Akne und Rosazea

Akne ist eine entzündliche Erkrankung des Talgdrüsenfollikels, die in entwickelten Ländern während der Pubertät epidemisch auftritt und zunehmend bis ins Erwachsenenalter persistiert. Genetische Disposition und Umweltfaktoren, insbesondere westliche Ernährung mit hyperglykämischen Kohlenhydraten und Milch, spielen eine kausale Rolle. Die erhöhte Produktion von proinflammatorischem Sebum (Aknesebum) führt zu Hyperkolonisierung und Biofilm von Propionibacterium acnes sowie zu einer akroinfundibulären Verhornungsstörung mit Bildung von Komedonen (follikuläre Retentionshyperkeratose). Die Aktivierung der angeborenen und zellvermittelten Immunität verursacht die Entzündung der Talgdrüsenfollikel mit Prädilektion talgdrüsenreicher Hautareale wie Gesicht, Brust und Rücken. Akne kann Narben unterschiedlichen Ausmaßes hinterlassen, führt zu psychischer Belastung und vermindert die Lebensqualität.

Akne ist weltweit die häufigste dermatologische Erkrankung, insbesondere in entwickelten Ländern mit westlichem Ernährungsstil. Bei Jugendlichen wird eine Prävalenz von bis zu 85 % mit einem Erkrankungsmaximum im Alter von 15–18 Jahren beobachtet. Dagegen tritt bei Bevölkerungen mit vorwiegend paläolithischer Ernährung (keine Milch, keine Getreide, wenig Zucker) wie den Kitava-Inselbewohnern in Papua Neuguinea selbst in der Pubertät keine Akne auf. In vergangenen Jahrzehnten zeigte Akne meist nach der Pubertät eine spontane Rückbildung. Zunehmend persistiert die Akne jedoch bis ins Erwachsenenalter. Ein De-novo-Auftreten bei erwachsenen Frauen ohne auffällige Vorgeschichte in der Pubertät wird vermehrt beobachtet. Je früher Akne beginnt, desto massiver sind Ausprägung und Verlauf sowie die genetische Prädisposition. Beide Geschlechter sind in etwa gleicher Häufigkeit betroffen, wobei sich höhere Schweregrade beim männlichen Geschlecht finden. Etwa 15–30 % aller heranwachsenden Aknepatienten benötigen medizinische Behandlung.

Im Vordergrund der Pathogenese steht die verstärkte Proliferation und Hypertrophie der Talgdrüsen mit gesteigerter und veränderter Synthese von Talglipiden (Sebum) (Abb. 1). Aknesebum enthält erhöhte Konzentrationen freier Fettsäuren (Palmitinsäure), einfach ungesättigter Fettsäuren (Ölsäure, Sapiensäure) sowie Diglyzeride, die entzündungsfördernd und komedogen wirken. Bei der Entstehung von Aknesebum spielen das Pubertätshormon Insulin-artiger Wachstumsfaktor-1 (IGF-1) und Androgene eine synergistische Rolle. Bei angeborenem IGF-1-Mangel (Laron-Syndrom) sowie Individuen mit funktionsuntüchtigen Androgenrezeptoren tritt keine Akne auf. IGF-1 sowie Insulin hemmen im Zellkern die Aktivität des Transkriptionsfaktors FoxO1. Bei geringer IGF-1- und Insulinsekretion supprimiert FoxO1 die Aktivität des Androgenrezeptors (AR), weiterer Transkriptionsfaktoren der Lipidbiosynthese (PPARγ, LXRα, SREBP1) und die Kinase mTORC1. IGF-1-Insulin-vermittelte Inaktivierung von FoxO1 steigert dagegen die Aktivität androgener Signale, die sebozytäre Lipidbiosynthese sowie die Aktivität von Fettsäuredesaturasen und mTORC1. Es resultiert eine vermehrte Bildung von Sebumlipiden, die einen höheren Anteil proinflammatorischer Fettsäuren aufweisen (Aknesebum). Durch Verdrängung der Linolsäure durch Sapiensäure in den epidermalen Acylceramiden des Talgdrüsenfollikelepithels entsteht eine follikuläre Barrierestörung mit Entzündung. Freie Ölsäure im Aknesebum begünstigt die Hyperkolonisierung des Standortkeims Propionibacterium acnes, der im Biofilm vermehrt Lipase bildet. Sequenzierungen des Genoms von Propionibacterium acnes identifizierten Bakterienstämme (Phylotypen) mit erhöhter Assoziation zur Akne (erhöhte Lipasebildung). Freie Palmitinsäure und Ölsäure wirken komedogen und induzieren die follikuläre Verhornungsstörung (Retentionshyperkeratose) mit Bildung von Komedonen im Akroinfundibulum des Talgdrüsenfollikels. Palmitinsäure im Sebum und auch Lipoteichonsäure der Zellmembran von P. acnes stimulieren Toll-like-Rezeptor-2 (TLR2) und aktivieren das NLRP3-Inflammasom. Die resultierende Bildung von Interleukin-1β, IL-17 sowie IL-1α verursacht entzündliche Akneläsionen und fördert die Komedogenese. Die übermäßige Aktivierung von Matrixmetalloproteinasen führt schließlich zum Untergang perifollikulären Gewebes mit Narben.

