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Publiziert am: 09.07.2015

Akute Pankreatitis: Pathophysiologie, Ätiologie und Management

Verfasst von: Felix Lämmerhirt, F. Ulrich Weiss, Julia Mayerle, Markus M. Lerch und Peter Simon
Die akute Pankreatitis ist die häufigste Erkrankung der exokrinen Bauchspeicheldrüse und der häufigste Grund für eine stationäre Krankenhausaufnahme unter allen nicht malignen Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes. Die akute Pankreatitis ist gekennzeichnet durch eine primär sterile Entzündung des Pankreas unterschiedlichster Ursache in deren Folge ein teils irreversibler Funktionsverlust fortbestehen kann. Aufgrund der heterogenen Ätiologie und des teils schweren, gelegentlich tödlichen Verlaufes stellt das klinische Management der akuten Pankreatitis noch heute eine Herausforderung dar.

Definition

Die akute Pankreatitis ist die häufigste Erkrankung der exokrinen Bauchspeicheldrüse und der häufigste Grund für eine stationäre Krankenhausaufnahme unter allen nicht malignen Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes (Peery et al. 2012). Die akute Pankreatitis ist gekennzeichnet durch eine primär sterile Entzündung des Pankreas unterschiedlichster Ursache in deren Folge ein teils irreversibler Funktionsverlust fortbestehen kann.
Aufgrund der heterogenen Ätiologie und des teils schweren, gelegentlich tödlichen Verlaufes stellt das klinische Management der akuten Pankreatitis noch heute eine Herausforderung dar.

Pathophysiologie und Ätiologie

Die pathophysiologische Basis der akuten Pankreatitis ist ein Selbstverdau (Autodigestion) des Organs (Krüger et al. 1998), verbunden mit lokalen und systemischen Entzündungsreaktionen (Mayerle et al. 2005), die beide weitgehend unabhängig von der zugrunde liegenden Ursache sind. Die häufigsten Ursachen stellen im europäischen Raum der Alkoholabusus und die biliäre Genese (jeweils 30–50 %) dar.
Die exakten Zusammenhänge zwischen Alkoholkonsum und akuter Pankreatitis konnten bis heute noch nicht vollständig aufgeklärt werden (Maléth et al. 2014). Die Dauer des chronischen Alkoholkonsums sowie die täglich zugeführte Menge bis zum Ausbruch einer Pankreatitis zeigen starke individuelle Schwankungen. Möglicherweise handelt es sich bei der akuten alkoholinduzierten Pankreatitis bei einem Teil der Patienten um die Erstmanifestation einer beginnenden chronischen Pankreatitis (Kap. Chronische Pankreatitis) (Gress et al. 1994). Die pathophysiologische Erklärung für die biliäre Genese besagt, dass ein Gallenstein, der durch die Gallenwege wandert, zu einem Abflusshindernis für die Pankreassekretion führt (Hernandez und Lerch 1993).
Weitere Auslöser der akuten Pankreatitis sind mechanische Reizungen, die zu einer Druckerhöhung im Pankreasgang oder Parenchym führen (Trauma, Oberbauchoperationen, endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie [ERCP]), metabolische Entgleisungen (Hypertriglyceridämie, Hyperkalzämie) sowie Nebenwirkungen bestimmter Medikamente (u. a. Valproinsäure, Glukokortikoide, Zytostatika).
Eine seltene, jedoch nicht unbedeutende Ursache stellt die hereditäre, familiäre Pankreatitis dar. Diese Erkrankung kann auf verschiedenen genetischen Mutationen basieren. Am häufigsten ist das Gen für das kationische Trypsinogen (PRSS1-, p.R122H-, p.R122C-, p.N291-Mutationen) betroffen (Keim et al. 2001).
Der initiale Zellschaden wird begleitet von einer Inflammationsreaktion mit Chemoattraktion und Aktivierung von Immunzellen, insbesondere neutrophiler Granulozyten und Makrophagen (Mayerle et al. 2005). Freigesetzte Zytokine und proinflammatorische Mediatoren bewirken im Zusammenspiel mit den Verdauungsproteasen weitere lokale und systemische Schäden. Durch die Ausschüttung vasodilatatorisch wirkender Substanzen (z. B. Bradykinin, Histamin) entsteht das intra- und peripankreatische Ödem. Es kommt zu Nekrosen des Fettgewebes (Lipase), des Pankreasparenchyms (Trypsin, Chymotrypsin) sowie zur Zerstörung der Gefäße (Elastase).
Basierend auf der heftigen Inflammationsreaktion sind systemische Effekte wie „systemic inflammatory response syndrome“ (SIRS), „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS) gefürchtete Komplikationen, die zum Multiorganversagen führen.

Epidemiologie

Die akute Pankreatitis hat eine Inzidenz von 13–45/100.000 Personen pro Jahr. In Deutschland werden jährlich 54.000 Patienten stationär wegen einer akuten Pankreatitis behandelt. Einen geschlechtsspezifischen Unterschied in der Inzidenz gibt es nicht. Jedoch ist das männliche Geschlecht eher mit der alkoholinduzierten Pankreatitis assoziiert (Lankisch et al. 2002), während die Ursache beim weiblichen Geschlecht häufiger biliär ist. Das Risiko an einer akuten Pankreatitis zu erkranken, steigt mit dem Alter kontinuierlich an.
Die schwarze Bevölkerung der USA hat gegenüber der weißen Bevölkerung ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko, eine Pankreatitis zu entwickeln (Yang et al. 2008).
Gemäß des typischen Verlaufes entwickeln 20–30 % der Patienten eine rekurrierende Verlaufsform sowie 10 % eine chronische Pankreatitis (Nojgaard et al. 2011).
Die durchschnittliche Mortalität ist abhängig vom Subtyp der akuten Pankreatitis. Im Falle der leichten Form (75–85 %) liegt sie bei nur 1 %. Im Falle des schweren Verlaufes (15–25 %) beträgt die Mortalität bis zu 24 % (Working Group IAP/APA 2013).

