Die Intensivmedizin
Autoren
W. Wilhelm und J. Graf

Transport kritisch kranker Patienten

Jeder Patiententransport eines kritisch kranken Patienten stellt ein Risiko dar, sodass vorher – insbesondere bei „Diagnostikfahrten“ – immer eine Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen muss. Trotzdem sind viele Transporte unumgänglich und müssen manchmal sogar unter Notfallbedingungen erfolgen. Es ist daher empfehlenswert, alle Intensivtransporte standardisiert durchzuführen und die erforderliche Ausrüstung und das Personal rund um die Uhr einsatzbereit vorzuhalten. Expertenforen, Empfehlungen oder Richtlinien verschiedener Fachgesellschaften haben dazu z. T. aber nur Minimalstandards definiert.
Dieser Beitrag geht auf die Transportmittel, die organisatorische Durchführung und die Besonderheiten bei Langstreckentransporten ein. Daneben beleuchtet er spezielle Aspekte von Überwachung/Monitoring, Beatmung, Hämodialyse und Infusionstherapie während des Transports.

Transportrisiken

Die Hauptrisiken betreffen die Atmung bzw. Beatmung und das Herz-Kreislauf-System [gute Übersicht bei Blakeman und Branson (2013) und bei Papson et al. (2007)]. Hier können Störungen rasch und ohne Vorwarnung auftreten und dann sofort lebensbedrohlich werden. Hinzu kommt, dass es bei den meisten Transporten kurze Zeitabschnitte (z. B. beim Umlagern) gibt, in denen die Überwachung des Patienten trotz optimaler Geräteausstattung ausschließlich klinisch durchgeführt werden muss.

Atmung/Beatmung

Die Beatmung während des Transports erfolgt in der Regel nicht mit dem Intensivrespirator, sondern mit einem Transportbeatmungsgerät. Allein durch diesen Gerätewechsel und den anschließenden Transport kann es zu nachhaltigen Oxygenierungsstörungen kommen. Zudem scheint der Transport beatmeter Patienten ein eigenständiger Risikofaktor für die Entwicklung einer „respiratorassoziierten“ Pneumonie zu sein. In einer Untersuchung beatmeter Patienten verdreifachte der innerklinische Transport das Pneumonierisiko (Bercault et al. 2005); dies konnte in einer anderen Untersuchung allerdings nicht bestätigt werden (Parmentier-Decrucq et al. 2013).

Herz-Kreislauf-System

Herz-Kreislauf-Störungen können jederzeit während eines Intensivtransports auftreten, z. B. Änderungen von Blutdruck und Herzfrequenz, aber auch Herzstillstände wurden beschrieben. In einer aktuellen Untersuchung bei 339 Intensivtransporten wurden insgesamt 604 unerwartete Ereignisse registriert, von denen 30 als schwerwiegend klassifiziert wurden (Papson et al. 2007). Folgende Zwischenfälle traten am häufigsten auf:
  • schwerwiegende Hypotonie,
  • Bewusstseinstrübung, die dann eine Intubation erforderte,
  • Anstieg des intrakraniellen Drucks.
Risikofaktoren und Gefahren beim Transport von Intensivpatienten (mod. nach Engelhardt 1997)
  • Wechsel des Beatmungsgeräts, evtl. auch des Beatmungsverfahrens
  • Hypoxie, Hypo- oder Hyperkapnie
  • Akzidentelle Atemwegsverlegung, Tubusdislokation oder Extubation
  • Akzidentelle Unterbrechung der kontinuierlichen Medikamentenzufuhr; bei Katecholaminen oder Vasodilatatoren krisenhafte Blutdruckschwankungen
  • Funktionsstörung von passagerem Herzschrittmacher oder intraaortaler Ballongegenpulsation (IABP)
  • Vorübergehender Mehrbedarf an Analgetika/Sedativa
  • Lagerungsänderungen: Unterbrechung der axialen Rotation bei Patienten mit schwerer Oxygenierungsstörung, Flachlagerung im CT bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck
  • Akzidenteller Verlust von Kathetern und Drainagen, z. B. arterieller oder zentralvenöser Katheter, Hirndrucksonde, Thoraxdrainage etc.
  • Transporttrauma durch Beschleunigung, Lärm, Vibration
  • Betriebsinterne Transportprobleme (Fahrstuhl, Wartezeiten)
  • Eingeschränkte Überwachungs- und Behandlungsbedingungen, insbesondere bei Umlagerung

Transportausrüstung

Für den innerklinischen Intensivtransport ist folgende Basisausstattung erforderlich (Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin – DIVI (2004a):
  • Transportmonitor,
  • Transportbeatmungsgerät mit O2-Quelle, zur Sicherheit bei Ausfällen ein Handbeatmungsbeutel mit Reservoir,
  • eine Absaugeinheit,
  • Notfalltasche mit Medikamenten und Intubationsbesteck,
  • Defibrillator, sofern der Patient besonders gefährdet ist.