Eine verstärkte IGF-1/Insulin-Signaltransduktion mit nukleärem FoxO1-Defizit und erhöhter mTORC1-Aktivität wurde in der Haut von Aknepatienten nachgewiesen. Diese akneigene metabolische Konstellation besteht nicht nur während der Pubertät, sondern auch bei mit Akne assoziierten Syndromen mit Insulinresistenz und Hyperinsulinämien. Akne ist mit erhöhter Insulinresistenz assoziiert. Westliche Ernährung mit vermehrtem Konsum hyperglykämischer Kohlenhydrate sowie fettreduzierte Milch überhöhen die Insulin-/IGF-1-Signaltransduktion. Übermäßiger Konsum von Molkeprotein- und Kasein-Konzentraten zum Muskelaufbau führen zum Auftreten von Bodybuilding-Akne (Tab. 1).

Familienstudien und Zwillingsstudien belegen eine genetische Disposition für das Auftreten von Akne. Genetische Polymorphismen des Androgenrezeptors mit verkürzten CAG-repeats (<20) und des Androgenstoffwechsels wurden bei Aknepatienten beobachtet. Die Transkriptionsaktivität des Androgenrezeptors wird durch endokrine und nutritive FoxO1-vermittelte Regulationen und auch durch genetische Polymorphismen determiniert. Aktivitätssteigernde IGF1 -Polymorphismen und genetisch bedingte Abschwächung des Transforming Growth Factor-β-Signalwegs erhöhen ebenfalls die Disposition für Akne.

Die nach der primären follikulären Verhornungsstörung auftretenden Akne-Effloreszenzen werden in primär (nicht entzündlich), sekundär (entzündlich) und postinflammatorisch (Hypo- oder Hyperpigmentierungen, Narben) eingeteilt.

Hierzu zählen Follikelfilamente, Mikrokomedonen sowie geschlossene und offene Komedonen.

Die großen Infundibulumkanäle sind mit pastenartigem Inhalt angefüllt. Bei Druck auf die Nasenflügel lassen sich weißliche Stifte exprimieren. Diese Filamente sind normale Bestandteile eines Talgdrüsenfollikels. Aus einem Follikelfilament, das aus einem kokonartigen Gerüst von etwa 20–40 übereinander geschichteten Korneozyten besteht, die im Zentrum ein Vellushaar, Bakterien und Talg umschließen, kann ein Komedo hervorgehen.

Das erste nur mikroskopisch erkennbare Zeichen einer Akne ist eine follikuläre Verhornungsstörung mit Umwandlung eines Follikelfilaments in einen kompakten Komedo. Etwa 40–80 Hornzelllagen umschließen 2–3 Vellushaare, zahlreiche Bakterien und Sebum. Das Infundibulum wird ballonartig aufgetrieben.

Durch ständiges Hinzukommen von Korneozyten entsteht eine kompakte Hornzellmasse. Aus dem Infundibulumepithel wird ein Komedonenepithel. Das Akroinfundibulum ist wie ein Tabaksbeutel zugeschnürt. Geschlossene Komedonen werden gut sichtbar, wenn die darüber liegende Haut angespannt wird: Es erscheinen weißliche Knötchen (white head) mit einer winzigen zentralen Pore.

Durch kontinuierliches Wachstum gehen geschlossene in offene Komedonen über. Der Komedonenpfropf (Mitesser) besteht aus einem Gerüst von vielen Hundert fest miteinander verhafteten konzentrisch geschichteten Korneozyten, Sebum, zahlreichen Propionibakterien und apikal gelegenen Pityrosporumpilzen. Talg fließt durch labyrinthartige Kanäle (Lakunen) ungestört zur Hautoberfläche. Die Vellushaaranlage bildet fortlaufend ein Vellushaar. Die im Telogen abgestoßenen Haare verfangen sich im Komedonenpfropf. Bei späteren entzündlichen Veränderungen gelangen diese Haare in das Korium und verursachen chronische Fremdkörperreaktionen. Der schwärzlich verfärbte apikale Anteil der offenen Komedonen enthält Melanin (black head), das von den Melanozyten der Akroinfundibula stammt. Sehr dunkelhäutige Menschen haben besonders schwarze, Albinos dagegen helle Komedonen.

Jede primäre Akne-Effloreszenz kann zur entzündlichen Reaktion führen. Allerdings sind offene Komedonen relativ reaktionsträge und wandeln sich selten entzündlich um. Manche Patienten, besonders die mit Acne conglobata oder Acne fulminans, reagieren dagegen so frühzeitig mit Entzündung im Stadium der Mikrokomedonen, dass geschlossene oder offene Komedonen nicht entstehen. Interleukin-1β und Interleukin-17 sind von besonderer Bedeutung für die Bildung des entzündlichen Infiltrats, das vor allem aus neutrophilen Granulozyten besteht.

Durch entzündliche Veränderungen am Komedonenepithel mit Einwanderung von Lymphozyten und Granulozyten und Epithelruptur entstehen Papeln und Pusteln. Teile der Komedonenpfröpfe werden in das Bindegewebe verlagert, was für die oft heftige Entzündung bei Akne verantwortlich ist.

