Kompendium Internistische Onkologie
Autoren
Timo Behlendorf und Maike de Wit

Venöse Zugänge in der Onkologie

Trotz moderner Therapien sind sichere venöse Zugänge nach wie vor unerlässlich in der Diagnostik und Therapie onkologischer Erkrankungen. Sowohl patienten- als auch therapieassoziierte Faktoren entscheiden über die Art des Zugangs. Einfach und schnell anzulegen, aber wenig sicher und nur kurzfristig verwendbar sind periphere venöse Kanülen. Für intensivere, kurzzeitige Therapien sowie in Notfallsituationen kommen zentralvenöse Katheter zum Einsatz, für längerfristige Therapien bzw. parenterale Ernährung werden Portkatheter implantiert. Strenge Hygienemaßregeln sind sowohl bei der Anlage als auch bei der Nutzung solcher Systeme essenziell. Im Falle einer Portinfektion entscheiden die nachgewiesenen Erreger sowie der klinische Zustand des Patienten über die Notwendigkeit, das System zu entfernen. Eine antibiotische Therapie und eine „antibiotic lock therapy“ sollten eingesetzt werden, wenn das Portsystem erhalten werden soll. Katheterassoziierte Venenthrombosen sollten mit Antikoagulation für 3–6 Monate behandelt werden. Im Falle eines okkludierten Portsystems kann die Explantation unter Umständen durch den Einsatz von Urokinase bzw. Alteplase verhindert werden.
Im Rahmen der onkologischen Therapie sind nach wie vor venöse Zugänge essenziell. Hierbei muss zwischen peripheren venösen Zugängen, zentralvenösen Zugängen und implantierten Kathetersystemen unterschieden werden. Die Entscheidung, welcher Zugang gewählt wird, hängt ab von patientenindividuellen Risikofaktoren (z. B. Venenverhältnisse, Schweregrad der Erkrankung, ambulanter oder stationärer Status des Patienten), substanzsspezifischen Faktoren (z. B. hoch osmolare Lösungen, nekrotisierende Zytostatika, höher konzentrierte Elektrolytlösungen) und klinischer Situation (z. B. Intensivtherapie, zusätzliche Druckmessung erforderlich etc.). Tab. 1 zeigt einen Vergleich der unterschiedlichen Zugangssysteme.
Tab. 1
Vergleich verschiedener venöser Zugänge
 
Schwierigkeit der Anlage
Kosten
Liegedauer
Paravasatrisiko
Peripherer venöser Zugang
•••
Zentralvenöser Katheter
••
••
••
••
Portsystem
•••
•••
•••

Periphere venöse Zugänge

Entscheidender Vorteil von peripheren venösen Zugängen ist die rasche Verfügbarkeit sowie die unkomplizierte Anlage auch im ambulanten Bereich. Schwere Komplikationen durch die Anlage sind selten, lokale Infektionen können aufgrund der oberflächlichen Lage schnell erkannt werden. Auch die Entfernung ist unkompliziert, und die Kosten sind niedrig. Einschränkungen bestehen bei schlechten Venenverhältnissen sowie durch die nur kurze Nutzungsdauer von wenigen Tagen.
  • Optimale Punktionsstelle ist der volare Unterarm, Handrücken und Ellenbeuge sollten aufgrund des erhöhten Paravasatrisikos als Punktionsort möglichst vermieden werden. Die punktierte Vene sollte einen möglichst großen Querschnitt aufweisen.
  • Infusionen über Stahlnadeln sollten generell zugunsten der flexiblen Kunststoffsysteme vermieden werden.
  • Bei der Punktion sollte möglichst distal punktiert werden, um zentral gelegene Fehlpunktionen mit dem damit verbundenen Paravasatrisiko zu vermeiden.
  • Für die Anlage ist die venöse Stauung mit Staudrücken um 60 mmHg erforderlich. Höhere Staudrücke führen zur arteriellen Stauung und damit verminderten Füllung des venösen Systems im Verlauf. Zur Optimierung der Venenfüllung kann der Einsatz einer Blutdruckmanschette, die lokale Wärmeanwendung (z. B. Wärmekissen) sowie die lokale Applikation von Nitrospray eingesetzt werden.
  • Mögliche Risiken eines peripheren venösen Zugangs sind die Bildung von Thrombosen, Lymphangitiden, Phlebitiden sowie Weichgewebsinfektionen und natürlich Paravasate.
  • Um Komplikationen frühzeitig erkennen zu können, wird die Abdeckung mit transparentem Material (Folienpflaster) empfohlen. Insbesondere bei Applikation von nekrotisierenden Zytostatika soll diese nur durch geschultes Personal mit ausreichend Zeit durchgeführt werden. Zeitdruck ist ein wesentlicher Risikofaktor für Paravasate!
  • Auch die Patienteninformation ist essenziell, damit der Patient bei lokalen Beschwerden adäquat reagieren kann. Vor Entfernung eines peripheren venösen Zugangs, über den nekrotisierende Zytostatika verabreicht wurden, sollte dieser nochmals mit 0,9 %-NaCl- oder 5 %-Glukose-Lösung gespült werden (de Wit und Ortner 2013).

