Thorax- und Abdominaltrauma bei Kindern und Jugendlichen

Bei den Milzverletzungen werden 5 Verletzungsausprägungen unterschieden (Tab. 1). Im Ultraschall finden sich direkte Zeichen der Organverletzung, daneben freie Flüssigkeit im Oberbauch und im kleinen Becken.

Die CT klassifiziert das Verletzungsausmaß. Mit Ausnahme der Typ-V-Verletzung ist die Behandlung primär konservativ. Dieser auf die Initiativen des Childrens Hospital of Toronto in den Jahren seit 1955 zurückgehende Ansatz hat sich zwischenzeitlich weltweit etabliert. In Toronto wurden zuletzt konservative Vorgehensweisen in bis zu 97 % unter Einschluss der polytraumatisierten Kinder praktiziert, die Quote des Organverlusts lag bei 1 %, die Häufigkeit von Transfusionen ebenfalls und die Mortalität isolierter Milzverletzungen war von 8 % auf 0,7 % gesunken (Davies et al. 2009). Stylianos und Mitarbeiter haben für die isolierte Milz- (und Leber-) Verletzung einen evidenzbasierten Algorithmus publiziert, der – unter den differenten Grundvoraussetzungen des US-amerikanischen Gesundheitssystems – auch die Dauer der intensivmedizinischen und der allgemeinen stationären Überwachung, die Häufigkeit der bildgebenden Nachkontrollen und den Umfang der Sportkarenz vorschlägt und als Orientierung dienen kann (Stylianos 2000; Stylianos und APSA Liver/Spleen Trauma Study Group 2002; Tab. 2).

Grundvoraussetzung für dieses konservative Management ist die optimale Bildgebung, die pädiatrisch-intensivmedizinische Überwachung und darunter die Gewährleistung der Kreislaufstabilität. Wenn der Blutdruck – durchaus auch unter Katecholamingabe und Volumensubstitution – stabil bleibt und die erforderliche Transfusionsmenge hierzu 40 ml/kg Körpergewicht in 24 h nicht überschreitet, kann das konservative Vorgehen beibehalten werden. Interessant ist, dass unter diesem Regime sowohl die Menge des transfundierten Bluts als auch die Komplikationsrate signifikant sinken.

Die interventionelle Embolisierung blutender Milzgefäße hat sich im vergangenen Jahrzehnt auch für das Kindesalter als praktikabel erwiesen und ermöglicht bei anhaltender profuser Blutung die Vermeidung der Laparotomie. Gelegentlich tritt im Verlauf an der Milzarterie ein Pseudoaneurysma auf, das ein sekundäres Blutungsrisiko mit sich bringt. Auch hier kann interventionell vorgegangen werden (Kiankhooy et al. 2010; Safavi et al. 2011).

Typ-V-Verletzungen mit Abriss des Milzstiels bedürfen ohne Zweifel der notfallmäßigen Laparotomie zur Versorgung der Arterie und der Bergung des Organs (Fakhry et al. 2016; Abb. 1). Hier ist im Verlauf wegen des ungewöhnlichen Sepsis-Risikos (OPSI-Syndrom) an die Pneumokokken- und Hämophilus-Impfung und eine langfristige Antibiotikaprophylaxe entsprechend den Empfehlungen der DGPI zu denken.

Die zweizeitige Kapselruptur stellt im Kindesalter eine absolute Rarität dar, was ggf. auf die festere Kapselstruktur des Kindes zurückgeführt werden kann. Dadurch sind im Verlauf kaum Probleme zu erwarten. Weder muss das Kind auf der Station wochenlang Bettruhe einhalten, noch sind nach Entlassung monatelange Sportkarenzen indiziert. 6 Wochen nach dem Trauma hat sich die Milzverletzung konsolidiert und der Patient kann wieder seinem normalen Alltagsleben nachgehen.

Die Einteilung der Leberverletzungen ist ähnlich der der Milzverletzungen. Auch bei der Leber hat sich zunehmend das konservative Vorgehen durchgesetzt, auch wenn der Anteil konservativ gemanagter Lebertraumen noch nicht die Quote wie bei den Milzverletzungen erreicht hat. Auf jeden Fall gilt heute auch bei klinischen (Gurt- oder Fahrradlenkermarke im rechten Oberbauch) oder sonografischen (freie Flüssigkeit parahepatisch, direkte hepatische Verletzungszeichen) Zeichen des Lebertraumas zunächst das konservative Vorgehen. Die von Stylianos aufgestellten Kriterien sind auch für die isolierte Leberverletzung evident und die Kriterien der Kreislaufstabilität gelten in gleicher Weise. Zudem lässt sich die Leberverletzung sehr gut anhand der Transaminasen im Serum überwachen, die schnell bei der Parenchymverletzung ansteigen, sich aber auch rasch wieder normalisieren.