Diese sind über Wochen und Monate persistierende Veränderungen mit Fremdkörpergranulomen als Folge der in die Dermis versprengten Komedonenbestandteile.

Konfluieren mehrere Papeln, entstehen 5–15 mm große, fluktuierende und mit hämorrhagischem oder eitrigem Sekret gefüllte, abszedierende Knoten. Sie sind typisch für die Acne conglobata, verursachen Schmerzen und heilen unter Narben ab.

Sie sind typisch für einen schweren Akneverlauf, besonders bei Acne conglobata und Acne fulminans. Prädilektionsstellen sind Nasolabialfalten, Nasenwurzel, Augenwinkel, Wangen und Unterkieferrand. Es sind wulstförmige, bis zu 10 cm lange, fluktuierende, subkutane Stränge mit zahlreichen Fistelöffnungen zur Hautoberfläche. Teilweise ist das labyrinthartige Gangsystem mit Epithel ausgekleidet. Auf Druck entleert sich hämorrhagisches und purulentes, fötide riechendes Sekret, das an mehreren Stellen austritt. Abszedierende Fistelgänge heilen äußerst schlecht; Exazerbationen können jederzeit eintreten.

Postinflammatorisch können sich Narben, Pigmentstörungen, Fistelkomedonen und Zysten entwickeln.

Sie sind Ausdruck schwerer entzündlicher Akne oder unzureichender Abheilung.

Hier sind zwei oder mehrere Komedonen durch epithelisierte Gangsysteme verbunden. Sie finden sich fast ausschließlich an Rücken und Nacken.

Diese sind 1–5 cm große, halbkugelig über Hautniveau sich vorwölbende hautfarbene prallelastische Knoten. Zentral ist eine Pore erkennbar. Spontan oder auf Druck entleert sich käsig-weißes, übel riechendes Material. Zysten können immer wieder rupturieren; spontan heilen sie nicht ab. Um Abszesse infolge von Rupturen zu vermeiden, sollten sie operativ entfernt werden.

Sie sind gefürchtet und bleiben oft ein lebenslanges Stigma dieser Erkrankung. Ihre Morphologie ist ausgesprochen vielgestaltig, wobei oftmals mehrere Narbentypen bei ein- und demselben Patienten vorhanden sind. Im Gesicht kommen trichterförmig eingesunkene wie ausgestanzt wirkende Narben vor (wurmstichartige oder eispickelartige), andere sind wellenartig (rolling scars) oder varioliform (boxcar scars). Wurmstichartige Narben müssen von der Atrophodermia vermiculata, einer seltenen Genodermatose (Kap. „Genodermatosen“) differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden. An Brust und Rücken finden sich entweder atrophisch dünne flächenhafte Narben (atrophe makulöse Narben) oder follikelgebundene kleine weißliche Narben, die wie geschlossene Komedonen aussehen (perifollikuläre papulöse Narben). Besonders gefürchtet sind hypertrophe Narben oder echte Keloide, die bevorzugt an Schultern, seitlichen Oberarmpartien, Sternum oder Rücken auftreten.

Die Akne kann bei Geburt vorhanden sein oder bis in das hohe Erwachsenenalter bestehen. Sie zeigt ein breites klinisches Spektrum von nur wenigen Komedonen bis zu unzähligen Papeln und Pusteln oder konglobierenden Knoten bei Acne conglobata. Schwerste Manifestationen, oft mit ausgedehnten systemischen Begleitsymptomen, kennzeichnen die Acne fulminans. Die drei häufigsten Akneformen Acne comedonica, Acne papulopustulosa and Acne conglobata werden zuerst abgehandelt einschließlich ihrer Therapie. Als Acne vulgaris wird meist das klinische Spektrum von Acne comedonica bis hin zur Acne papulpopustulosa verstanden (Abb. 2). Nachfolgend werden Sonderformen der Akne und ihre speziellen Therapiemaßnahmen besprochen.

Zu Beginn der Pubertät entwickeln sich zentrofazial kleine Komedonen, die sich unterschiedlich rasch und weit auf Gesicht und obere Rumpfpartien ausdehnen. Wenige Mitesser deuten auf einen leichten, zahlreiche Komedonen, insbesondere die geschlossenen Komedonen, auf einen schweren Verlauf mit schwieriger Therapie.

Entzündlich umgewandelte Komedonen mit Papeln und Pusteln stehen im Vordergrund. Gesicht, Hals, Brust und Rücken können befallen sein. Dehnt sich die Entzündung durch wiederholte Ruptur von Komedonen und Papeln in die Tiefe des Koriums aus, kommt es zu schmerzhaften persistierenden Knoten. Es besteht die Gefahr der Vernarbung. Der Verlauf ist unvorhersehbar und kann sich über Jahre erstrecken.

