Der endotracheale Tubus ist ein sicherer Atemweg für alle Formen von assistierter Spontanatmung oder kontrollierter Beatmung. Der Tubuscuff schließt die Trachea dicht gegenüber dem Pharynx ab. Dadurch ist, abgesehen von geringen Leckagen, Aspirationsschutz und ein gasdichter Verschluss der Trachea gegeben.
Atemhub, Beatmungsdrücke, Atemfrequenz und Gaskonzentrationen können kontrolliert und ohne Leckage über lange Zeit der Lunge zugeleitet werden.
Indikationen für die endotracheale Intubation
Alle Formen von assistierter Spontanatmung oder kontrollierter Beatmung
Sicherung der Atemwege bei
Bewusstseinsverlust Glasgow-Koma-Skala ≤7
Drohender Verlegung der Atemwege (Schwellung, Blutung)
Aspirationsgefahr
Cave
Der Atemwiderstand wird durch einen Trachealtubus erhöht. Der Glottisverschluss als physiologische Atembremse bei Exspiration und Hustenstoß ist aufgehoben.
Längere Spontanatmung ohne Unterstützung am Trachelatubus ist deshalb zu vermeiden. Die Entstehung von Atelektasen würde begünstigt werden.
Endotrachealtuben
Allgemeine Merkmale
Endotracheale Tuben werden in einer Vielzahl verschiedener Formen hergestellt, angepasst an die jeweilige Verwendung. Gemeinsam ist ihnen der prinzipielle Aufbau aus Schlauch (tubus: die Röhre), Anschluss an die Beatmung (18 mm Außenkonus) und in der Regel distaler Blockmanschette. Unterschiede bestehen im Material, der Röhrenform, der Blockmanschette (Vorhandensein, Form, Funktion), zusätzlichen Arbeitskanälen (Bronchusblocker, proximaler Absaugkanal, distale Medikamentenapplikation) und Doppellumenkonstruktionen. Jeder Tubustyp ist in gestaffelten Dicken und Längen erhältlich.
Material
Der Tubus muss bei Körpertemperatur flexibel und doch fest genug sein, um ein Abknicken zu verhindern. Transparentes Material ermöglicht die visuelle Kontrolle des Tubus auf Sekrete und Feuchtigkeitsniederschlag.
Eine glatte Oberfläche wirkt sekretabweisend, erleichtert das endotracheale Absaugen und setzt geringe Gewebereize. Die Gewebeverträglichkeit des Materials wird nach Z-79 (Committee Z-79 on Anesthesia Equipment of the USA Standards Institut), I.T.-Norm („implantation tested“) oder CE-Norm zertifiziert.
Zur Lokalisierung in Röntgenaufnahmen ist dem Material oft ein Röntgenkontraststreifen beigefügt.
Aus hygienischen Gründen und wegen Materialproblemen bei thermischer (Materialdeformierung) oder chemischer (toxische Reaktionsprodukte) Sterilisation sind Einmalartikel üblich. Überwiegend wird heutzutage Polyvinylchlorid (PVC) zur Herstellung verwendet, das die genannten Kriterien erfüllt.
Davon abweichend wird bei Spiral- oder Woodbridge-Tuben eine eng gewundene Drahtspirale in eine Latex-, Silastic- oder PVC-Grundsubstanz eingebettet. Für Lasereingriffe am Larynx in Beatmung sind metallbedampfte, laserresistente Tuben erhältlich. Gummi hat für die Routineanwendung keine Berechtigung mehr, da das Material mit Körpergewebe reagieren kann und Sekrete an der Wandung haften.
Der Röhrenquerschnitt ist rund. Die Gefahr des Abknickens wird durch die gleichmäßige Rundung vermindert. In Längsrichtung sind Tuben unterschiedlich vorgeformt. Das Spektrum reicht von geraden, nichtvorgeformten Spiraltuben über den in Bogenform verlaufenden Magill-Tubus bis zu festen Formen wie beim Oxford- oder RAE-Tubus.
Blockmanschette und Cuffdruck
Am distalen Tubusende befindet sich die Blockmanschette (Cuff). Bei korrekter Tubuslage liegt sie in der Tracheamitte. Sie wird über einen Zuleitungsschlauch mit Pilotballon und Ventil/Verschluss gefüllt.
Die Blockmanschette muss der ganzen Zirkumferenz der Trachea dicht anliegen, um zwischen Tubus- und Trachelwand dicht abschließen zu können. Dazu muss ein Formwechsel von rund (Tubus) auf Hufeisenform (Trachea) erfolgen. Durch Druck auf das Trachealepithel können jedoch ischämische Nekrosen und konsekutiv Trachealstenosen entstehen. Dabei scheint der Anpressdruck eine größere Rolle zu spielen als eine Überdehnung des Gewebes [1]. Durch akute Überdehnung sind aber auch Trachealrupturen möglich. Zusätzliche Faktoren wie Sepsis, arterielle Hypotonie, Infektionen der Atemwege oder Steroidtherapie steigern die Gefahr von Trachealschäden. Daher gilt:
Der Anpressdruck des Cuffs an die Trachealwand darf den Kapillarperfusionsdruck des Trachealflimmerepithels (25–35 mmHg) nicht überschreiten.
