserschnitt wird bei unmittelbarer Lebensbedrohung von Mutter und/oder Kind durchgeführt. Für alle beteiligten Personen handelt es sich um eine Extremsituation. Während sich das geburtshilfliche Team in gewohnter Umgebung befindet, ist es durchaus möglich, dass das diensthabende Team der Anästhesie, welches nicht regelmäßig im Kreißsaal arbeitet, sich plötzlich sowohl in einer Akutsituation als auch in einer ungewohnten Umgebung wiederfindet. In der Ausnahmesituation eines Notfallkaiserschnittes, der Versorgung einer starken peripartalen Blutung oder einer Patientin mit schwerer Präeklampsie, kann sich eine wenig vertraute Umgebung, sowie eine Zusammenarbeit mit wenig bekannten Personen, nachteilig auf die Versorgung von Mutter und Kind auswirken. Die Bedeutung der Kenntnisse des Arbeitsplatzes wird nicht umsonst in den Crisis-Resource-Management(CRM)-Grundsätzen betont.
Leitsätze des Crisis Resource Management (CRM). (Nach Rall et al. 2005)
1
Kenne Deine Arbeitsumgebung
2
Antizipiere und plane voraus
3
Fordere Hilfe an – besser früh als zu spät
4
Übernimm die Führungsrolle oder gliedere Dich als Teammitglied ein
5
Verteile die Arbeitsbelastung
6
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)
7
Kommuniziere sicher und effektiv
8
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
9
Verhindere und erkenne eine eventuell fehlgeleitete Fokussierung (falscher Weg)
10
Habe Zweifel und überprüfe genau („double check“, nie etwas annehmen)
11
Verwende Merkhilfen und schlage nach
12
Reevaluiere die Situation immer wieder
13
Achte auf gute Teamarbeit – andere unterstützen und sich selbst koordinieren
14
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
15
Setze Prioritäten dynamisch
Für eine funktionierende interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit ist es wichtig, die Kooperation in Ruhe zu besprechen und zu trainieren und nicht ausschließlich in zeitkritischen Notfallsituation.
Nicht unerwähnt bleiben sollte in diesem Kontext auch die Tatsache, dass ein gegenseitiges Kennenlernen vor hektischen Notfallsituationen vielfach dazu beiträgt, letztere zu „entschärfen“, weil Wissen um die Kenntnisse, Fähigkeiten und Ressourcen und damit das Vertrauensverhältnis zu den handelnden Partnern nicht erst im Notfall aufgebaut werden muss, sondern durch die beschriebene Vorarbeit in der kritischen Situation bereits gegeben ist.
Je nach Größe des Teams kann sogar das Kenntlichmachen mit entsprechend großen Funktionsschildern – oder temporär mit Aufklebern auf dem Kittel – dazu beutragen zu verdeutlichen wer welche Funktion innehat. Ein Konzept, das in größeren Kliniken mit variablen Teams gerade in der Schockraumversorgung bereits vielerorts Einzug gehalten hat. Dies ersetzt naturgemäß nicht das Vertrauen, welches durch langjähriges Miteinander erworben wird, gewährleistet aber situations- und funktionsadäquate Kommunikation und Aufgabenverteilung.
Während die aktuellen Leitlinien nach Anlage einer epiduralen Analgesie eine Präsenz der Anästhesistin bzw. des Anästhesisten für einen Zeitraum, in dem mit einer Beeinträchtigung der Vitalfunktionen zu rechnen ist, in der Regel ca. 30 min, vorschreibt, verlangt die Dynamik der Geburt nach einer deutlich intensiveren Betreuung (Bauer und Mhyre 2016).
Es macht durchaus Sinn, die Qualität einer epiduralen Analgesie in regelmäßigen Abständen zu kontrollieren und so eine ungenügende – oder auch zu intensive – Wirkung frühzeitig zu identifizieren, um z. B. vor einer Indikationsstellung zur sekundären Sectio das Verfahren derart zu optimieren, dass im Bedarfsfall eine rasche Anästhesie etabliert werden kann.
Der Erfolg einer Konversion von epiduraler Schmerztherapie zu epiduraler Anästhesie bei der Kaiserschnittentbindung wird durch die Präsenz eines geburtshilflichen Anästhesisten erhöht (Bauer et al. 2012). Dies liegt kaum an besseren technischen Fähigkeiten, sondern vielmehr daran, dass sich Geburtshelfer, Hebammen und Anästhesisten kennen und eine gemeinsame Sprache sprechen. Zudem spielt die Erfahrung des Anästhesisten eine Rolle, die letztlich in sinnvoller Weise nur durch eine Einbindung in das Behandlungsteam generiert werden kann und schwerlich durch eine allzu punktuelle Betätigung, z. B. wenn die Anästhesie nur zur Anlage einer epiduralen Schmerztherapie im Kreißsaal zugegen ist.