Klinik

Die klinische Diagnose der akuten Pankreatitis umfasst zwei der drei folgenden Kriterien:
  • Schmerzen im Oberbauch
  • Erhöhung der Serumlipase (mindestens dreifach über der Norm)
  • Zeichen der akuten Pankreatitis in der Bildgebung (Computertomographie, Ultraschall)

Atlanta-Klassifikation

Die akute Pankreatitis wird nach der revidierten Atlanta-Klassifikation von 2013 klassifiziert (Banks et al. 2013). Diese Klassifikation unterscheidet zwei unterschiedliche Typen der Erkrankung:
  • Interstitielle ödematöse Pankreatitis
  • Nekrotisierende Pankreatitis
Die interstitielle ödematöse Pankreatitis ist durch eine ödematöse Vergrößerung des Pankreas und/oder peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen gekennzeichnet. Die Symptome verschwinden meist binnen einer Woche.
Etwa 5–10 % der Patienten entwickeln über die interstitielle ödematöse Form hinaus eine nekrotisierende Pankreatitis. Diese ist definiert durch teils massive Gewebeuntergänge innerhalb des Pankreasparenchyms und/oder des Nachbargewebes. Eine solche Nekrose ist primär steril. Eine gefürchtete Komplikation ist die sekundäre Superinfektion. Mit zunehmender Schwere der Komplikationen steigt die Mortalität der betroffenen Patienten deutlich an.
Die Atlanta-Klassifikation von 2013 unterscheidet drei Schweregrade der Pankreatitis:
  • Milde akute Pankreatitis
  • Mäßig schwere akute Pankreatitis
  • Schwere akute Pankreatitis
Milde akute Pankreatitis
Die milde Form ist gekennzeichnet durch das Fehlen von lokalen oder systemischen Komplikationen sowie durch das Ausbleiben eines Organversagens. Der Patient ist innerhalb einer Woche beschwerdefrei. Die Mortalität ist sehr gering (Singh et al. 2011).
Mäßig schwere akute Pankreatitis
Die mäßig schwere Form der akuten Pankreatitis ist definiert durch ein transientes Organversagen, das innerhalb von weniger als 48 Stunden reversibel ist, und/oder durch die Exazerbation einer bereits bestehenden Komorbidität (z. B. koronare Herzkrankheit, Nierenversagen, chronisch obstruktive Lungenerkrankung) und/oder lokale Komplikationen.
Zu den lokalen Komplikationen gehören:
  • Pankreasödem und peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen
  • Pseudozysten des Pankreas
  • Peri- und intrapankreatische Nekrosen, „Walled-off“-Nekrosen
    • Steril
    • Infiziert
  • Seltene lokale Komplikationen
    • Magenausgangsobstruktion
    • Milz- und/oder Portalvenenthrombose
    • Darmischämie
    • Pseudoaneurysma
Schwere akute Pankreatitis
Die schwere Form der Pankreatitis zeichnet sich aus durch ein persistierendes Organversagen von länger als 48 Stunden und/oder durch das Vorhandensein eines SIRS.
Das SIRS bedarf zwei oder mehr der folgenden pathologischen Befunde:
  • Herzschlag >90 Schläge/min
  • Körpertemperatur <36 °C oder >38 °C
  • Atemfrequenz >20/min oder PCO2 < 32 mmHg
  • Leukozyten <4000/mm3 oder >12.000/mm3 oder >10 % unreife Leukozyten.

Lokale Komplikationen

Im Falle von anhaltendem, therapierefraktärem oder rekurrierendem Abdominalschmerz, einem sekundären Anstieg der Pankreasenzyme im Serum, einer Verschlechterung der Organfunktion und/oder klinischen Zeichen der Sepsis sollte eine beginnende oder bereits manifeste lokale Komplikationen der Pankreatitis angenommen werden.
In der aktuellen (revidierten) Fassung der Atlanta-Klassifikation werden die lokalen Komplikationen anhand folgender Kriterien beschrieben:
  • Lokalisation (Pankreas, peripankreatisches Gewebe, anderer Ort)
  • Inhalt (flüssig, solide, gasförmig)
  • Wandstruktur (vorhanden [dünne oder dicke Wand], nicht vorhanden).