Bei kleinen Blockmanschetten sind diese Forderungen nicht erfüllt. Beim Füllen des Cuffs wird dieser gedehnt. Der Cuffdruck steigt an, bevor die Trachealwand erreicht ist. Der kleine Cuff erreicht die Trachealwand ungleichmäßig. Während er der Tracheavorderwand schon anliegen und erheblichen Druck auf das Flimmerepithel ausüben kann, muss er sich noch nach dorsal zur Pars Membranacea ausdehnen, um eine gute Abdichtung zu erzeugen. Die Folge sind hohe Anpressdrücke und Trachealverformungen durch den Cuff. Beim „high volume, low pressure cuff“ erreicht der Cuff beim Blocken die Trachealwand, bevor er ganz entfaltet ist. Der Blockdruck entspricht damit dem Anpressdruck [2]. Die Blockmanschette kann sich bei niedrigen Drücken dem Tracheallumen gut anlegen, ohne dass eine Verformung der Trachea erfolgt. Da der Cuff der Trachea insgesamt über ein längeres Stück anliegt, wird ein geringerer Druck für den dichten Abschluss benötigt. Scherkräfte an der Trachealwand durch Bewegung des Tubus werden reduziert, weil sich der Tubus bei geringen Bewegungen (z. B. der Atembewegung selbst) im Cuff bewegt, ohne dass der Cuff an der Trachealwand entlang gezogen wird.
Zur Vermeidung von Trachealschäden sollten für längerdauernde Eingriffe nur noch Trachealtuben mit großlumigen Blockmanschetten und niedrigem Cuffdruck eingesetzt werden. Der Blockdruck wird so niedrig wie möglich gewählt (Cuffdruckmessung 15–25 mmHg).
Durch Druck auf den Pilotballon kann der Manschettendruck nur grob geschätzt werden. Daher sollte nach jeder Intubation der Cuffdruck mit einem Manometer (Cuffdruckmesser) gemessen werden, eine Maßnahme, die im Narkoseprotokoll notiert werden sollte. Der niedrigste Blockdruck wird durch langsames Erhöhen des Cuffdrucks bis zum Verschwinden der Nebenluftgeräusche unter der Beatmung gefunden.
Der erforderliche Cuffdruck steigt linear mit dem Spitzenbeatmungsdruck an. Ein Cuffdruck von 25 mmHg kann bis zu einem Spitzenbeatmungsdruck von 50 mbar (5 kPa) abdichten [3].
Lachgas diffundiert während der Narkose in den Cuff und erhöht den Cuffdruck. Das Risiko von Trachealschäden steigt [4].
Deshalb muss bei Verwendung von Lachgas der Cuffdruck engmaschig kontrolliert und korrigiert werden.
Tuben für Kinder
Die frühere Empfehlung bei Kindern bis 8 Jahren (Tubusgröße ID ≤6,0) nur ungeblockte Tuben zu verwenden wird zunehmend aufgegeben.
Hintergrund: Der Krikoiddurchmesser der 8- bis 10-Jährigen beträgt ca. 8–10 mm, der Trachealdurchmesser ca. 11 mm. Der Außendurchmesser eines 6,5 ID „low pressure, high volume cuff“ beträgt 12,3–16,4 mm [5].
Das Zahlenbeispiel belegt die Problematik zwischen benötigtem Innendurchmesser und limitierter Passage. Ein weiteres Problem ist die Gefahr von Tracheal- oder Larynxstenose nach Intubationstrauma. In engen kindlichen Luftwegen führen schon geringe narbige Stenosierungen zu hohen Atemwegswiderständen.
Ungeblockte Tuben werden so gewählt, dass sie ohne Widerstand das Krikoid passieren und ausreichend abdichten. Die Kreisform des Krikoids als engste Stelle sorgt für den guten Abschluss zum Tubus. Geringe Nebenluft ist unproblematisch, ggf. kann der Hypopharynx zusätzlich tamponiert werden. Tritt bei Beatmungsdrücken über 20 mbar (2 kPa) keine Nebenluft aus, ist dies sogar als Zeichen dafür zu werten, dass der Tubus zu stramm im Krikoid sitzt.
Aufgrund der verbesserten Materialien lassen sich mittlerweile jedoch blockbare Endotrachealtuben herstellen, bei denen der zusätzliche Auftrag auf den äußeren Tubusdurchmesser gering ausfällt. Zusätzlich ist auch die Gewebeverträglichkeit des Tubusmaterials verbessert worden. Der Vorteil des geblockten Tubus liegt im Aspirationsschutz, der auch im Kindesalter notwendig sein kann [5]. Der Tubus muss u. U. eine halbe Größe kleiner gewählt werden. Wichtig ist die sorgfältige und vollkommen atraumatisch durchgeführte Intubation. Der Cuffdruck muss minimal gewählt werden und mit einem Cuffdruckmesser kontinuierlich und sorgfältig überprüft werden. Bei Kurzzeitbeatmung unter Narkosebedingungen ist dieses Vorgehen unproblematisch [6].
Tubusdurchmesser, Länge und Einführtiefe
Die Größe von Endotrachealtuben wird in mm Innendurchmesser von 2,5–9,0 oder als Außenumfang von 12–41 Ch (Charrière) angegeben.
Cave
Unterschiedliche Tubustypen mit gleichem Innendurchmesser können einen unterschiedlichen Außendurchmesser besitzen.
Die Länge der gebräuchlichen Trachealtuben liegt zwischen 10 und 35 cm und wird der Tubusdicke und Verwendung angepasst.