Transportmonitor

Der Transportmonitor muss stabil gebaut, übersichtlich dimensioniert und bedienbar sein, einen beleuchteten, gut erkennbaren Bildschirm besitzen sowie über eine Akkulaufzeit von mindestens 2 h verfügen. Folgende Parameter müssen überwacht werden können:
  • EKG mit Herzfrequenz,
  • nichtinvasive Blutdruckmessung (mit verschiedenen Manschettengrößen),
  • invasive Druckmessung mit Darstellung der Druckkurve (für Blutdruck, ZVD, PAP, PCWP oder ICP),
  • Pulsoxymetrie (mit Pulsfrequenzangabe, optional mit Pulskurvendarstellung),
  • Kapnometrie (mit Darstellung der Kapnographiekurve) bei beatmeten Patienten.

Transportbeatmungsgerät

Ein Transportbeatmungsgerät sollte folgende Einstellmöglichkeiten bzw. Eigenschaften besitzen:
  • Atemfrequenz und Tidalvolumen bzw. Atemminutenvolumen,
  • Atemzeitverhältnis (I:E frei wählbar, zumindest aber 1:1 und 1:2),
  • FiO2 frei wählbar,
  • PEEP,
  • Beatmungsdruckanzeige,
  • akustischer und optischer Volumenmangel-, Stenose- und Diskonnektionsalarm.
Cave
Beim Einsatz der Transportbeatmungsgeräte müssen folgende Gefahren beachtet werden:
  • Alte Geräte besitzen keinen Diskonnektions- oder Volumenmangelalarm!
  • Die Beobachtung der Beatmungsdruckanzeige ist zwar hilfreich, beweist aber keine ausreichende Ventilation und kann bei einer Stenose im Bereich der Atemwege irreführend sein.
  • Manche Geräte sind O2-druckbetrieben. Ist kein O2-Druck mehr vorhanden (bei geschlossener oder vollständig entleerter O2-Flasche), stoppt die Beatmung bei einigen Geräten ohne Vorwarnung.
Daher ist gleichzeitig eine klinische Überwachung unbedingt erforderlich: Der Thorax hebt und senkt sich regelmäßig. Eine Überwachung mit Kapnometrie ist ideal, die Pulsoxymetrie reagiert erst verzögert bei beginnendem O2-Mangel.

Notfalltasche

Die Notfalltasche für innerklinische Transporte muss kein vollständig aufgerüsteter Notarztkoffer sein; es genügen vielmehr ein Basissatz Notfallmedikamente, einige Spritzen und Kanülen, ein Intubationsbesteck sowie ein Handbeatmungsbeutel mit Masken und Guedel-Tuben.
Eine Vorschlagsliste zur Medikamentenausstattung findet sich in Tab. 1.
Tab. 1
Vorschlagsliste zur Medikamentenausstattung eines Notfallkoffers für innerklinische Transporte
Notfallmedikamente
Sedativa/Analgetika
Sonstiges
– Adrenalin
– Noradrenalin
– Atropin
– Akrinor
– Amiodaron
– Nitroglycerin
– Midazolam
– Propofol
– Ketamin
– 100 ml NaCl 0,9%
– Nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans (z. B. Rocuronium oder Cisatracurium)

Vorbereitung und Durchführung des Transports

Geplante Intensivtransporte werden am besten während der Hauptarbeitszeit durchgeführt, wenn die Mitarbeiterzahl am höchsten ist. Dies gilt insbesondere für Transporte zu diagnostischen Zwecken, um Befunde sofort mit einem erfahrenen Untersucher „vor Ort“ diskutieren und eventuelle Zusatzuntersuchungen anschließend ohne unnötigen Zweittransport durchführen zu können.

Personelle Voraussetzungen

Innerklinische Transporte beatmeter Intensivpatienten sollten immer von mindestens 2 Personen begleitet werden: einem Arzt und einer Pflegekraft (= Transportteam), beide mit intensivmedizinischer Qualifikation (Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin – DIVI 2004a). Der transportbegleitende Arzt sollte folgende Anforderungen erfüllen:
  • Erfahrung in der Intensivmedizin,
  • Erfahrung in der Notfallmedizin,
  • Erfahrung in der Transportbegleitung,
  • Erfahrung im Atemwegsmanagement (Beutel-Masken-Beatmung, Intubation und alternative Verfahren).
In der Regel wird das Transportteam den Patienten auch selbst auf der Intensivstation betreuen und ist über die individuellen Besonderheiten informiert.
Ist der Patient dem Transportteam nicht bekannt, so wird eine kurze Übergabe durchgeführt. Hierbei muss auch eine Identitätssicherung des Patienten und der geplanten Maßnahme erfolgen.
Cave
Bei innerklinischen Transporten gilt: Persönlich unbekannte Patienten nie ohne vorhergehende Identitätssicherung transportieren! Dies gilt insbesondere bei Patienten, die zu einer Operation oder nach Hirntoddiagnostik zur Explantation begleitet werden sollen.

Vorbereitung des Patienten

Der ansprechbare Patient wird vor dem Transport entsprechend informiert, etwa 30–45 min vor dem geplanten Untersuchungs- oder Operationstermin kann dann in Ruhe mit den Transportvorbereitungen begonnen werden.