Frühe und späte Komplikationen

Anhand der Morphologie als auch im Kontext des Manifestationszeitpunktes ist es sinnvoll, zwischen frühen und späten Komplikationen zu unterscheiden:
Akute peripankreatische Flüssigkeitsansammlung
Die akute peripankreatische Flüssigkeitsansammlung („acute peripancreatic fluid collection“, APFC) ist eine Komplikation, die nur bei der interstitiellen ödematösen Pankreatitis in der Frühphase (<30 Tage) vorkommt. Sie besitzt keine definierte Wand, hat eine homogene Struktur, und die Ausbreitung orientiert sich an den anatomischen Faszienverhältnissen. Diese oftmals multifokalen Ödeme können sich von selbst zurückbilden. Wenn eine APFC länger als vier Wochen besteht, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass sich daraus eine Pseudozyste entwickelt. Eine Infektion der APFC ist möglich und stellt eine Therapieindikation dar.
Pankreaspseudozyste
Eine Pseudozyste ist definiert als ein flüssigkeitsgefüllter Raum innerhalb einer nicht präformierten Höhle, dessen Wand im Gegensatz zu einer echten Zyste nicht mit einem Epithel ausgekleidet ist. Die Pankreaspseudozyste ist eine späte Komplikation im Rahmen einer interstitiellen ödematösen Pankreatitis und entwickelt sich nach etwa vier Wochen aus einer APFC. Sie ist gekennzeichnet durch eine radiologisch gut erkennbare Wand und enthält kein solides Material. Der Theorie nach entsteht sie durch einen Austritt von Pankreassaft aufgrund einer entzündungsbedingten Unterbrechung des Pankreashauptganges oder eines Seitenastes. Falls eine Punktion einer Pseudozyste erforderlich sein sollte (abdominelle Beschwerden, Verdrängung von Nachbarorganen) wird im aspirierten Material gewöhnlich eine hohe Lipaseaktivität gefunden.
Nekrosen
Die Manifestation von Nekrosen, die im Rahmen der akuten Pankreatitis auftreten, ist sehr variabel. Sie können sich in der Bildgebung als rein flüssig oder mit soliden Anteilen darstellen. Sie sind ursprünglich steriler Natur, können diesen Status beibehalten oder auch sekundär infizieren. Ebenso ist es momentan noch schwer voraussehbar, ob eine Nekrose für längere Zeit persistiert oder ob sie sich innerhalb von Wochen bis Monaten zurückbildet.
Akute Nekrose („acute necrotic collection“, ANC)
Eine akute Nekrose tritt innerhalb der ersten vier Wochen auf und beinhaltet eine unterschiedliche Menge an Flüssigkeit und solidem nekrotischen Material. Zu Beginn der ersten Woche kann es schwer sein, eine ANC von der APFC abzugrenzen. Das entscheidende Kriterium ist die fehlende Perfusion von Pankreasgewebe. Eine ANC – singulär oder multipel – kommt sowohl im Pankreas als auch im angrenzenden, peripankreatischen Gewebe vor.
Wandbildende Pankreasnekrose(„walled-off necrosis“, WOPN)
Die WOPN besteht aus nekrotischem Material und ist von einer radiologisch abgrenzbaren Gewebekapsel umgeben. Gewöhnlich entsteht die WOPN etwa vier Wochen nach der akuten Pankreatitis aus einer akuten Nekrose. Im Unterschied zur Pseudozyste (reinflüssiger Inhalt) enthält sie auch nekrotisches solides Material.
Infizierte Nekrose
Die Diagnose einer infizierten Nekrose sollte anhand von klinischen Kriterien gestellt werden. Bildgebend kann sich Gas innerhalb der Nekrose darstellen, aber auch hier ist die Klinik führend (Cave: asymptomatische Fistelung zum Gastrointestinaltrakt führt zu Gas in der Nekrose ohne Infektionszeichen). Im Zweifel kann eine Feinnadelbiopsie mit anschließender mikrobiologischer Diagnostik durchgeführt werden, ist aber im Regelfall nicht erforderlich.

Systemische Komplikationen

Zu den systemischen Komplikationen der akuten Pankreatitis gehören das respiratorische, renale oder kardiovaskuläre Organversagen (Johnson und Abu-Hilal 2004). Dies schließt die akute Exazerbation einer Begleiterkrankung als auch ein neu auftretendes Organversagen ein. Für das Multiorganversagen müssen mindestens zwei der dreigenannten Systeme betroffen sein (Buter et al. 2002). Hierbei ist es wichtig zu differenzieren, ob das Organversagen weniger oder länger als 48 Stunden besteht. Aus dieser Unterscheidung resultiert die Einteilung des Schweregrades der Pankreatitis (mäßig schwer oder schwer). Zur klinischen Entscheidungshilfe, ob ein Organversagen vorliegt, dient der modifizierte Marshall-Score (Tab. 1).
Tab. 1
Modifizierter Marshall-Score. Ein Wert über 2 definiert das Organversagen innerhalb eines Organsystems
Organsystem
Score
0
1
2
3
4
Respiratorisch (PaO2/FiO2)
>400
301–400
201–300
101–200
≤100
Renal Serumkreatinin [μmol/l]
≤134
134–169
170–310
311–439
>439
Renal Serumkreatinin [mg/dl]
<1,4
1,4–1,8
1,9–3,6
3,6–4,9
>4,9
Systolischer Blutdruck [mmHg]
>90
<90, Ansprechen auf Flüssigkeit
<90, kein Ansprechen auf Flüssigkeit
<90
pH <7,3
<90
pH <7,2

Diagnostik

Klinischer Untersuchungsbefund

Das Leitsymptom der akuten Pankreatitis ist der abdominelle Schmerz. Dieser wird als gürtelförmiger, anhaltender und bohrender Oberbauchschmerz beschrieben. Häufig strahlt der Schmerz in den Rücken, nach periumbilikal, aber auch in den Thorax, die Flanken oder den Unterbauch aus. Ein nach vorne übergebeugtes Sitzen mit angezogenen Knien wird vom Patienten mitunter als erleichternd empfunden. Das Ausmaß der Schmerzen ist sehr variabel. Ein konstanter, kaum tolerierbarer Schmerz ist häufig. Selten findet sich auch ein leichter erträglicher Bauchschmerz. Der Patient mit der akuten Pankreatitis imponiert oftmals durch Unruhe und Ängstlichkeit. Auch Übelkeit, Erbrechen sowie Meteorismus bis hin zum Ileus begleiten die Beschwerden. Auskultatorisch können verminderte bis fehlende Darmgeräusche auffallen. Subfebrile Temperaturen sind messbar.
Im Zusammenhang mit der heftigen Entzündungsreaktion und der Freisetzung von Zytokinen kommt es zur Vasodilatation und Erhöhung der Gefäßpermeabilität. Eine Tachykardie und eine Hypotonie sind als Zeichen einer massiven Flüssigkeitsumverteilung nach retroperitoneal zu bewerten. Die Gefahr einer Hypovolämie und des Schocks bestehen.
Etwa 10–20 % der Patienten weisen bei Erstkontakt eine pulmonale Beteiligung mit Rasselgeräuschen und Atelektasen auf. Typisch ist ein linksseitiger Pleuraerguss.
Ein ausgeprägtes Pankreasödem kann die distalen Gallenwege komprimieren. Eine Cholestase und ein Ikterus sind eine mögliche Folge. Zudem können bei der Inspektion des Abdomens folgende Befunde auffallen:
  • Erythematöse Hautknötchen als Zeichen subkutaner Fettgewebsnekrosen und äußerst selten anzutreffen.
  • Grey-Turner-Zeichen, das von blauviolett bis rot oder grün bis braun imponiert und im Bereich der Flanken des Patienten zu finden ist. Die Farbe resultiert aus dem Grad des Hämoglobinabbaus in der Haut bei intraabdomineller hämorrhagischer Nekrose.
  • Beim Cullen-Zeichen handelt es sich um bläuliche Verfärbungen in der periumbilikal Region. Diese deuten auf ein Hämatoperitoneum hin.
Diese drei Zeichen sind eher seltene Befunde, weisen jedoch auf schwere Verlaufsformen der akuten Pankreatitis hin. Sie können auch bei anderen Abdominalerkrankungen (z. B. rupturierte Ovarialzyste) auftreten.

