Der schwierige Atemweg ist als klinische Situation definiert, bei der ein erfahrener Anästhesist Schwierigkeiten bei der Maskenventilation, der Intubation oder beidem hat. Unter schwieriger Intubation versteht man, dass ein erfahrener Anästhesist die Glottis in der direkten Laryngoskopie nicht einsehen kann und ein Vorschieben des Tubus in die Trachea zunächst scheitert.
Der schwierige Atemweg ist als klinische Situation definiert, bei der ein erfahrener Anästhesist Schwierigkeiten bei der Maskenventilation, der Intubation oder beidem hat [1, 2]. Unter schwieriger Intubation versteht man, dass ein erfahrener Anästhesist die Glottis in der direkten Laryngoskopie nicht einsehen kann und ein Vorschieben des Tubus in die Trachea zunächst scheitert.
Risikoabschätzung
Sind Intubation und Beatmung nicht sicher durchführbar, besteht ein Hypoxierisiko.
Bei der präoperativen Beurteilung ist daher auf Anzeichen für eine schwierige Intubation (Kap. „Anästhesiologische Visite“) zu achten.
Anzeichen für eine schwierige Intubation
Äußerer Aspekt von Hals, Brustkorb und Gesicht z. B. kurzer Unterkiefer, langer Oberkiefer, vorstehende Schneidezähne
Kleine Mundöffnung: Abstand Kinn–Schildknorpel <6 cm
Makroglossie bzw. Zungenschwellung
Larynxödem
Tumorbefunde
Zervikale Radiatio
Voroperationen im Larynxbereich
Stridor
Akute Verletzungen und Blutungen
Bei vorausgegangenen Allgemeinanästhesien ist nach Art und Ursache der Intubationsschwierigkeiten zu forschen.
Entscheidend für Vorgehen und Risiko ist, ob die Maskenventilation möglich ist oder ob sie wegen besonderer Anatomie, Voroperation, Verletzung oder Verlegung der Atemwege stark behindert ist.
Aspirationsgefahr ist ein weiteres Risiko. Ebenso beeinflusst die Dringlichkeit der Intubation das Handeln und ist ein starker Kofaktor für die Entwicklung von Hypoxien. Eine akute, progressive Verlegung der Atemwege durch Blutung oder Schwellung ist stets bedrohlicher als ein stationärer Zustand der Atemwege. Zusätzlich kann die Kooperation bzw. Kooperationsfähigkeit des Patienten bei der Auswahl des Verfahrens Grenzen setzen.
Auswahl des Verfahrens, Vorbereitung
Entscheidungsmöglichkeiten des Anästhesisten unter Abwägung des Hypoxierisikos
Wache Intubation – vs – Intubation in Narkose
Erhalt der Spontanatmung – vs. – Relaxation und tiefe Anästhesie
Intubationsversuche – vs. – operativer Zugang zu den Atemwegen in Lokalanästhesie
Ist mit schwierigen Atemwegen zu rechnen, sollte ein zweiter erfahrener Anästhesist anwesend sein.
Gibt es Hinweise, dass die Maskenbeatmung und konventionelle Intubation unmöglich sein könnte, wird primär fiberoptisch intubiert.
Das Verfahren ist sicher, atraumatisch und mit tolerabler Belastung für den Patienten durchführbar. Der Erfolg hängt von der Routine des Anwenders ab. Daher gewährleistet ein allgemein großzügiger Einsatz der Fiberoptik die im Notfall unbedingt notwendige Routine. Ist sicher, dass die Maskenventilation leicht durchführbar ist, kann eine konventionelle Intubation in Allgemeinanästhesie versucht werden. Die Erfolgswahrscheinlichkeit muss man unter strengen Maßstäben prüfen, da bei Versagen der konventionellen Intubation das weitere Vorgehen im Vergleich zur wachen, fiberoptischen Intubation schwieriger ist.
Cave
Alternative Verfahren (blind nasale Intubation, Intubation über Larynxmaske) sind Verfahren der zweiten Wahl.
Sie sind nützliche Alternativen zur direkten Laryngoskopie, im Vergleich zur fiberoptischen Intubation aber unkontrolliert und traumatisierender.
Notfallintubationen bei erwarteten Intubationsschwierigkeiten sollten mit Tracheotomie-/Koniotomiebereitschaft durchgeführt werden.
Das geplante Vorgehen wird mit dem Assistenzpersonal und den operativen Kollegen frühzeitig besprochen, sodass genügend Zeit zur Vorbereitung von Intubationszubehör und Tracheotomiebereitschaft gegeben ist. Umfassende Information des Patienten, behutsames Vorgehen und ständiger verbaler Kontakt sichern die Kooperation des Patienten und erleichtern das Vorgehen wesentlich.
Fiberoptische Intubation
(Video 1)
Vorbereitung
Eine Prämedikation mit Salivationshemmern (Atropin, Glycopyrrolat i.m., Clonidin p.o.) kann die Sicht verbessern, ist jedoch nicht obligat. Ausreichende Prämedikation erleichtert das Vorgehen, da gute Anxiolyse die Kooperation des Patienten fördert.
Cave
Eine tiefe Sedierung ist zu vermeiden.