Sie ist eine schwere Erkrankung, die bevorzugt bei Männern auftritt. Im Vordergrund stehen unzählige Papeln, Pusteln, und abszedierende Knoten sowie Fistelgänge und unterschiedlichste Narbenformen. Die Acne conglobata geht immer mit starker Seborrhoe einher. Am Stamm sind große Flächen der Haut völlig zerstört. Typisch ist der V-förmige oder trapezartige Befall von Brust und Rücken. Sonst nicht von Akne befallene Hautareale können betroffen sein: Nacken, Kopfhaut, Ohrmuscheln, Oberarme, Unterarme, Gesäß, und Oberschenkel. Der Verlauf ist protrahiert. Die Patienten leiden unter der Schwere der Erkrankung. Erhöhtes CRP weist auf eine systemische Entzündung hin. Schmerzen können beim Liegen hinzukommen. Unbehandelt kommt eine Acne conglobata selten zur Ruhe.

Die Schwere der Akne wird nach der Art und Anzahl der Effloreszenzen eingestuft, wobei die Acne conglobata per se eine schwere Akneform darstellt. Darüber hinaus sind psychosoziale Auswirkungen auf den Patienten, Erschwernisse bei der Berufstätigkeit, langwieriger Verlauf und Therapieresistenz weitere Kriterien für die Beurteilung des Schweregrades einer Akne. Psychosomatische Komorbidität wird bei etwa 30 % der Aknepatienten gefunden. Aknepatienten neigen häufig zu Depressionen und sozialer Phobie. Junge Männer mit Acne conglobata weisen die höchsten Suizidraten unter den Hautpatienten auf. Angststörungen finden sich deutlich häufiger bei Akne als bei anderen chronischen Erkrankungen. Bei jeder Akne ist damit zu rechnen, dass die Krankheitsverarbeitung gestört und das Selbstwertgefühl der Patienten erniedrigt sein kann. Dabei korreliert der Leidensdruck nicht immer mit dem objektiven Schweregrad der Erkrankung. Zur Bestimmung des morphologischen Schweregrads einer Akne und zur Objektivierung der Therapiekontrolle können Art und Anzahl der Effloreszenzen auf einer Gesichtshälfte ausgezählt werden (Tab. 2).

Es finden sich kompakte Hornzellmassen (Komedonen) in den Infundibula der Talgdrüsenfollikel mit großen Bakterienlakunen, perifollikulärer Fibrose mit lymphozytären und granulozytären Infiltraten bei Papeln und Pusteln. Anhäufung von Neutrophilen um die Außenseiten des Follikelepithels ist die früheste Veränderung. Fremdkörperriesenzellen phagozytieren Korneozyten, Haare und Bakterien. Die Talgdrüsenfollikel sind zerstört, es bestehen eingezogene oder elevierte Narben. Bei Acne conglobata sind mehrere Follikel großflächig zerstört. Häufig konfluieren benachbarte perifollikuläre entzündliche Infiltrate. Hämorrhagische Nekrosen können vorhanden sein.

Laboruntersuchungen sind zur Diagnose einer typischen Pubertätsakne (Acne vulgaris) nicht erforderlich. Wichtig sind jedoch endokrinologische Untersuchungen bei Fällen ungewöhnlich verlaufender, therapieresistenter oder persistierender Akne. Vor allem sollten endokrinologische Erkrankungen mit Hyperandrogenämie (erhöhte gonadale oder adrenale Androgene) und Insulinresistenz (erhöhter HOMA-IR) wie das Syndrom der polyzystischen Ovarien (Testosteron, freier Androgenindex, DHEAS) und das adrenogenitale Syndrom (erhöhtes 17-Hydroxyprogesteron nach ACTH-Stimulation, erhöhtes DHEAS) nicht übersehen werden (Abb. 3).

Eine an Stadium und Schweregrad adaptierte Therapie verkürzt den Verlauf, mildert die Schwere der Erkrankung und verhindert Narben (Tab. 2). Leitlinien unterstützen ein effektives therapeutisches Vorgehen. Die Therapie erfolgt je nach Schweregrad topisch oder systemisch und ist darauf ausgerichtet, gleichzeitig möglichst viele pathogenetische Faktoren zu beeinflussen (Tab. 3). Dabei ist meist eine Kombination von mehreren Substanzen mit additivem oder synergistischem Wirkungsmechanismus erforderlich. Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist die Motivation des Patienten zur aktiven Mitwirkung. Non-Compliance ist besonders bei jugendlichen Aknepatienten weit verbreitet. Da häufig falsche Konzepte und voreilige Erwartungen vorhanden sind, sollten diese direkt angesprochen und durch realistische Ziele ersetzt werden.

Zur topischen Behandlung kommen Retinoide, Benzoylperoxid, Antibiotika, Azelainsäure und Glukokortikoide zum Einsatz.

