Zervixkarzinom

Prinzipiell wird bei allen Zervixkarzinomen, bei denen aufgrund der klinischen Einschätzung, ggf. ergänzt durch eine bildgebende Diagnostik, eine Komplettresektion möglich erscheint, eine Operation empfohlen. Wahrscheinlich führt eine Radiochemotherapie in den Stadien IB und II zu gleichwertigen Langzeitergebnissen bei unterschiedlichem Nebenwirkungsprofil, wobei bezüglich der langfristigen Lebensqualität Vorteile bezüglich einer operativen Vorgehensweise bestehen. Daten prospektiver randomisierter vergleichender Studien liegen allerdings nicht vor.

Im Stadium IA1 ist eine fertilitätserhaltende Therapie in Form einer Konisation, bei abgeschlossener Familienplanung in Form einer Hysterektomie indiziert. Bei Vorliegen von Risikofaktoren wie z. B. einer ausgedehnten Lymph- oder Hämangiosis oder G3-Differenzierung sollte ergänzend eine pelvine Lymphonodektomie erfolgen.

Im Stadium IA2 und IB1 ist eine fertilitätserhaltende Therapie in Form einer Trachelektomie prinzipiell möglich, sofern keine weiteren Risikofaktoren bestehen und nach Operation eine ausreichende Länge der Restzervix von über 1 cm besteht. Ein organerhaltendes Vorgehen in Form einer Konisation oder Trachelektomie ist kontraindiziert bei einer Tumorgröße über 2 cm, bei Vorliegen von Lymphknotenmetastasen, einer Lymph- oder Hämangiosis, G3- oder bei allen Nichtplattenepithelkarzinomen, insbesondere Adenokarzinomen. Bei Beachtung der klar definierten Ausschlusskriterien ist diese Form eines organerhaltenden Vorgehens einem nichtorganerhaltenden Vorgehen mit radikaler Hysterektomie bezüglich der onkologischen Sicherheit gleichwertig.

Im Stadium IB2 bis IIB sollte im Rahmen der Operation mit einer Lymphonodektomie paraaortal kaudal der A. mesenterica inferior begonnen werden. Sind die Lymphknoten befallen, sollten denn entfernt und die Operation abgebrochen werden.

Bei der operativen Therapie des Zervixkarzinoms stehen verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung: die klassische abdominale Operation nach Wertheim-Meigs in ihren verschiedenen Modifikationen und die verschiedenen Optionen der laparoskopischen Hysterektomie, entweder als laparoskopisch assistierte vaginale oder als vaginal assistierte laparoskopische radikale Hysterektomie. Das Prinzip der operativen Therapie des Zervixkarzinoms besteht in der radikalen Entfernung des Tumors mit ausreichendem Sicherheitsabstand, wobei das Ausmaß der Radikalität durch die Tumorausbreitung definiert wird. Die Klassifikation der operativen Radikalität erfolgt nach Piver. Eine operative Alternative zu diesem klassischen Wertheim-Konzept, dessen operatives Ziel die radikale Entfernung des Tumors mit ausreichendem Sicherheitsabstand ist, stellt die totale mesometriale Resektion (TMMR) dar. Bei diesem Konzept wird die onkologische Sicherheit nicht durch das Einhalten eines bestimmten Sicherheitsabstandes definiert, sondern entscheidend ist die vollständige Entfernung des befallenen embryonalen Kompartimentes. Auch bei knappen Resektionsabständen kann hierbei möglicherweise auf eine radikale Resektion verzichtet werden, sofern das befallene Kompartiment komplett entfernt wurde. Daten prospektiver vergleichender Studien liegen bislang nicht vor, sodass derzeit nicht beurteilt werden kann, ob dieses Verfahren gleichwertig ist.

Die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie nach erfolgter primär radikaler Operation aufgrund von Risikofaktoren, z. B. positiver Nodalstatus, führte in allen bislang vorliegenden Studien zu keinem signifikanten Nutzen. Liegen bereits bei Primärdiagnose entsprechende Risikofaktoren vor, wie z. B. eine große Tumorlast („bulky disease“) mit einer Tumorgröße von über 4 cm oder dem bildgebenden Verdacht auf befallene Lymphknoten, besteht eine weitere Option in der Durchführung einer neoadjuvanten Chemotherapie. Diese sollte in einer kombinierten platinhaltigen Chemotherapie, intervallverkürzt und dosisintensiviert erfolgen. Durch eine neoadjuvante Chemotherapie kann die Operabilität verbessert werden, da sie den Tumor verkleinert und die Inzidenz positiver Lymphknoten und einer parametranen Infiltration reduziert. Es liegen Daten von Metaanalysen vor, wonach die Durchführung einer neoadjuvanten Chemotherapie das progressionsfreie Überleben verbessert und dass sie in Verbindung mit einer nachfolgenden Operation oder Strahlentherapie der alleinigen Operation oder Strahlentherapie überlegen ist.

Bei Verdacht auf ein Tumorrezidiv sollte der Versuch einer histologischen Sicherung unternommen werden und eine bildgebende Ausbreitungsdiagnostik erfolgen. Bei zentralen Rezidiven nach radikaler Hysterektomie besteht nach Ausschluss einer disseminierten Metastasierung die Möglichkeit einer Radiochemotherapie oder falls eine operative Komplettresektion möglich erscheint einer Exenteration. Bei zentralen Rezidiven nach Radiochemotherapie besteht nur die Möglichkeit der Exenteration, sofern eine Komplettresektion möglich ist. Bei fehlender Möglichkeit einer kompletten Resektion nach Radiochemotherapie besteht lediglich die Möglichkeit einer systemischen Therapie oder „best supportiv care“.

Bei isolierten Fernmetastasen stehen lokal resezierende oder destruierende Verfahren, wie z. B. Radiofrequenzablation, zur Verfügung. Ist dabei eine komplette Resektion oder Destruktion der Metastase möglich, kann in Einzelfällen eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens erreicht werden. Bei disseminierter oder einer lokalen Therapie nicht zugänglicher Metastasierung besteht lediglich die Option einer palliativen Chemotherapie. Die meisten Daten liegen bezüglich einer Kombination von Cisplatin mit Paclitaxel oder Topotecan vor. Möglicherweise ist hier die zusätzliche Gabe von Bevacizumab sinnvoll, vor allem wenn das Rezidiv im bereits vorbestrahlten Areal liegt.