Thrombozytopenien und Thrombozytopathien

Die normale Thrombozytenzahl im Vollblut beträgt 150.000–450.000/μl. Bei Messwerten unterhalb dieses Referenzbereichs spricht man von einer Thrombozytopenie. Bei Thrombozytenzahlen zwischen 150.000/μl und 100.000/μl und fehlender Klinik ist nicht von einer relevanten Thrombozytopenie auszugehen, eine weiterführende Diagnostik ist nicht zwingend indiziert. Eine Verminderung der Thrombozytenzahlen unter den Normbereich kann durch Störungen in der Produktion oder im Umsatz verursacht werden.

Die wesentlichen Differenzialdiagnosen werden im Folgenden aufgezeigt (Kiefel u. Greinacher 2010).

Die Thrombozytopenie bedingt eine Blutungsneigung, wobei kleine, stecknadelkopfgroße Hautblutungen (Petechien) als charakteristisch für thrombozytär bedingte Spontanblutungen gelten. Größere Blutungen (Ekchymosen und Hämatome) treten nach (ggf. geringfügigen) Traumata auf. Die klinische Blutungsneigung korreliert nur in gewissem Ausmaß mit der Thrombozytenzahl; sie wird durch die Ursache der Thrombozytopenie und mögliche Begleiterkrankungen erheblich beeinflusst. Dennoch gilt, dass unterhalb von 10.000–5.000 Thrombozyten/μl das Risiko für spontane Blutungen deutlich ansteigt. Typisch dafür sind, neben Petechien, Haut- und Schleimhautblutungen (Magen-Darm-Trakt einschließlich Mundhöhle; Urogenitaltrakt, insbesondere Menorrhagien), die seltenen, aber potenziell bedrohlichen intrakraniellen Blutungen.

Bei Patienten mit isolierter Thrombozytopenie ohne Blutungsneigung sollten als wichtige Differenzialdiagnosen eine Pseudothrombozytopenie und eine heparininduzierte Thrombozytopenie-Typ-2 (HIT-Typ-2) ausgeschlossen werden. Die Pseudothrombozytopenie kann durch Vergleichsmessungen der Thrombozytenzahlen aus EDTA-, Citrat- und heparinantikoaguliertem Vollblut erkannt werden. Es handelt sich um ein reines Laborartefakt mit einer zeitabhängigen Verklumpung der Thrombozyten im Entnahmeröhrchen. Für den Patienten ist dies ohne Bedeutung, seine Thrombozytenwerte sollten zukünftig aber in einem geeigneten Antikoagulans (Citrat oder Heparin) bestimmt werden. Bei der HIT-Typ-2 handelt es sich um eine schwerwiegende Nebenwirkung von unfraktionierten und niedermolekularen Heparinen, bei der eine gegen Heparin und Plättchenfaktor 4 gerichtete Immunantwort zur Aktivierung von Thrombozyten führt. Die Thrombozytopenie ist hier Ausdruck einer massiven prokoagulatorischen Veränderung mit Thrombozytenaktivierung, dementsprechend dominieren thromboembolische Ereignisse das klinische Bild. Die Diagnose kann durch Anamnese (Heparinapplikation, Verlauf der Thrombozytenzahlen), ggf. ergänzt durch den Nachweis der aktivierenden Antikörper in Labortests, gestellt werden (Warkentin 2011).

Typische Ursachen einer Thrombozytopenie sind in Tab. 1 zusammengefasst.

Zur Differenzialdiagnostik der Thrombozytopenie sind die Anamnese unter besonderer Berücksichtigung von Typ und Ausmaß der Blutungsneigung und einer möglichen Medikamenteneinnahme, das Differenzialblutbild mit optischer Beurteilung eines Blutausstrichs (Thrombozytenmorphologie) und die orientierende Oberbauchsonographie (Leber, Milz) wegweisend. Ist die Thrombozytopenie nur Symptom einer der genannten Grunderkrankungen (s. Tab. 1), liefern Anamnese, Blutbild und Sonografie in der Regel bereits die ausschlaggebenden Hinweise. Im Rahmen der Schwangerschaft sollte ferner an die schwangerschaftsassoziierte Thrombozytopenie gedacht werden, bei der die Thrombozyten bis auf Werte um 70.000/μl abfallen können und bei der kein Blutungsrisiko besteht; einige Wochen nach Entbindung normalisieren sich die Thrombozytenzahlen.