Retinoide sind Substanzen, die in ihrer chemischen Struktur oder biologischen Aktivität mit Vitamin A (Retinol) verwandt sind. Retinoide nehmen einen wichtigen Platz in der Aknetherapie ein:

Retinoide wirken komedolytisch durch Hemmung der Ausreifung und Reduktion der Anzahl der Komedonen sowie Förderung der Komedonenelimination. Sie sind essenziell für die Erhaltungstherapie zur Verhinderung der Entwicklung neuer Mikrokomedonen (anti-komedogener Effekt). Außerdem reduzieren sie Papeln und Pusteln durch ihre antiinflammatorische Wirkung. Fixe Kombinationspräparate von Retinoiden mit Antibiotika (Erythromycin oder Clindamycin) und Benzoylperoxid) sind erhältlich. Die hautreizende Wirkung der Retinoide hängt vom Retinoidtyp, dessen Konzentration und Vehikel ab. Adapalen und Isotretinoin reizen weniger als Tretinoin. Retinoide brennen, führen zu Erythem („Sonnenbrand aus der Tube“), Abschilferung und vorübergehender Exazerbation, bis sich eine Gewöhnung einstellt. Sie werden meist 1-mal/Tag, bevorzugt abends, angewendet. In Schwangerschaft und Stillzeit sollten sie nicht eingesetzt werden.

Es führt zu einer starken Reduktion von P. acnes und S. epidermidis. Es wirkt schneller und stärker als jedes Antibiotikum mit einer bis zu 90 %igen Reduktion von P. acnes und 40%igen Reduktion der freien Fettsäuren innerhalb weniger Tage. Zum Wirkungsmechanismus gehört die Freisetzung freier Sauerstoffradikale (ROS) mit Zerstörung der bakteriellen Zellmembran und damit wohl auch des Biofilms von P. acnes. Zudem entwickelt sich keine bakterielle Resistenz. Die Kombination mit lokaler oder oraler Antibiotikatherapie vermindert die antibiotikavermittelte Resistenzentwicklung. Benzoylperoxid gilt als Standard der lokalen antimikrobiellen Aknetherapie. Im Vergleich zu den Retinoiden ist die komedolytische Aktivität geringer ausgeprägt. Benzoylperoxid steht als 2,5–10%ige Gel, Creme oder Waschlösung zur Verfügung. Fixe Kombinationspräparate enthalten Benzoylperoxid und Adapalen oder Clindamycin. Lokale Reizungen wie Juckreiz, Schuppung oder Spannungsgefühl sind dosisabhängig und können durch eine Kurzkontakttherapie (Waschlösung) vermindert werden. Benzoylperoxid wirkt nicht photokarzinogen, mutagen oder kokarzinogen. Eine Kontaktsensibilisierung tritt selten auf. Auf das Bleichen von Haaren und Textilien sollte stets hingewiesen werden. Benzoylperoxid kann in Schwangerschaft und Stillzeit verwendet werden.

Die bei entzündlicher Akne eingesetzten Antibiotika wirken bakteriostatisch gegen Gram-positive Keime, antiinflammatorisch und reduzieren die Konzentrationen freier Fettsäuren im Follikel. Es stehen vier Klassen zur Verfügung: Erythromycin, Clindamycin, Tetrazyklin und Nadifloxacin. Sie werden in unterschiedlichen Vehikeln wie Lösung, Gel, Emulsion, Creme oder Salbe in Konzentrationen zwischen 1–4 % eingesetzt. Bedenklich ist die weltweit stetig zunehmende Resistenzentwicklung der Propionibakterien. Eine großzügige Anwendung des Fluorchinolons Nadifloxacin in der Aknetherapie ist kritisch zu bewerten, da diese Substanz zu den Reserveantibiotika gehört und Resistenzentwicklung auch bei topischer Applikation auftritt. Die topische Antibiotikatherapie sollte so kurz wie möglich sein und nicht mit oralen Antibiotika sowie anderen Antibiotikaklassen kombiniert werden (Gefahr der Multiresistenzentwicklung). Eine Kombination von lokalen Antibiotika mit Benzoylperoxid ist aus Gründen der Resistenzeindämmung erforderlich. Dies kann in fixer Kombination, im Wechsel oder im Intervall erfolgen. Auch Retinoidkombinationen sind durch additive und synergistische Effekte sinnvoll. Bitterer Geschmack, Gelbverfärbung der Zähne und Fluoreszenz im UV-Licht (Diskotheken-Besuch) der Tetrazykline sind unerwünschte Nebenwirkungen Selten kann durch systemische Absorption von Clindamycin eine pseudomembranöse Kolitis ausgelöst werden, vorwiegend bei Kindern oder Jugendlichen.

Sie ist als 15 % Gel oder 20 % Creme in der Aknetherapie einsetzbar. Es handelt sich um eine natürlich vorkommende C9-Dikarbonsäure mit Einwirkung auf die Follikelkeratinisierung und auf P. acnes. Durch Hemmung der mitochondrialen Atmungskette hemmt Azelainsäure die ROS-Bildung neutrophiler Granulozyten. Vorteilhaft sind die fehlende bakterielle Resistenzentwicklung und das geringe irritative Potenzial im Vergleich zu topischen Retinoiden, weshalb Azelainsäure bei atopischer Hautdiathese eingesetzt werden kann. Da die Substanz die Melaninbildung hemmt, trägt sie zur Reduzierung postinflammatorischer Hyperpigmentierungen bei. Eine Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit ist möglich.

Sie können bei stark entzündlicher Akne kurzfristig für wenige Tage eingesetzt werden, auch zur Reduktion Granuloma-pyogenicum-artiger Effloreszenzen unter systemischer Isotretinointherapie.