Biochemische Diagnostik

Pankreasspezifische Biomarker

Wegweisend für die Diagnostik ist die Bestimmung der Lipase. Eine mindestens dreifache Erhöhung gilt als signifikant für eine akute Pankreatitis.
Die Bestimmung des Serumwertes für die Amylase kann hilfreich sein, ist jedoch weniger spezifisch. Amylase wird auch in Speicheldrüsen gebildet und liefert mitunter falsch hohe Werte, z. B. bei Niereninsuffizienz oder Azidose.
Es gibt beim Menschen keinen direkten Zusammenhang zwischen der Schwere der Pankreatitis und der Höhe der Lipase- und Amylaseaktivitäten im Serum. Ebenso sind sie keine geeigneten Verlaufsparameter. Nach drei bis sieben Tagen können sich Lipase und Amylase trotz weiterhin bestehender schwerer Pankreasnekrose normalisieren. Sie können mitunter auch bis zu zwei Wochen nach Ausheilung erhöht sein.

Cholestaseparameter

Bei einer akuten Pankreatitis kann es zu einer begleitenden Cholangitis kommen. Eine biliäre Genese der Pankreatitis führt zu einer Cholestase. Folgende Biomarker können im Serum erhöht sein, von denen nur die unterstrichenen zur Routinediagnostik gehören:

Entzündungsparameter

Ein CRP-Wert über 130 mg/l innerhalb von 48 Stunden nach Schmerzbeginn ohne anderweitige Infektion ist ein Hinweis auf einen komplizierten Verlauf (Buchler et al. 1986). Prokalzitonin ist ein etablierter Sepsismarker. Ein Wert von mehr als 3,8 ng/ml ab dem dritten Tag kann einen komplizierten Verlauf zu 80 % vorhersagen (Spezifität: 93 %) (Rau et al. 2007). Ähnliches gilt für Angiopoetin-2, das mit einer Sensitivität von 90 % (Spezifität: 67 %) auf ein Organversagen bei akuter Pankreatitis hinweisen kann (Whitcomb et al. 2010).

Weitere Parameter

  • Hämatokrit: Ein Wert von mehr als 44 % bei Aufnahme bzw. ein fehlender Abfall bis 24 Stunden nach Therapiebeginn ist ein einfacher Prädiktor für eine schwere Pankreatitis, weil sein Anstieg auf eine Hämokonzentration aufgrund des hohen Flüssigkeitsverlustes hinweist. Allerdings ist der Hämatokrit nicht als Verlaufsparameter geeignet (Brown et al. 2000).
  • Harnstoffkonzentration im Serum („blood urea nitrogen“, BUN): Ein konstanter BUN oder ein Ansteigen des Wertes innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme ist ein Hinweis für eine gesteigerte Mortalität (Wu et al. 2009). Ein anderer Grund kann die zu geringe Flüssigkeitssubstitution sein.
  • Hyperglykämie
  • Hypertriglyceridämie
  • Aspartat-Aminotransferase (AST, Glutamat-Oxalacetat-Transaminase, GOT)

Bildgebung

Sonographie

Die Sonographie ist heute fast überall verfügbar, komplikationsarm und ermöglicht eine schnelle Untersuchung. Weitere Vorteile sind die geringen Kosten und die beliebige Wiederholbarkeit. Daher steht die Sonographie an erster Stelle der Diagnostik bei akutem Abdomen. Die direkte Darstellung des entzündeten Pankreas ist durch die Schmerzen und die reflektorische Magen- und Darmatonie häufig erschwert. Während sich die Frühphase der Erkrankung unauffällig darstellt, imponiert das ödematöse Pankreas als inhomogen, echoarm und schlecht abgrenzbar. Typisch sind auch fokale echoarme Auftreibungen. Der normalerweise gut erkennbare Pankreasgang ist innerhalb des Ödems nicht darstellbar. Nekrosen und Hämorrhagien lassen sich im Vergleich zum ödematös veränderten Gewebe nicht abgrenzen. Die Echokontrastverstärkung oder die Gabe von Ultraschallkontrastmittel können Hinweise für die Differenzierung zwischen vitalem und nicht durchblutetem Gewebe geben. Eine Domäne der Sonographie ist die Darstellung kleinster Mengen freier Flüssigkeit. Typisch für das peripankreatische Ödem ist der echoarme Saum. Exsudatstraßen sind mitunter in die Bursa omentalis, nach pararenal, zur Mesenterialwurzel, selten sogar ins Mediastinum verfolgbar. Als Zeichen schwerer Verläufe sind auch Aszites und Pleuraerguss (meist linksseitig) mittels Ultraschall nachweisbar. Ein weiterer Vorteil der Sonographie ist die simultane Beurteilung der Gallenblase. Lassen sich Steine in der Gallenblase oder im Ductus choledochus nachweisen, ist eine biliäre Genese wahrscheinlich.

Konventionelle Röntgenuntersuchung

Eine Thoraxaufnahme in zwei Ebenen und eine Abdomenleeraufnahme werden häufig schon in der Notaufnahme veranlasst. Die Thoraxaufnahme ermöglicht die Beurteilung der Lunge und der häufigen pulmonalen Komplikationen. Die Aufnahme des Abdomens gibt einen Überblick über das Ausmaß der Darmatonie und zeigt in Linksseitenlage ggf. freie Luft zwischen Leber und Bauchwand.