Benötigtes Material
Fiberoptisches Bronchoskop (5,6 mm, 4,9 mm Außendurchmesser, Kinderbronchoskop 3,2–4,2 mm Außendurchmesser, Babybronchoskop 2,2 mm) mit Kaltlichtquelle und Absaugung
Aqua dest. zur Spülung der Optik, Antibeschlagmittel
Magill-Tubus (Konnektor entfernt, auf das Bronchoskop aufgezogen und am Bronchoskopschaft mit einem Klebestreifen fixiert, oder mit Konnektor und diesen mit Gummiband am Bronchoskopschaft fixiert.)
Lokalanästhetikaspray, langer Sprühapplikator (Lidocain 4–10 %): 2-mal Lidocain 1–2 % 2 ml mit 8 ml Luft in 10 ml Spritzen
Remifentanilinfusionsspritzenpumpe (alternativ Midazolam-, Fentanyl-, Sufentanil- oder Propofoleinzelgaben)
Bronchoskop überprüfen: Saugung, Spülen der Optik und des Arbeitskanals mit Aqua dest., Test der Flexion, Sehschärfe am Okular dem eigenen Auge anpassen (z. B. Mullkompresse anvisieren) und Antibeschlagmittel auf die Eintrittslinse auftragen.
Durchführung
Der Patienten liegt mit i.v.-Zugang und laufender Infusion auf dem Operationstisch. Das Monitoring (v. a. Pulsoxymeter) ist angeschlossen, die Kapnometrie vorbereitet. Abschwellende Nasentropfen werden verabreicht (Abb. 1).
Abb. 1
Fiberoptische Intubation. a Zubehör: Bronchoskop mit Kaltlichtquelle, aufgezogener Tubus, Absaugung und Lokalanästhetikaspray; b Bronchoskop mit Tubus
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Schleimhautanästhesie
Mit Lokalanästhetikaspray wird die Schleimhaut anästhesiert. Der untere Nasengang ist vollständig bis zur Rachenhinterwand einzusprühen. Anschließend werden Meso- und Hypopharynx durch den Mund anästhesiert. Der Sprühstoß muss möglichst tief reichen. Sprühapplikator vor dem Einführen in Nase und Mund mit den Fingern zu einem Viertelkreis vorbiegen. Um den Larynxeingang zu erreichen, wird der Patient aufgefordert mit dem Sprühstoß tief einzuatmen.
Eine gute Schleimhautanästhesie unterdrückt Würge- und Hustenreflexe und erleichtert die fiberoptische Intubation wesentlich.
Wird der Larynxeingang durch einfaches Aufsprühen nicht erreicht bzw. anästhesiert, kann das Lokalanästhetikum unter Sicht durch den Arbeitskanal des Bronchoskopes auf die Stimmbänder und den Larynx gesprüht werden. Dazu werden 1–2 ml Lidocain 1–2 % in einer 10 ml-Spritze mit 8 ml Luft aufgezogen. Die Luft wirkt als Treibmittel durch den Arbeitskanal.
Wenn ein Vernebler zur Verfügung steht, können die Schleimhäute von Larynx und Trachea durch Vernebeln eines Lokalanästhetikums anästhesiert werden (Zeitaufwand ca. 15 min).
Alternativ können 1–2 ml Lidocain 2 % mit einer 5 ml-Spritze und einer dünnen Nadel durch die Membrana cricothyreoidea (3–4 ml Luft aspirieren!) direkt in die Trachea gespritzt werden. Durch den folgenden Hustenstoß wird das Lokalanästhetikum im Larynx verteilt (transkrikoidaler Block). Bei guter Schleimhautanästhesie des Larynx geben die Patienten subjektiv oft Luftnot an, da das Gefühl für die Atemströmung verloren gegangen ist.
Cave
Bei Patienten mit Aspirationsgefahr darf der Kehlkopfeingang nicht anästhesiert werden.
Sedierung
Die Schleimhautanästhesie wird durch vorsichtige Sedierung unterstützt. Der Patient soll bei suffizienter Spontanatmung kontaktfähig bleiben. Bewährt hat sich Remifentanil (0,05–0,2 μg/kgKG/min) in Kombination mit der Midazolamprämedikation, da sich die Sedierungstiefe gut variieren lässt. Alternativ kann auch titrierend mit Bolusgaben von Midazolam (0,5–1 mg), Fentanyl (0,05 mg) oder Sufentanil (5 μg) sediert werden. Mit den spezifischen Antagonisten (Flumazenil, Naloxon) kann die Sedierungstiefe notfalls korrigiert werden. Mit geringen Bolusgaben Propofol (10–20 mg) kann ebenfalls vorsichtig sediert werden. Eine spezifische Antagonisierung ist hierbei jedoch nicht möglich.
Vorgehen bei der Intubation
In das nicht benutzte Nasenloch wird eine Nasensonde zur O2-Insufflation (4–6 l/min) eingeführt.
Der Patient liegt in flacher Rückenlage, der Tisch befindet sich in tiefer Position und der Anästhesist steht hinter dem Kopf des Patienten (Position 1) oder seitlich neben dessen rechter Schulter (Linkshänder links), dem Patienten zugewandt (Position 2). In Position 1 besteht für den Anästhesisten die gewohnte Übersicht über Patient, Narkosegerät und Monitoring, eine Maskenbeatmung ist leicht möglich. Position 2 hat den Vorteil, dass auch Lagerungen mit erhöhtem Oberkörper (bei Dyspnoe, Orthopnoe, Aspirationsgefahr) möglich sind.