Systemisch werden bei Akne Antibiotika, Isotretinoin und Antiandrogene eingesetzt.

Bei Acne papulopustulosa sind systemische Antibiotika indiziert. Sie wirken antiinflammatorisch, hemmen P. acnes, S. epidermidis und bakterielle Lipasen. Zunehmende bakterielle Resistenz und seltene schwere Nebenwirkungen von Minocyclin sind zu beachten. Tetrazykline und Makrolide sind die bei Akne zu empfehlenden Substanzklassen:

Isotretinoin (13-cis-Retinsäure), das Stereoisomer der all-trans-Retinsäure, ist das einzige orale Retinoid zur Aknetherapie. Es wird meist als Monotherapie eingesetzt. Isotretinoin hemmt alle pathogenetischen Hauptfaktoren der Akne: die gesteigerte Synthese der Talgdrüsenlipide (>90 %), Hyperkolonisierung von P. acnes, Komedonenbildung und Entzündung. Isotretinoin ist das wirksamste Aknetherapeutikum und für schwere, therapieresistente Akneformen, insbesondere Acne conglobata und Acne fulminans, oft notwendig. Entsprechend der Europäischen Direktive (EMEA) zur Verschreibung von systemischem Isotretinoin bei Akne ist die Substanz nur bei schweren Formen der Akne indiziert, die sich gegenüber adäquaten Standardtherapien mit systemischen Antibiotika und topischer Therapie als resistent erwiesen haben.

Isotretinoin wirkt dosisabhängig sebumsuppressiv, exfoliativ oder komedolytisch, antikomedogen und antiinflammatorisch. Der primäre Wirkungsmodus ist die Apoptose von Sebozyten. Isotretinoin wird als Prodrug in der Zelle zur all-trans-Retinsäure isomerisiert, die nach Bindung an zelluläres Retinsäurebindungsprotein-2 (CRABP-2) in den Zellkern transloziert und hier nach Aktivierung von Retinsäurerezeptoren proapoptotische Transkriptionsveränderungen (Induktion von TRAIL) unter Vermittlung von FoxO-Proteinen induziert. Die Reduktion des Sebums beeinträchtigt Wachstum, Biofilmbildung und Aktivität von P. acnes. Isotretinoin vermindert auch die Serumspiegel von IGF-1.

Alle dosisabhängigen unerwünschten Wirkungen von Isotretinoin lassen sich ebenfalls durch Apoptose erklären: mukokutane Cheilitis, trockene Vestibulitis nasi, Nasenbluten, Sebostase, trockene Binde- und Genitalschleimhäute. Stärkere körperliche Belastung kann insbesondere eine Myopathie mit Anstieg der Kreatinkinase aggravieren. Apoptose von Leberzellen erklärt den Anstieg der Transaminasen. Isotretinoin induziert eine vermehrte Bildung von Very-Low-Density-Lipoproteinen (sekundäre Hypertriglyzeridämie) (Kap. „Systemische Therapie bei Hauterkrankungen“). Wegen der Tendenz zur Hirndrucksteigerung (Pseudotumor cerebri) darf Isotretinoin nicht mit Tetrazyklinen kombiniert werden. In seltenen Fällen können sich unter Isotretinoin Depressionen entwickeln, sogar sehr selten eine Suizidgefährdung. Auch hier wird eine vermehrte durch Isotretinoin induzierte Apoptose hypothalamischer Neuronen vermutet. Es ist ratsam, Patienten mit Neigung zu Depression über das mögliche, seltene Auftreten depressiver Verstimmungen zu informieren und engmaschig zu kontrollieren. Aktivitätssteigernde Polymorphismen des Retinsäurerezeptors-α (RARA) liefern die Erklärung für die erhöhte Disposition zur Manifestation einer Depression unter Isotretinointherapie. In vereinzelten Fällen wurde unter oraler Isotretinointherapie vermindertes Nachtsehen beobachtet, das für Kraftfahrer und Piloten von Bedeutung ist.

Diabetes mellitus, Organtransplantation sowie diverse andere Begleitmedikationen stellen grundsätzlich keine Kontraindikation dar. Über ein vermehrtes Auftreten von Reizdarmsyndrom unter Isotretinointherapie wurde berichtet. Beim Reizdarmsyndrom besteht eine erhöhte Apoptoserate intestinaler Epithelzellen. Entsprechende Vorsicht ist daher angebracht.