Infusionen

Prinzipiell sollten nur so viele Infusionen und Spritzenpumpen wie wirklich nötig am Patienten angeschlossen bleiben, um auch beim Umlagern möglichst übersichtlich arbeiten zu können. In der Regel reicht eine Infusionsflasche (meist eine Vollelektrolytlösung) an einem gut laufenden Venenzugang aus; hierüber können Medikamente rasch injiziert und eingespült werden. Infusionsflaschen mit parenteraler Ernährung oder Antibiotika werden nicht benötigt und sollten – um Inkompatibilitäten bei der Injektion anderer Medikamente zu vermeiden – gar nicht erst mitgeführt werden.

Kreislaufwirksame Medikamente

Katecholamine, Vasodilatatoren und evtl. Antiarrhythmika müssen selbstverständlich auch während des Transports infundiert werden. Hierfür sind Motorspritzenpumpen („Perfusoren“) am besten geeignet, wobei die Spritzenzuleitung direkt an einen (zentralen) Venenkatheter angeschlossen sein sollte. Werden diese Medikamente über einen Y-Anschluss mit einer laufenden Infusion zugeführt, so müssen Infusionspausen (z. B. durch Ablegen der Flasche beim Transport) unbedingt vermieden werden. Schließlich muss auf ausreichend gefüllte Medikamentenspritzen geachtet werden: Ein Spritzenwechsel sollte noch vor Transportbeginn erfolgen, Ersatzspritzen werden mitgeführt.

Andere Medikamente

Weitere Medikamente, insbesondere in Spritzenpumpen, sollten wegen der Transportübersichtlichkeit nur dann am Patienten angeschlossen bleiben, wenn
  • eine Unterbrechung der Infusion für die Transportdauer kontraindiziert ist,
  • eine Unterbrechung aufgrund der individuell erwarteten kurzen Wirkdauer problematisch wäre,
  • das Medikament im Bedarfsfall nicht ausreichend sicher als Bolus appliziert werden kann.
So wird man bei analgosedierten Patienten für die Dauer des Transports häufig auf Fentanyl-/Midazolam-Bolusgaben wechseln und auf die Heparinbasisinfusion ganz verzichten können, andererseits wird eine therapeutische Heparinisierung meist weitergeführt.
Cave
Besondere Vorsicht ist geboten bei insulin- oder kaliumhaltigen Infusionen: Diese sollten (von seltenen Ausnahmefällen abgesehen) wegen der Hypoglykämie- und Hyperkaliämiegefahr nicht auf dem Transport mitgeführt werden.

Überwachung während des Transports

Anschließend wird das Transportmonitoring angeschlossen, wobei sich der Überwachungsumfang an den nachfolgenden Empfehlungen orientieren sollte.

Nicht beatmete Patienten

Für den Transport nicht beatmeter Intensivpatienten wird zur Überwachung folgender Minimalstandard empfohlen:
Ist eine arterielle Kanüle vorhanden, so wird auch eine direkte invasive Druckmessung empfohlen. In manchen Situationen ist es sinnvoll, eine invasive Druckmessung allein für den Transport und die geplante Intervention neu anzulegen.

Beatmete Patienten

Zusätzlich zu dem oben genannten Monitoring ist bei beatmeten Patienten eine weitergehende Überwachung erforderlich:
  • Beatmungsdruck mit Stenosealarm,
  • Volumenmangel- und Diskonnektionsalarm,
  • Kapnometrie (mit Kapnographiekurve).

Einstellung des Transportbeatmungsgeräts

Bei der Einstellung des Transportbeatmungsgeräts wird die Einstellung des Intensivrespirators direkt übernommen. Ist dies nicht vollständig möglich, so sollte bei den folgenden Beatmungsparametern eine ähnliche Einstellung erreicht werden:
  • Atemfrequenz,
  • Tidalvolumen,
  • Atem-Zeit-Verhältnis,
  • PEEP (wichtig: immer einstellen!),
  • Beatmungsspitzendruck.
Die Patienten werden beim Gerätewechsel anfänglich mit 100 % O2 beatmet. Dies scheint bei Erwachsenen auch für eine kurze Transportdauer akzeptabel zu sein und ist zudem mit einem gewissen Sicherheitsgewinn verbunden.
Dauert die Intervention vermutlich länger (z. B. mehrstündige Operation, angiographische Intervention etc.), so kann der Intensivrespirator zusätzlich mitgeführt und z. B. im OP oder Angiographieraum über Wandanschlüsse wieder in Betrieb genommen werden.

Berechnung von O2-Vorrat und maximaler Betriebsdauer

Vor dem Transport können O2-Vorrat und mögliche Betriebsdauer berechnet werden. Hierbei muss man berücksichtigen, dass aus Sicherheitsgründen in O2-Flaschen ein Restdruck von ca. 30 bar verbleiben sollte. Der minütliche Gasverbrauch der oben genannten Transportrespiratoren entspricht bei 100 %-O2-Beatmung der Summe aus Atemminutenvolumen plus 1 l/min „Betriebsgas“.
Berechnung des O2-Vorrats
Nutzbarer O2-Vorrat = Volumen der O2-Flasche × (Flaschendruck –30 bar Restdruck)
Beispiel:
$$ 3\ \mathrm{l} \times \left(180\hbox{--} 30\ \mathrm{bar}\right) = 450\ \mathrm{l}\ {\mathrm{O}}_2 $$
Bei einem Atemminutenvolumen von 9 l/min entspricht dies einer sicheren Beatmungsdauer von 450 l/(9 + 1 l/min) = 45 min. Durch Beatmung mit einer FiO2 = 0,5 („Air Mix“) ließe sich die Beatmungsdauer in etwa verdoppeln.

