Haftungsvoraussetzungen

Das Handeln des Arztes, das zu einer Schädigung des Patienten führt, kann in einem Tun oder Unterlassen bestehen, beim schuldhaften Behandlungsfehler z. B. in der Durchführung einer falschen Behandlung (z. B. der Gabe eines kontraindizierten Medikaments) oder dem Unterlassen einer medizinisch gebotenen Behandlung (z. B. einer indizierten Operation). Bei der ärztlichen Eigenmacht geht es meist um Sorgfaltsmängel des Arztes bei der Prüfung, ob der Patient wirksam eingewilligt hat, und um Fehler bei der Eingriffsaufklärung.

Mit der Übernahme der Behandlung erhält der Arzt die „Garantenstellung“, die ihn verpflichtet, in jeder Phase der Behandlung das Beste, das Wirksamste für den Patienten zu tun. Fehlerhaftes Unterlassen wird damit dem fehlerhaften Tun rechtlich gleichgestellt.

Der Anspruch auf Schadenersatz und ein Strafverfahren wegen eines iatrogenen Schadens können – je nach Sachlage – auf (behauptete) Behandlungsfehler oder ärztliche Eigenmacht gestützt werden, aber auch auf beide Formen der Fehlleistung nebeneinander. Schadenersatz fordert der Kläger primär meist mit der Behauptung, der Schaden beruhe auf einem Behandlungsfehler. Handelt es sich um einen iatrogenen Schaden, was oft anhand des Behandlungsablaufs offensichtlich ist (z. B. bei typischen Lagerungs- oder Hypoxieschäden), so hat der Arzt dagegen nur die Verteidigung, Schadensursache sei nicht ein beherrschbares, sondern ein schicksalhaftes Risiko. Damit gibt er dem Kläger im Schadenersatzprozess das Stichwort für die Behauptung, der Arzt habe ihn über dieses Risiko nicht aufgeklärt; seine Einwilligung in den Heileingriff sei deshalb nicht wirksam.

Vorsätzliche Schädigungen des Patienten durch Ärzte sind so extrem selten, dass sie im Folgenden nur für den Bereich der Einwilligungsproblematik erörtert werden. Im Vordergrund steht die fahrlässige Verletzung der Sorgfaltspflichten bei der Behandlung oder bei der Aufklärung des Patienten.

Diese Begriffsbestimmung gilt zwar unmittelbar nur für die zivilrechtliche Haftung aus dem Behandlungsvertrag; sie findet aber auch Anwendung auf die zivilrechtliche Haftung aus unerlaubter Handlung (§§ 823 ff. BGB). Die gleichen Sorgfaltsanforderungen sind Ausgangspunkt für die Prüfung der strafrechtlichen Verantwortung des Arztes.

Wegen der erheblichen Gefahren, die sich aus Sorgfaltsmängeln für Leben und Gesundheit des Patienten ergeben können, stellt die Rechtsprechung an die ärztliche Sorgfalt strenge Anforderungen. Auch leichte Fahrlässigkeit genügt sowohl zivil- als auch strafrechtlich für die Haftung. Der Arzt hat jedoch in Diagnose und Therapie nicht jede erdenkliche Sorgfalt zu wahren. Auch für die Rechtsprechung ist erkennbar, dass es damit wegen der Zwischenschaltung einer Vielzahl von Spezialuntersuchungen, Vorbehandlungen und Prophylaxen zu schwerwiegenden Verzögerungen der Behandlung und einer immensen Kostenbelastung käme. Zudem haben auch die Maßnahmen, die der Sicherung des Patienten dienen, ihrerseits oft wieder gewichtige Risiken (z. B. die Thrombo-/Embolieprophylaxe mit Heparin die Gefahr der Thrombozytopenie). Andererseits genügt die übliche Sorgfalt nicht, wenn es sich dabei um eingerissene Schlamperei handelt.

Im „Halsrippen-Urteil“¹ vom 08.10.1974 – es ging um einen Lagerungsschaden, der auf Halsrippen 3. Grads beruhte – hat der Bundesgerichtshof (BGH) ausgeführt, eine Verpflichtung des Arztes, Halsrippen durch zuverlässige, insbesondere röntgenologische Methoden auszuschließen, könne nur bejaht werden aufgrund einer Abwägung in die vor allem einzubeziehen sind die statistische Häufigkeit der gefahrdrohenden Anomalie, das Gewicht der verwirklichten Gefahr, schließlich der wirtschaftliche und allgemeine Aufwand, den die Feststellung erfordert. Dabei könne es auch von hinweisender Bedeutung sein, dass es guter ärztlicher Übung entspricht, bestimmte Gefahren entweder in Kauf zu nehmen, oder aber ihnen – gegebenenfalls mit einigem Aufwand – zu begegnen. Es gehe nicht an, von Rechts wegen eine ärztliche Verhaltenspflicht aufzustellen, die bisher in Arztkreisen nicht bekannt sei und nicht geübt werde.