Praktisches Vorgehen
Bronchoskop mit überstülpten Tubus stets unter Sicht vorschieben
Bronchoskop in den unteren Nasengang parallel zum harten Gaumen einführen
Durch den Pharynx bis zur Glottis vorschieben. Sicht durch Absaugen der Sekrete verbessern
Ggf. zusätzlich Lokalanästhetikum durch den Arbeitskanal des Bronchoskops auf die Glottis spritzen
Bronchoskop in die Trachea einführen, Carina identifizieren
Ggf. zusätzlich Lokalanästhetikum durch den Arbeitskanal des Bronchoskops in die Trachea spritzen
Tubus unter leichten Drehbewegungen an der Fiberoptik entlang in die Trachea schieben. Dabei stets durch das Bronchoskop schauen und überwachen, dass die Bronchoskopspitze nicht aus der Trachea disloziert
Sobald die Tubusspitze in der Trachea erscheint, Hypnotikum applizieren
Bronchoskop entfernen
Cave: Dislokationsgefahr. Helfer fixiert den Tubus
Vor Fixierung den Abstand Tubusspitze bis Carina bronchoskopisch überprüfen
Die linke Hand führt das Bronchoskop, die rechte Hand hält den Bronchoskopschaft mit der Optik und bedient den Sauger und Flexionshebel.
Das Bronchoskop kann nur in einer Ebene flektiert werden. Dabei ist die Flexion (Richtung Pfeilmarkierung im Sichtfeld) bis 150°, die Anteflexion bis 90° möglich. Ziele außerhalb der aktuellen Flexionsebene müssen durch Rotation und Flexion erreicht werden.
Beim Vorschieben ist das zu passierende Lumen (Pharynx, Glottis, Trachea) immer in die Bildmitte einzustellen. Tiefes Einatmen des Patienten erleichtert das Auffinden der Glottis (Abb. 2).
Abb. 2
Bronchoskopische Sicht auf die Glottis. (Mit freundl. Genehmigung der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin des Klinikums Aachen)
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Wenn die Bronchoskopspitze die Trachea erreicht, wird das Procedere für den Patienten unangenehm (Hustenreiz, Dyspnoe). Zügiges und konsequentes Handeln ist nun obligat, um die Belastung gering zu halten. Es wird jedoch empfohlen, die Allgemeinanästhesie erst dann einzuleiten, wenn der Tubus sicher in der Trachea platziert ist, da sich der Tubus beim Vorschieben in der Nase oder der Glottis verfangen und das Bronchoskop aus der Trachea dislozieren kann. Verfängt sich die Tubusspitze in der Glottis, wird das Bronchoskop leicht vor- und zurückbewegt und der Tubus vorsichtig gedreht.
Bei Verwendung eines möglichst dicken Bronchoskops (5,6 mm bei Erwachsenen), auf dem der Tubus mit wenig Spiel zentral geführt wird, ist ein Festhaken der Tubusspitze und eine Dislokation des Bronchoskops beim Vorschieben des Tubus weniger wahrscheinlich.
Für Kinder werden die kleineren Bronchoskope mit einem Durchmesser von 2,2–4 mm verwendet. Stets wird das größtmögliche Bronchoskop zum gewählten Tubus benutzt. Spezialtuben mit einem glatten Abschluss am Bronchoskop haben ebenfalls eine geringere Tendenz in der Glottis „zu haken“.
Der Abstand Tubusspitze bis Carina wird mit dem Bronchoskop ausgemessen. Dazu wird es nach Narkoseeinleitung erneut in den Tubus eingeführt und bis zur Carina vorgeschoben. Dann wird das Bronchoskop mit Daumen und Zeigefinger direkt am Tubuskonnektor gefasst und langsam zurückgezogen, bis die Tubusspitze im Blickfeld erscheint. Der Abstand Finger bis Tubuskonnektor entspricht dem Abstand Tubusspitze bis Carina.
Während des gesamten operativen Eingriffs muss im Falle einer Tubusdislokation die fiberoptische Reintubation möglich sein.
Fiberoptische Intubation nach Narkoseeinleitung
In Apnoe ist die Glottis schwieriger zu finden und die für die Endoskopie zur Verfügung stehende Zeit limitiert. Vorteilhaft ist lediglich das Fehlen von Abwehr und laryngealen Reflexen. Daher wird die fiberoptische Intubation meist nur bei unerwarteten Intubationsschwierigkeiten in Narkose durchgeführt. Gute Ventilierbarkeit mit der Maske vorausgesetzt, kann die fiberoptische Intubation in Narkose jedoch bei unkooperativen Patienten (z. B. Kindern) indiziert sein. Hier wird möglichst versucht, die Spontanatmung zu erhalten (z. B. Maskeneinleitung).