Patienten mit schweren Oxygenierungsstörungen

Sollen Patienten mit schwersten Oxygenierungsstörungen transportiert werden (z. B. CT-Diagnostik bei Polytrauma mit ARDS), so ist die Indikation hier besonders streng zu stellen. Für die Transportbeatmung wird dann am besten ein High-end-Transportbeatmungsgerät oder ein akkubetriebener Intensivrespirator verwendet. Diese Transporte sind technisch besonders anspruchsvoll und verlangen von allen Beteiligten eine exakte Planung und Durchführung.

Vorgehen in Sonderfällen

Der Intensivpatient kann vor dem Transport an weiteren Diagnostik- oder Therapiegeräten angeschlossen sein. Hier wird folgendermaßen verfahren:

Pulmonalarterienkatheter

Ein unbeabsichtigtes Vorschieben des Katheters beim Transport oder Umlagern kann Herzrhythmusstörungen auslösen oder sogar zu einer Pulmonalarterienruptur führen. Um dies zu vermeiden, wird der Pulmonalarterienkatheter vor dem Transport unter Monitorkontrolle zurückgezogen, ausgehend von der Wedge-Position ca. 5 cm, sodass die Katheterspitze dann in einem größeren Pulmonalarteriengefäß liegt. Anschließend wird der Katheter am Schleuseneingang fixiert und die Zentimetermarke notiert.
Eine kontinuierliche PAP-Messung während des Transports ist nur selten erforderlich; allerdings sollte die Lage der Katheterspitze intermittierend mittels PAP-Messung überprüft werden. Während länger dauernder Interventionen oder Operationen wird eine kontinuierliche PAP-Druckmessung empfohlen, die Bestimmung des Wedge-Drucks erfolgt nach Bedarf.

Intrakranielle Druckmessung

Abhängig vom verwendeten Druckmesssystem ist eine kontinuierliche Überwachung des intrakraniellen Drucks (ICP) während des Transports gar nicht möglich. Das in der Übersicht dargestellte Vorgehen hat sich bei Patienten mit erhöhtem ICP bewährt.
Praxisempfehlungen zum Transport von Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druck
  • Vor Transportbeginn Analgosedierung vertiefen, dabei auf ausreichenden zerebralen Perfusionsdruck (CPP) achten
  • Gegebenenfalls für diese Phase zusätzliche Muskelrelaxierung erwägen, z. B. mit Cisatracurium oder Rocuronium
  • Bei der Beatmungseinstellung Hyperkapnie vermeiden, ggf. vorübergehend milde Hyperventilation (bei Bedarf Blutgasanalyse)
  • Osmodiuretika bereithalten; falls schon im Routineplan enthalten, dann Applikation einer Dosis unmittelbar vor Transportbeginn
  • Transport mit erhöhtem Oberkörper, Kopf stabil in der Mittellinie gelagert
  • Bei Ankunft, z. B. im CT oder OP, sofort ICP-Messung wieder anschließen, Flachlagerung des Patienten möglichst vermeiden oder unter ICP-Kontrolle durchführen
  • Bei länger dauernden Interventionen Kontrolle der Beatmungseinstellung mit Kapnometrie und intermittierender Blutgasanalyse
  • Vorsicht bei intraventrikulärer Druckmessung mit Liquorableitung: System am besten für den Transport verschließen, um ein unbeabsichtigtes Leerlaufen zu verhindern; Öffnung der Liquordrainage nach Bedarf und ICP-Wert

Thoraxdrainage

Thoraxdrainagen werden im Schockraum bei beatmeten Patienten häufig mit einem Gummilippenventil (sog. Heimlich-Ventil) versorgt. Dabei muss auf die seitenrichtige Ventilkonnektion geachtet werden (diese ist auf dem Ventil als Bild dargestellt), anderenfalls kann sich ein Spannungspneumothorax entwickeln. Wird an das Heimlich-Ventil ein Sekretbeutel angeschlossen, so droht die gleiche Gefahr, wenn der Beutel nicht durch einen Scherenschnitt eröffnet wurde.
Beim Intensivtransport ist Folgendes zu beachten:
  • Thoraxdrainage und Verbindungsschlauch vor Transportbeginn auf freie Durchgängigkeit prüfen,
  • Schläuche sicher befestigen, um ein unbemerktes Abknicken oder eine Diskonnektion zu verhindern,
  • Drainagesystem nicht über Patientenniveau anheben, um einen Rücklauf von Flüssigkeit zu vermeiden.
  • Ist ein Sog erforderlich, dann kann für kurze Transporte ein geschlossenes Dreikammersystem mit integrierter Sogkontrolle verwendet werden, anderenfalls muss eine akkubetriebene Saugpumpe an das Drainagesystem angeschlossen werden.
Cave
Auch bei korrekter Lage und Funktion der Thoraxdrainage kann sich während des Transports ein neuer Spannungspneumothorax ausbilden, der eine sofortige Entlastung erfordert!