Das Hagen-Poiseuille-Gesetz kann näherungsweise auf laminaren Atemgasfluss übertragen werden. Der Atemgasfluss (ΔV/Δt) ist abhängig vom inneren Tubusdurchmesser (Radius r), der Tubuslänge (l), dem Reibungskoeffizienten des Gases (ŋ) und der Druckdifferenz (Δp).
Um den Widerstand gering zu halten, sollte idealerweise ein so kurzer Tubus wie möglich, mit so großem Durchmesser wie möglich, gewählt werden. Der Innenradius ist, da er bei der Berechnung des Atemgasflusses in der vierten Potenz steht, der entscheidende Faktor für den Atemwegswiderstand.
Die Glottis ist bei Erwachsenen die engste Stelle der Tubuspassage, bei Kindern ist es der Ringknorpel. Diese Engstellen müssen mit dem Tubus ohne Widerstand passiert werden können.
Cave
Insbesondere bei Kindern muss die Intubation völlig atraumatisch erfolgen. Ein Schleimhautödem von 1 mm Dicke halbiert den Durchmesser der Trachea des Neugeborenen von 4 mm auf 2 mm.
Deshalb kann sich eine traumatische Intubation mit zu großem Tubus nach der Extubation fatal auswirken.
Tubusdurchmesser
Die Tubusgröße wird bei Kindern ab einem Jahr orientierend anhand des Alters abgeschätzt. Angegeben ist die Tubusgröße in Millimeter Innendurchmesser (mm ID).
Tubusgröße (mm ID) = 4 + (Alter in Jahren/4)
Bei Kindern unter einem Jahr werden die Größen 3,0–4,0 mm benötigt. Für Jugendliche und Erwachsene werden die Größen nach der Körperkonstitution gewählt.
Frauen: Innendurchmesser 7,0–7,5 mm.
Männer: Innendurchmesser 7,5–8,5 mm.
Einführtiefe
Das Ende des Endotrachealtubus muss oberhalb der Bifurkation liegen (bei Erwachsenen ca. 4 cm, bei Kindern ca. 2 cm). Der Cuff liegt in der Tracheamitte. Zur Orientierung über die Einführtiefe haben viele Tuben einen schwarzen Markierungsring oberhalb des Cuffs, der bei der Laryngoskopie in der Glottisebene positioniert werden muss. Zusätzlich wird die Einführtiefe an einem Maßstab in Zentimetern am Tubus abgelesen.
Faustformel für die Einführtiefe ab Zahnreihe Oberkiefer oder Nasenflügel
Bis zum 18. Lebensjahr
Orale Einführtiefe (cm) = 12 + (Alter in Jahren/2)
Nasale Einführtiefe (cm) = 15 + (Alter in Jahren/2)
Für Erwachsene
Orale Einführtiefe = 18–22 cm
Nasale Einführtiefe = 20–24 cm
Die Tubuslage muss immer durch eine sorgfältige Auskultation auf seitengleiche Beatmung überprüft werden. Um Täuschungen zu vermeiden, müssen mindestens 2 Auskultationspunkte (ein medial-kranial und ein lateral-basaler Punkt) pro Lungenflügel miteinander verglichen werden. Über sehr medial gelegene Auskultationspunkte kann oft ein fortgeleitetes Atemgeräusch der kontralateralen Lunge gehört und fehlgedeutet werden. Bei einem O2-Sättigungsabfall ist an eine einseitige Beatmung zu denken. Die Häufigkeit der akzidentellen bronchialen Intubation liegt bei 3,7 % [7].
Im Zweifel wird der entblockte Tubus unter Auskultation zurückgezogen, bis das Atemgeräusch seitengleich ist. Über präexistente Seitendifferenzen muss man sich präoperativ Klarheit verschaffen.
Nach jedem Lagewechsel oder nach Bewegungen des Kopfs ist die Position des Endotrachealtubus erneut zu überprüfen.
Tubusformen
Magill-Tubus
Der Magill-Tubus ist die Standardform für die orale und nasale Intubation (Abb. 1). Er ist leicht vorgekrümmt. Die Tubusspitze ist im Winkel von 45° seitlich angeschrägt. Magill-Tuben sind mit und ohne Blockermanschette in unterschiedlichem Material, Größen und Cuffausführungen erhältlich. Unterhalb des Cuffs, gegenüber der abgeschrägten Tubusspitze besitzen sie oft eine zusätzliche seitliche Öffnung, das Murphy-Auge. Es verhindert einen kompletten Tubusverschluss, wenn sich die Tubusspitze der Trachealwand anlegt.
Abb. 1
Magill-Tubus mit „high volume, low pressure cuff“. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. Rüsch International)
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Tuben mit subglottischer Sekretabsaugung
Die Tuben haben die Form eines Magill-Tubus. Sie sind für die Langzeitbeatmung mit einem zusätzlichen Absaugkanal ausgestattet, der oberhalb des Cuffs aus der Tubuswand nach außen mündet. Bei Langzeitbeatmung sind Sekretansammlungen oberhalb des Cuffs/unterhalb der Glottis möglich, unterhalb der Glottis existiert ein Keimreservoir für pulmonale oder lokale laryngeale Infekte. Auch ein gut geblockter Cuff kann Mikroaspirationen und Keimdeszensionen nicht verhindern (beatmungsassozierte Pneumonie). Der Absaugkanal ermöglicht die Sekretdrainage und lokale Spülung. Bei Eingriffen, die eine längere Nachbeatmung wahrscheinlich machen, ist die Verwendung dieses Tubus zu erwägen [8].
