Die Urologie
Autoren
P. J. Olbert und H. Heers

Besonderheiten bei vorderer Extenteration und Harnableitung bei gynäkologischen Malignomen

Die vordere oder komplette Beckeneviszeration bei der Frau ist aus palliativer, seltener auch aus kurativer Indikation zumeist bei fortgeschrittenen Malignomen oder Tumorrezidiven des weiblichen Genitale indiziert. Um möglichst eine R0-Situation zu gewährleisten, sind diese Eingriffe interdisziplinär zu planen. Ebenso wichtig wie die Verfügbarkeit aller für einen solch ausgedehnten Eingriff notwendigen Fachdisziplinen ist die Aufklärung der Patientin, insbesondere auch über die geplante Harnableitung.

Indikationsstellung

Eine vordere oder auch komplette Exenteration mit Harnableitung kann bei allen Malignomen des inneren und äußeren weiblichen Genitale indiziert sein:
Die Indikation für ein solches Vorgehen kann in kurativer Intention gestellt werden, insbesondere wenn es sich um einen Erstbefund handelt. Häufiger jedoch erfolgt die ausgedehnte Beckenchirurgie bei lokal fortgeschrittenen Befunden oder bei lokoregionären Rezidiven im Rahmen eines multimodalen palliativ-symptomatischen Therapiekonzeptes. Die präventiv-palliative Intention zur Verhinderung lokaler Komplikationen, wie Blutung, Fistelbildung (Blase, Darm, Genitalorgane) und Schmerzen kann ebenfalls ausschlaggebend für die Operationsindikation sein.
Beim Zervixkarzinom-Lokalrezidiv kann – negative Resektionsränder vorausgesetzt – in bis zu 50 % eine Kuration erreicht werden.
Psychosoziale Aspekte sind bei der Indikationsstellung ebenfalls in Betracht zu ziehen. Der Patientin muss bewusst gemacht werden, dass die Operation trotz Ausschöpfung aller operationstechnischen Möglichkeiten mit substantiellen Veränderungen des „body image“ einhergehen wird. Hierzu zählen Uro- und/oder Enterostomata, möglicherweise auch der „Verlust“ des äußeren Genitale. Ein intaktes soziales Umfeld ist ebenso wichtig wie der Zugang zu adäquater medizinischer Versorgung. Die Verantwortung der operierenden Abteilung(en) endet nicht mit der Entlassung aus der Klinik.

Operationstechnische Besonderheiten

Der wichtigste Grundsatz der Exenterationschirurgie ist die onkologische Radikalität. Hat man sich gemeinsam mit der Patientin zu einem solchen Vorgehen entschieden, muss klar sein, dass kosmetische und auch funktionelle Belange der Prämisse, tumorfreie Resektionsränder zu erreichen, untergeordnet werden. Alle betroffenen angrenzenden Strukturen (Blase, Urethra, Darm, Gefäßwandanteile, muskuläre und knöcherne Strukturen) können mit entfernt werden. Unabdingbare Voraussetzung für diese Art der Chirurgie ist, dass alle notwendigen, operativen Fachdisziplinen vor Ort zur Verfügung stehen (Gynäkologie, Urologie, Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie, orthopädische Chirurgie).
Üblicherweise werden die zu resezierenden Organe und Strukturen nicht getrennt voneinander oder nacheinander, sondern als En-bloc-Präparat reseziert und entfernt. Der eigentliche Tumor sollte nicht eröffnet werden, um Verschleppung von Tumorzellen im Becken- und Bauchraum zu vermeiden. Insbesondere bei Vaginal- oder Vulvakarzinomen, aber auch bei großen, zentral sitzenden Zervixkarzinomrezidiven ist häufig eine ausgedehnte Resektion von Anteilen des Diaphragma pelvis notwendig. Hieraus ergeben sich bereits Einschränkungen bei der Wahl der Harnableitung (Abschn. 3). In diesen Fällen bietet sich eine Präparation von perineal und pelvin in enger gegenseitiger Assistenz beider Operateure an, um einerseits die notwendige Distanz zum Tumor zu wahren, andererseits Nerven- und Gefäßläsionen zu vermeiden.
Bei großen perinealen Defekten können plastisch-chirurgische Maßnahmen zur Defektdeckung erforderlich werden.
Es darf bei der Operationsplanung und Aufklärung auch nicht übersehen werden, dass es unter Umständen notwendig und sinnhaft ist, extrapelvine Strukturen mit zu entfernen, z. B.
  • Peritoneum beim Ovarialkarzinom,
  • infiltrierte Dünndarmanteile,
  • eine funktionslose Niere,
  • Lymphknoten bis hoch retroperitoneal.

Besonderheiten bei der Wahl der Harnableitung

Unabhängig vom Geschlecht ist – abgesehen von wenigen Kontraindikationen – die Harnableitung der ersten Wahl bei der radikalen Zystektomie die kontinente orthotope Harnableitung, also im Regelfall eine Ileum-Neoblase.
Diese kommt bei der vorderen oder totalen Exenteration bei den oben angegebenen Indikationen nicht in Betracht. Die Infiltration des Harntraktes betrifft nahezu immer den Blasenboden, den Trigonalbereich oder die Urethra, häufig werden auch Anteile des Beckenbodens mit reseziert (Abschn. 2).
Zur Wahl stehen also nicht orthotope kontinente Ableitungen
  • meist als katheterisierbarer Ileozökal-Pouch,
  • Conduit-Ableitungen unter Verwendung von Dünn- oder Dickdarm oder
  • die Ureterokutaneostomie als technisch einfachste Variante ohne Verwendung von Darm.
In Einzelfällen, in denen eine sehr hohe Absetzung der Ureteren notwendig ist, kann ein beidseitiger Verschluss der Harnleiter mit beidseitiger Einlage einer perkutanen Nephrostomie die einzig gangbare Alternative sein.
Für die operationstechnischen Einzelheiten der verschiedenen Harnableitungstechniken sei auf die entsprechenden Kapitel dieses Werkes verwiesen. Im Rahmen der Exenterationschirurgie sind bei der Auswahl der geeignetsten Variante folgende Punkte zu berücksichtigen:
  • Ist die Patientin willens und fähig, einen Einmalkatheterismus zu erlernen oder ist eine inkontinente Stomaversorgung geeigneter?
  • Welche Darmabschnitte stehen überhaupt zur Verfügung? Möglicherweise ist im Rahmen der Exenteration die Resektion weiterer Dünndarm- und Kolonanteile notwendig.
  • Sind Darmanteile durch vorangegangene Bestrahlung in Mitleidenschaft gezogen? Bestrahlte Darmabschnitte tragen ein deutlich erhöhtes Risiko für Anastomoseninsuffizienzen oder Fisteln.
  • Wie viel Ureterlänge steht zur Verfügung?
  • Wie ist die Nierenfunktion der Patientin? Eine Niereninsuffizienz stellt aufgrund der regelmäßig auftretenden metabolischen Azidose eine relative Kontraindikation für kontinente Harnableitungen dar.
Wichtig
Diese Gesichtspunkte sind präoperativ zu evaluieren und mit der Patientin zu erörtern. So können Überraschungen und Enttäuschungen postoperativ vermieden werden.

Zusammenfassung

  • Ziel der Beckenexenteration: lokale Tumorfreiheit, wenn nötig auf Kosten funktioneller und kosmetischer Aspekte.
  • Exenterative Chirurgie: interdisziplinäre Chirurgie, alle Fachdisziplinen müssen verfügbar sein, operative Strategie präoperativ gemeinsam festlegen.
  • Harnableitung: heterotope Verfahren im Vordergrund.