Bei der fiberoptischen Intubation in Narkose wird entweder nach forcierter Maskenventilation mit 100 % O2 in Apnoe endoskopiert oder unter Ventilation über einen nasalen, im Pharynx platzierten Trachealtubus. Der Mund wird von der Assistenz zur Beatmung zugehalten. Endoskopiert wird durch das zweite Nasenloch. Durch Andrücken einer feuchten Kompresse an Bronchoskop und Nasenloch wird das Luftleck über das zweite Nasenloch reduziert. Die Endoskopie selbst entspricht der wachen, fiberoptischen Intubation. Es kann jedoch notwendig sein, den Zungengrund durch Ziehen an der Zunge, Spateleinsatz, Guedel-Tubus o. Ä. anzuheben. Alternativ kann oral mit einen speziellen Guedel-Tubus als Leitschiene intubiert werden.
Orale fiberoptische Intubation
Die orale fiberoptische Intubation ist schwieriger als die nasale, da das Bronchoskop beim Übertritt von der Mundhöhle in den Pharynx einen rechten Winkel überwinden muss. Die Führung des Brochoskops durch anatomische Wege ist schlechter als beim nasalen Zugang.
Bei der wachen Intubation ist ein Beißschutz obligat.
Das allgemeine Vorgehen entspricht der nasalen, fiberoptischen Intubation. Bei der Endoskopie in Allgemeinanästhesie erleichtert ein spezieller Guedel-Tubus mit einer Aussparung in der kranialen Tubuswand das Vorgehen (Abb. 3). Er führt das Bronchoskop in Richtung Larynx. Wenn das Bronchoskop die Trachea erreicht hat, können Guedel-Tubus und Bronchoskop dank der Aussparung voneinander getrennt werden und der Trachealtubus über das Bronchoskop nachgeschoben werden.
Abb. 3
Guedel-Tubus zur oralen fiberoptischen Intubation. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. Rüsch International)
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Spezielle Techniken
Blind nasale Intubation
Die blind nasale Intubation wird ohne spezielle Ausstattung durchgeführt. Sie ist simpel und daher ideal als Reserveverfahren für spezielle Situationen oder Notfälle, in denen die laryngoskopische Intubation und Einleitung nicht unter normalen Bedingungen durchführbar sind.
Da der Tubus nur unter akustischer Kontrolle der Atemströmung blind in die Trachea eingeführt wird, ist jedoch eine Traumatisierung von Stimmbändern und Kehlkopf möglich. Die blind nasale Intubation kann bei wachen kooperativen Patienten unter Schleimhautanästhesie sowie bei somnolenten, anästhesierten oder bewusstlosen Patienten mit Spontanatmung durchgeführt werden.
Durchführung der blind nasalen Intubation
Konstringierende Nasentropfen verabreichen
Nasen- und Rachenschleimhaut anästhesieren
Magill-Tubus nasal bis zum Hypopharynx einführen
Mit dem Ohr am Tubuskonnektor den Tubus vor-, zurückbewegen und drehen, bis Atemgeräusche maximal laut sind
In der Inspiration Tubus zügig, aber gefühlvoll in die Trachea vorschieben
Gelangt der Tubus beim Vorschieben nicht in die Trachea, Tubus zurückziehen und nach Gehör erneut vor dem Larynxeingang positionieren, erneut versuchen
In der Inspiration ist die Stimmritze maximal weit. Da der Tubus im Larynx und in der Trachea Husten auslöst, muss das Vorschieben zügig erfolgen, um eine Dislokation der Tubusspitze aus dem Larynxeingang zu vermeiden. Bei federnden Widerständen im Larynxeingang sollte der Tubus etwas zurückgezogen werden, dann drehen und weiteres Vorschieben versuchen.
Cave
Auf keinen Fall darf zum Überwinden von Widerständen im Larynx Druck mit dem Tubus ausgeübt werden!
Intubation über Larynxmaske
Über die Larynxmaske wird blind oder fiberoptisch in Narkose intubiert. Die Tubusgröße ist durch den Innendurchmesser des Maskenschlauchs begrenzt (6 mm ID bei Maske Gr. III und IV). Die Larynxmaske verbleibt mit dem Tubus in situ, da sie nur bei spezieller Ausstattung (sog. Intubationslarynxmaske) entfernt werden kann. Mit der Larynxmaske kann vor der Intubation suffizient beatmet werden. Sie führt den Tubus in Richtung Larynxeingang. Indikationen sind die unerwartete schwierige Intubation oder die schwierige Intubation bei unkooperativen Patienten (z. B. Kindern).
Fiberoptische Intubation über Larynxmaske
Durchführung
Larynxmaske platzieren und Patienten ventilieren
Tubus auf Bronchoskop aufziehen und Gleitmittel auf der Tubusaußenseite auftragen
Bronchoskop durch die Larynxmaske einführen
Stimmbänder unter Sicht passieren
Tubus über Bronchoskop nachschieben
Lage kontrollieren und Tubus fixieren
Die Stege am Schlauchansatz in der Larynxmaske können mit der Fiberoptik und dem Tubus in der Regel leicht zur Seite gedrängt werden. Nur gelegentlich treten bei der Passage der Stege Probleme auf. Mitunter ist der Larynxeingang nicht auffindbar. Oft liegt in diesem Fall der Schlauchansatz der Maske unterhalb des Larynxeingangs oder die Epiglottis ist vor den Larynxeingang gedrängt worden. Die Larynxmaske wird etwas zurückgezogen, und es wird erneut endoskopiert.