Woodbridge-Tubus
Beim Woodbridge-Tubus ist die Tubuswand mit einer eng gewundenen Drahtspirale geringer Steigung verstärkt (Abb. 2) Die Drahtspirale ist in eine flexible Grundsubstanz (Latex, Silikonkautschuk oder PVC) eingebettet. Dadurch ist der Tubus in jede Richtung mit engem Radius biegbar, ohne abzuknicken. Das Lumen wird durch Druck in der Regel nicht eingeengt. Seine Grundform ist gerade.
Abb. 2
Woodbridge-Tubus. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. Rüsch International)
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Zur Intubation ist ein Mandrin erforderlich, um die gewünschte Vorbiegung und Festigkeit zu erhalten. Indiziert ist der Woodbridge-Tubus bei allen Lagerungen und Abdeckungen mit engen Tubuskrümmungen und der Gefahr des Abknickens. Wegen seiner festen Wand ist er für die nasale Intubation nur bedingt geeignet. Es besteht die Gefahr von Drucknekrosen.
Durch starkes Zubeißen in der Exzitation kann selbst ein Spiraltubus komprimiert werden. Die Drahtspirale ist dann dauerhaft deformiert und das Tubuslumen stark eingeengt oder verlegt. Auf Beißschutz ist daher unbedingt zu achten. Woodbridge-Tuben sind in allen Größen mit und ohne Cuff erhältlich.
RAE-Tubus
Ring-Adair-Elwyn-Tuben sind vorgeformte Tuben, die sich besonders gut für die Führung und Ableitung der Beatmungsschläuche bei Eingriffen im Gesichtsbereich, Kranium, Oberkiefer und Rachenraum eignen (Abb. 3). Der Tubus liegt dem Verlauf der Zunge an und führt am Mundausgang in einer scharfen Biegung nach kaudal. Die vorgegebene Form verhindert ein Abknicken an der scharfen Kehre. Er wird an der Unterlippe oder am Unterkiefer fixiert. Die Beatmungsschläuche werden medial über den Thorax geleitet und gesichert. Durch Mundsperrer mit Tubusführung werden sie bei Eingriffen am Oberkiefer und im Rachen zusätzlich auf der Zunge gesichert. Trotz seiner anatomisch abgestimmten Form und Länge muss nach Einsatz von Mundsperrern oder Kopfreklination kontrolliert werden, ob die Beatmung weiterhin seitengleich ist.
Abb. 3
Ring-Adair-Elwyn-Tubus (RAE-Tubus). (Mit freundl. Genehmigung der Fa. Rüsch International)
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Für die nasale Intubation gibt es RAE-nasal-Tuben nach analogem Prinzip (Abb. 4). Die scharfe Biegung führt hier jedoch vom Nasenausgang nach kranial. Die Beatmungsschläuche werden über den Kopf geführt und hier gesichert. Indiziert ist der RAE-nasal-Tubus bei allen Eingriffen am Unterkiefer mit oder ohne Okklusion des Mundes und im Halsbereich.
Abb. 4
Nasaler Ring-Adair-Elwyn-Tubus (RAE-nasal-Tubus). (Mit freundl. Genehmigung der Fa. Rüsch International)
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Oxford-Tubus
Der Oxford-Tubus ist mit einer scharfen Abbiegung im rechten Winkel vorgeformt. Sein distaler Part führt gerade in die Trachea, sein proximaler Part zeigt senkrecht aus dem Mund heraus. Durch diese Form ist er unempfindlich gegen Abknicken und kann leicht fixiert werden. Zu tiefes Einführen ist durch den kurzen distalen Part unwahrscheinlich, aber bei kurzem Hals nicht ausgeschlossen. Problematischer ist, dass die Blockmanschette wegen der geringen Einführtiefe zuweilen im Kehlkopf liegt. Der Tubus kann nur zur oralen Intubation eingesetzt werden. Lagevariationen sind nur begrenzt möglich. Zur Intubation wird meist ein Mandrin verwendet. Von einigen Anästhesisten wird er als besonders günstig für die schwierige Intubation angesehen. Wegen seiner Robustheit gegen Abknicken, der leichten Fixierung und der guten Handhabung wird er als Notfalltubus eingesetzt.
Laserresistenter Tubus
Der laserresistente Tubus ist ein Spezialtubus für laserchirurgische Eingriffe am Kehlkopf. Bei einigen Modellen ist der Zuleitungsschlauch einem technischen Schwanenhals ähnlich, mit äußerer Metallarmierung und dünn. Der Cuff ist mit einer Metallschicht bedampft. Die Armierung soll verhindern, dass der Tubus durch den Laserstrahl zerstört oder in Brand geraten kann [9]. Ebenso gibt es spezielle flexible Kunststofftuben mit eingearbeiteten Metallfolien, die die Laserenergie streuen sollen. Im besonders gefährdeten distalen Bereich des Tubus ist die Außenseite zusätzlich mit einem dünnen schwammartigen Überzug versehen, der vor der Intubation und während der Laseranwendung mit Kochsalzlösung befeuchtet wird. Das verdampfende Wasser soll die Energie des Lasers abführen, ohne dass Schäden am Tubus entstehen. Aus den gleichen Gründen wird bei diesen Tuben der Cuff mit NaCl-Lösung gefüllt. Ein Farbstoffmarker im Cuff, Methylenblau, wird dabei aufgelöst und würde durch Farbaustritt ein Leck durch Laserbeschuss unmittelbar anzeigen.