In Einzelfällen sind Segmentabrisse mit Eröffnung größerer Gefäße möglich, die bei der Leber doch etwas häufiger eine Operation erfordern (Fakhry et al. 2016). In Kenntnis der Techniken segmentaler Leberresektionen kann hier entsprechend vorgegangen werden.

Zwei Besonderheiten sind bei der Leberverletzung zu bedenken: Begleitende Verletzungen der Gallengänge sind zu beachten und an die mögliche retrohepatische Kava-Verletzung ist zu denken. Für ein Galleleck gilt zunächst auch ein konservatives Management mit Drainage, ggf. aber auch mit endoskopischer Einlage eines Stents, um die Verletzung zur Abheilung zu bringen. Nur in Ausnahmefällen wird sich hier die Indikation zu einer operativen Revision ergeben. Dagegen erfordert die Kava-Verletzung große interventionelle oder operative Erfahrung, sodass hier – sofern möglich – die Hinzuziehung von oder Verlegung zu erfahrenen Leberoperateuren in Betracht gezogen werden muss.

Für die Verläufe isolierter Leberverletzungen gelten die gleichen von Stylianos aufgestellten Rehabilitationszeiträume wie bei der Milz (Tab. 2).

Wegen der geringeren Bedeckung der Nieren im Kindesalter durch die Rippen und die weniger ausgeprägte Bauchmuskulatur sind renale Verletzungen im Kindesalter häufiger als bei Erwachsenen anzutreffen. Die Klassifikation entspricht annähernd der der Milzverletzungen. Als Besonderheit kommt die mögliche traumatische Eröffnung des Nierenbeckens hinzu. Deshalb kann es sich bei freier Flüssigkeit primär immer sowohl um Blut als auch um Urin handeln. Kurzfristig wird sich zeigen, ob es zur Koagelbildung oder aber zur Zunahme eines Urinoms kommt. Bei der Blutung gilt zunächst wie bei Milz und Leber die Organerhaltung als oberstes Ziel, und die Vermeidung einer operativen Intervention ist in aller Regel möglich (Umbreit et al. 2009; Fitzgerald et al. 2011; Okur et al. 2017). Interventionelle Drainagen oder Ableitungen mittels Doppel-J-Katheter können die Chance zur konservativen Therapie auch bei Verletzungen der ableitenden Harnwege aufrechterhalten. Bei posttraumatischen Durchblutungsstörungen z. B. durch eine Intimaläsion besteht durch die angiografische Intervention die Möglichkeit zum Organerhalt (Abb. 2).

Nur bei Nierenverletzungen Grad IV oder V oder einem vollständigen Nierenstilabriss stehen eine operative Intervention mit dem Versuch der Rekonstruktion oder aber eine notfallmäßige Nephrektomie zur Debatte. Die Quote liegt bei 10–15 % und ist weiter rückläufig. In einigen Fällen sind Spät-Nephrektomien nach Funktionsverlust und Bluthochdruck indiziert.

Nach Resorption von Hämatom und/oder Urinom und zur Heilung der Nierenbeckenwunde wird der Doppel-J-Katheter für 6–8 Wochen belassen, bevor er ambulant entfernt werden kann. Die Nierenfunktion kann nach 6 Monaten einmal szintigrafisch überprüft werden, im Vordergrund steht aber die sonografische Kontrolle bezüglich Organgröße, -struktur und -dichte. Langzeitkontrollen sind nicht erforderlich, wenn eine komplikationslose Abheilung der Organläsion ohne relativen Funktionsverlust eingetreten ist.

Pankreasverletzungen galten lange als die Organtraumata, die noch der chirurgischen Exploration, der gezielten Drainage, ggf. der Gang- oder Organnaht oder sogar der Teilresektion bedurften. Es hat sich jedoch auch hier in den letzten Jahren eine deutliche Hinwendung zum konservativen Vorgehen entwickelt; mehr als die Hälfte der Fälle wird ohne Operation behandelt (Englum et al. 2016). Die interventionell eingelegte Abdominaldrainage oder aber der Stent via ERCP zur Schienung des verletzten Ductus Wirsungianus haben die operativen Maßnahmen zurückgedrängt, basieren aber auf einer guten Bildgebung mit CT und/oder MR. Dabei sind die Komplikationen durchaus noch hoch und realisieren sich bei konservativem Management eher am Pankreas selbst (Pseudozyste), nach Operation eher extrapankreatisch (Duodenum, Milz).