Blinde Intubation über Larynxmaske
Bei der blinden Intubation wird der Tubus ohne Sichtkontrolle durch die Larynxmaske in die Trachea geschoben. Dieses Vorgehen ist probatorisch, nicht immer erfolgreich und mit Läsionsgefahr verbunden. Es ist Notfallsituationen ohne fiberoptische Ausstattung vorbehalten.
Speziell für die Intubation sind eine Intubationslarynxmaske mit fester Führung, Griff, Mandrin und abgestumpfte Tuben mit kleinem Cuff („Fast Trach“, Abb. 4) entwickelt worden. Der Schlauchdurchmesser der Maske wurde auf 2 cm vergrößert, um die Intubation mit Tuben bis Größe 8,0 zu ermöglichen. Die Gummistege an der Einmündung des Schlauchs wurden durch eine flexible Gummiklappe ersetzt, die bei Durchtritt des Schlauchs nach ventral wegklappt und die Epiglottis nach kranial aus dem Weg drängen soll. Der Winkel zwischen Schlauch und Maskenkörper wurde für die Intubation optimiert. Die Metallführung ist an die Anatomie adaptiert.
Abb. 4
Larynxmaske „Fast Trach“. (Mit freundl. Genehmigung der LMA Vertriebs GmbH)
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Die Larynxmaske wird mit Hilfe des festen Griffs aus Metall eingeführt. Griff und starre, vorgebogene Metallführung am Maskenschlauch erleichtern das Einführen der Maske und geben Halt beim Vorschieben des Tubus. Mit dem Griff kann die Position der Maske zur Intubation variiert werden. Der speziell an die Maske angepasste Tubus mit schlankem Cuff und abnehmbarem Konnektor ist auf einen abgestumpften Mandrin aufgezogen. Maske und Tubus müssen sorgfältig mit Gleitmittel eingestrichen werden. Der Tubus wird probatorisch durch die Larynxmaske in die Trachea geschoben. Danach wird der Mandrin entfernt. Kann der Tubus nicht in die Trachea geschoben werden, wird nach Lagekorrekturen der Maske erneut probiert. Hilfreich ist ein Vor- und Zurückbewegen der Maske um ca. 3 cm. Dadurch kann die Epiglottis ggf. angehoben werden. Geringe Widerstände beim Vorschieben können durch Drehen des Tubus um 180° beseitigt werden.
Cave
Tubus und Mandrin werden niemals gegen Widerstand vorgeschoben.
Die Larynxmaske verbleibt in situ, oder sie wird mit Hilfe eines Stößels, der ein Herausgleiten des Tubus verhindert, über den Tubus zurückgezogen.
Alternativ kann ein elastischer Bougie (Tubuswechsler) über die Larynxmaske platziert werden. Nach Entfernen der Larynxmaske wird der Trachealtubus über den Bougie vorgeschoben. Besonders bei Standardlarynxmasken kann so die Tubusgröße unabhängig von der Maske gewählt werden. Das Verfahren hat aber eine erhebliche Verletzungsgefahr für Kehlkopf und Trachea und sollte nur in Ausnahmefällen von Erfahrenen angewendet werden. Sondierungen der Trachea mit illuminierten Bougies zur Lagekontrolle sind möglich, setzen aber eine spezielle Ausstattung voraus.
Generell können protrahierte blinde Intubationsversuche zu Blutungen, Schwellung, Ödem und Perforation in Larynx und Pharynx führen und sind für die Sicherung der Atemwege kontraproduktiv. Im Zweifel den Patienten aufwachen lassen und unter kontrollierten Bedingungen einen 2. Anlauf wach fiberoptisch unternehmen.
Retrograde Intubation
Die retrograde Intubation ist ein Reserveverfahren für den Fall, dass die Glottis weder mit direkter noch mit indirekter Laryngoskopie eingesehen werden kann, noch blinde Intubationsversuche erfolgreich sind. Sie kann bei kooperativen, wachen Patienten oder in Narkose durchgeführt werden. Der Erhalt von Schutzreflexen und Spontanatmung ist ein Vorteil der primären wachen Intubation.
Da in der genannten Konstellation meist eine Tracheotomie erwogen werden muss, ist die Anwendbarkeit sehr begrenzt.
Durchführung
Schleimhautanästhesie der Mund- und Rachenschleimhaut
Membrana cricothyreoidea zwichen Ringknorpel und Schildknorpel punktieren und zur Lagekontrolle Luft aus der Trachea aspirieren
Tracheal- und Larynxschleimhaut transkrikoidal anästhesieren
Die Nadelspitze nach kranial richten
Seldinger-Draht durch die Nadel nach kranial einführen
Bei wachen Patienten wird der Draht aus der Trachea in den Pharynx ausgehustet und weiter vorgeschoben
Bei narkotisierten Patienten wird der Draht passiv in den Mesopharynx vorgeschoben
Drahtende im Mesopharynx mit einer Magill-Zange fassen und durch den Mund herausführen
Draht als Leitschiene für den Tubus nutzen
Tubus auf den Seldinger-Draht auffädeln
Eine Assistenz hält den Draht an beiden Enden leicht unter Spannung
Tubus vorsichtig entlang des Drahtes vorschieben
Wenn der Tubus bis zur Punktionsstelle im Larynx vorgeschoben werden konnte, den Draht entfernen und den Tubus weiter in die Trachea vorschieben
Die Punktion der Membrana cricothyreoidea und das Vorschieben des Drahts gelingen meist problemlos. Der Hustenreiz kann die Passage des Drahts vom Larynx in den Pharynx erleichtern, jedoch erschwert anhaltender starker Husten und Würgen das weitere Vorgehen. Für die wache Intubation ist ein transkrikoidaler Block mit 1–2 ml Lidocain und Schleimhautanästhesie der Mund- und Rachenschleimhaut vor Einführen des Drahts empfehlenswert (Abschn. 3.2). Die Drahtpassage wird durch Auffordern zum Husten unterstützt.
