Operationstechnik: Thyreoidektomie mit zentraler und lateraler Lymphadenektomie bei maligner Struma

Der Kocher-Kragenschnitt stellt auch bei der malignen Struma den klassischen Zugangsweg für die Thyreoidektomie dar. Dieser verläuft als quere Inzision im Verlauf einer Hautfalte etwas zwei Finger breit über der Drosselgrube. Die Länge der Inzision richtet sich nach der Größe der Schilddrüse, der Physiognomie des Patienten und dem geplanten Ausmaß der Resektion.

Handelt es sich um eine diagnostische Hemithyreoidektomie bei kleiner Schilddrüse und schmalem Hals, kann durchaus eine kurze Inzision über ca. 3–4 cm erfolgen. Minimalinvasive Zugangswege werden gesondert dargestellt. Für die Thyreoidektomie sind in der Regel Inzisionen von 4–6 cm Länge ausreichend. Wichtig ist die präoperative Evaluierung einer eventuellen Erweiterung der Inzision bei Änderung der Operationsstrategie. So sollte immer die Möglichkeit der lateralen Verlängerung der Inzision bis über den M. sternocleidomastoideus hinaus, die Verlängerung entlang des Kopfwendermuskels Richtung Ohrläppchen und auch die Sternotomie möglich sein. Hierzu muss das sterile Operationsfeld kranial bis knapp unterhalb des Kinns, kranial lateral bis zum Ansatz der Ohrläppchen, laterodorsal bis hinter den M. sternocleidomastoideus und über die Claviculae beidseits bis unterhalb des Xyphoids vorbereitet werden.

Nach der Hautinzision folgt wie bei der benignen Struma die Präparation des Haut-Platysma-Lappens nach kranial und kaudal. Dann wird über die Linea alba colli die gerade Halsmuskulatur (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus) medial getrennt und von der Vorderseite der Schilddrüse präpariert. Sowohl festzustellende wie mobile Haltesysteme als auch manuell gehaltene Haken können verwendet werden.

Nun erfolgen die Darstellung des Isthmus und die Präparation der Tracheavorderfläche oberhalb und unterhalb des Isthmus. Dies ermöglicht bei großen Knoten mit Trachealverschiebung eine bessere Orientierung und kann im Notfall eine Tracheotomie zur Sicherung der Atemwege ermöglichen. Auch ein Lobus pyramidalis sollte möglichst sofort vollständig präpariert werden. Es kann präparatorisch einfacher sein, den Isthmus bereits initial zu durchtrennen, um eine bessere Mobilisierung des Schilddrüsenlappens zu erzielen. Hierzu wird der Isthmus von kranial und kaudal direkt auf der Tracheavorderfläche unterfahren und durchtrennt.

Nun beginnt die Präparation des Schilddrüsenlappens, wobei primär die Seite des Hauptbefundes operiert werden sollte. Dies ist vor allem empfohlen, um bei Verdacht auf Läsion des N. laryngeus recurrens auf der erstoperierten Seite einen Abbruch des Eingriffes zu ermöglichen. Auch dies ist in jedem Falle im Rahmen der präoperativen chirurgischen Aufklärung mit dem Patienten zu besprechen.

Zunächst erfolgt ventral die Freilegung des Schilddrüsenlappens unter Abschieben der geraden Halsmuskulatur nach lateral.

Der nächste Schritt ist die Präparation des kranialen Schilddrüsenpoles. Hierzu wird unter Schonung der Kehlkopfmuskulatur der Schilddrüsenoberpol zu beiden Seiten gelöst. Insbesondere der N. laryngeus superior, der in der Kehlkopfmuskulatur verläuft, sollte durch Präparation auf der Schilddrüsenkapsel und Vorgehen mit kleinen, übersichtlichen Schritten geschont werden. Es ist empfehlenswert, die Vasa thyreoidea superiora selektiv zu präparieren und zu ligieren, insbesondere bei weit nach kranial und dorsal um die Trachea reichenden Schilddrüsenpolen. Es kann nötig werden, die Kapsel des oberen Poles in 2–3 Schritten zu durchtrennen. Wichtig ist, auch kranialseitig kein relevantes Schilddrüsenparenchym zu belassen. Häufig ist bereits hier entlang der A. thyreoidea superior die kraniale Nebenschilddrüse darstellbar, die zu erhalten ist.