Isotretinoin wirkt teratogen (vermehrte Apoptose von Zellen der Neuralleiste) und darf daher bei gebärfähigen Frauen nicht angewendet werden. Sollte unter Isotretinoin eine Schwangerschaft auftreten, besteht ein hohes Risiko für Organmissbildungen. Umfassende Aufklärung mit schriftlicher Dokumentation ist erforderlich. Bei Minderjährigen sind die Eltern in die Therapieplanung mit einzubeziehen. Der Arzt muss sicher sein, dass Patientinnen und Eltern die Tragweite der Isotretinointherapie verstehen. Ohne sichere Kontrazeption darf keine Anwendung erfolgen. Eine Schwangerschaft muss vor Behandlungsbeginn ausgeschlossen werden. Dies erfolgt durch eine qualitative Analyse des Morgenurins auf β-hCG. Patientinnen sind vom Gynäkologen bezüglich einer sicheren oralen Kontrazeption zu beraten. Diese sollte 1 Monat vor Beginn der Isotretinointherapie eingeleitet werden; am sichersten ist ein zweiter Schwangerschaftstest bei Einsetzen der nächsten Menstruation vor Beginn der Behandlung. Das nur 7 Tage gültige Rezept wird erst nach Erfüllung dieser Bedingungen ausgehändigt, wobei jeweils nur 30 Kapseln verordnet werden können. Monatliche Schwangerschaftstests werden empfohlen. Die Kontrazeption aus medizinischer Indikation ist für 1 Monat nach Beendigung der Therapie fortzusetzen.

Vor Isotretinointherapie sollten folgende Laborwerte bestimmt werden: Blutbild, Kreatinin, Bilirubin, SGOT, SGPT, γ-GT, Cholesterin und Triglyzeride. Unter Therapie werden Leber- und Fettwerte in sechswöchigen Abständen kontrolliert.

Eine Dosierung von 0,2–0,5 mg/kg KG/Tag wird bevorzugt. Das Medikament wird gewöhnlich als Einmaldosis zu einer fettreichen Mahlzeit (bessere Resorption) gegeben, höhere Dosen können aber auf zwei Einzeldosen verteilt werden. Selten sind Dosierungen von 1,0 mg/kg KG/Tag erforderlich. Höhere Dosen verursachen stärkere unerwünschte Wirkungen. Die Therapiedauer beträgt im Allgemeinen 3–6 Monate, stets jedoch so lange, bis die Akne ausbehandelt ist. Wiederholungsbehandlungen sind möglich. Gleichzeitige Anwendungen von Peelings, Wachsepilation und Lasertherapie sollten bis 6 Monate nach Ende der Isotretinoingabe vermieden werden.

Die akneassoziierte Seborrhoe kann durch systemisch verabreichte Antiandrogene in Form von hormonellen Kontrazeptiva gebremst werden. Im Vergleich zu Isotretinoin erfolgt jedoch eine deutlich geringere Sebumsuppression. Auch die Anzahl der Komedonen wird beeinflusst. Der Wirkungsmechanismus beruht auf der Hemmung des Androgenrezeptors und/oder der Hemmung der zirkulierenden Androgene durch Wirkung auf die ovarielle Androgensynthese. Eine antiandrogene Therapie ist angezeigt, wenn Frauen im gebärfähigen Alter nicht ausreichend auf eine konventionelle Therapie ansprechen und/oder der Wunsch nach oraler hormoneller Kontrazeption besteht oder wenn im Rahmen einer systemischen Isotretinointherapie eine sichere Kontrazeption notwendig wird. Empfohlen wird die Kombination von Ethinylestradiol mit den Gestagenen Cyproteronacetat, Chlormadinonacetat, Dienogest, Desogestrel oder Drospirenon. Ein erhöhtes Thrombophilierisiko und Mammakarzinomrisiko ist zu bedenken. Zur Einleitung einer antiandrogenen Therapie wird die Kooperation mit einem Gynäkologen empfohlen, die Weiterverordnung kann durch einen Dermatologen erfolgen. Die antiandrogene Therapie ist als primäre Monotherapie einer unkomplizierten Akne nicht geeignet und erfolgt stets in Kombination mit anderen Aknemedikamenten. Eine antiandrogene Behandlung von mindestens 12 Monaten wird empfohlen.

Glukokortikoide werden nicht als Standardtherapie bei Akne eingesetzt. In Einzelfällen wie der Exazerbation einer Akne unter systemischer Isotretinointherapie oder bei Acne fulminans kommt ihr zeitlich limitierter Einsatz in Betracht (0,5–1,0 mg KG/Tag Prednisolonäquivalent).

Neben Ernährungsempfehlungen sind adjuvant die Phototherapie sowie Dermatokosmetik/Aknetoilette und die Behandlung der Narben wichtig.

Nahrungsmittel mit hohem glykämischem Index erhöhen die Insulinspiegel und freies IGF-1. Milch und andere molkeproteinhaltige Produkte haben einen hohen insulinämischen Index >100. Der insulinotrope Effekt der Milch wird durch die Molkeproteine vermittelt. Hoher Milchkonsum induziert Insulinresistenz, erhöht die postprandialen Insulinspiegel und die Basisspiegel von IGF-1. Verschiedene Studien belegen insbesondere die die Akne aggravierende Wirkung fettreduzierter Milch. Sojaprodukte sind ebenfalls insulinotrop, zumal Sojaprotein wie auch Hühnereiweiß, Käse und Nüsse einen hohen Tryptophangehalt aufweist, der die hepatische IGF-1-Synthese steigert. Die in kommerzieller Milch enthaltenen Androgenvorläufer erhöhen das Angebot peroral aufgenommener Androgene. Die Ernährungsumstellung bei Akne entspricht im Wesentlichen einer paläolithischen Ernährungsweise, bei der vor allem Getreide, Zucker, Milch, vor allem fettreduzierte Milch sowie Milchprodukte gemieden werden. Die Effektivität dieser Ernährungsumstellung kann erst nach 3 Monaten beurteilt werden (Tab. 4).