Hämodialyse/Hämofiltration

Bei Patienten, die ein Nierenersatzverfahren benötigen, sind folgende Besonderheiten zu beachten:
  • Nach intermittierender Hämodialyse sind Volumenmangel und Elektrolytdysäquilibrium möglich; daher vor Transportbeginn aktuelle Blutgas- und Elektrolytkontrolle durchführen und Volumenstatus abschätzen.
  • Bei kontinuierlichem Verfahren (z. B. CVVHD): Schlauchleitungen mit heparinhaltiger Kochsalzlösung („Heparinschloss“) oder zitrathaltiger Kochsalzlösung („Zitratschloss“) freispülen, Maschine in Stand-by-Modus.
  • Abhängig von der geplanten Intervention systemische Restwirkung der „Dialyseantikoagulation“ beachten!

Intraaortale Ballonpumpe (IABP) und „Assist Devices“

Für den Transport von Patienten mit IABP wird die Hilfe einer weiteren Person empfohlen, die mit den typischen Problemen einer IABP und deren Lösung gut vertraut sein sollte; meist ist dies ein Kardiotechniker (Berset et al. 2012). Dies gilt ebenso bei Patienten mit einem linksventrikulären oder biventrikulären „assist device“ (LVAD/BVAD) (Fürnau und Thiele 2011) oder Patienten mit einem Kunstherzsystem (Vierecke et al. 2011). Vor Transportbeginn muss Folgendes beachtet werden:
  • IABP-Katheter ausreichend fixieren, um eine Dislokation beim Transport (und insbesondere beim Umlagern) zu verhindern,
  • bei EKG-Triggerung: EKG-Elektroden auf sicheren Halt überprüfen, evtl. erneuern,
  • bei Drucktriggerung: Druckmessvorrichtung überprüfen, Steuereinheit der IABP kontrollieren: Augmentationsstärke, Frequenz?
Bei manchen IABP-Geräten ist eine korrekte Drucktriggerung bei erheblicher Hypotonie nicht möglich. Daher sollte für den Transport ein alternatives Triggerverfahren sofort verfügbar sein, am einfachsten das EKG. Der IABP-Betrieb kann während des Transports anhand der typischen arteriellen Druckkurvenveränderungen überwacht werden.

Besonderheiten des Interhospitaltransports

Interhospitaltransporte zwischen Intensivstationen unterschiedlicher Versorgungsstufe finden in beiden Richtungen statt: Anfänglich werden die Patienten aufgrund der Schwere oder Besonderheit der Erkrankung von einer Intensiveinheit niedrigerer Versorgungsstufe in eine Spezialeinheit verlegt, nach abgeschlossener Behandlung wird dann möglicherweise auch ein Rücktransport durchgeführt.
Prinzipiell sind die Risiken beim Interhospitaltransport und beim innerklinischen Transport ähnlich; zusätzlich müssen vermehrt technische Probleme bedacht werden (Droogh et al. 2012). In einer prospektiven niederländischen Studie wurden 100 konsekutive Interhospitalintensivtransporte untersucht. Dabei wurden bei 1/3 der Transporte Komplikationen beobachtet, wovon – nach Ansicht der Autoren – etwa 70 % hätten vermieden werden können (Ligtenberg et al. 2005). Dies zeigt deutlich, dass der Transport von Intensivpatienten eine sorgfältige Planung durch das abgebende Krankenhaus und eine ebenso sorgfältige Durchführung erfordert!

Transportmittel

Für den Interhospitaltransfer werden speziell ausgerüstete Fahrzeuge (ITW = Intensivtransportwagen), Hubschrauber (ITH = Intensivtransporthubschrauber) oder Flächenflugzeuge (Ambulanz-Jet) vorgehalten, deren Alarmierung und Einsatzkoordination über die lokale Rettungsleitstelle (ITW, z. T. ITH) oder die bekannten Hilfsorganisationen (z. T. ITH, Ambulanz-Jet) erfolgt.
Alle Fahr- und Flugzeuge müssen über die für den innerklinischen Transport dargestellten Überwachungs- und Behandlungsmöglichkeiten verfügen, zusätzlich muss ein moderner Intensivrespirator an Bord vorhanden sein. Die Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) hat zu Konstruktion und Ausstattung eines ITW konkret Stellung genommen (Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin – DIVI 2004b) und darüber hinaus Empfehlungen zur erforderlichen Qualifikation des begleitenden Arztes gemacht (Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin – DIVI 2004c).
Der Einsatzradius wird etwa folgendermaßen angegeben:
  • ITW: bis 100 km oder 2 h Transportdauer,
  • ITH: 50–250 km,
  • Ambulanzjet: >250–500 km.