Praxistipps
Probleme treten meist beim Einführen des Tubus auf. Der Tubus wird auf dem dünnen Draht schlecht geführt und kann sich in der Glottis verfangen. Vorsichtiges Drehen des Tubus mit Vor- und Rückbewegungen sowie Variation der Drahtspannung können hilfreich sein. Zur Verbesserung der Tubusführung kann der Seldinger-Draht auch durch das Murphy-Auge gefädelt werden. Alternativ kann der Draht mit einer 18er Magensonde verbunden werden, die in die Trachea vorgezogen wird und als dickere Leitschiene für den Tubus dient.
Nasale, retrograde Intubation
Nasale Intubationen sind ebenfalls retrograd möglich. Dazu wird eine Magensonde durch die Nase eingeführt, im Pharynx mit der Magill-Zange gefasst und durch den Mund herausgeführt. Seldinger-Draht und Magensonde werden miteinander verbunden und die Magensonde mit dem Seldinger-Draht bis in die Trachea gezogen.
Grundsätzlich sind viele situationsadaptierte Variationen der retrograden Intubation möglich. Eine ähnliche Technik ist die Umintubation über Tubuswechsler (Abschn. 4.4).
Cave
Alle protrahierten Manipulationen an den Atemwegen können durch Schwellung, Ödem, Verletzung und Blutung zur akuten Verlegung der Atmung führen. Die retrograde Intubation wird deshalb in Tracheotomiebereitschaft und sicherlich nur in Ausnahmesituationen durchgeführt.
Umintubation
Indikationen
Schäden an Cuff und Tubus
Bedarf einer anderen Tubusgröße
Bedarf eines anderen Tubustyps
Lagewechsel des Tubus
Doppellumentuben, Tuben mit geringem Cuffvolumen oder Gummituben sind für die Langzeitbeatmung nicht geeignet und müssen nach Operationen oder Notfällen durch geeignete Tuben zur Nachbeatmung ersetzt werden. Bei Nachbeatmung von mehr als 3 Tagen Dauer wird zur Erleichterung der Patientenführung, Mundpflege und Tubusfixierung häufig nasal umintubiert.
In der Regel wird in Vollnarkose mit direkter Laryngoskopie umintubiert. Die Risikoeinstufung und Vorbereitungen sind identisch zur primären Intubation.
Vorgehen
FiO2 von 1,0
Narkose oder Sedierung ggf. vertiefen, Muskulatur relaxieren
Magen- oder Darmsonden absaugen, Magensonde entfernen
Tubusfixierung lösen, Assistenz hält den Tubus, Beißschutz entfernen, Mund absaugen
Mit dem Laryngoskop Glottis mit altem Tubus in situ einstellen
Unter Sicht Sekretreste aus dem Pharynx absaugen
Neuen Tubus in die Hand nehmen, bei nasaler Intubation Tubus bis in den Mesopharynx vorschieben
Alten Tubus von Assistenz entblocken und herausziehen lassen
Sofort den neuen Tubus in die Trachea einführen
Tubuslage kontrollieren
Tubus fixieren
Nüchternheit
Nüchternheit oder Intubationsschwierigkeiten werden bei der Umintubation wie zur primären Intubation berücksichtigt. Bei enteral ernährten Patienten wird mindestens 6 h vor einer geplanten Umintubation die Sondenernährung beendet. Störungen der Magenentleerung sind zu berücksichtigen. Einfache Magensonden werden zur Umintubation abgesaugt und entfernt. Darm- oder spezielle Dränagesonden verbleiben in situ.
Hilfsmittel für die schwierige Intubation
Hilfsmittel für die schwierige Intubation werden für eine Umintubation wie zur primären Intubation vorbereitet.
Tubuswechsler
Ist keine Änderung der Tubuslage erforderlich (z. B. bei Cuffschäden, Wechsel der Tubusgröße), kann der Tubus mit Tubuswechslern ausgetauscht werden. Dies ist besonders bei schwierigen Atemwegen günstig. Tubuswechsler sind flexible Sonden mit mindestens doppelter Tubuslänge und weicher Spitze. Einige Modelle sind wie Sonden hohl und besitzen einen abnehmbaren Beatmungsanschluss zur O2-Insufflation oder Jet-Ventilation. Der Tubuswechsler soll nur etwas dünner als der Innendurchmesser des Tubus sein, sodass der Tubus gut geführt und leicht über den Tubuswechsler bewegt werden kann. Tubus und Tubuswechsler werden zusätzlich mit Gleitmittel eingestrichen. Die Technik ist der retrograden Intubation ähnlich und kann in Narkose oder mit Schleimhautanästhesie durchgeführt werden.