Zentralvenöse Katheter (ZVK)

Für eine längerfristige Anwendung bzw. die Anwendung gefäßtoxischer, hyperosmolarer Substanzen und nekrotisierender Zytostatika wird die Anlage eines Katheters in eine größere, zentrale Vene empfohlen. Hierzu stehen verschiedene Typen des zentralvenösen Katheters zur Verfügung. Man unterscheidet generell zwischen direkt punktierten und getunnelten Systemen sowie zentral oder peripher angelegten zentralvenösen Kathetern. Vorteile zentralvenöser Zugänge sind die verlängerte Nutzungsdauer, die Reduktion des Paravasatrisikos, eine insgesamt niedrige Komplikationsrate sowie die zusätzliche Möglichkeit der Blutentnahme und damit Verringerung der Zahl schmerzhafter Punktionen für den Patienten.
Die Anlage ist in den Händen eines erfahrenen Arztes relativ risikoarm. Im Jahr treten in Deutschland 20.000 nosokomiale Infektionen mit Erregernachweis im Blutstrom auf. Ursache hierfür sind häufig infizierte Kathetersysteme, bei Intensivpatienten kommt es im Schnitt pro 1000 ZVK-Tagen zu 1,1 Sepsisfällen. Onkologische Patienten haben aufgrund der tumor- und therapieassoziierten Immunsuppression eine erhöhte Mortalität, weshalb insbesondere bei dieser Patientengruppe die Einhaltung der Hygienemaßnahmen von immanenter Wichtigkeit ist. Wesentliche Maßnahmen sind strikte Einhaltung der Händehygiene, Hautdesinfektion vor Anlage, Verwendung von Mantel, Maske, Haube, Handschuhen und Lochtuch sowie die Vermeidung der Vena femoralis als Anlageort (Witte 2017).