Vorbereitung und Durchführung

Jeder Interhospitaltransport muss im Vorfeld exakt geplant werden; dazu ist unbedingt ein Arzt-Arzt-Gespräch erforderlich (Fleming 2013). Zuerst müssen zwei entscheidende Fragen beantwortet werden:
  • Warum soll der Patient verlegt werden?
  • Wie dringend ist der Transport?
Hierbei sei betont, dass jede Transportindikation eine Einzelfallentscheidung darstellt, bei der Nutzen und Risiken für den Patienten individuell sorgfältig abgewogen werden müssen. Dementsprechend ist es nahezu unmöglich, von einem „nicht transportfähigen“ Patienten zu sprechen, der erwartete Nutzen muss aber in jedem Fall das evtl. extrem hohe Risiko rechtfertigen! Weiterhin muss bei sehr dringlichen Einsätzen Folgendes beachtet werden:
Intensivtransporter sind keine Notfallverlegungsfahrzeuge. Muss ein Notfallpatient sofort in eine Spezialklinik gebracht werden, z. B. bei intrakranieller Blutung mit Einklemmungsgefahr, so erfolgt dies mit dem schnellstmöglich verfügbaren Rettungsmittel und mit Begleitung durch den verlegenden Arzt.
In dem Arzt-Arzt-Gespräch müssen außerdem weitere Informationen abgefragt werden, die am besten auf einem speziellen Protokoll dokumentiert werden.
Intensivtransportprotokoll der DIVI (Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin – DIVI 2000; Ellinger et al. 2010)
  • Verlegendes Krankenhaus: Station, behandelnder Arzt mit Telefon-, Fax-Nummer und evtl. E-Mail-Adresse
  • Aufnehmendes Krankenhaus: Station, behandelnder Arzt mit Telefon-, Fax-Nummer und evtl. E-Mail-Adresse
  • Patientendaten: Name, Alter, Gewicht, Größe
  • Erkrankung: Diagnosen und Operationen, Verlauf, aktueller Zustand
  • Intensivmedizinische Besonderheiten:
    • Gasaustausch und Beatmung
    • Hämodynamik inkl. Monitoring, kreislaufunterstützende Therapie (Katecholamine, IABP etc.)
    • Neurologie (Hirndruckmessung?)
    • Weitere Organdysfunktionen bzw. Organersatzverfahren
    • Laborwerte
  • Besonderheiten: Infektionsstatus, Speziallagerung etc.
  • Kostenträger mit Telefon-, Fax-Nummer und evtl. E-Mail-Adresse; Zusage der Kostenübernahme
Die Übergabe des Patienten erfolgt auf der Intensivstation des verlegenden Krankenhauses, anschließend übernimmt das Transportteam die volle Verantwortung für den Patienten. Die Übergabe in der Zielklinik sollte ebenfalls an einen intensivmedizinisch erfahrenen Arzt erfolgen.

Langstreckenintensivtransporte im Flächenflugzeug

Neben den medizinischen Herausforderungen sind eine Reihe von, bisweilen trivial erscheinenden, logistischen und organisatorischen Aspekten im Vorfeld von Langstreckentransporten schwerstkranker, intensivpflichtiger Patienten im Flächenflugzeug zu beachten (Tab. 2).
Tab. 2
Reiselogistik und organisatorische Vorplanung. (Nach Graf et al. 2013)
1. National unterschiedliche Regularien
Visumbedingungen für medizinisches Personal und Patient
 
Anerkennung der beruflichen Qualifikation des medizinischen Personals
– Arzt
– Pflegekraft/Rettungsassistent
Versicherungsschutz des medizinischen Personals
 
2. Zeitplanung für den gesamten Patiententransfer
Bodentransfer Krankenhaus–Flughafen
(s. Punkt 3)
Abfertigungsdauer
(s. Punkt 3)
Ladezeit am Flughafen
(s. Punkt 3)
Flugzeit
ggf. inkl. notwendiger Tankstopps
Bodentransfer Flughafen–Krankenhaus
 