Durchführung der Umintubation mit Tubuswechsler
FiO2 von 1,0
Magensonden, Mund- und Rachenraum absaugen, Magensonde entfernen
Tubusfixierung entfernen, Assistenz hält den Tubus in seiner Position
Tubuswechsler in den alten Tubus einführen, bis seine Spitze die Tubusspitze erreicht hat. Auf Zentimetermarkierung und Hustenreiz achten
Alten Tubus entblocken und über Tubuswechsler herausziehen
Assistenz hilft, den Tubuswechsler in unveränderter Position zu halten
Neuen Tubus auf den Wechsler auffädeln und unter drehenden Bewegungen in die Trachea schieben
Tubuswechsler entfernen
Tubuslage kontrollieren
Cave
Die Hauptgefahren der Umintubation mit Tubuswechslern sind Verletzungen von Kehlkopf und Trachea sowie die Dislokation des Tubuswechslers aus der Trachea.
Alle Bewegungen mit Tubus und Tubuswechsler müssen ruhig und behutsam ausgeführt werden. Besonders bei Hustenstößen muss der Tubuswechsler am Mundwinkel (oder an der Nase) des Patienten gehalten und mit den Patientenbewegungen mitgeführt werden. Dazu wird der Tubuswechsler fest mit Daumen und Zeigefinger gefasst, während sich die Hand an Wange und Unterkiefer abstützt. Widerstände beim Vorschieben des Tubus werden durch Drehbewegungen des Tubus und vorsichtiges, seitliches Bewegen des Tubuswechslers überwunden. Wird versucht, einen größeren Tubus einzuführen, muss stets auch die ursprüngliche Tubusgröße vorhanden sein. Der Tubus darf nie mit Gewalt gegen Widerstände vorgeschoben werden.
Im Zweifel muss unter laryngoskopischer Kontrolle intubiert werden. Der Tubuswechsler kann dazu als Leitschiene benutzt werden.
Kombitubus
Der Kombitubus ist ein Doppellumentubus und soll die Beatmung in Notfällen ermöglichen. Zusätzlich zur Beatmung bei korrekter intertrachealer Lage (1. Lumen) kann auch bei ösophagealer Tubusplatzierung beatmet werden (2. pharyngeales Lumen; Abb. 5).
Abb. 5
Ösophageale Lage des Kombitubus und Beatmung
×
Er ist anwendbar, wenn der Tubus trotz Laryngoskopie blind vorgeschoben werden muss und nicht primär tracheal zu platzieren ist. Das Laryngoskop erleichtert die korrekte Platzierung des Kombitubus und verringert die Verletzungsgefahr. Notfalls kann er von Ersthelfern ohne Intubationserfahrung auch blind oral eingeführt werden.
Der Kombitubus (Combitube) ist in den Größen 37 F für Patienten von 120–165 cm (ggf. bis 180 cm) Körpergröße und 41 F für Patienten größer als 150 cm (180 cm) erhältlich.
Lumen 1 endet wie bei Standardtrachealtuben an der Tubusspitze. Proximal der Tubusspitze ist Cuff 1 (Blockvolumen 37 F: 5–12 ml, 41 F: 5–15 ml Luft). Lumen 2 endet in mehreren seitlichen Öffnungen am Tubus zwischen Cuff 1 und einem Mund-Rachen-Cuff (Cuff 2). Zum Blocken von Cuff 2 werden beim 37 F 40–85 ml und für 41 F 40–100 ml Luft benötigt.
In den eher seltenen Fällen, in denen der Tubus mit Glück tracheal zu platzieren ist, wird das Lumen 1 wie ein Standardtubus zur Beatmung verwendet.
Bei ösophagealer Lage ist der Ösophagus durch Cuff 1 zum Hypoharynx abgedichtet. Cuff 2 dichtet den Mund-Rachen-Raum oberhalb des Larynx ab. Das Atemhubvolumen wird über das Lumen 2 appliziert. Durch den Block im Mund-Rachen-Raum und den Block im Ösophagus wird das Atemvolumen in die Trachea geleitet.
Da die ösophageale Lage die wahrscheinliche ist, sollte die Beatmung zunächst über das proximale Lumen versucht werden. Die Lagekontrolle erfolgt durch sorgfältige Auskultation von Lunge und Magen. Um eine Aufblähung des Magens zu vermeiden, wird der erste Atemzug behutsam unter Auskultation des Magens durchgeführt.
Jet-Ventilation
Niedrige Atemhubvolumina (2–5 ml/kg) werden mit hohem Druck (300 kPa) und hoher Frequenz (100–150/min) in die Trachea appliziert. Der Gasaustausch erfolgt über das Zusammenwirken von Diffusion, turbulenten Strömungen, Oszillationen und direkter alveolärer Ventilation.
Die Jet-Ventilation kann eine Überbrückungmaßnahme bei schwieriger Intubation und insuffizienter Maskenventilation sein, ist aber an spezielle Ausstattung (Jet-Ventilator) gebunden und daher nur begrenzt verfügbar.