Einfache zentralvenöse Katheter

Die Indikation zur Anlage eines zentralvenösen Katheters besteht im Bereich der Onkologie vor allem für die Applikation gefäßschädigender Medikamente, für Masseninfusion, für parenterale Ernährung sowie für Patienten mit längerer Aplasiedauer.
Mögliche Zugangswege sind die Venen im Halsbereich (Vv. jugulares interna und externa), Armvenen (V. basilica, V. subclavia und V. brachiocephalica) oder der in der Intensiv-und Notfallmedizin häufiger genutzte Zugang über die Leistenbeuge (V. femoralis).
  • Für die Anlage sind die chirurgische Hautdesinfektion, die sterile Abdeckung und eine Lokalanästhesie obligat. Soweit verfügbar sollte vorab eine Lokalisation der Vene mithilfe der Sonografie durchgeführt werden.
  • Bei Punktionen der V. jugularis bzw. V. subclavia kann die Kopftieflage zu einer Verbesserung der venösen Füllung und damit besserer Punktionsmöglichkeit führen.
  • Je nach gewähltem System erfolgt die Anlage direkt oder mithilfe eines Führungsdrahts in Seldinger-Technik.
  • Mögliche Risiken bei der Katheteranlage sind arterielle Fehlpunktionen sowie Verletzungen von Pleura und/oder Lunge.
  • Mögliche weitere Komplikationen, die jedoch selten sind, sind Luftembolien, Läsionen des Nervenplexus sowie das Auslösen von Herzrhythmusstörungen bei zu tief liegenden Kathetern oder Führungsdrähten.
  • Die Spitze des Katheters sollte im Bereich der oberen Hohlvene liegen und die Klappenebene keinesfalls dauerhaft überschreiten, um Schäden an der Trikuspidalklappe zu vermeiden.
  • Zum Ausschluss von Fehllagen sollte die Kontrolle mittels Röntgen-Thorax bzw. EKG-Ableitung über den Führungsdraht erfolgen.
  • Bei Punktion der Vena subclavia oder Problemen während der Anlage empfiehlt sich der Ausschluss eines Pneumothorax mit einem Röntgenbild.
  • Vor jeder Nutzung des ZVK sollen eine hygienische Händedesinfektion sowie die Verwendung (steriler) Handschuhe erfolgen.
  • Die Desinfektion von Hähnen und Anschlüssen vor jeder Manipulation ist obligatorisch.
  • Die Indikation zum Belassen des ZVK sollte regelmäßig hinterfragt werden und ggf. der Wechsel auf einen peripheren venösen Zugang erwogen werden. Dies reduziert die Infektions- und Komplikationsrate (KRINKO 2017).
  • Die Datenlage zu antimikrobiell imprägnierten Kathetersystemen zur Verhinderung von Infektionen ist nicht eindeutig. Eine Imprägnierung mit Benzalkoniumchlorid ergab keinen Vorteil, wohingegen die Imprägnierung mit Chlorhexidin und Silbersulfid zur Reduktion der Infektrate führte. Eine Empfehlung für oder gegen die Verwendung von beschichteten Kathetersystemen kann aktuell nicht erfolgen.
Eine Variante von zentralen Kathetern sind die PICC („peripherally inserted central venous catheters“). Nach Punktion der V. cephalica oder V. basilica wird ein einlumiger dünner Katheter bis in die V. cava superior vorgeschoben. Diese Systeme bieten sich für relativ kurze Behandlungszeiten auch im ambulanten Bereich an, da diese mehrere Wochen in situ verbleiben können. Bei Verwendung dieses Kathetersystems ist neben der Infektionsgefahr insbesondere die erhöhte Thrombosegefahr zu beachten und die Einstichstelle regelmäßig auch beim ambulanten Patienten zu kontrollieren.

Getunnelte zentralvenöse Katheter

Bei absehbarer längerer Verweildauer sowie bei Kindern bietet sich der Einsatz von getunnelten Kathetersystemen an. Wie beim mehrlumigen einfachen ZVK ist die gleichzeitige Gabe inkompatibler Substanzen über die getrennten Schenkel dieser Systeme möglich, auch großvolumige Flüssigkeitsgaben sind möglich. Das Infektionsrisiko ist insgesamt niedrig, die getunnelte Implantation ermöglicht längere Verweildauer, ein Nadelwechsel wie bei Portsystemen ist nicht erforderlich.
Die bekanntesten Systeme sind der Hickman-Katheter mit in der Regel 2 Lumen und einem Durchmesser von 1,6 mm sowie der Broviac-Katheter mit nur einem Lumen und einem geringeren Durchmesser von nur 1 mm. Die Kathetersysteme sind aus unterschiedlichen Kunststoffen, z. B. Silikon oder Polyurethan, und zum Teil teflonbeschichtet. An der Hauteintrittsstelle wird der Katheter von einem Dacron-Kragen (sog. „cuff“) abgedichtet.
Für die Anlage ist ein operativer Eingriff erforderlich. Nach Desinfektion und steriler Abdeckung sowie entsprechender Analgesie wird mithilfe eines Trokars der subkutane Tunnel in Richtung V. cephalica bzw. V. subclavia gebahnt. Danach erfolgt die Punktion der Vene und Anlage des Katheters mittels Seldinger-Technik. Üblich ist die direkte Lagekontrolle mittels C-Bogen noch im OP-Bereich.
Wesentliche Komplikationen bei der Anlage sind die arterielle Punktion, Verletzungen der Pleura, Verletzung des Plexus brachialis sowie Luftembolie und Herzrhythmusstörung. Im Weiteren können Thrombosen, Infektionen Dislokationen und Verschlüsse auftreten, selten sind Paravasate und Katheterbruch. Hauptanteil der Komplikationen sind Infektionen mit 60 %.