Computertomographie (CT)

Bei einer milden unkomplizierten Pankreatitis und adäquatem Befund der Sonographie ist die Computertomographie nicht notwendig. Besteht jedoch der Verdacht auf eine nekrotisierende Pankreatitis darf zur Bestätigung eine Computertomographie durchgeführt werden. Dabei ist zu beachten, dass nekrotische Areale in der Computertomographie häufig nicht vor 72 Stunden darstellbar sind oder sich bis dahin noch entwickeln. Ein früherer Einsatz ist nur zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen sinnvoll. Nach 72 Stunden ist die Computertomographie mit intravenösem Kontrastmittel (150–180 ml, 2–3 ml/s) der Goldstandard zur Beurteilung lokaler und extrapankreatischer Komplikationen. Die Computertomographie erlaubt die Differenzierung zwischen akuter peripankreatischer Flüssigkeitsansammlung und akuter Nekrose sowie die Beurteilung von Größe und Ausmaß einer Pseudozyste oder wandbildender Nekrose. Abhängig von der Kontrasteinstellung sind Schädigungen der Pankreasarterien (Blutung, Pseudoaneurysma), aber auch Verschlüsse der Pfortader und der Vena splenica erkennbar.
Auch in Bezug auf die minimal invasiven Interventionen, wie eine perkutane Drainage, ist die Computertomographie unverzichtbar.

Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)

Die ERCP spielt für die Diagnosefindung keine Rolle. Ihr Vorteil liegt jedoch im Falle einer biliären Genese in der Darstellung eines Abflusshindernisses von Pankreasgang oder Gallenwegen sowie in der gleichzeitigen Beseitigung desselbigen. Typische Abflusshindernisse sind Gallensteine, anatomische Variationen und Parasiten. Im Rahmen der akuten Pankreatitis sollte die Pankreatikographie vermieden werden. Erfolgt sie jedoch trotzdem, hat sie keinen negativen Einfluss auf die Erkrankung. Die ERCP stellt heute ein fast ausschließlich therapeutisch genutztes Verfahren dar.
Die Indikationen für eine ERCP sind:
  • Gesicherte Obstruktion des Ductus choledochus
  • Verdacht auf Obstruktion des Ductus choledochus
Der Verdacht gilt als ausreichend erhärtet, wenn in der Gallenblase Steine oder Sludge nachgewiesen wurden (Working Group IAP/APA 2013) und der Ductus hepatocholedochus erweitert ist. Eine sichere Indikation für eine Notfall-ERCP ist nur bei Verdacht auf Cholangitis gegeben.

Endoskopischer Ultraschall (EUS) und Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP)

MRCP und EUS sind moderne und elegante Verfahren um die Notwendigkeit für eine ERCP zu bestätigen. Der Vorteil der MRCP ist die geringe Invasivität. Außerdem ist die Durchführung unabhängig vom Untersucher und weitläufig verfügbar. Aufgrund der höheren Sensitivität ist der EUS der MRCP überlegen, da mit ihm auch Steine <5 mm identifiziert werden können.

Differenzialdiagnostik

Bezüglich der Differenzialdiagnostik der akuten Pankreatitis sind folgende Erkrankungen zu berücksichtigen:

Akutes Abdomen

Gallenkoliken
Das Mittel der Wahl zur Diagnostik ist der Ultraschall der Gallenblase. Eine Dreischichtung der Gallenblasenwand, ein Gallenblasenhydrops, aber auch der direkte Steinnachweis sind beweisend. Im Rahmen der Diagnostik der akuten Pankreatitis besitzt der Ultraschall der Gallenblase hohe Priorität, da er für die Festlegung einer biliären Genese unverzichtbar ist.
Perforation
Eine Perforation sämtlicher abdomineller Hohlorgane ist möglich. Insbesondere das perforierte Magen- oder Duodenalulkus kommt bei starken Oberbauchschmerzen differenzialdiagnostisch in Betracht. Ebenso sind die Gallenblase oder das Colon sigmoideum prädestiniert. Der Nachweis freier Luft im Abdomen mittels Sonographie oder Röntgen kann Aufschluss geben.
Mechanische Ileus
Eine signifikante Anzahl von Patienten mit akutem Abdomen weist Zeichen eines paralytischen Ileus auf. Die Unterscheidung von einer mechanischen Genese ist entscheidend. Hyperperistaltik in der Auskultation, Kalibersprünge in der Sonographie oder Spiegelbildung in der Röntgenaufnahme sind typische Zeichen.
Akute Appendizitis
In der Regel gut lokalisierbarer Schmerz im rechten Unterbauch. Typische Appendizitiszeichen sind positiv (Schmerzen am McBurney-Punkt, Schmerzen am Lanz-Punkt, Blumberg-Zeichen). Sicherheit in der Diagnose bieten Ultraschall und Computertomographie.
Inkarzerierte Bauchwandhernie
Im Vordergrund steht die Suche nach potenziellen Bruchpforten durch eine gründliche klinische Untersuchung.
Mesenteriale Ischämie
Hilfreich sind die Anamnese (plötzlicher Schmerzbeginn, einmalige plötzliche Darmentleerung, bekannte Herzrhythmusstörungen, evtl. Angina visceralis mit postprandialem Bauchschmerz), erhöhtes Laktat, das Vorhandensein von Blut im Rektum und die mesenteriale Angiographie oder das Angio-CT.
Aneurysma dissecans
Bei Verdacht auf ein Aneurysma dissecans mit abdomineller Schmerzsymptomatik sollte primär eine abdominelle Ultraschalldiagnostik, gefolgt von einer transösophagealen Echokardiographie und einer kontrastmittelverstärkten Computertomographie erfolgen.

Nieren- und Harnleiterkoliken

Mikrohämaturie, kolikartiger Schmerz und eine Steinanamnese können differenzialdiagnostisch helfen.

Gynäkologische Erkrankungen

Zum Beispiel Extrauteringravidität, akute Salpingitis oder stilgedrehte Ovarialzysten. Eine explizite gynäkologische Anamnese und körperliche Untersuchung, sowie ein Schwangerschaftstest sollten erfolgen.