Tubus für die distale Medikamentenapplikation
Es handelt sich um einen Tubus für die Notfallversorgung. Er besitzt einen dünnen Applikationskanal in der Tubuswand bis zur Tubusspitze. Am proximalen Ende des Kanals ist ein kurzer Schlauch mit Luer-Anschluss und -Verschluss. Über diesen Kanal können Medikamente im Rahmen einer Reanimation tief tracheal appliziert werden. Die Beatmung muss nicht dekonnektiert werden, die Medikamentengabe kann mit dem Atemhub synchronisiert werden.
Bronchusobturator
Kap. „Anästhesie in der Thoraxchirurgie“.
Doppellumentuben
Kap. „Anästhesie in der Thoraxchirurgie“.
Intubationsbesteck
Laryngoskop
Die Standardintubation erfolgt mit direkter Laryngoskopie. Mit dem Laryngoskop werden Zunge, Zungengrund und Epiglottis verdrängt und angehoben, sodass, unterstützt durch die Lagerung und externe Hilfsgriffe, eine Sichtachse durch den Mund auf die Glottis entsteht. Jedes Laryngoskop zur direkten Laryngoskopie besteht aus Handgriff und Spatel. Im Handgriff befindet sich die Batterie und teilweise das Leuchtmittel. Der Spatel wird in der Regel als Wechselspatel in verschiedenen Größen im rechten Winkel an den Griff angesetzt. Die Lichtquelle (Birne oder Lichtleiter) befindet sich nahe der Spatelspitze.
2 Spatelformen, Macintosh und Miller, sind gebräuchlich. Daneben existieren, als Variationen des Macintosh-Spatels, noch weitere gebogene Spatel. Es gibt auch zahlreiche Variationen des geraden Spatels, u. a. der Jackson-Wisconsin-Spatel. Dieser ist im Gegensatz zum Miller-Spatel auch in der Spitze gerade und wird am distalen Ende etwas breiter.
Macintosh-Spatel
Der Macintosh-Spatel ist der Standardspatel zur Intubation (Tab. 1, Abb. 5). Er ist gebogen, sein Querschnitt bildet einen rechten Winkel mit einer Auflage für die Zunge und einer Schienung, um die Zunge anzuheben und nach links zu verdrängen. Die Spatelspitze wird am Zungengrund entlang ventral der Epiglottis bis zur Plica glossoepiglottica mediana eingeführt.
Tab. 1
Macintosh-Spatel, Einsatz und Größe
Größe
Patienten
Spatellänge [cm]
1
Neugeborene und Kleinkinder
9
2
Kinder
10,8
3
Erwachsene
13
4
Erwachsene extra groß
15,5
Abb. 5
Laryngoskop mit Macintosh-Spatel
×
Die Epiglottis wird nicht aufgeladen.
Druck mit der Spatelspitze auf den Zungengrund richtet die Epiglottis durch Zug am Lig. hyoepiglotticum und den Plicae glossoepiglottica lateralis und mediana auf. Unter schwierigen Bedingungen werden Kehldeckel und Zungengrund u. U. nicht genügend aufgerichtet und die Sicht bleibt eingeschränkt.
Vorteile des Macintosh-Spatels
Leicht einführbar
Guter Abstand vom Oberkiefer, dadurch Platz im Mundraum für Manipulationen und geringeres Risiko von Zahnschäden
Keine Traumatisierung von Epiglottis oder Larynx
Miller-Spatel
Der Miller-Spatel wird meist als Alternativspatel für schwierige Laryngoskopien und Kinderintubationen eingesetzt (Tab. 2; Abb. 6). Der Spatel ist gerade bis auf das distale Ende, das leicht nach oben gebogen ist. Der Querschnitt entspricht einem Röhrensegment mit Schienung der Zunge nach ventral und zur linken Seite. Gerade Spatel werden tangential am Zungengrund in Richtung Larynx vorgeschoben.
Tab. 2
Miller-Spatel, Einsatz und Größe
Größe
Patienten
Spatellänge [cm]
0
Frühgeborene
7,5
1
Kleinkinder
10,2
2
Kinder
15,5
3
Erwachsene
19,5
4
Erwachsene extra groß
20,5
Abb. 6
Laryngoskop mit Miller-Spatel
×
Die Epiglottis wird mit der Spatelspitze aufgeladen und angehoben.
Die Sicht auf die Glottis ist so auch unter schwierigen Bedingungen gut. Bei Kindern mit weicher, röhrenartiger Epiglottis kann dieser Effekt hilfreich sein.
Der Spatel zeigt jedoch in direkter Linie zum Oberkiefer. Der Arbeitsraum im Mund ist eingeschränkt und das Risiko von Zahnschäden erhöht. Epiglottis und Larynx können durch die Spatelspitze traumatisiert werden.
Vorteile des Miller-Spatels
Die Epiglottis ist immer aus der Sichtachse gedrängt
Gute Führung des Tubus durch Spatelprofil, auf Hilfsmittel zur Tubusführung kann meist verzichtet werden
Sonderformen
Zur Erleichterung der schwierigen Intubation wurden Sonderformen entwickelt.