Portsysteme

Bei onkologischen Patienten mit schlechten Venenverhältnissen, der wiederholten Anwendung von nekrotisierenden Zytostatika sowie für Dauerinfusionen (z. B. 5-Fluorouracil) haben sich Portsysteme etabliert. Hierzu wird eine Kammer, die mit einer Silikonmembran verschlossen ist, meist im Bereich unterhalb des Schlüsselbeins implantiert und mit einem Katheter, der mit Seldinger-Technik in die V. subclavia eingelegt wurde, konnektiert. Dadurch steht ein geschlossenes System mit Verbindung zu zentralen Venen auch kurzfristig zur Verfügung. Im Vergleich zu peripheren Zugängen besteht die Möglichkeit zur Blutentnahme und im Vergleich zu einfachen ZVK eine längerfristige Benutzung sowie die Möglichkeit zu duschen bzw. bei abgeheilter Punktion auch zum Baden.
  • Die Punktion sollte nur mit speziellen Nadeln (Huber-Nadeln), die nicht zum Ausstanzen von Löchern in der Membran führen, durchgeführt werden. Portkammern können aus Kunststoff oder Titan gefertigt sein. Insbesondere bei Metallkammern sind Artefakte in der radiologischen Diagnostik möglich.
    Zu beachten ist außerdem, dass hohe Flussraten aufgrund des niedrigen Durchmessers der Portkatheter nicht möglich sind. Gegebenenfalls müssen ergänzende periphere venöse Zugänge angelegt werden.
    Auch die Applikation beispielsweise von CT-Kontrastmittel sollte nicht über übliche Portsysteme erfolgen. Bei onkologischen Patienten mit schlechten peripheren Venen und der Notwendigkeit häufiger Kontrastmittelgaben unter hohem Druck zur Verlaufskontrolle der Metastasen empfehlen sich daher spezielle Hochdruckports. Diese sind verfügbar und als solche ausgewiesen. Die Patienten sollten einen Portausweis ausgehändigt bekommen, damit die Art der Nutzung bekannt ist.
  • Üblicher Zugangsweg ist die V. subclavia oder die V. jugularis interna. Hierzu wird der Port meist pectoral eingesetzt. Um Folgekomplikationen zu vermeiden, sollte die Implantationsstelle sorgfältig ausgewählt werden.
  • Zu beachten ist, dass bei einem Mammakarzinom die Implantation auf der kontralateralen Seite erfolgen sollte. Die Lage sollte nicht zu weit medial sowie insbesondere bei Frauen nicht zu tief auf der Brust erfolgen. Der Bereich unter dem Träger des Büstenhalters bzw. Hosenträgers sollte möglichst vermieden werden.
  • Bei kutanen Metastasen oder ossären Metastasen an Rippen oder Klavikula sollte ebenfalls die kontralaterale Seite verwendet werden. Ist eine pektorale Implantation nicht möglich (z. B. bei oberer Einflussstauung, vorbestehenden Thrombosen), ist die Implantation auch z. B. am Oberarm oder im Bauchbereich möglich.
  • Durch einen Hautschnitt wird die Portkammer auf dem Musculus pectoralis fixiert und ebenfalls durch diesen Hautschnitt die entsprechende Vene in Seldinger-Technik punktiert. Zuletzt wird der Schlauch an der Portkammer konnektiert und die Haut verschlossen. Standard ist es, die Lage des Katheters unmittelbar postoperativ mit Bildwandler zu kontrollieren.
  • Jegliche Manipulation am Port soll mit sterilen Materialien erfolgen. Die Verwendung des Systems ist unmittelbar postoperativ möglich. Es empfiehlt sich dann, den Port noch im OP-Saal unter sterilen Bedingungen zu punktieren. Bei richtiger Lage der Portnadel entsteht ein kratzendes Geräusch bzw. ein deutlicher Widerstand, wenn die Portnadel die Hinterwand des Systems trifft.
  • Zur Kontrolle der korrekten Lage sollte zunächst Blut aspiriert und das System anschließend mit isotoner Kochsalzlösung gespült werden.
  • Für die Injektion über ein nicht Hochdruck-geeignetes Portsystem sollten nur Spritzen mit einem Volumen von 10 ml oder mehr verwendet werden, um die Druckbelastung im System niedrig zu halten. Bei kleineren Spritzen sind die entstehenden Drücke so groß, dass es zu Schäden am Portsystem kommen kann.
  • Bei Widerstand bei der Injektion sollte die Portdarstellung erfolgen und keinesfalls die Injektion mit höherem Druck fortgeführt werden.
  • Um Thrombosen innerhalb des Systems zu vermeiden, ist nach jeder Verwendung die Spülung erforderlich. Sowohl die ASCO- als auch die ESMO-Leitlinie empfehlen hierzu die Verwendung von 0,9 % NaCl-Lösung; der routinemäßige Einsatz von Heparinlösungen kann nicht empfohlen werden (Moureau und Lamperti 2013; Randolph und Cook 1998)