Für die Wahl der Behandlung räumt die Rechtsprechung dem Arzt weitgehende Methodenfreiheit ein. Er muss nicht die Methoden der Schulmedizin anwenden. Will er aber von einer Methode abweichen, die in der Medizin allgemein oder weit überwiegend als die wirksamste und/oder risikoärmste anerkannt ist, so darf er dies nur aufgrund eigener gewissenhafter Prüfung und der persönlichen Überzeugung von der Überlegenheit seiner Methode sowie unter sorgfältiger Kontrolle des Behandlungsverlaufs und der Behandlungsergebnisse.

Ähnliches gilt für die Wahl der Medikamente. Der Anästhesist darf aufgrund sorgfältiger Prüfung auch Anästhetika anwenden, die nicht für diesen Bereich (z. B. die Kinderanästhesie) zugelassen sind. Sind diese Medikamente aufgrund langjähriger Erfahrungen allgemein als für Kinderanästhesien besonders geeignet anerkannt, so kann ihr Einsatz nicht mehr als Neulandbehandlung gewertet werden, sondern darf als allgemein anerkannter Standard gelten.² Gleichwohl wird der Arzt den Patienten informieren müssen, wenn er Medikamente außerhalb des Bereichs anwendet, für den sie zugelassen sind.³

Für die Fachärzte gelten die Standards, die in der Medizin und innerhalb ihrer Fachgebiete allgemein oder weit überwiegend anerkannt sind.

Im „Facharzt-Urteil“ vom 10.03.1992⁶ fordert der BGH, dass bei Operationen (es ging um eine Appendektomie durch zwei Ärzte in Weiterbildung) stets ein Facharzt mitzuwirken hat oder dass Operationen zumindest unter unmittelbarer Aufsicht eines Facharztes durchgeführt werden müssen. Im konkreten Fall hatte der aufsichtsführende, assistierende Arzt bereits 150 Appendektomien durchgeführt. In ihrer kritischen Auseinandersetzung mit diesem Urteil postulierten W. Weißauer und H.W. Opderbecke,⁷ dass es darauf anzukommen habe, ob der operierende bzw. assistierende Arzt für den speziellen Eingriff, um den es im konkreten Fall geht, bereits über den erforderlichen Kenntnis- und Erfahrungsstand verfügt. Mit Urteil vom 05.06.1993⁸ schloss sich der BGH dieser Auffassung in einem Verfahren, das einen Anästhesiezwischenfall betraf, im Ergebnis an.

Krankenhausträger und der leitende Anästhesist haben nach einem folgenschweren Zwischenfall nachzuweisen, dass der Arzt in Weiterbildung diesen Kenntnis- und Erfahrungsstand in dem Zeitpunkt, in dem er den Eingriff durchführte, bereits erreicht hatte. Dazu sollte der Ablauf der Weiterbildung sorgfältig dokumentiert werden. Die Leistung nach Facharztstandard, d. h. mit Facharztqualität, verlangt die Rechtsprechung von jedem Arzt, der fachspezifische Leistungen erbringt. Für die zivilrechtliche Haftung gilt der Grundsatz, dass der Arzt, der sich zu einer Leistung erbietet, imstande sein muss, sie mit der erforderlichen Sorgfalt zu erbringen. Die formelle Facharztanerkennung fordert die Rechtsprechung allerdings für den aufsichtführenden Arzt.⁹

Sie informieren die Fachkollegen über die Sorgfaltsanforderungen, die nach Auffassung der beschlussfassenden Organe im Fachgebiet nach jeweiligem Stand allgemein oder weit überwiegend anerkannt sind. Der Anästhesist, der sich an die Empfehlungen hält, kann sich im Haftungsprozess in aller Regel darauf berufen, die fachspezifische Sorgfalt gewahrt zu haben. Hat er sich nicht an die Empfehlungen gehalten, so steht ihm im Haftungsprozess die Verteidigung offen, dass im Zeitpunkt der Behandlung der in der Empfehlung oder Leitlinie festgelegte Standard noch nicht oder nicht mehr gegolten habe.¹⁰

Hier darf und muss der Arzt Regeln, die für einen geplanten Eingriff gelten, außer Acht lassen, besonders wenn der damit verbundene Zeitverlust den Patienten zusätzlich schwer gefährden könnte. Hinwegsetzen muss sich der Anästhesist in solchen Situationen z. B. über das Nüchternheitsgebot. Es ist allerdings auch Aufgabe des Krankenhausträgers und der leitenden Ärzte, organisatorisch dafür zu sorgen, dass Notfälle optimal versorgt werden können.