Die Jet-Kanüle wird über Punktion der Membrana cricothyreoidea in die Trachea eingeführt. Alternativ kann die Trachea auch mit einem Hohlbougie oder Tubuswechsler mit Beatmungsanschluss zur Jet-Ventilation sondiert werden.
Initiale Einstellung des Jet-Ventilators
FiO2 1,0
Frequenz 150/min
Inspirationszeit 30 %
Antriebsdruck 300 kPa
Über Erhöhung der Inspirationszeit (bis 40 %), des Antriebsdrucks und der Frequenz (bis 250/min) können Oxygenierung und CO2-Elimination u. U. verbessert werden. Die Beatmungskontrolle muss mittels Blutgasanalyse erfolgen.
Die Jet-Ventilation über eine Punktionsnadel setzt eine Abflussmöglichkeit des applizierten Volumens aus den Atemwegen voraus. Bei kompletter Verlegung der oberen Atemwege würde die Jet-Ventilation zum Barotrauma führen.
Auf starke Thoraxdehnung oder Zeichen der Einflussstauung muss unbedingt geachtet werden.
Apnoeische Oxygenierung bzw. tracheale O2-Insufflation
Während einer Apnoe wird Sauerstoff aus dem Lungenvolumen aufgenommen (ca. 200 ml/min) und Kohlendioxyd abgegeben (ca. 20 ml/min). Das restliche produzierte CO2 wird im Körper gespeichert. Es resultiert eine Nettoentnahme von ca. 180 ml Gasvolumen aus der Lunge. Die Angaben entsprechen Durchschnittswerten für Erwachsene und sind vom Stoffwechsel abhängig.
Wird reiner Sauerstoff zugeführt, so findet ein konvektiver O2-Fluss in die Lunge zum Ersatz der entnommenen Gasmenge statt.
Unter günstigen Bedingungen kann der paO2 mit der apnoeischen Oxygenierung für ca. 1 h auf ausreichendem Niveau gehalten werden. Der paCO2 steigt um ca. 3–6 mmHg/min an (Werte je nach Stoffwechsel).
Bei fehlendem Zugang zu den Atemwegen kann eine Kanüle durch die Membrana cricothyreoidea gestochen werden, über die 2 l O2/min tracheal appliziert werden.
Die beschriebene Maßnahme ist eine Notfallmaßnahme, die ausdrücklich nur zur Überbrückung eines hypoxischen Zustands angewendet werden darf. Gefahren bestehen in der paratrachealen Kanülenlage und in unkontrollierten Atemwegsdrücken bei Obstruktion der Atemwege und trachealer O2-Insufflation. Vorteilhaft gegenüber der Jet-Ventilation ist, dass für die tracheale O2-Insufflation keine spezielle Ausrüstung notwendig ist.
Koniotomie
Die Koniotomie ist eine reine Notfallmaßnahme, um bei unmöglicher Intubation eine Hypoxie abzuwenden.
Zwischen Ringknorpel und Schildknorpel wird die Membrana cricothyreoidea quer inzidiert und gespreizt. Zur Beatmung wird ein kleiner Trachealtubus eingeführt.
Fertig gepackte Sets ermöglichen die Koniotomie auch in Seldinger-Technik. Die Membrana cricothyreoidea wird an gleicher Stelle mit einer Nadel, Spitze kaudalwärts gebogen, punktiert. Zur Punktionskontrolle wird Luft aus der Trachea aspiriert. Dann wird der Seldinger-Draht durch die Nadel in die Trachea eingeführt. Die Nadel wird entfernt und am Draht wird eine kurze Stichinzision gesetzt. Über den Draht wird ein Bougie mit aufgezogener Beatmungskanüle in die Trachea geschoben. Nach Entfernen des Bougies wird über die Kanüle beatmet.
Cave
Das Lumen der Kanüle ist jedoch klein und die Trachea ist nicht geblockt.
An die Koniotomie muss sich eine definitive Versorgung der Atemwege per Tracheotomie anschließen.
Die Kombination aus erfolglosen
Intubationsversuchen und unzureichender Maskenventilation ist eine lebensbedrohliche Situation. Jeder Anästhesist muss dann in Form eines Notfallalgorithmus zu schnellen Entscheidungen in der Lage sein. Individuelle Empfehlungen sind nicht möglich. Das Vorgehen richtet sich nach der Verfügbarkeit von Hilfsmitteln, den Fähigkeiten des Anästhesisten und der individuellen Konstellation beim Patienten. Als Grundlage für den Entscheidungsweg dient der „Difficult Airway Algorithm“ der American Society of Anesthesiologists ([1]; Abb. 6).
Abb. 6
Entscheidungsalgorithmus bei schwierigen Atemwegen. (Nach: [1])
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Der „Difficult Airway Algorithm“ muss an die eigenen Fähigkeiten und die vor Ort verfügbaren Möglichkeiten angepasst werden. Empfehlenswert ist die Erstellung eines abteilungsinternen Notfallplans auf der Basis des Algorithmus.
Video/Audio
Video 1
Die fiberoptische Intubation (WMV 8883 kb)
Literatur
1.
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway an Update Report (2003) Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 98:1269–1277CrossRef
