Säure-, Laugenverätzungen des Ösophagus

Die klinische Untersuchung erlaubt meist keine validen Rückschlüsse auf den Schweregrad der Verletzung oder die Prognose. Ausgeprägte Verätzungen im Mund-Rachen-Raum sind zwar eher mit geringeren Schäden im Ösophagus assoziiert, aber dennoch muss eine rasche Endoskopie (Abschn. 5.3) erfolgen. Heiserkeit und Stridor sprechen für eine laryngeale und epiglottische Beteiligung.

Laborwerte sind keine guten Prädiktoren für den Schweregrad der Verletzung. Initial sind die Laborwerte noch normal. Im Verlauf kommt es zu erhöhten Entzündungswerten wie Anstieg des C-reaktiven Proteins (CRP) und Leukozytose. Mit der Entwicklung von Komplikationen kann es zu einer metabolischen Azidose, disseminierten intravasalen Gerinnungsstörung oder Schockparameter kommen.

Eine möglichst frühzeitige Endoskopie, nach Möglichkeit in den ersten 12–48 Stunden, wird empfohlen. Sie ist aber wahrscheinlich noch bis zu 96 Stunden nach der Verletzung komplikationsarm. Dabei soll wenig Luft gegeben werden und der Vorschub muss sehr vorsichtig erfolgen.

Die endoskopische Klassifikation ist wichtig zur Ermittlung des Schweregrades der Ösophagusverletzung (Tab. 1; Abb. 5), zur Einschätzung der Prognose und zur Planung der weiteren Behandlung (Tohda et al. 2008; Cheng et al. 2008). Bei Nachweis von Nekrosen in den oberen zwei Dritteln des Ösophagus sollte zudem eine Bronchoskopie zur Frage einer Trachealbeteiligung erfolgen.

Eine konventionelle Röntgenaufnahme kann Luft im Mediastinum bei Ösophagusperforationen zeigen, bei Magenperforationen auch Nachweis von freier Luft im Abdomen. Die Röntgenkontrastmitteluntersuchung mit wasserlöslichem Kontrastmittel ist in der Regel durch die Computertomographie abgelöst worden.

Die Computertomographie gibt wertvolle Informationen über die verletzten Abschnitte von Ösophagus und Magen und kann mit hoher Sensitivität Luft im Mediastinum oder im Abdomen bei Perforationen nachweisen. Der entscheidende Vorteil der Computertomographie ist darüber hinaus, dass im Gegensatz zur Endoskopie keine iatrogenen Schäden gesetzt werden können.

Erste Sofortmaßnahmen sind die hämodynamische Stabilisierung und die Sicherung der Atemwege. Bei einer Verlegung der Atemwege ist die Intubation notwendig. Magenspülungen und induziertes Erbrechen sind wegen des Risikos der Reexposition des Ösophagus mit den aggressiven Substanzen und des Risikos weiterer Verletzungen kontraindiziert. Die Wirksamkeit von Milch oder Wasser zur Neutralisierung bzw. Verdünnung der Substanzen ist nicht belegt. Im Gegenteil, es sollten Milch oder medizinische Kohle nicht gegeben werden, da sie eine nachfolgende Endoskopie erschweren können. Eine pH-Neutralisierung durch Gabe schwacher Säuren oder Basen wird wegen der thermischen Reaktionen, die zu einer weiteren Gewebeschädigung führen können, nicht empfohlen.

Nasogastrale Sonden können zur Entlastung des Magens und zur Vermeidung von Erbrechen gelegt werden, sind aber in ihrer Effektivität nicht untersucht. Bei schweren Verletzungen ist von Sonden wegen des Perforationsrisikos abzuraten. Falls solche Sonden gelegt werden, sollten sie wegen des Risikos einer Ösophagusperforation nicht blind eingeführt werden.

Die Gabe von Protonenpumpenhemmern ist in Studien nicht ausreichend belegt, aber eine gängige Praxis. Der Einsatz von Steroiden ist umstritten. Eine Metaanalyse fand keine Vorteile des Einsatzes von Steroiden zur Vermeidung von späteren Strikturen. Bei Atemwegsbeteiligung wird hingegen der Einsatz von Steroiden empfohlen. Breitbandantibiotika sind wahrscheinlich hilfreich, wenn eine Lungenbeteiligung vorliegt oder Kortikosteroide gegeben werden.

Personen mit Ösophagusverletzung Grad 1 und 2a dürfen oral Nahrung zu sich nehmen. Bei Verletzungen Grad 2b oder 3 sind eine intensivmedizinische Behandlung und parenterale Ernährung indiziert.

Patienten mit einer Perforation müssen unverzüglich operiert werden, wobei meist eine Laparotomie mit Ösophagektomie und zervikaler Ösophagostomie in Betracht kommt. Nicht selten sind eine Gastrektomie und ausgedehnte Resektionen sowie eine Jejunostomie zur Ernährung notwendig. Perforationen sollten mittels Resektionen und nicht mit einem Verschluss der Perforationsstelle operiert werden.

Bei Patienten ohne Perforation kann die frühzeitige Operation in den ersten ein bis zwei Tagen die Prognose verbessern, wenn sich hochgradige Ösophagusverletzungen (Grad 2b oder 3) zeigen und eine schwere Magen- und Duodenalbeteiligung vorliegt. In diesen Fällen ist grundsätzlich eine niedrige Schwelle für die Laparotomie anzusetzen. Bei schwerer Magen- und Duodenalbeteiligung kann komplizierend eine Pankreaskopfnekrose und segmentale Kolitis hinzukommen. Solche Patienten sollten bereits vor der Entwicklung schwerer metabolischer Entgleisungen (Azidose), disseminierter Gerinnungsstörungen oder eines Schockzustandes operiert werden. Die Operation kann dann im Einzelfall auch eine proximale Pankreatikoduodenektomie, Splenektomie oder segmentale Kolektomie notwendig machen (Cattan et al. 2000). Die Notfalloperation kann die Mortalität und Morbidität der Patienten verbessern.