Akutes Koronarsyndrom

Besonders der Hinterwandinfarkt stellt eine schwierige Differenzialdiagnose dar. Beide, Pankreatitis und Infarkt, können ähnliche Schmerzen und Veränderungen im Elektrokardiogramm zeigen. Wichtige Hinweise liefern die Laborparameter (Lipase, Troponin I und T, CK-MB).

Lungenembolie

Der Verdacht auf eine Lungenembolie mit infradiaphragmaler Symptomatik wird durch die Anamnese, Echokardiographie sowie D-Dimer, Troponin I und T und BNP ausgeschlossen.

Therapie

Vorab sei erwähnt, dass es für den behandelnden Arzt wichtig ist, Patienten mit einer schweren Pankreatitis so früh wie möglich zu identifizieren. Patienten mit dem Verdacht einer schweren Pankreatitis bedürfen schnellstmöglicher und intensivierter Therapiemaßnahmen, um eine möglichst komplikationsarme Rekonvaleszenz zu ermöglichen.
Ebenso ist es von enormer Bedeutung, diejenigen Patienten herauszufiltern, die aufgrund der Schwere der Erkrankung selbst und den damit einhergehenden Begleitkomplikationen von einer Behandlung auf einer Intensivstation oder in einem Kompetenzzentrum profitieren. Unabhängig von der Schwere der Pankreatitis sollte jeder Patient stationär betreut werden. Falls Zweifel bei der Einschätzung des Schweregrads der Erkrankung bestehen, darf die Indikation für eine intensivmedizinische Betreuung großzügig gestellt werden.