Kommunikationsplattformen
Um eine funktionierende interdisziplinäre Kommunikation aufrecht zu erhalten, sollten „ritualisierte“ Kommunikationsplattformen etabliert werden. Die Grundlage bildet die gemeinsame tägliche Visite im Kreißsaal. Ganz wesentlich für die Etablierung ist das periodisch einzuberufende Perinatalboard, eine regelmäßige Besprechung von Risikopatientinnen, Schnittstellensitzungen sowie gemeinsame Morbiditäts-/Mortalitätskonferenzen.
Tägliche Visite im Kreißsaal
Das Tagesteam der geburtshilflichen Anästhesie oder zumindest ein Mitarbeiter daraus sollte an der täglichen Visite im Kreißsaal teilnehmen.
Eine regelmäßige anästhesiologische Präsenz in der geburtshilflichen Abteilung erhöht nicht nur die Visibilität, sondern auch die Qualität der Zusammenarbeit (Carvalho und Mhyre 2019). Ein solches Vorgehen erlaubt einerseits einen interdisziplinären Austausch und führt andererseits zu einer frühen Einbindung der Anästhesie bei Risikopatientinnen.
Die Visite im Kreissaal sollte interprofessionell und interdisziplinär, sowie strukturiert durchgeführt werden. Ein entsprechendes Schema dient nicht nur als Gedankenstütze, sondern erleichtert und verbessert die Qualität der Visite.
Strukturiertes Schema zur interdisziplinären Visite im Gebärsaal und Vorstellung der sich aktuell im Kreissaal befindenden Patientinnen
- Qualität der Analgesie, Schmerzscore (VAS (Visuelle Analogskala))
- Motorik der Beine (ggf. Bromage-Score)
- Häufigkeit von Manipulationen (manueller Bolus, Zurückziehen des Katheters, Neuanlage)
Falls schon geboren:
- Geburtszeit des Kindes
- Geburtszeit Plazenta
- PPH (Peripartale Hämorrhagie) ausgeschlossen
Besprechung von Risikoschwangerschaften
Das Führen einer datenschutzadäquaten, d. h. ausschließlich für „Arbeitsinvolvierte“ einsehbare, Liste aller Risikoschwangerschaften mit simultaner Aktualisierung als Besprechungsgrundlage des wöchentlichen Perinatalboards unter Teilnahme von Geburtshelfern, Hebammen, geburtshilflicher Anästhesie und Neonatologen hat sich weltweit in den Perinatalzentren als einfaches und effizientes Tool bewährt, um kontinuierlich relevante Informationen und Veränderungen zu kommunizieren.
Schnittstellensitzung
Schnittstellen sind die Achillesferse einer interdisziplinären Zusammenarbeit. In regelmäßigen Abständen – z. B. alle 2 Monate – sollte eine Schnittstellensitzung stattfinden. Teilnehmende Disziplinen sind Geburtshilfe, geburtshilfliche Anästhesie, Neonatologie und gegebenenfalls auch OP-Pflege. Es werden organisatorische Aspekte besprochen und Möglichkeiten der Optimierung der Zusammenarbeit thematisiert. Die Schnittstellensitzung ist durchaus auch ein Ort, um auf gut funktionierende Elemente der Zusammenarbeit hinzuweisen. Ebenso ist es wichtig, geplante organisatorische Änderungen, die besagte Schnittstellen betreffen, hier zu besprechen, da jene Änderungen auch einen relevanten Einfluss auf den Arbeitsablauf anderer Disziplinen haben können.
Mortalitäs-/Morbiditätskonferenz
Eine Mortalitäts- und Morbiditätskonferenz, wie sie in vielen Kliniken stattfindet, verhindert durch die Teilnahme aller in den Fall involvierten Disziplinen und Professionen einerseits den „Tunnelblick“ und führt letztendlich zum großen Teil erst zur Aufklärung von Zusammenhängen im Falle komplizierter Krankheitsverläufe oder Todesursachen. Erkenntnisse aus diesen Konferenzen haben nicht selten Einfluss auf Abänderungen im Behandlungspfad bzw. können direkt wieder in die Schnittstellensitzung einfließen.