Im Falle einer Operation wird empfohlen, die gesamten betroffenen Organe zu resezieren und nicht erst eine minimale Resektion durchzuführen, gefolgt von einer „Second-Look“-Operation. Allerdings ist es häufig schwer vorherzusagen, welches Ausmaß die Verletzungen im Verlauf noch nehmen werden.

Bei initial konservativer Therapie kann es im Verlauf zu ausgedehnten Nekrosen, massiven Blutungen und Perforationen kommen, die dann zu Notfalloperationen führen. Dies gilt insbesondere für konservativ nicht beherrschbare Magenblutungen, die oft ein bis zwei Wochen nach der Ingestion vorkommen. In diesen Fällen ist häufig eine totale Gastrektomie notwendig (Guarino et al. 2014).

Die systemische Gabe von Steroiden kann das Auftreten von Strikturen insbesondere bei Patienten mit drittgradiger Verletzung nicht verhindern. Die Gabe von Steroiden wird meistens von Antibiotika begleitet, eine prophylaktische Antibiotikagabe zur Verhinderung der Strikturen erscheint jedoch wenig erfolgversprechend. Eine Injektion von Steroiden in die Läsionen zur Verhinderung von Strikturen wurde vorgeschlagen, jedoch sind die optimale Dosierung und Technik nicht etabliert.

Nasogastrale Sonden zur enteralen Ernährung können gelegt werden, stellen aber selbst einen Stimulus für Entzündung und damit Strikturbildung dar und werden deshalb nicht routinemäßig empfohlen.

Mitomycin bei topischer Applikation oder bei Injektion in die Ösophagusmukosa kann die Strikturbildung unwahrscheinlicher machen, aber es fehlen noch Daten zur optimalen Applikation inklusive Dosierung der Substanz. Bei systemischer Absorption können zusätzlich schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten, und es besteht das theoretische Risiko einer Induktion von Karzinomen.

Intraluminale Stents können die Strikturbildung verhindern, die Effektivität ist jedoch weniger als 50 %. Probleme sind die Stentmigration und das Auftreten von hyperplastischem Ösophagusschleimhautgewebe.

Dilatationen sollten wegen des Risikos einer Perforation möglichst nicht in den ersten 21 Tagen nach Ingestion durchgeführt werden, obwohl es auch Arbeiten gibt, die über eine sichere und effektive prophylaktische Dilatation in diesem Zeitraum berichten. Die Dilatation kann mit Bougies (meist Savary) oder mit Ballondilatationen durchgeführt werden. Bei spät durchgeführter Dilatation kommt es häufiger zu Rezidivstrikturen als bei früher Dilatation. Das Intervall zwischen den Dilatationen schwankt zwischen ein bis drei Wochen. Meist werden drei bis vier Sitzungen durchgeführt, um den gewünschten Erfolg zu erreichen.

Das Perforationsrisiko bei Dilatation von benignen Ösophagusstenosen liegt üblicherweise im Bereich von 0,1–0,4 %, für säure- oder laugeninduzierte Strikturen liegt sie hingegen zwischen 0,4 und 32 %. Ein klarer Vorteil für die Ballondilatation ist hier nicht belegt. So sind auch nach Ballondilatationen in 30 % der Fälle intramurale und transmurale Ösophagusrupturen beschrieben worden. Bei fehlendem klinischen Erfolg der Dilatationen ist eine Operation indiziert (Abschn. 6.5).

Wenn im Falle von Ösophagusstrikturen oder -stenosen die Dilatation nicht erfolgreich ist, was aufgrund von Rezidiven der Fall sein kann, kommt ein Ösophagusersatz durch Magenhochzug oder ein Koloninterponat infrage. Bei Kindern wird aufgrund des erhöhten Lebenszeitrisikos der Karzinomentstehung die Indikation zu einem Ösophagusersatz von einigen Autoren großzügiger gestellt.

Der Zeitpunkt und die Art der Operation bei Magenausgangsstenosen ist Gegenstand von Diskussionen. Frühe Operationen innerhalb der ersten drei Monate werden aufgrund des häufig schlechten Ernährungszustandes und der entzündlichen Veränderungen als risikoreich betrachtet. Zudem kann es bei früher Operation schwierig sein, die Resektionsgrenzen sinnvoll festzulegen. Endoskopische Ballondilatationen oder Steroidinjektionen in die Stenose sind als Alternativen zur frühen Operation vorgeschlagen worden (Kochhar et al. 1998). Dilatationen sind jedoch insbesondere bei längerstreckigen Stenosen mit einem erhöhten Perforationsrisiko behaftet.

Als Alternative zur Resektion kommt bei mäßig ausgeprägten Magenausgangsstenosen eine Pyloroplastik infrage. Eine sichere Alternative zur Resektion kann auch die Gastrojejunostomie sein.

Späte chirurgische Rekonstruktionen nach früher Notfallösophagektomie werden sinnvollerweise am Ende des Vernarbungsprozesses frühestens nach sechs Monaten durchgeführt, wenngleich die Spanne der publizierten Rekonstruktionen von zwei Monaten bis mehrere Jahre nach der Verletzung beträgt.