Kranial und kaudal des Schilddrüsenisthmus werden alle sichtbaren Lymphknoten mit umgebendem Fettgewebe entfernt. Zunächst erfolgt nun die Präparation des Lig. thyreothymicums nach kaudal. Hierzu wird entlang der Vv. thyreoideae inferiores nach retrosternal präpariert. Es empfiehlt sich, die Struktur jeweils mittels Overholt-Klemmen nach kaudal zu verfolgen, um ein akzidentelles Einreißen der Gefäße mit Retraktion nach kaudal zu vermeiden. Auf diese Weise gelingt es meist, das kraniale Thymushorn zu resezieren. Dies sollte jedoch nur unter Sicht des NLR vollzogen werden, da dieser besonders auf der linken Seite teilweise mit dem Lig.thyreothymicum verwachsen sein kann.

Die Lymphknoten kranial des NLR werden mit der Hemithyreoidektomie entfernt, wobei die akzidentelle Entfernung der auch hier liegenden kaudalen Nebenschilddrüse vermieden werden sollte und die eindeutige vorhergehende Darstellung der Nebenschilddrüsen verlangt wird.

Zur Identifikation und Entfernung der ventralen zentralen Lymphknoten empfiehlt es sich, die A. carotis, den N. vagus und die V. jugularis interna in der Mitte anzuschlingen und an dehnbaren Zügeln zu halten (Gummilaschen). Mit vollständigem Entfernen aller Gewebe zwischen diesen und auf der A. carotis von supraklavikular bis zur Bifurkation der A. carotis werden auch alle Lymphknoten, Lymphbahnen und die Ansa cervicalis Nervi hypoglossi entfernt.

Danach erfolgt die Darstellung der Lymphknoten kaudal und dorsal des NLR, die beim ausgedehnt lymphogen metastasierten PTC und ggf. auch beim MTC von prognostischer Bedeutung sind. Sie müssen unter sorgfältiger Schonung des NLR lateral der Begrenzung des Ösophagus dargestellt und unter Freilegen des Muskelmantels des Ösophagus entfernt werden. Hierzu hilft eine ösophageale Sonde (Magensonde) bei der Identifizierung und Schonung des Ösophagus. So ist die partielle Resektion des Ösophagus selten notwendig, die mit erheblicher Morbidität verbunden sein kann.

Das laterale Kompartiment kann meist durch Verlängerung der queren Kocher-Inzision bis über den M. sternocleidomastoideus hinaus präpariert werden. Zusätzlich kann für den Zugang zu den kranial am N. hypoglossus und medial gelegenen Lymphknoten (submental, Region 1; submandibulär, Region 2a/b) (Robbins et al. 2008) ein kleiner Querschnitt unter der Glandula submandibularis erfolgen. Diese Schnittführung führt zu sehr guten kosmetischen Ergebnissen. Alternativ kann das laterale Kompartiment durch eine Längsinzision am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus erreicht werden.

Zunächst erfolgt am Vorderrand des Kopfwendermuskels die Präparation der Gefäß-Nerven-Scheide. Hierzu wird auf ganzer Länge die A. carotis communis unter Schonung der Adventitia präpariert. Dies sollte von der Karotisbifurkation bis zur Thoraxapertur erfolgen. Hierzu muss der M. omohyoideus durchtrennt werden, dies führt nicht zu funktionellen Einschränkungen beim Patienten. Der N. vagus wird idealerweise mit einem kontinuierlichen Neuromonitoring versehen und konsequent geschont. Die V. jugularis interna wird ebenfalls auf ganzer Länge präpariert und alle hier liegenden Lymphknoten mit anhängendem Fett reseziert (Region 2, 3, 4)

Nun folgt die Präparation nach laterodorsal bis zur Fascia cervicalis profunda. Hierbei müssen sowohl der N. phrenicus als auch vor allem der N. accessorius mit seinen Ästen geschont werden. Der N. accessorius zieht mit seinem Ramus externus zum M. sternocleidomastoideus und M. trapezius und überkreuzt dabei die V. jugularis interna. Durch Verbindungen mit Ästen des Plexus cervicalis führt der Nerv auch propriozeptive und sensible Fasern. Der M. scalenus anterior und M. longus colli stellen die dorsale Begrenzung der Präparation dar, der M. trapezius die dorsolaterale Grenze (Region 5). Auf der Faszie des M. scalenus sind bei schrittweiser Präparation von medial nach lateral die Nervenäste des N. accessorius meist gut zu erkennen. Eine Stimulation mit dem Neuromonitoring zeigt zumindest die motorischen Äste durch Bewegung der Schulter.

(Abb. 2 Patientin nach N.-accessorius-Läsion rechts)

Die kaudale Begrenzung der lateralen Lymphknotendissektion stellen der retroklavikuläre Raum bzw. das obere Mediastinum dar. Hierbei sind nicht nur die großen Gefäße zu schonen (V. subclavia, V. brachiocephalica), sondern es ist auch beidseits (links-dominant) die Einmündung des Ductus thoracicus in den Venenwinkel zu beachten. Eine Läsion zeigt sich zügig durch Austritt von Chylus und sollte selektiv umstochen werden, z. B. mit monofilem Material (Polydioxanon (PDS), Prolene).