Einsatz des Behandlungsteams
Das Behandlungsteam besteht aus Geburtshelfern, Hebammen, geburtshilflicher Anästhesie und der Neonatologie. In Notfallsituationen ist es unabdingbar, dass die einzelnen Personen des alarmierten Behandlungsteams auch entscheidungsbefugt sind. Eine „Kaskade“ mit schrittweisem Hinzuziehen der nächsten Hierarchiestufe muss unbedingt vermieden werden, da ansonsten wertvolle Zeit verloren geht.
Maternal Early Obstetric Warning Scores (MEOWS)
Veränderungen der Vitalparameter weisen häufig auf Pathologien hin. Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft, wie Atemfrequenz, Herzfrequenz oder Blutdruck, machen eine Anpassung der üblichen Grenzwerte notwendig. In Großbritannien wurde im Rahmen der Berichte „Saving Mothers Lives“ der Jahre 2007 und 2011 ein „maternal early obstetric warning score“ (MEOWS) eingeführt (Tab. 3). Dieser sollte bei schwangeren Patientinnen sowie bis zu 6 Wochen postpartal bei jeder Messung der Vitalparameter verwendet werden. Idealerweise wird die Abweichung vom Grenzwert automatisch durch das Klinikinformationssystem erkannt. MEOWS sind für die prä- und postpartale Phase entwickelt worden und nicht für die kurze Phase der aktiven Geburt, in welcher zumeist eine 1:1 Betreuung stattfindet.
Tab. 3
Maternal Obstetric Early Warning Score (Singh et al. 2012)
Um „Schnittstellenmorbidität“ zu vermeiden, startet der Einsatz von MEOWS – unabhängig vom Geburtsmodus – unmittelbar nach der Geburt des Kindes. Abweichungen vom Grenzwert in die gelbe Zone verlangen eine rasche, in die rote Zone eine unmittelbare Evaluation durch das Behandlungsteam.
Ungenügende neuraxiale Analgesie
Es gibt vielfältige Gründe für eine ungenügende neuraxiale Analgesie. Eine Fehllage des Epiduralkatheters erfordert eine Neuanlage, eine ungenügende Ausbreitung des Lokalanästhetikums wird durch eine zusätzliche Injektion korrigiert. Bestätigt jedoch die Testung des sensiblen Niveaus eine korrekte epidurale Lage, so muss die „Optimierung“ der Analgesie interdisziplinär erfolgen. Von der Geburtshilfe kommt in diesem Fall die Information über Position und Höhe des vorangehenden Kindsteils, sowie über die Muttermundweite. Diese Angaben sind essenziell für die weitere Entscheidungsfindung. Bei starken Schmerzen (VAS >4) trotz korrekter Lage des Epiduralkatheters oder bei sich plötzlich änderndem Schmerzcharakter, ist nicht die blinde Optimierung der neuraxialen Analgesie das Mittel der Wahl, sondern ausschließlich und kompromisslos die sofortige Visite des gesamten Behandlungsteam im Gebärzimmer bei der Patientin, um schwere Komplikationen wie auch das „Nicht-ernstnehmen der Patientin“ auszuschließen.
Notsectio
Die häufigste Indikation zur Notsectio ist die pathologische Kardiotokografie (CTG) mit den bekannten Problemen in Hinblick auf Sensitivität und Spezifität. Die obligate und sofortige Alarmierung sämtlicher Mitglieder des Behandlungsteams durch die Geburtshilfe, der Transport und die Lagerung im Sectio-OP, die notwendigen operativen und anästhesiologischen Vorbereitungen benötigen etwas Zeit. Dieser kurze Zeitraum kann auch in einigen Fällen eine Situationsveränderung der fetalen Gefährdung bieten. Empfehlenswert ist deshalb eine kurze Reevaluierung des fetalen Zustandes in Form eines „Time-out“ unmittelbar vor der Einleitung, um einen eventuellen Musterwandel im eingeschlagenen Behandlungspfad genau zu diesem Zeitpunkt einzuleiten. In vielen Fällen kann so die Dringlichkeit neu kategorisiert werden. Dies reduziert den Druck auf alle Beteiligten und sichert ein sorgfältiges Arbeiten. In dieser neuen Situation spricht auch nichts gegen die Nutzung eines liegenden Epiduralkatheters zur Sectio oder die Wahl einer Spinalanästhesie gegenüber der für die Patientin meist traumatisierenden Allgemeinanästhesie. Bei vital bedrohlicher Situation, wie z. B. bei maternaler Indikation im Rahmen einer massiven Blutung, dauert das Time-out nur wenige Sekunden und es kommt zu keinerlei Verzögerung, erhöht aber auch in diesen dramatischen Situationen durch den kurzen „Bremsvorgang“ die Sicherheit für die Patientin und ihr Kind.