Das McCoy-Laryngoskop ist ein Macintosh-Spatel mit einer beweglichen Spatelspitze. Durch einen Hebel am Spatelgriff kann die Spatelspitze während der Laryngoskopie zusätzlich hochgeklappt werden.
Andere Laryngoskope sind mit Spiegeln oder fiberoptischen Hilfsmitteln ausgestattet, die eine indirekte Laryngoskopie ermöglichen, z. B. Wu-Scope (Abb. 7), Bullard-Laryngoskop, Upsherscope.
Abb. 7
Wu-Scope
×
Um das Agieren „um die Ecke herum“ zu erleichtern, wurden für solche Laryngoskope zusätzlich Tubusführungen, teilweise mit bewegbarer Mandrinspitze, entwickelt.
Alle Sonderformen sollen eine leicht und schnell einsetzbare Alternative zur Standardlaryngoskopie oder zur fiberoptischen Intubation sein. Für einen erfolgreichen Einsatz muss jedoch immer Erfahrung im Umgang mit dem Gerät vorhanden sein.
Videolaryngoskop
Eine technische Weiterentwicklung des Macintosh-Laryngoskops sind die Videolaryngoskope. Die Entwicklung der letzten Jahre ist enorm und hat viele interessante technische Lösungsvorschläge zum Problem der schwierigen Intubation auf den Markt gebracht (z. B. GlideScope, Fa. Saturn Biomedical Systems, Abb. 8, C-MAC, Fa. Storz, McGRATH, Fa. Aircraft Medical und viele andere mehr). Mit der zunehmenden Verfügbarkeit der Videolaryngoskope werden ihr Stellenwert und die Bandbreite ihrer Einsatzmöglichkeiten noch deutlich zunehmen.
Abb. 8
GlideScope mit angeschlossenem Monitor
×
Beim GlideScope ist in der Spatelspitze, neben der Lichtquelle, eine miniaturisierte Videokamera eingebaut. Die Spatelform entspricht einem McCoy-Laryngoskop mit leicht angezogener Spatelspitze. Die anderen Hersteller haben andere technische Lösungen für das gleiche Prinzip entworfen: Ausziehbarer Kameraarm, dem ein Einmalspatel aufgesetzt wird (McGRATH) oder Wechselspatel, die auf den Handgriff mit der Elektronik aufgesetzt werden (C-MAC). Bei GlideScope und C-MAC werden über Kabelverbindungen externe Monitore angeschlossen, beim McGRATH ist ein kleiner schwenkbarer LCD direkt am Griff angebracht.
Bei allen Videolaryngoskopen wird die direkte Laryngoskopie durch eine „Endoskopie“ ersetzt, indem eine Miniaturkamera mit der Spatelspitze des Laryngoskops direkt vor dem Larynx platziert werden kann.
Die Videolaryngoskope werden wie ein Macintosh-Laryngoskop eingesetzt. Im Gegensatz zu diesem ist jedoch keine direkte Sicht auf die Glottis erforderlich. Die Sichtkontrolle erfolgt ausschließlich über den angeschlossenen LCD-Bildschirm. Mit einem vorgebogenen Mandrin oder mit einer Fasszange kann die Tubusspitze leicht in die Glottis dirigiert werden. Cormack-III- oder -IV-Situationen können so problemlos intubiert werden [1, 2, 9]. Voraussetzung ist jedoch eine Mundöffnung von mindestens 2 cm. Für Ärzte, die mit der Intubation erfahren sind, sind die Videolaryngoskope sehr leicht zu handhaben. Zu den Videolaryngoskopen wird von den Herstellern speziell vorgeformtes Hilfsmaterial angeboten (Mandrins, Zangen), das auf die einzelnen Spatelformen abgestimmt ist. Damit kann die Tubusspitze sehr leicht in das Sichtfeld der Kamera und vor den Larynxeingang dirigiert werden.
Magill-Zange, Mandrins
Die Magill-Zange ist eine schlanke Zange, mit der in den Mund- und Rachenraum eingegriffen werden kann (Abb. 9). Sie ist abgewinkelt, sodass während des Zugreifens die Sicht über die Branchen nicht durch die Hand eingeschränkt ist. Aufgrund ihrer Form kann sie bis in den Ösophaguseingang vorgeschoben und bedient werden. Trachealtuben und Magensonden können gefasst und platziert, Fremdkörper können extrahiert werden.
Abb. 9
Magill-Zange. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. Medicon e.G.)
×
Cave
Das Zufassen mit der Zange kann den Cuff beschädigen.
Dies kann durch gefühlvolles Vorgehen, Vermeidung des Cuffkontakts, Umwickeln der Griffflächen mit Pflaster oder speziellen Magill-Zangen mit entschärften Griffflächen vermieden werden. Auch die Magill-Zange wird in verschiedenen Größen und Ausführungen gefertigt.
Mandrins werden eingesetzt, um dem Tubus eine individuelle Vorbiegung und Führung zu geben. Üblich sind kunststoffumhüllte Drähte. Der Draht ist kürzer als der gesamte Mandrin; die Spitze ist abgerundet und wird nur noch vom weichen Kunststoffmantel gebildet. Der Mandrin ist in jede Form biegbar.
Länge und Dicke müssen dem Tubus angepasst sein und sind in großer Auswahl verfügbar. Ein dünner Mandrin in einem dicken Tubus wackelt und schient nicht gut.