Basisbehandlung

Hierbei handelt es sich um Maßnahmen die bei Diagnosestellung einer akuten Pankreatitis, unabhängig ihres Schweregrades, unbedingt erfolgen müssen.
Monitoring
Alle Patienten sollten die ersten 24 bis 48 Stunden nach Aufnahme überwacht werden. Die wichtigen Parameter sind:
Volumen und Elektrolytsubstitution
Bei einer akuten Pankreatitis entsteht ein retroperitoneales Ödem, und die Permeabilität der Gefäße ist erhöht. Die Folge sind massive Flüssigkeitsverschiebungen und Hypovolämie. Die Volumenersatztherapie ist die wichtigste Maßnahme, um die Mortalität des Patienten zu reduzieren. Werden innerhalb der ersten 24 Stunden weniger als 2,5 Liter Flüssigkeit infundiert, steigt die Mortalität auf bis zu 61 % (Gardner et al. 2009; Hirota et al. 2010). Jeder Anstieg des Harnstoffes im Serum um 5 mg/dl innerhalb der ersten 48 Stunden als Zeichen der prärenalen Niereninsuffizienz erhöht die Mortalität um den Faktor 2,2 (Wu et al. 2009). Entscheidend ist auch die Geschwindigkeit und Menge der Flüssigkeitssubstitution. Empfohlen wird eine Therapie mit 5–10 ml/kg KG/h. Eine aggressivere Substitution bewirkt eine höhere Rate an Komplikationen (Sepsis, abdominales Kompartmentsyndrom) und einen längeren Aufenthalt auf der Intensivstation (Mao et al. 2009). Ebenso wichtig wie eine frühzeitge Flüssigkeitssubstitution ist die Reduktion der Flüssigkeitsgabe nach Erreichen der unten genannten Zielparameter. Der Erfolg der Flüssigkeitstherapie kann auch anhand folgender Parameter evaluiert werden:
  • Herzfrequenz <120 Schläge/min
  • Mittlerer arterieller Druck zwischen 65 und 85 mmHg
  • Urinausscheidung >0,5 ml/kg KG/h
  • Hämatokrit zwischen 35 und 44 %.
Für die Überwachung der Flüssigkeitssubstitution auf Intensivstationen wird die invasive Messung mittels Thermodilutionssystem empfohlen.
Auch die Wahl der geeigneten Flüssigkeit bestimmt die Prognose. Kristalloide sind den kolloidalen Flüssigkeiten überlegen. Dabei sind Ringerlösungen den klassischen Kochsalzzubereitungen vorzuziehen (Wu et al. 2011). Der Vorteil von Ringerlaktat oder Ringeracetat liegt in der blutplasmaähnlichen Zusammensetzung. Ebenso können Laktat oder Acetat die Anionenlücke zur Wahrung der Elektroneutralität ausgleichen. Infusionen von Ringerlaktat können zudem die Inzidenz des SIRS innerhalb der ersten 24 Stunden reduzieren (Working Group IAP/APA 2013). Aufgrund der Zusammensetzung ist Ringerlaktat bei Patienten mit Hyperkalzämie kontraindiziert.
Abgeleitet aus den Empfehlungen zur Sepsistherapie sollten kolloidale Lösungen wie Hydroethylstärke (HES) nicht mehr verwendet werden. Die Rate an Nierenversagen und Nierenersatztherapie ist signifikant erhöht. Eine seltene Komplikation des aggressiven Flüssigkeitsmanagements ist das abdominelle Kompartmentsyndrom. Es ist definiert durch einen intraabdominellen Druck von mehr als 25 mmHg mit begleitendem Organversagen.
Ernährung
Die Nahrungskarenz hat keinen positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf. Nahrungskarenz als langfristige Behandlungsstrategie der akuten Pankreatitis gilt in den evidenzbasierten Leitlinien als obsolet. Jedoch kann die enterale Ernährung bei Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis durch einen paralytischen Ileus mit entsprechender Transportstörung unmöglich sein. Es sollte jedoch parallel zur parenteralen Ernährung möglichst früh mit einer enteralen Ernährung begonnen werden.
Die akute Pankreatitis ist eine hyperkatabole Erkrankung, die ohne ein adäquates Ernährungskonzept schnell zu einer Mangelernährung führt. Ein solches Ernährungskonzept muss individuell für jeden Patienten in Abhängigkeit des täglichen Energiebedarfs sowie von Alter, Geschlecht und körperlichem Zustand erstellt werden, falls ein frühzeitiger oraler Kostaufbau nicht möglich ist.
Die enterale Sondenernährung ist der vollständig parenteralen Ernährung überlegen. Kontraindikationen für die alleinige enterale Ernährung sind: Schock, schwere metabolische Azidose (pH <7,25), schwere Stoffwechselentgleisungen (Coma diabeticum, Coma hepaticum), mechanischer Ileus und intestinale Ischämie.
Die parenterale Ernährung ist nicht nur mit erhöhten Kosten verbunden, ihr Applikationsweg stellt auch stets eine zusätzliche Infektionsquelle dar. Innerhalb nur weniger Tage führt eine enterale Nahrungskarenz zu einer nicht unbedeutenden Atrophie der Darmzotten. Dadurch wird die Translokation der Darmflora erleichtert. Die Folgen sind infizierte Nekrosen, SIRS und Sepsis. Daher sollte die parenterale Ernährung nur additiv erfolgen, wenn der Nährstoffbedarf nicht durch die enterale Ernährung allein gedeckt werden kann.
Abhängig von der Schwere der Pankreatitis muss die enterale Ernährung via Sonde erfolgen. Magensonde und Nasojejunalsonde sind in ihrer Effektivität gleichwertig, wobei letztere zur Dislokation neigt. Mit Ausnahme der enteralen Nahrungssubstitution ist das Legen einer Entlastungsmagensonde nur zur Therapie des paralytischen Ileus empfohlen.
Keine bislang publizierte Studie beschreibt einen relevanten Nachteil der enteralen Sondenernährung. Das Risiko pulmonaler Komplikationen kann sogar reduziert werden (Imrie et al. 2002).
Der orale Kostaufbau sollte so früh wie möglich erfolgen. Allerdings ist dieser stark von den Symptomen und der Bereitschaft des Patienten abhängig. Bei leichten Formen der Pankreatitis führt eine frühzeitige orale Nahrungsaufnahme zu einer Reduktion der Liegezeit und einer schnelleren Erholung. Etwa 20 % der Patienten erleiden beim Versuch des Kostaufbaues ein Rezidiv der abdominellen Beschwerden. Es gilt jedoch als gesichert, dass dieses Rezidiv nicht von Art und Zeitpunkt des Kostaufbaues, sondern vom Ausmaß der Nekrose bzw. vom Schweregrad der Pankreatitis abhängt (Levy et al. 1997). Der medizinische Wert von sog. Pankreasdiäten ist weder bewiesen noch beachtenswert (Working Group IAP/APA 2013). Ebenso ist der Rückgang der erhöhten Lipasewerte als Biomarker für den Beginn des Kostaufbaues nicht entscheidend (Teich et al. 2010).
Analgesie
Das Hauptproblem eines Patienten mit akuter Pankreatitis sind die heftigen, teils unerträglichen gürtelförmigen Schmerzen. Eine effiziente und ausreichende Analgesie ist daher unverzichtbar. Empfohlen sind Morphin und Derivate (z. B. Hydromorphin und Fentanyl). Die Angst, dass Morphin zu einem erhöhten Tonus der Papilla Vateri führt, mit einem negativen Einfluss auf den Verlauf der Pankreatitis, gilt als nicht bewiesen bzw. klinisch nicht relevant (Thompson 2001). Ebenfalls eine gute Wirksamkeit verspricht die thorakale Periduralanästhesie. Sie führt zu einer schnellen Rückbildung der Schmerzen. Zusätzlich therapiert sie den paralytischen Ileus. Ein weiterer Vorteil ist die Möglichkeit der Selbstmedikation (Niesel et al. 1991).
Antibiose
Die Vorstellungen zur Antibiotikatherapie haben sich in den letzten Jahren mehrfach geändert. Eine prophylaktische Therapie bei milder Pankreatitis ist nicht indiziert, da sie die Ausbreitung resistenter Erreger begünstigt. Auch bei schwerer Pankreatitis ist eine prophylaktische Antibiotikagabe bei fehlender Reduktion der Mortalität nicht indiziert.
Weder die Gesamtmortalität noch die Rate an infizierten Nekrosen konnte durch die prophylaktische Gabe von Antibiotika reduziert werden (Dellinger et al. 2007). Besteht jedoch der klinische Verdacht auf eine infizierte Nekrose ist eine Antibiotikatherapie frühzeitig einzuleiten. Antibiotika, die einen geeigneten Wirkspiegel im Pankreas erreichen, sind Carbapeneme, Chinolone und Metronidazol.
Bei einem septischen Patienten sollte auch stets an eine andere Ursache der Infektion gedacht werden. Peritonitis, Cholangitis und Pneumonie sind wichtige Differenzialdiagnosen.
Durch den oftmals unumgänglichen Einsatz von Breitbandantibiotika wird eine Pilzbesiedlung in der Nekrose begünstigt. In etwa 20 % des postoperativ aufgearbeiteten Nekrosematerials konnte eine Pilzbesiedelung nachgewiesen werden (Farkas et al. 1998). Die Auswahl eines geeigneten Antimykotikums ist schwierig. Studien bezüglich der Gewebegängigkeit fehlen.
Probiotika
Der Einsatz von Probiotika (lebenden Mikroorganismen) kann zu diesem Zeitpunkt nicht empfohlen werden. Zum einen ist die Studienlage widersprüchlich, zum anderen wurde in der größten vorgelegen Studie eine erhöhte Mortalität berichtet, die im Zusammenhang mit Darmnekrosen zu stehen scheint (Besselink et al. 2008).