Ort der Überwachung
Sowohl die präpartale Überwachung bei Risikoschwangerschaften als auch die postpartale Überwachung kann grundsätzlich auf einer Normalstation, im Kreißsaal oder auf einer Intensivstation stattfinden. In vielen Regionen hat sich zudem eine „high dependency unit“ (HDU) oder “intermediate care unit“ (IMC) etabliert (Kopp et al. 2012). Diese Einheiten sind in Hinblick auf die Intensität der Patientinnenversorgung zwischen einer Normalstation und einer Intensivstation anzusiedeln (Kopp et al. 2012). Einschlägige Vorgaben zur Ausstattung in personeller und apparativer Hinsicht liegen vor. Eine Beatmungsmöglichkeit ist ausschließlich auf der Intensivstation gegeben, eine enge klinische Überwachung, ggf. eine medikamentöse Kreislaufunterstützung, sowie neurologische Überwachung sind Kernkompetenzen einer IMC. Im englischsprachigen Raum wird die Intensivstation als „Level-3-Care“, die IMC/HDU als “Level-2-Care“ und die Normalstation als „Level-0-Care“ bezeichnet. Unter Level 1 wird eine Überwachung bezeichnet, welche auf der Normalstation stattfindet, jedoch unter Zuzug von intensivmedizinischem Fachwissen.
Die Betreuung von schwangeren, sowie unmittelbar postpartalen Patientinnen stellt eine besondere Herausforderung dar (Banerjee und Cantellow 2021). Die Notwendigkeit einer präpartalen intensiven Überwachung und Therapie impliziert das Risiko einer unmittelbaren geburtshilflichen Intervention. Sowohl die fetale Überwachung als auch die Durchführbarkeit einer Notfallsectio bedingen eine enge räumliche Nachbarschaft zwischen Geburtshilfe und Anästhesie bzw. Intensivmedizin.
In einer idealen Welt findet die intensivmedizinische Betreuung im oder unmittelbar neben dem Kreißsaal statt. Aus England bestehen auch Erfahrungen mit einer zusätzlichen Qualifikation von Hebammen für die Intensivpflege.
Bei der schweren Form einer frühen Präeklampsie hat sich eine Stabilisierung der Patientin und eine Prolongation der Schwangerschaft etabliert (AWMF 2018). Eine solche Betreuung verlangt jedoch einen hohen Grad von interprofessioneller und interdisziplinärer Zusammenarbeit. Die wichtigsten organisatorischen Punkte für jegliche Art präpartaler intensivmedizinischer Konzepte sind die Definitionen der Örtlichkeit und die personelle Zuständigkeit.
An erster Stelle für alle konservativen Therapieansätze steht die Sicherheit von Mutter und Kind. Die beiden gefürchtetsten Komplikationen, die mit einer schweren Präeklampsie assoziiert sind, stellen die Abruptio placentae mit ihren deletären Folgen für Mutter und Kind sowie die intrazerebrale mütterliche Hämorrhagie dar. Sind für die intrazerebrale Hämorrhagie zumindest – wenn auch nur mit schwacher Evidenz hinterlegte – Prädiktoren vorhanden, so konnte bislang keine Untersuchung valide Prädiktoren für eine vorzeitige Plazentalösung identifizieren. Daraus folgt, dass jedes „konservative“ präpartale Vorgehen während einer schweren Präeklampsie an die Möglichkeit einer Detektion und sofortigen Intervention im Falle einer vorzeitigen Plazentalösung gebunden ist.
Neben einem kontinuierlichen fetalen Monitoring und dessen simultaner Interpretation durch geburtshilfliches Personal ist die zeitnahe Notfallsectio als einzig mögliches Interventionsverfahren bei hämodynamisch wirksamer Plazentalösung eine unabdingbare Notwendigkeit bei primär konservativem Management der Präeklampsie.
Die logische Folgerung daraus ist als Wahl des Behandlungsortes eine intensivmedizinisch apparativ ausgestattete Kreißsaaleinheit in unmittelbarer Nähe von Sectio-OP und neonatologischer Behandlungseinheit. Die simultane Überwachung von Mutter und Kind bei allen intensivmedizinisch assoziierten Maßnahmen bedarf neben der engen interdisziplinären Kooperation auf ärztlicher Ebene auch der notwendigen Interaktion zwischen Hebammen und Intensivpflegepersonal (Banerjee und Cantellow 2021). Daraus ist abzuleiten, dass eine Behandlung dieser Patientinnen präpartal auf einer – von der geburtshilflichen Einheit entfernten – anästhesiologisch/chirurgisch geführten Intensivstation gerade im Falle einer vorzeitigen Plazentalösung das Behandlungsteam vor besondere logistische Herausforderungen stellt. Durch den sich daraus ergebenden hohen Personal- und Infrastrukturaufwand sind diese Behandlungsoptionen an ein spezialisiertes Perinatalzentrum gebunden.