Bei der Präparation prätracheal und entlang der Ligg. thyreothymica können Lymphknoten hinter dem Manubrium sterni teilweise von zervikal entfernt werden. Dies ist abhängig von der Kopfreklination und Tiefe des Halses und muss schrittweise erfolgen, um die Gefäße der oberen Thoraxapertur zu schonen. Die senkrechte Inzision im Jugulum, quer zum Kocher-Kragenschnitt, mit Durchtrennung des Lig. interclaviculare ermöglicht auch ohne Sternotomie einen besseren Zugang zum oberen Mediastinum.

Der Zug am N. laryngeus recurrens paratracheal ist unbedingt zu vermeiden, hier kann insbesondere das kontinuierliche Neuromonitoring eine entscheidende Verbesserung darstellen.

Durch das L-förmige Durchtrennen des Manubrium sterni mit querem Auslaufen der Osteotomie zwischen 2. und 3. Rippe (bzw. 3. und 4. Rippe) nach rechts oder links kann bereits eine sehr gute Sicht auf das vordere und obere Mediastinum erreicht werden. Wichtig ist hierfür die Vorbereitung der Osteotomie. Zunächst wird die Hautinzision senkrecht zum Kocher-Kragenschnitt bis über die manubriosternale Synchondrose ausgeführt. Es muss nun nach Durchtrennen des Lig. interclaviculare sorgfältig die Rückseite des Manubrium sterni stumpf präpariert werden. Kleinere Gefäße sollten selektiv ligiert werden, die V. brachiocephalica und der Truncus thyrocervicalis sind sorgfältig zu schonen. Schrittweise kann beispielsweise mit einem kleinen Tupfer die Rückseite des Sternums von anheftendem Gewebe gelöst werden. Wenn sicher keine Verklebungen der mediastinalen Strukturen am Sternum mehr bestehen, kann die Osteotomie erfolgen. Direkt am Manubrium sterni befindet sich ein pleurafreier Raum, ehe beidseits kaudal und lateral die parietale Pleura mediastinalis beginnt, die geschont werden sollte.

Für die Osteotomie empfiehlt sich eine oszillierende Säge mit Gewebeschutz. Alternativ kann auch mit Hilfe eines Leb-Meißels sternotomiert werden. Mit einem kleinen Thoraxsperrer kann die Osteotomie erweitert werden. Hierdurch werden die Gefäße im vorderen oberen Mediastinum und der Thymus gut sichtbar.

Es kann nun unter Darstellung und Schonung der Nn. vagi und Nn. phrenici die mediastinale Lymphadenektomie mit Thymusgewebe erfolgen. Als Leitstruktur dient die ventrale Trachea, die bis hinter die V. brachiocephalica und den Aortenbogen verfolgt werden kann. Die arteriellen Abgänge vom Aortenbogen und die Venenzuflüsse wie z. B. die Vv. subclaviae werden selektiv präpariert und geschont, sodass der Thymus mit den dorsal anliegenden Lymphgeweben vom Perikard und den Gefäßen präpariert werden kann. Der Verlauf des N. vagus linksseitig ventral des Aortenbogens und beide Nn. phrenici sollten lateral dargestellt und sicher geschont werden.

Für die komplette Sternotomie wird zunächst über die Drosselgrube der Zugang hinter das Sternum präpariert. Sodann wird nach Vervollständigen der Inzision bis über das Xyphoid hinaus von dort ebenfalls stumpf die Pleura mediastinalis von der Rückseite des Sternums abgeschoben. Hierfür eignet sich ein Tupfer an einem langen leicht gebogenen Instrument. Nach vollständigem Ablösen der dorsalen Strukturen kann nun die gerade Sternotomie erfolgen. Nach Aufbringen von Knochenwachs wird der Sperrer eingesetzt, dann sind alle Strukturen des vorderen Mediastinums sichtbar. Das Perikard kann als sichere Leitstruktur dienen und sollte nicht eröffnet werden. Bei Eröffnen der Pleura mediastinalis nach pulmonal muss am Ende des Eingriffes in der Regel eine Pleuradrainage angelegt werden.

Die Präparation ist wie oben beschrieben unter Schonung der Gefäß- und Nervenstrukturen sorgfältig durchzuführen. Auch hier kann das kontinuierliche Neuromonitoring hilfreich sein.

Nach Beendigung der Lymphknotendissektion mediastinal ist das Sternum eng zu adaptieren und z. B. mittels Drahtcerclagen zu fixieren. Das Einlegen einer retrosternalen Drainage mit Sog auf dem Perikard ist empfehlenswert.