Kryptitis, Analfistel und Perianalabszess

Eine Kryptitis äußert sich über dumpfe Beschwerden am Anus, oft nach dem Stuhlgang auftretend und für mehrere Stunden anhaltend. Manche Patienten beschreiben eine Eiterabsonderung oder Eiterauflagerungen auf dem Stuhl (Brühl 2003).

Insbesondere Patienten mit Fisteln sind oft sehr beschwerdearm und berichten über die Fistel als teilweise schon seit Jahren bestehende sezernierende Stelle. Manche Patienten berichten auch von einem schubartigem Verlauf mit in variablem Abstand rezidivierend zunehmenden Beschweren (Druckgefühl, Schmerzen) und spontaner Besserung nach Druckentlastung des Abszesses über eine vorübergehend verklebte Fistel (Siehe Abb. 1, Santoro 2010).

Patienten mit einer Abszessformation stellen sich typischerweise akut krank mit ausgeprägten Schmerzen vor. Insbesondere bei hochsitzenden und von außen nicht sichtbaren Abszessen fällt dem ungeübten Untersucher oft die Zuordnung der dann auch atypischen und dumpfen Schmerzen nicht leicht (Stein 2003).

Bei Verdacht auf Kryptitis muss proktoskopisch der Analkanal im Bereich der Linea dentata sorgfältig inspiziert werden. Mit der Hakensonde kann die vertiefte entzündete Krypte aufgefunden werden. Manchmal erleichtert eine entzündlich gerötete Umgebungsreaktion das Auffinden. Bei erfolgreicher Sondierung entleert sich typischerweise Eiter. Die entzündete Krypte findet sich meist an der hinteren Kommissur.

Äußere Fistelöffnungen können meist problemlos aufgefunden werden. Gelegentlich wirken chronisch bestehende Fisteln wenig entzündet und unscheinbar, sodass erst die Sondierung mit der Knopfsonde die Läsion als Fistel entlarvt. Die Sondierung muss äußerst vorsichtig erfolgen. Einerseits ist dies für den Patienten schmerzhaft, andererseits muss das Setzen einer iatrogenen Fistel (Via falsa) unbedingt vermieden werden.

Falls sich nicht bereits bei der Inspektion spontan Eiter entleert, kann das Auffinden der inneren Fistelöffnung gelegentlich schwierig sein. Dies gilt insbesondere auch, weil chronische Fisteln manchmal keine Umgebungsrötung zeigen. Das Aufsuchen erfolgt analog der Kryptitis mit einer Hakensonde. Falls die innere Öffnung nicht auffindbar ist, kann bei vorhandener äußerer Fistelöffnung das dortige Einspritzen von blauem Farbstoff hilfreich sein. Die Kenntnis der Goodsall-Regel ist ebenfalls eine Hilfe beim Aufsuchen der Fistelöffnung: Laut dieser Regel verlaufen Fisteln der dorsalen Hälfte der Zirkumferenz meist bogenförmig zur hinteren Mittellinie, während die Fisteln der ventralen Zirkumferenz einen geraden radialen Verlauf nehmen.

Eine höher proximal gelegene Fistel ist atypisch und spricht für das Vorliegen einer sekundären Fistel (Morbus Crohn, iatrogen, Verletzungsfolge etc.).

Die meisten Fisteln lassen sich klinisch nach Injektion blauen Farbstoffs sonographisch und/oder endosonographisch darstellen. Hilfreich kann die Unterstützung durch Sonokontrastmittel sein. Bei unklaren Verhältnissen kann eine Magnetresonanztomographie (MRT) der Region eine Darstellung des Fistelverlaufs ermöglichen.

Tiefliegende ischiorektale Abszesse können bei der Inspektion oft als gerötetes, prall-elastisches, prominentes und druckdolentes Areal gefunden werden. Höher gelegene Abszesse lassen sich manchmal als prall-elastische Struktur bei der digital-rektalen Untersuchung tasten.

Eine Kryptitis ohne Hinweis auf Fistel oder Abszess spricht meist gut auf eine konservative Therapie an. Der Patient sollte harten Stuhlgang vermeiden. Dies kann gut mit ausreichender Flüssigkeitsaufnahme und ballaststoffreicher Kost erreicht werden, ggf. unterstützt durch Flohsamenschalenpulver oder makrogolhaltigen Laxanzien. Eine proktoskopische Verlaufskontrolle zur Sicherung des Therapieerfolges sollte durchgeführt werden.

Oberflächliche Fisteln, die die Sphinktermuskulatur nicht oder nur oberflächlich durchbrechen, können ohne Gefahr für die Kontinenz gespalten werden. Bei tieferen Fisteln, bei denen eine Spaltung deutliche Anteile des Sphinkters durchtrennen würde, soll stattdessen eine Fadendrainage eingelegt werden. Diese verhindert Sekretstau und so die Ausbildung eines Abszesses. Wenn keine Sekretion mehr nachweisbar und die Fadendrainage an beiden Enden von Granulationsgewebe fest umschlossen ist, kann diese entfernt werden. Dieses Ergebnis ist allerdings nicht regelhaft zu erreichen. Alternativ sind aufwändigere Operationen, wie beispielweise ein plastischer Fistelverschluss mit einem mobilisierten Mukosalappen (z. B. Advancement-Flap) oder die Einlage von Fistelplugs beschrieben (Jacob 2010). Der von manchen Autoren propagierte Fistelverschluss mit Fibrinkleber scheint selten langfristig erfolgreich zu sein.

Für eine erfolgreiche operative Therapie ist die genaue Kenntnis des Fistelverlaufs essenziell. Falls diese Informationen präoperativ nicht mit ausreichender Sicherheit gewonnen werden können, können durch Injektion eines Farbstoffes sowohl die innere Fistelöffnung gut lokalisiert als auch fuchsbauartige Verzweigungen der Fistel gesehen werden.

Bei komplizierten Fisteln oder ausgeprägter Rezidivneigung kann ebenso wie bei Fisteln, die sich erfahrungsgemäß operativ nur schwer therapieren lassen (z. B. bei Morbus Crohn), in Einzelfällen die Langzeit-Fadendrainage ein gangbarer und vom Patienten oft gut akzeptierter Weg sein.

Abszesse bedürfen einer umgehenden operativen Therapie. Eine Entlastungspunktion des Abszess kann allenfalls eine vorübergehende Maßnahme sein. Akute Abszesse werden großflächig entdeckelt, die Heilung erfolgt sekundär. Eine operative Versorgung der zuführenden Fistel erfolgt entweder während derselben Operation oder zu einem späteren Zeitpunkt nach Abklingen der Akutentzündung. Im diesem Fall empfiehlt sich die Einlage einer Fadendrainage in die Fistel bis zur definitiven Versorgung, um die erneute Abszessbildung zu vermeiden (Malik 2010).

Bei frustranem Heilungsverlauf oder Inkontinenz ist gegebenenfalls die Anlage eines (passageren) Anus praeter erforderlich.