Viele Pankreasverletzungen bedürfen jedoch keiner Operation. Mit der Bestimmung der Amylase und der Lipase im Serum stehen spezifische Laborparameter zur Überwachung der Verletzungsaktivität zur Verfügung. Unter Magensaftblockade und -drainage, passagerer Nahrungskarenz und vorsichtigem Nahrungsaufbau ist häufig eine gute Rehabilitation der Verletzten möglich. Zu bedenken ist, dass bei Pankreasverletzungen am häufigsten Begleitverletzungen an Hohlorganen zu finden sind.

Wurde ein Stent in den Pankreasgang eingelegt, so muss dieser nach einigen Wochen entfernt werden. Dies gibt ggf. noch einmal die Möglichkeit, den Gang darzustellen, seine Suffizienz und Durchgängigkeit zu prüfen und den regulären Abfluss zu kontrollieren.

Auch die Entwicklung einer posttraumatischen Pankreaspseudozyste führt heute eher zur Intervention einschließlich einer endoskopischen Gastrozystostomie (Blaauw et al. 2008). Nur bei anhaltendem Austritt von Pankreassekret in die freie Bauchhöhle mit resultierenden Zeichen der floriden Pankreatitis und Peritonitis kann die Revision erforderlich werden. Dabei gilt natürlich auch hier primär der Organerhalt, was ggf. eine Pankreasableitung im Sinne einer Zystojejunostomie oder aber eine Pankreasschwanzresektion mit/ohne Ableitung in eine ausgeschaltete Jejunumsschlinge erfordert. Eine solche Entwicklung einer posttraumatischen Pankreaspseudozyste kann durchaus erst Monate später auftreten und wird meist durch unspezifische Oberbauchbeschwerden bemerkt. Ihre Entstehung hängt nicht alleine von der Schwere der Verletzung ab und kann durchaus auch nach leichteren Pankreastraumen evident werden. Deshalb ist nach Pankreasverletzungen eine längere klinische, sonografische und laborchemische Nachsorge bis 1 Jahr nach dem Trauma zu empfehlen.

Eine langfristige Diät ist dagegen heute nicht mehr empfohlen, diese beschränkt sich auf die ersten Tage nach der Verletzung.

Als noch jeder sonografische freie Flüssigkeitsnachweis zur Laparotomie führte, wurden häufig im Nebenschluss bei der Durchsicht des Magendarmtrakts auch gastrointestinale Kontusionen oder Perforationen diagnostiziert und ggf. versorgt. Im Zeitalter der konservativen Behandlungsstrategien entfällt dieser Automatismus. Deshalb muss den Verletzungen von Magen und Darm mehr Augenmerk geschenkt werden. Von den Unfallmechanismen sprechen v. a. Einschnürungen durch schlecht sitzende Beckengurte für ein Trauma des Verdauungstrakts (Paris et al. 2010). Sind im CT keine freie Luft und/oder Kontrastmittelaustritt erkennbar, ist bei entsprechender Klinik die Abdomen-Übersichtsaufnahme im Stehen oder aber in Linksseitenlage immer noch eine gute diagnostische Option, eine Perforation zu erkennen.

Während das obstruktive duodenale Wandhämatom unter Magensonden-Entlastung spontan abheilt, bedarf die freie Perforation zweifelsfrei der Intervention. Hier kommt bei entsprechend übersichtlicher Gesamtkonstellation durchaus die Laparoskopie infrage, um die Perforationsstelle zu identifizieren und ggf. auch zu versorgen. Kann hier eine Laparotomie vermieden werden, reduziert das die Belastung des Patienten. Anderenfalls ist die Perforation oder Zerreißung offen zu versorgen. Dabei erfordert die isolierte gastrointestinale Verletzung sicher nur in absoluten Ausnahmefällen die Anlage eines Anus praeter, sondern erlaubt in aller Regel die direkte Naht unter anschließendem adäquatem Nahrungsaufbau. Bei lokalisiertem Geschehen ist eine Drainage vielleicht entbehrlich, aber selten schädlich. Interessant ist, dass nach neueren Daten die Regel, dass je später die Versorgung erfolgt, desto größer das Komplikationspotenzial sei, nicht mehr stimmt. Es konnte gezeigt werden, dass auch nach verzögerter Versorgung einer gastrointestinalen Perforation der Verlauf günstig war (Letton et al. 2010).

Gastrointestinale Verletzungen fallen heute häufiger als andere Organtraumen sekundär auf. Während wie bereits ausgeführt sekundäre Milzrupturen entgegen der jahrzehntelangen Überzeugung zumindest im Kindesalter kaum auftreten, muss die mittelfristig anhaltende peritoneale Symptomatik den Verdacht auf eine übersehende oder initial nicht symptomatische Darmverletzung lenken und im Verlauf noch einmal eine Bildgebung indizieren.