Kunstvoll zurechtgebogene Mandrins müssen sich wieder leicht aus dem Tubus entfernen lassen, ohne diesen zu dislozieren. Deshalb empfiehlt sich immer die Verwendung von Gleitmitteln.
Tubus und Mandrin zusammen besitzen eine erhebliche Festigkeit. Steht die Mandrinspitze aus dem Tubus heraus, kann viel Kraft auf einen kleinen Punkt ausgeübt werden [4].
Um Verletzungen des Kehlkopfs zu vermeiden, soll die Mandrinspitze immer mit dem Tubus abschließen.
Blindes Tasten mit der Mandrinspitze hinter der Epiglottis darf nur in Ausnahmefällen von erfahrenen Anästhesisten versucht werden.
Zur direkten Laryngoskopie ist eine Sichtachse durch den Mund zum Larynx erforderlich (Abb. 10). Der Winkel am Übergang von der Mundhöhle in den Pharynx muss durch Lagerung, Reklination und Einsatz des Laryngoskops an der Zunge in eine gerade Achse von den Schneidezähnen bis zum Larynx umgewandelt werden. Dazu liegt der Patient in Rückenlage mit beiden Schultern auf einer ebenen Unterlage. Der Kopf ist mit einem Intubationskissen/Polsterring um 10 cm von der Unterlage angehoben und rekliniert. Der Hals ist gestreckt. In dieser Lage zeigt die Trachealachse auf den Oberkiefer bzw. die Mundöffnung (Jackson-Position). Wird der Mund geöffnet und der Zungenkörper mit dem Laryngoskop nach oben angehoben, ist die Sichtachse auf den Kehlkopf frei.
Abb. 10
Normale Rückenlage und Jackson-Position. Darstellung der Mund- und der Larynxachse sowie deren Annäherung in der Jackson-Position
×
Die Jackson-Position erleichtert die Intubation oder macht sie in vielen Fällen überhaupt erst möglich.
Ist in der Jackson-Position die Glottis nicht sichtbar, kann durch Verlagerung des Kehlkopfs nach dorsal und kranial eine steilere Sichtachse erreicht werden. Dazu wird der Kehlkopf von einer Hilfsperson von außen am Ringknorpel mit Daumen und Zeigefinger gefasst und nach dorsal gedrückt und nach Kranial geschoben (Krikoiddruck nach Sellick, BURP: „backward, upward, right position“). In der steileren Einstellung kann der Winkel zwischen Mundachse und Larynxachse weiter gestreckt oder ein vorstehender Oberkiefer umgangen werden.
Cave
Bei Verletzungen der HWS, degenerativen Veränderungen der HWS mit Instabilität oder neurologischen Schäden, A.-carotis- oder A.-vertebralis-Stenosen mit Einschränkung der zerebralen Durchblutung darf die Jackson-Position nicht angewendet werden.
Orotracheale Intubation (Video 1)
Standardweg der Intubation zur Allgemeinanästhesie und in der Notfallversorgung ist die orale Intubation. Sie ist schnell durchführbar, und Verletzungen der Nase sind ausgeschlossen. Der Tubus wird nicht im Nasengang beschädigt, ist leicht zu führen und wird bei korrekter Technik im Mundraum nur wenig kontaminiert.
Zur Intubation benötigtes Material
Medikamente zur Narkoseeinleitung, meist auch Muskelrelaxans
Atemmaske, Beatmungsgerät, Sauger
Laryngoskop
Tubus passender Größe, Ausweichgröße kleiner und größer in Reserve
Vor Beginn der Narkoseeinleitung werden Medikamente, Beatmungsgerät, Sauger, Laryngoskop und Tubus bereitgelegt und auf korrekte Funktion getestet. Bei einer Standardeinleitung wird eine Maskenventilation bis zur vollen Wirkung der Muskelrelaxation durchgeführt. Dann erfolgt die Intubation.
Durchführung der oralen Intubation
Patient befindet sich in Rückenlage, Kopf in Jackson-Position
Mund mit beiden Händen weit öffnen
Rechte Hand am rechten Mundwinkel hält den Mund offen
Zeigefinger liegt auf der Zahnreihe des rechten Oberkiefers
Mittelfinger hält den Mund an Unterkiefer und Unterlippe offen
Linke Hand übernimmt Laryngoskop, Griff kurz über Spatel fassen
Spatel rechts der Medialebene in den Mund einsetzen
Spatelspitze ohne Druck bis zur Epiglottis vorschieben, gebogene Spatel stehen ventral der Epiglottis, gerade Spatel laden die Epiglottis auf
Zunge mit Spatel anheben und nach links verdrängen (Arbeitsrichtung: „fußwärts“, „deckenwärts“)
Zum Aufrichten der Epiglottis Laryngoskop im Handgelenk leicht kippen und Spatelspitze aus dem Handgelenk nach oben drücken (betonen), jedoch ohne Berührung der oberen Schneidezähne
Bleibt die Glottis von Zungengrund und Epiglottis verdeckt, unterstützt die Assistenz mit dem Sellick-Handgriff
Rechte Hand führt den Tubus über die rechte Mundhälfte ein
Gefühlvoll, ohne Druck, Cuff vollständig durch die Glottis schieben – schwarzer Markierungsring soll in der Glottisebene liegen
Laryngoskop entfernen
Unter Beatmung blocken, bis Nebenluftgeräusche gerade verschwinden
Lagekontrolle:
Auskultation von Lunge und Magen (als Gegenkontrolle)
Die positive Kapnometrie mit normal hohen CO2-Werten ist der einzig sichere Beweis für die intratracheale Lage des Tubus. Wird exspiratorisch kein CO2 gemessen, muss von einer Tubusfehllage ausgegangen werden.