Zu diesen adjuvanten Maßnahmen gehören die Reinigung und Pflege der zu Akne neigenden Haut. Weitere Maßnahmen beinhalten die medizinische Ausreinigung sowie das mechanische (Abrasiva) und chemische Peeling (α-Hydroxy-Säuren wie Glykolsäure, Trichloressigsäure, Salizylsäure). Zur Hautpflege sind vor allem hydrophile Grundlagen wie Hydrogele oder Öl-in-Wasser-Emulsionen geeignet. Medikamentös behandelte Aknehaut, deren epidermale Barrierefunktion geschädigt ist, benötigt häufig feuchtigkeitsspendende, hydrophile und nicht fettende Reinigungs- und Pflegeprodukte. Dekorative abdeckende Kosmetik kann sowohl bei zu Akne neigender Haut als auch in jedem Stadium der Aknetherapie eingesetzt werden. Kosmetika sollten keine komedogenen Bestandteile enthalten.

Sie kommt bevorzugt bei Acne comedonica zum Einsatz. Offene Komedonen können mit einem Komedonenquetscher exprimiert werden. Geschlossene Komedonen werden zuvor mit Lanzetten oder Kanülen angeritzt. Die manuelle Komedonenextraktion trägt zur sichtbaren Verbesserung des Befundes und der Compliance bei.

Aknenarben lassen sich durch eine Reihe konservativer oder chirurgischer Behandlungsmethoden verbessern, jedoch darf der Patient keine vollständige Restitution erwarten. Fistelkomedonen können gespalten und hypertrophe Narben kryochirurgisch behandelt werden. Bei der Auswahl der Therapiemaßnahmen ist zu berücksichtigen, dass sich das Hautbild über Jahre spontan verbessern kann. Die Evidenzlage für die Wirksamkeit verfügbarer Narbenbehandlung ist sehr gering (siehe Kap. „Narbentherapie“).

Die Akne zeigt oft einen persistierenden Verlauf und neigt zu Rezidiven. Aus diesem Grund ist nach der Primärtherapie immer eine Erhaltungstherapie anzustreben, um Rezidive zu vermeiden oder zu verzögern. Auch die systemische Isotretinointherapie, die häufig zur Abheilung der Akne führt, muss in Einzelfällen wiederholt werden. Topische Retinoide wie Adapalen eignen sich gut zur Erhaltungstherapie, da sie die Neubildung von Mikrokomedonen verhindern.

Rosaceous lymphedema, persistierende Gesichtsschwellung bei Rosazea, Morbus Morbihan, nach dem bretonischen Distrikt Morbihan (Degos et al. 1973).

Die Ätiopathogenese ist unbekannt. Charakteristischerweise werden zahlreiche Mastzellen gefunden, deren Wirkung bei der Entstehung der Fibrose diskutiert wird.

Frauen und Männer sind betroffen. Es bestehen polsterartige Schwellungen an Stirn, Nasensattel, Ober- und Unterlidern, Nasolabialfalten und Wangen. Die Schwellungen sind derb, solide und nicht eindrückbar (Abb. 18). Gleichzeitig kann Rosazea bestehen. Die Erkrankung korreliert nicht mit der Schwere der Rosazea; oft ist sie nur leicht ausgeprägt. Ein analoges klinisches Bild wird im jüngeren Lebensalter in Assoziation mit Akne gesehen. Unklar bleibt, ob Rosazea und Akne Ursache oder Zufallsbefunde bei gleicher Gesichtslokalisation sind. Der Verlauf ist chronisch, persistierend und langsam progredient. Die Patienten entwickeln ein zunehmend verschwollen wirkendes Gesicht mit Übergang in Induration. Bislang ist nur ein Patient mit stark ausgeprägtem solidem Gesichtsödem und einer Acne inversa (Hidradenitis suppurativa, dissecting terminal hair folliculitis) bekannt geworden. Wegen eines extremen Befalls der Oberlider und Unterlider kamen nur plastisch-chirurgische Maßnahmen in Betracht.

Melkersson-Rosenthal-Syndrom kommt als Differenzialdiagnose infrage. Bei einem akuten Auftreten sollte ein systemischer Lupus erythematodes oder eine kutane Muzinose ausgeschlossen werden.

Eine profunde Biopsie zeigt das Ausmaß der Fibrose mit ektatischen Blutgefäßen, Lymphgefäßen und auffällig zahlreichen Mastzellen.

Niedrig dosiertes Isotretinoin (0,1–0,3 mg/kg KG/Tag), kombiniert mit dem Mastzellstabilisator Ketotifen (2-mal 1 mg/Tag), können für 3–6 Monate versucht werden. Berichtet wurde über gutes Ansprechen auf eine 2-wöchige Behandlung mit Prednisolon (20 mg/Tag) und 3-monatige Gabe von Doxycyclin (200 mg/Tag). Manuelle Lymphdrainagen kommen als adjuvante Maßnahme in Betracht.