Organisation eines Perinatalzentrums
Aus den oben aufgeführten grundsätzlichen Überlegungen im Hinblick auf Zusammenarbeit ergibt sich, dass ein Perinatalzentrum idealerweise unter geburtshilflicher, neonatologischer und anästhesiologischer Führung steht. Die interdisziplinäre Betreuung von Risikoschwangerschaften beginnt bei der frühzeitigen Vorstellung der Patientin zur anästhesiologischen Beurteilung. Patientinnen mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine anästhesiologische Intervention sollten frühzeitig einer Anästhesiesprechstunde zugewiesen werden. Hierzu gehören neben den schwangerschaftsspezifischen Risiken auch Patientinnen mit anatomischen Besonderheiten im Kopf-/Halsbereich oder an der Wirbelsäule, Patientinnen mit morbider Adipositas oder Patientinnen mit Systemerkrankungen. Auch bei Patientinnen mit „placenta accreta spectrum disorder“ ist eine frühzeitige interdisziplinäre Besprechung und Planung von großer Bedeutung. Gleiches gilt für die präpartale Anämiediagnostik und -behandlung, die – je nach Organisation der Anämieambulanz – ebenfalls ein Aspekt präpartaler Arbeitsteilung sein kann.
Besondere Indikationen für eine frühzeitige Zuweisung schwangerer Patientinnen in die Anästhesieambulanz sind in (Tab. 4) zusammengestellt. Idealerweise wird aber allen geburtshilflichen Patientinnen präpartal ein kurzes individuelles Anästhesieaufklärungsgespräch angeboten, das von Informationsangeboten (Informationsabend des Perinatalzentrums, Aufklärungsbögen als Download auf der Internetpräsenz abrufbar, ggf. Videosprechstunde, etc.) flankiert wird. Die Anästhesieambulanz ist so zu organisieren, dass insbesondere Risikopatientinnen durch eine in geburtshilflicher Anästhesie geschulte Person beurteilt, beraten und informiert werden bzw. eine Person mit entsprechender Fachkenntnis niederschwellig hinzugezogen werden kann. Auch wenn eine formalisierte Spezialisierung in geburtshilflicher Anästhesie aufgrund der Vielzahl an geburtshilflich tätigen Institutionen derzeit noch in weiter Ferne liegt, legen die diskutierten Aspekte nahe, dass eine entsprechende Expertise ohne eine längerfristige, intensive Betätigung im Bereich der geburtshilflichen Anästhesie schwerlich zu erwerben ist.
Tab. 4
Indikationen zur Zuweisung von Schwangeren in die Anästhesieambulanz. (Nach Girard et al. 2016)
Patientinnen mit schwerer Präeklampsie benötigen häufig sowohl eine präpartale als auch eine intra- und postpartale interdisziplinäre Betreuung. Hierzu gehört unter anderem die Überwachung und Behandlung des Blutdruckes, des Volumenstatus, der Gerinnung, sowie der Oxygenation und Nierenfunktion.
Andere Themen, wie die Behandlung der präpartalen Anämie im Rahmen des Patient Blood Managements dürften in den Institutionen sehr unterschiedlich gehandhabt werden. Während in der einen Organisation ggf. die Zuständigkeit in geburtshilflicher Hand liegt, kann es sinnvoll und ressourcenschonend sein in Kliniken mit etablierter Anämieambulanz die Betreuung durch die Anästhesieabteilung zu koordinieren. Wichtig ist, dass Patientinnen nicht „durch das Netz hindurchrutschen“, weil sich die eine Institution auf die andere verlässt und vice versa, bzw. Ergebnisse eines präpartalen Versäumnisses dann z. B. bei auftretendem Blutverlust bzw. in einer Akutsituation durch die Partnerdisziplin kompensiert bzw. aufgefangen werden muss.
Hierbei ist es bedeutsam, ein Verständnis für die Belange und Sorgen der jeweils korrespondierenden Disziplin zu entwickeln (Stichwort: gemeinsames „Mindset“ entwickeln). Während typische geburtshilfliche Risikofaktoren naturgemäß im geburtshilflichen Team präsent sind, kann das für Prädiktoren für einen erschwerten Atemweg, eine erschwerte neuraxiale Punktion bzw. Katheteranlage oder Blutungskomplikationen nicht immer vorausgesetzt werden.
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