Selbst Eil- und Notfälle können den Standard nur dort herabsetzen, wo eine sorgfältige Organisation und Vorbereitung für sie nicht vorsorgen kann.¹¹

Es gelten hier keineswegs geringere Sorgfaltsanforderungen, sondern z. T. andere, situationsgerechte Anforderungen.

Neben ihm haftet auch der Arzt, der ihm die Aufgabe überträgt, unter dem Gesichtspunkt der Verletzung der Organisationspflichten, wenn er bei der Auswahl, Anweisung oder Überwachung nicht mit der erforderlichen Sorgfalt verfahren ist. Er haftet insoweit für sein eigenes Verschulden (Verletzung der sekundären Sorgfaltspflichten, „Organisationsverschulden“).

Der Begriff der Aufklärung ist ein Sammelbegriff, der eine Vielzahl nach Inhalt und rechtlicher Bedeutung höchst unterschiedlicher Informationen umfasst. Rechtlich spielt die Eingriffsaufklärung (s. jetzt §§ 630d Abs. 2, 630e BGB), auf die weiter unten näher eingegangen wird, eine dominierende Rolle. Aus medizinischer Sicht sehr viel bedeutsamer ist die therapeutische oder auch Sicherungsaufklärung (als Teil der Informationspflichten, die nunmehr in § 630c Abs. 2 Satz 1 letzter Halbsatz BGB geregelt sind). Mit ihr gibt der Anästhesist dem Patienten Anweisungen, wie er sich vor oder nach einer Anästhesie zu verhalten hat (z. B. präoperatives Nüchternheitsgebot, Einschränkung der Straßenverkehrsfähigkeit nach der Anästhesie). Mängel bei der therapeutischen Sicherungsaufklärung wertet die Rechtsprechung zutreffend als Behandlungsfehler.¹²

Arzthaftungsprozesse sind Sachverständigenprozesse. Das Gericht kann aus eigener Sachkunde weder feststellen, welche Leistungs- und Sorgfaltsstandards im Zeitpunkt der Behandlung galten, noch ob der Arzt gegen diese Standards verstoßen hat und ob dieser Verstoß ursächlich für den Schaden war. Er ist dazu auf die Hilfe medizinischer Sachverständiger angewiesen.

Eines der wesentlichen Probleme des Sachverständigen ist es, dass er sich in die Situation des Arztes versetzen muss, also die konkreten (u. U. erheblich erschwerenden) Umstände zugrunde zu legen hat, unter denen die Leistung zu erbringen war (z. B. Notfallversorgung). Er darf auch nicht etwa die für ihn selbst geltenden höheren gruppenspezifischen Anforderungen der Maximalversorgung zugrunde legen, wenn es um die Behandlung durch einen niedergelassenen Anästhesisten oder durch einen Anästhesisten in einem Haus der Grund- und Regelversorgung geht.

Schuldhafte Fehlleistungen, z. B. Mängel in der Anamnese, bei den Voruntersuchungen oder bei Prophylaxen, bedeuten zunächst oft (nur) eine Erhöhung des Risikos. Trotz nachweisbarer Fehlleistungen muss ein iatrogener Schaden nicht auf ihnen beruhen; er kann auch auf eingriffsimmanente, durch ärztliche Sorgfalt nicht beherrschbare Risiken (z. B. nicht erkennbare anatomische Anomalie oder Überempfindlichkeit gegen Arzneimittel) zurückzuführen sein.

Die Ursächlichkeit einer Fehlleistung für den Körperschaden oder Tod des Patienten ist auch dann zu verneinen, wenn zwar das pflichtwidrige Handeln des Arztes die Schädigung herbeigeführt hat, derselbe Schaden aber auch bei pflichtgemäßem Handeln eingetreten wäre.

Oft hätten eine oder mehrere andere Kausalketten mit einer mehr oder minder großen Wahrscheinlichkeit zum gleichen Behandlungsmisserfolg führen können.

Die bloße gedankliche Möglichkeit, dass der gleiche Erfolg auch bei pflichtgemäßem Verhalten eingetreten wäre, reicht allerdings zur Verneinung der Ursächlichkeit nicht aus.

Das Zivilrecht kennt – anders als das Strafrecht – eine weitreichende Haftung für Fehlleistungen Dritter, auch ohne jedes eigene Verschulden (Haftung für Vertreter, Erfüllungs- und Verrichtungsgehilfen).

Bleibt nach Ausschöpfen aller verfügbaren Beweismittel offen, ob ein nachgewiesener iatrogener Schaden auf einem durch Wahrung der ärztlichen Sorgfalt beherrschbaren oder auf einem schicksalshaften, durch ärztliche Sorgfalt nicht beherrschbaren Risiko beruht, so kommt es im Schadenersatzprozess darauf an, wem insoweit die Darlegungs- und Beweislast obliegt. Dies kann wegen der Beweiserleichterungen, welche die Rechtsprechung dem Patienten einräumt, auch der Arzt sein.