Sind die Thrombozytenzahlen sehr schnell unter 10.000/μl gefallen und Blutungszeichen aufgetreten, ist differenzialdiagnostisch an eine akute medikamenteninduzierte Immunthrombozytopenie zu denken. Vor allem Antibiotika und Schmerzmittel können eine Immunreaktion hervorrufen, die wenige Tage nach Therapiebeginn zu einem massiven Abfall der Thrombozytenzahlen (bei Reexposition auch schneller) führt. Nach Absetzen des Präparats steigt die Thrombozytenzahl in der Regel rasch wieder an. Der klinische Verdacht sollte im Labor gesichert werden, der Patient einen Notfallausweis erhalten. Eine weitere, sehr seltene Differenzialdiagnose ist die Posttransfusionspurpura wenige Tage nach Bluttransfusion. In der Regel sind ältere Frauen mit positiver Schwangerschaftsanamnese betroffen, die Hämorrhagie kann lebensbedrohlich sein. Ursächlich ist die Reaktivierung einer Immuantwort gegen thrombozytäre Merkmale aus der Zeit der Schwangerschaft. Therapie der Wahl sind Immunglobuline.

Patienten mit Immunthrombozytopenie (ITP) weisen eine isolierte Thrombozytopenie mit mehr oder weniger stark ausgeprägte Blutungszeichen bei ansonsten unauffälliger Klinik auf.

Ursächlich ist eine Autoimmunreaktion gegen Oberflächenglykoproteine auf Thrombozyten (GP IIb/IIIa, GP Ib/IX), die einen beschleunigten Abbau der Thrombozyten bewirkt (Sachs 2008).

Diese chronische Autoimmunerkrankung betrifft meist Patienten im Alter zwischen 20 und 40 Jahren. Oft fallen die Thrombozytenzahlen schleichend ab. Das Ausmaß der Thrombozytopenie kann stark variieren (mäßig reduzierte Thrombozytenzahlen bis hin zu fehlenden Thrombozyten), und auch die Blutungsneigung ist interindividuell sehr unterschiedlich ausgeprägt. Nicht selten ist die Thrombozytopenie bei diesen Patienten ein Zufallsbefund. Bei der ITP korrelieren Thrombozytenzahlen und Blutungsneigung nur sehr bedingt.

Die ITP ist eine Ausschlussdiagnose. Sie ist wahrscheinlich, wenn keine andere Ursache für die Thrombozytopenie in Betracht kommt. Der positive Nachweis der verursachenden Autoantikörper im Labor kann die Diagnose ITP sichern, ein fehlender Antikörpernachweis ist aber in der Differenzialdiagnostik wenig hilfreich, da die Tests eine schlechte Sensitivität aufweisen. Die Knochenmarkpunktion sollte bei Patienten jenseits des 50. Lebensjahres, bei abweichenden Befunden und vor invasiven Therapiemaßnahmen durchgeführt werden; sie ist Bestandteil der Ausschlussdiagnostik und liefert nur selten einen für ITP typischen Befund. Für die stufenweise Diagnostik und Therapie der ITP wurden Konsensusempfehlungen veröffentlicht (Matzdorff et al. 2010).

Da die Erkrankung nicht kurativ behandelt werden kann (Spontanremissionen kommen jedoch vor), sollten nur die ITP-Patienten dauerhaft behandelt werden, die signifikant bluten und/oder ein hohes Blutungsrisiko aufweisen (z. B. sehr niedrige Thrombozytenwerte und arterielle Hypertonie). Es herrscht weitgehend Konsens, dass initial Glukokortikoide eingesetzt werden sollen; viele ITP-Patienten erreichen unter höheren Dosierungen (ca. 1 mg/kg KG) von Glukokortikoiden normale Thrombozytenwerte, zeigen aber unter Dosisreduktion oft wieder einen Abfall auf Ausgangswerte. Die Splenektomie ist bei bis zu zwei Dritteln aller Patienten effektiv und gilt als Therapie der zweiten Wahl. Bei therapierefraktärer ITP (nach Splenektomie) haben Thrombopoietin-Rezeptoragonisten die früher häufig eingesetzten Immunsuppressiva (wie Azathioprin, Cyclophosphamid) verdrängt. In der ärztlichen Versorgung sollte versucht werden, die Patienten nicht auf bestimmte Thrombozytenwerte zu konditionieren, sondern das klinische Bild in den Vordergrund zu stellen. Bei ITP-Patienten mit niedrigen Thrombozytenwerten kann in dringenden Fällen (etwa vor OP) eine Kombination aus intravenösen Immunglobulinen und Glukokortikoiden, bei lebensbedrohlichen Blutungen die Gabe von Thrombozytenkonzentraten und aktiviertem Faktor VII erwogen werden. Patienten mit ITP sollten einen Notfallausweis erhalten und dauerhaft von einem in der ITP-Behandlung erfahrenen Arzt betreut werden. Medikamente, die die Thrombozytenfunktion beeinträchtigen (wie z. B. nichtsteroidale Antiphlogisitika), sind zu meiden.