Patienteninformation

Ein wesentlicher Faktor zur frühen Erkennung eines Defekts des Portsystems ist die Aufklärung des Patienten über Funktionsweise und mögliche Komplikationen des Portsystems. Hierbei soll insbesondere die direkte Meldung an das behandelnde Team erfolgen, wenn
  • bei Benutzung Schmerzen oder Schwellungen im Bereich des Ports auftreten.
  • Die Infusion bzw. Injektion muss dann umgehend abgebrochen werden. Zunächst soll die korrekte Lage der Nadel in der Kammer kontrolliert bzw. korrigiert und die Infusion nur mit physiologischer Kochsalzlösung fortgeführt werden.
  • Persistieren die Beschwerden muss die Portdarstellung zum Ausschluss eines Portkammerdefekts, einer Dislokation oder einer Diskonnektion erfolgen.
  • Bei Patienten, die nicht sicher in der Lage sind, entsprechende Warnhinweise zu geben, muss eine erhöhte Aufmerksamkeit des onkologischen Teams gelten, um Paravasate zu vermeiden.

Portkomplikationen

Paravasat

Obwohl die Rate von Paravasaten im Vergleich zu anderen venösen Zugängen gering ist, sind Paravasate auch bei Portsystemen möglich. Aufgrund der Lage der Katheter im oberen Thorax können diese jedoch schwer zu erkennen sein und schwerwiegende Folgen haben. In einer Serie des MD Anderson trat ein Drittel der Paravasate bei Patienten mit Portsystemen und ZVK auf. Zur Vermeidung von Portparavasaten soll auf eine ausreichende Länge der Nadel insbesondere bei tief subkutan liegenden Portsystemen geachtet werden, um eine Dislokation zu vermeiden. Auch sollte vor Applikation potenziell nekrotisierender Zytostatika die Funktionsfähigkeit des Systems durch Aspiration geprüft werden und palpatorisch der korrekte Sitz der Nadel in der Portkammer geprüft werden (Knirschen der Nadel an der Rückwand).
Diskonnektion
Bei der Portimplantation wird die Kammer mit dem eigentlichen Katheter mittels Steckverbindung verbunden. Löst sich diese Verbindung, spricht man von einer Diskonnektion. Dabei treten bei Verwendung des Portsystems lokale Schmerzen bzw. eine Schwellung auf, eine Portdarstellung sollte dann auf jeden Fall erfolgen.
Pinch-off-Syndrom
In der postoperativen Kontrolle sollte nicht nur der Ausschluss eines Pneumothorax, sondern auch die Beurteilung in Bezug auf den Katheterverlauf erfolgen. Kommt es zu einer Kompression des Katheters zwischen Klavikula und erster Rippe, spricht man vom Pinch-off-Syndrom. Klinisch imponiert häufig eine erschwerte Nutzbarkeit des Systems mit langsamen Flussraten frei laufender Infusionen. Neben erschwerter Infusion bzw. Aspiration durch die externe Kompression können auch Katheterbrüche bzw. -abrisse auftreten. Der Nachweis eines Pinch-off-Syndroms gelingt in der Röntgen-Übersichtsaufnahme bzw. natürlich auch in der Portdarstellung mit Nachweis der Auslenkung des Katheters. Bei Nachweis eines Pinch-off-Syndroms empfiehlt sich die zeitnahe chirurgische Lagekorrektur der Portkammer bzw. Neuanlage auf der kontralateralen Seite, um die erwähnten Folgekomplikationen zu vermeiden.