Erschöpfungs-/Müdigkeits-Risikomanagement für medizinisches Personal („fatigue risk management“)
3. Transfer von der Klinik zum Flugzeug
Transportdauer
– Laufzeit von Geräteakkus
– Medikamentenbedarf
– Sauerstoffversorgung
– Einsatzzeiten
Transportmittel
– Platz für Patient und Begleiter
Unterbringung benötigter Geräte
– Stromversorgung
– Gas-/Sauerstoffversorgung
Abfertigung und Flughafenlogistik
– Sicherheitskontrolle Patient/Geräte/Medikamente
– Ausreisebestimmungen
– Zoll
– Zufahrt zum Flugzeug
– Hubwagen o. Ä., um Flugzeugtür zu erreichen (abhängig von Flugzeugtyp)
– geeignete Anzahl qualifizierter Personen für den Transfer Fahrzeug–Flugzeug
– Stromversorgung Flugzeug vor Triebwerkstart sicherstellen
Zusätzlich sind die sich ändernden physikalischen Bedingungen (Graf et al. 2013; Pump et al. 2012; Ehlers und Seiler 2012; Tab. 3) zu beachten wie
Tab. 3
Physikalische Rahmenbedingungen/Kabinenatmosphäre bei Intensivtransporten. (Nach Graf et al. 2013)
Lärm, Vibration
Autonom vermittelte Stressreaktion mit
– Tachykardie,
– Tachypnoe
Auch für analgosedierte Patienten ist geeigneter Lärm- bzw. Gehörschutz notwendig
Trockene Umgebungsluft
Trockene Schleimhäute (insbesondere Nasen- und Mundschleimhaut, Augen)
Flüssigkeitsbedarf zur Aufrechterhaltung der Homöostase erhöht
Luftdruckveränderungen
Unterschiedliche Luftdruckveränderungen im Steig-, Sink- und Reiseflug
Bedeutung für physiologisch luftgefüllte Körperkompartimente (z. B. Mittelohr, Nebenhöhlen, Magen-Darm-Trakt und Lunge – intakter Ventilmechanismus?)
Gefahr bei gekammerter Luft (z. B. Ileus, Pneumothorax, intrakranieller Lufteinschluss)
Einfluss auf medizinisches Equipment (Veränderung des Drucks bzw. der Füllung von z. B. Cuff des Endrotrachealtubus/Tracheostomas, Vakuummatratze/Luftkammerschiene, unflexiblen Infusionsflaschen/Schwerkraftinfusionen)
Beschleunigung (Querbeschleunigung, Gravitation)
Lineare Beschleunigung: v. a.
– Volumenumverteilung im Körper
– Veränderung des Hirndrucks
Radiale Beschleunigung:
– Kinetosen
– autonome Kreislaufreaktionen
  • Luftdruckveränderung in Reiseflughöhe (d. h. in 12.000–14.000 m),
  • Lärm,
  • Vibrationen,
  • reduzierte Luftfeuchtigkeit,
  • Einwirkungen von Beschleunigungskräften bei Start und Landung mit Auswirkungen auf Blutdruck und Herzzeitvolumen des Patienten.
Viele der aufgeführten Aspekte betreffen nicht nur den Patienten, sondern gleichermaßen die medizinische Crew. Zusammen mit den Besonderheiten des isolierten Arbeitsplatzes, an dem nur das zur Verfügung steht, was vor dem Abflug bereit gestellt worden ist, bedeutet dies mit An- und Abtransport sehr lange Arbeitszeiten für die medizinische Besatzung und dadurch eine besondere Beanspruchung.
In den USA und anderen englischsprachigen Ländern existiert für die Sicherstellung der Qualität und Sicherheit von Patiententransport die Möglichkeit einer unabhängigen Akkreditierung über die Commission on Accreditation of Medical Transport Systems (CAMTS) [http://www.camts.org/index.html, letzter Zugegriffen am 29. Juli 2014].
Aufgrund der umfassenden Ausstattung, der medizinischen und technischen Qualifikation des Begleitpersonals, der technischen Notwendigkeiten und der Vielzahl zu berücksichtigender Verordnungen und Vorschriften wird der luftgebundene Intensivtransport im engeren Sinne weltweit im Wesentlichen in 3 Organisationsformen durchgeführt:
  • spezialisierte Flugambulanzen/„air ambulance“,
  • Intensivtransport im Linienflug – „patient transport compartment“ (PTC),
  • militärische Intensivtransporteinheiten.

Spezialisierte Flugambulanz – Air Ambulance

Für Ambulanzflüge kann praktisch jedes Flugzeug eingesetzt werden, allerdings werden zur Erhöhung der Sicherheit zweimotorige Flugzeugtypen gefordert [European HEMS (Helicopter Emergency Medical Services) and Air Ambulance Committee]. Learjets werden weltweit am häufigsten eingesetzt.
Für Langstreckenflüge ist es von Vorteil, wenn das eingesetzte Flugzeugmuster eine möglichst große Reichweite besitzt, da so die Anzahl an Zwischenlandungen (Tankstopps) und letztlich die Transportzeit verkürzt werden kann. Relevante Druckveränderungen der Atmosphäre sowie lineare und radiale Beschleunigungskräfte treten hierbei seltener auf. Flugzeuge mit größerer Reichweite haben zudem den Vorteil, dass die Kabine vergleichsweise geräumig gestaltet ist. Dies erlaubt ein Arbeiten am Patienten in aufrechter Position (Abb. 1).
Auch die erleichterte Unterbringung der medizinischen Geräte, des Materials und die Sauerstoffversorgung sowie die Möglichkeit eines sog. „crew rest“, d. h. eine Rückzugs- bzw. Schlafmöglichkeit auch für die medizinische Besatzung, sind hervorzuheben. Falls notwendig, kann auch zusätzliches medizinisches Gerät – z. B. Inkubator, intraaortale Ballongegenpulsation (IABP), Kunstherzen bzw. „assist device“, extrakorporale Membranoxygenierung – ECMO, Hämodialyse etc. – mitgeführt werden.