Individuelle Behandlung

Während die oben genannten Maßnahmen auf die Mehrzahl der Patienten mit akuter Pankreatitis zutreffen, handelt es sich bei den folgenden Punkten um Individualentscheidungen in Abhängigkeit der klinischen Gesamtsituation. Besonders die schweren Verläufe der akuten Pankreatitis sollten in einem multidisziplinären Team diskutiert werden.
Endoskopische Papillotomie (EPT)
Das Ziel einer endoskopisch retrograden Cholangiograhie (ERC) mit EPT ist es, den regelhaften Abfluss von Galle und Pankreassekret wieder herzustellen. Beim Nachweis von Steinen im Ductus hepatocholedochus ist die Indikation zur EPT mit Steinextraktion gegeben. Erfolgt die ERC mit EPT zur Therapie einer Cholangitis, muss diese als Notfalluntersuchung erfolgen. Besteht der Verdacht auf eine biliäre Genese bei Nachweis von Gallenblasensteinen, sollte vor Entlassung entweder eine Cholezystektomie oder eine ERC mit EPT erfolgen. Zum Ausschluss einer Choledocholithiasis ist die Endosonographie das sensitivste Verfahren. Die Rezidivrate bei akuter biliärer Pankreatitis nach EPT sinkt auf 2,2 % im Vergleich zu 18 % ohne EPT (Fan et al. 1993; Fölsch et al. 1997; Vazquez-Iglesias et al. 2004).
Cholezystektomie (CCE)
Alle Patienten mit einer biliären Ursache der Pankreatitis sollen einer Cholezystektomie unterzogen werden. Die Rezidivrate beträgt andernfalls 30 % in zwei Jahren. Wichtig ist es, das Ausheilen der Pankreatitis abzuwarten. Ein zu früh durchgeführter Eingriff ist mit einer erhöhten Komplikationsrate und Mortalität behaftet. Der optimale Zeitpunkt ist sechs Wochen nach Entlassung (Nealon et al. 2004). Bei leichter Pankreatitis ist die Cholezystektomie während des gleichen Krankenhausaufenthaltes das beste Vorgehen (PONCHO-Studie, noch nicht veröffentlicht).
Management der nekrotisierenden Pankreatitis
Die Therapie einer Nekrose sollte nur bei einer infizierten, nicht jedoch bei einer sterilen Nekrose erfolgen. Eine sterile Nekrose wird nur behandelt, wenn aufgrund ihrer raumfordernden Wirkung Symptome auftreten (z. B. Schmerzen, Magenausgangsobstruktion, Einblutung). Da eine offene Operation stets ein SIRS provoziert, ist die Mortalität bei offener Nekrosektomie sehr hoch (47 %) (Nieuwenhuijs et al. 2003). Ebenso ist ein frühes operatives Vorgehen innerhalb von zwei Wochen nach Symptombeginn mit einer erhöhten Mortalität (Mier et al. 1997) verbunden. Wenn eine offene Nekrosektomie nicht vermeidbar ist, sollte sie durch konservative Maßnahmen (perkutane Drainage, resistenzgerechte Antibiose) bis zur vierten Woche verzögert werden.
Minimal invasive Verfahren, wie z. B. die perkutane Drainage, die endoskopische oder laparoskopische Nekrosektomie können den Operationszeitpunkt verzögern, in zwei Drittel der Fälle ersetzen. Wenig invasiv sind die transgastrische und die transduodenale Nekrosektomie. Studien berichten über gute Ergebnisse, jedoch bleiben diese Behandlungsoptionen vorerst spezialisierten Zentren vorbehalten (Seifert et al. 2009).
Zuletzt sei der „Step-up-Approach“ genannt, der aus einer frühen perkutanen Drainage und bei Bedarf aus einer minimal invasiven retroperitonealen Nekrosektomie besteht. Dieser „Step-up-Approach“ führte in Studien zu einem signifikant besseren Ergebnis der Patienten (van Santvoort et al. 2010) und wird von der rein endoskopischen Nekrosektomie wahrschenilich noch übertroffen werden.

Verlauf und Prognose

Klinische Phasen der akuten Pankreatitis
Mit Hinblick auf die Mortalität lässt sich die Pankreatitis in zwei Phasen unterteilen, die einen differenten Behandlungsansatz erfordern.
Die frühe Phase der akuten Pankreatitis ist gekennzeichnet durch ein ausgeprägtes SIRS (Buter et al. 2002; Muckart und Bhagwanjee 1997). Besteht das SIRS länger als 48 Stunden, ist das Risiko für ein Organversagen signifikant gesteigert (Mofidi et al. 2006). Das persistierende SIRS sowie die Länge des Organversagens sind die wichtigsten Determinanten für die Einschätzung der Schwere der Pankreatitis (Johnson und Abu-Hilal 2004; Singh et al. 2009). Da das Ausmaß der lokalen Komplikationen nicht mit dem Schweregrad der Organschädigung korreliert, ist die Identifizierung lokaler Komplikationen innerhalb der ersten Woche zwar wünschenswert, hat jedoch wenig Einfluss auf die Prognose und das Ergebnis des Patienten (Vege et al. 2009).
Die späte Phase der akuten Pankreatitis betrifft Patienten mit einem schweren Krankheitsverlauf. Diese Phase wird dominiert durch ein persistierendes Organversagen sowie durch das Auftreten lokaler Komplikationen. Im Gegensatz zum SIRS liegt in dieser Phase der Erkrankung ein CARS („compensatory anti-inflammatory response syndrome“) mit entsprechender Immunparalyse vor. Die intensivmedizinische Behandlung des Organversagens durch Organersatz und das interventionelle Management der lokalen Komplikationen stehen im Vordergrund.
Für die Prognose der akuten Pankreatitis nach der Krankenhausentlassung steht die Beseitigung der auslösenden Noxe im Vordergrund. Dazu gehören
  • die Sanierung der Gallenwege,
  • das Meiden von Alkohol,
  • das Absetzen pankreastoxischer Medikamente und
  • die Behandlung der auslösenden Erkrankung (Hypertriglyceridämie, Hyperparathyreoidismus).
Werden Ursachen nicht adäquat therapiert, sind Rezidive häufig (bis 30 %). Rekurrierende Pankreatitiden stellen das Übergangsstadium zur chronischen Pankreatitis dar. Diese geht einher mit chronischen Schmerzen, Diabetes Mellitus Typ 3c, exokriner Pankreasinsuffizienz sowie einer verdoppelten Inzidenz für ein Pankreaskarzinom.
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