Der Mund wird am besten mit beiden Händen geöffnet (der Daumen der linken Hand fasst von enoral die untere Zahnreihe oder Unterkiefer, hebt den Unterkiefer nach ventral und öffnet dann den Mund, der Zeigefinger der rechten Hand liegt auf den rechte Backzähnen der oberen Zahnreihe und hält gegen den Zug der rechten Hand). Die Kiefergelenke sind Roll-Gleit-Gelenke. Eine vollständige Öffnung des Munds ist nur möglich, wenn der Unterkiefer beim öffnen gleichzeitig nach vorne gleitet (deshalb Zug nach ventral). Der Mittelfinger der rechten Hand stützt sich dann gegen den geöffneten Unterkiefer ab und hält ihn dann in seiner offenen Position. Der oft beschriebene Kreuzgriff mit Daumen und Zeigefinger öffnet den Mund nicht weit und der Daumen stört die Sicht. Ist die Spatelspitze nicht sofort in optimaler Position, wird der Druck auf die Zunge nachgelassen und der Spatel entsprechend vor- oder zurückbewegt. Schieben der Spatelspitze unter Druck verursacht Verletzungen am Zungengrund.
Die Zunge wird angehoben, indem man das Laryngoskop „fußwärts“ schiebt und „deckenwärts“ hebt. Die Arbeitsrichtung ist immer streng vom Oberkiefer weggerichtet, der Laryngoskopgriff zeigt schräg nach oben vom Anästhesisten weg. Um betonten Druck auf die Spatelspitze auszuüben, wird der Laryngoskopgriff im Handgelenk leicht gekippt und weiter vorgeschoben. Der Unterarm darf dabei nicht zurückbewegt werden.
Cave
Jedes Ziehen oder Hebeln („Zapfhahnbewegung“) am Laryngoskopgriff benutzt den Oberkiefer als Hypomochlion und gefährdet die Schneidezähne des Patienten.
Ist die Glottis schlecht einsehbar, können Veränderungen der Lagerung von Kopf und Hals, der Sellick-Handgriff oder dorsaler (backward), kranialer (upward) und nach rechts gerichteter Druck (rightward pressure; BURP) auf den Kehlkopf die Glottis in die Sichtachse verlagern. Auch der nächst geößere Laryngoskopspatel kann hilfreich sein.
Video/Audio
Video 1
Die Intubation (WMV 11141 kb)
Literatur
1.
Arola MK, Anttinen J (1979) Post-mortem findings of tracheal injury after cuffed intubation and tracheostomy. A clinical and histopatological study. Acta Anaesthesiol Scand 23:57–68CrossRef
2.
Inada T, Uesugi F, Kawachi S, Inada K (1998) The tracheal tube with a high-volume, low-pressure cuff at various airway inflation pressures. Eur J Anaesthesiol 15(6):629–632CrossRef
3.
Guyton DC, Barlow MR, Besselievre TR (1997) Influence of airway pressure on minimum occlusive endotracheal tube cuff pressure. Crit Care Med 25:91–94CrossRef
4.
Tu NH, Saidi N, Leiutaud T et al (1999) Nitrous oxide increases endotracheal cuff pressure and the incidence of tracheal lesions in anaesthetized patients. Anaesth Analg 89:187–190
5.
Jones R, Ueda I (1996) Cuff bulk of tracheal tubes in adolescence. Can J Anaest 43:514–517CrossRef
6.
Kruse KE, Purohit PJ, Cadman CR, Su F, Aghaeepour N, Hammer GB (2017) Subglottic stenosis following cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in infants and children. Pediatr Crit Care Med 18(5):429–433. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001125CrossRefPubMed
7.
McCoy EP, Russel WJ, Webb RK (1997) Accidental bronchial intubation. An analysis of aims incident reports from 1988 to 1994 inclusive. Anesthesia 52:24–31CrossRef
8.
Damas P, Frippiat F, Ancion A, Canivet JL, Lambermont B, Layios N, Massion P, Morimont P, Nys M, Piret S, Lancellotti P, Wiesen P, D'orio V, Samalea N, Ledoux D (2015) Prevention of ventilator-associated pneumonia and ventilator-associated conditions: a randomized controlled trial with subglottic secretion suctioning. Crit Care Med 43(1):22–30. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000000674CrossRefPubMed
9.
Heine P (1989) A new metal tube for laser surgery of the laryngotracheal region. Anaesthesist 38(8):434–436PubMed
10.
Armstrong J, John J, Karsli C (2010) A comparison between the GlideScope Video Laryngoscope and direct laryngoscope in paediatric patients with difficult airways – a pilot study. Anaesthesia 65:353–357CrossRef
11.
Hakim M, Cartabuke RS, Krishna SG, Veneziano G, Syed A, Lind MN, Tobias QD (2015) Submucosal dissection of the retropharyngeal space during nasal intubation. Middle East J Anaesthesiol 23(3):309–314PubMed