Intensivtransport im Linienflug

Weltweit wird ein nicht unbedeutender Teil von Langstreckenkrankentransporten an Bord von Linienflugzeugen durchgeführt. Um auch hier intensivmedizinischen Anforderungen zu genügen, wurde in den 1990er- Jahren vom Medizinischen Dienst der Lufthansa und der Lufthansa Technik das sog. „patient transport compartment“ (PTC) inklusive einer modularen Behandlungseinheit („patient transport unit“, PTU) konstruiert (Abb. 2 und 3), das in weniger als 2 h in entsprechend vorbereitete Langstreckenflugzeuge (Boeing 747 und Airbus A330/340) eingerüstet werden kann.
Langstreckenintensivtransporte mittels Flugambulanz und Linienflug bzw. PTC stellen medizinisch, technisch und organisatorisch etablierte Verfahren dar (Veldman et al. 2004). Beide Transportmodalitäten verfügen über spezifische Vor- und Nachteile (Tab. 4), sind im Einsatzverhalten aber als sich ergänzende Transportsysteme zu betrachten.
Tab. 4
Vor- und Nachteile von Intensivtransport mit Ambulanzflug vs. Linienflug/„patient transport compartment“ (PTC). (Nach Graf et al. 2013)
Vorteile Ambulanzflug gegenüber Linienflug
Maximale Flexibilität
– Flugzeiten, Zielorte und Route frei wählbar
– ggf. auch Nachtstarts möglich
– schnelle Verfügbarkeit von Flugzeug und Besatzung
Flüge unter Bodendruckbedingungen (Ambulanzjettransport)
– z. B. bei undrainierten Lufteinschlüssen intrakraniell; wenn FiO2 am Boden schon 1,0
Infektionen
– mittels spezieller Isolatoren sind auch Infektionstransporte möglich
Nachteile Ambulanzflug gegenüber Linienflug
höhere Kosten im Vergleich zu Linienflug und „patient transport compartment“ (PTC)
– höhere Kosten speziell bei Langstreckenflügen, können jedoch durch Kombinationstransporte gemindert werden
Platzangebot
– abhängig vom eingesetzten Flugzeugtyp
verlängerte Flugzeit
– aufgrund eingeschränkter Reichweite häufigere Zwischenstopps
Ambulanzjettransport
Eine spezifische Besonderheit bietet der Ambulanzjettransport: Hier sind Flüge unter Bodendruckbedingungen (z. B. bei intrakraniellen Lufteinschlüssen, schwerstem Atemversagen) technisch möglich. Dies führt allerdings aufgrund des höheren Treibstoffbedarfs zu einer signifikanten Einschränkung von Fluggeschwindigkeit, Reiseflughöhe und Reichweite.

Militärische Intensivtransporteinheiten

Die Streitkräfte der meisten Industrienationen verfügen über Mittel- und Langstreckenjets, die für den Kranken- und Intensivtransport umgerüstet werden können. Anzahl und Art der Patiententransportmodule werden in der Regel variabel für den jeweiligen Einsatz festgelegt. Systeme dieser Art stellen z. B. die Patiententransporteinheiten (PTE) der deutschen Luftwaffe – einrüstbar in die C60 und A 310, das MORPHEE-System der französischen Streitkräfte (MOdules de Réanimation pour Patient à Haute Élongation d'Évacuation ) für die C135-Transportflugzeuge oder aber die US-amerikanischen „Litter“-Systeme für die C17, C130 und KC135 dar.

Spezialtransporte

Der Langstreckenintensivtransport beatmeter Patienten mittels Flugambulanz und auch im PTC stellt mittels moderner Medizintechnik (Monitoringeinheiten, Point-of-Care-Labor und Intensivtransportbeatmungsgeräten) mittlerweile einen Routineeinsatz dar. Einige spezielle Transporte wie z. B. Neonaten im Inkubator sowie schwerstes respiratorisches Versagen (ARDS) bleiben dem Ambulanzflug bzw. den militärischen Repatriierungssystemen vorbehalten (Reynolds et al. 2002; Skeoch et al. 2005). Interventioneller Lungenersatz mittels ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung) oder die Therapie der Hyperkapnie mittels ILA („interventional lung assist“) werden von spezialisierten Ambulanzflugunternehmen wie z. B. der Rega (Schweizerische Rettungsflugwacht) ebenfalls durchgeführt (Philipp et al. 2011). Zunehmend werden auch Spezialtransporte mit kreislaufunterstützenden Geräten wie Impella, „ventricular assist device“ (VAD), intraaortaler Ballonpumpe (IABP) und Kunstherzen (z. B. Berlin Heart) durchgeführt (Tissot et al. 2010).
Entsprechend den spezifischen Anforderungen derartiger Spezialtransporte sind für die Transportbegleitung zusätzlich Spezialisten wie Neonatologen, Herz-Gefäß-Chirurgen, Kardiotechniker u. a. notwendig. Auch für den Transport hoch ansteckender viraler Erkrankungen wie z. B. dem Lassa-Fieber stehen mittlerweile für den Lufttransport per Ambulanzjet oder im militärischen Gebrauch geeignete Isolatoren zur Verfügung (Lotz und Raffin 2012).
Hinweis
Abschn. 1 bis Abschn. 5 wurden teilweise entnommen aus Wilhelm und Wiegratz (2013).
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