Dislokation des Katheters
Eine seltene Komplikation ist die Dislokation des Katheters. Diese kann primär nach Implantation durch Retraktion des Katheters erfolgen, aber auch im weiteren Verlauf durch Bewegung bzw. durch Spülung mit zu hohem Druck. Eine Nutzung des Systems führt dann zu Schmerzen bzw. Druckgefühl und Schwellung im Bereich der dislozierten Katheterspitze, das Portsystem muss explantiert werden.
Bei Dislokationen der Katheterspitze in die V. jugularis (also ein „Umschlag nach oben“ der Katheterspitze) kann ggf. die Lage unter Durchleuchtung korrigiert und das System somit erhalten werden. Hier sollte die interdisziplinäre Diskussion mit Kollegen der interventionellen Radiologie erfolgen (de Wit und Ortner 2013; Maisey 2003; Sperlongano und Piatto 2003).

Infektionen

Prophylaxe

Zur Verhinderung von katheterassoziierten Infektionen empfiehlt sich die Festlegung von Standardprozeduren im Umgang mit den Kathetersystemen. Diese sollten Maßnahmen zur Händehygiene, standardisierte Verbandswechsel, Auswahl des Anlageortes sowie Kontrollintervalle der Einstichstelle beinhalten. Bei Anlage des Katheters sollte eine Desinfektion mit Chlorhexidin-haltigen Desinfektionsmitteln erfolgen, da diese sich effektiver als der Einsatz von Povidon-Jod gezeigt hat (Mimoz und Lucet 2015). Eine prophylaktische Antibiotikagabe vor Katheteranlage ist nicht empfohlen. In Bezug auf Infektionen besteht hinsichtlich der Körperseite, an der der Katheter angelegt wird, kein statistischer Unterschied. Bei einer linksseitigen Anlage ist eher eine Verletzung des einmündenden Ductus thoracicus möglich (Odendaal und Kong 2017); daher ist bei fehlenden anderen Auswahlkriterien die rechtsseitige Anlage eher zu empfehlen. Getunnelte Katheter weisen eine niedrigere akute und langfristige Komplikationsrate auf. Der Zugang über die V. femoralis birgt ein höheres Thromboserisiko im Vergleich zu anderen Anlageorten, und es existieren Daten, dass die bakterielle Kolonisation von Femoraliskathetern erhöht ist. Dementsprechend sind andere Anlageorte zu bevorzugen (O´Grady und Alexander 2011; Sousa und Furlanetto 2015).

Besondere Kathetersysteme

Es existieren entweder antiseptisch oder antibiotisch imprägnierte Kathetersysteme. Ob dies sinnvoll ist, kann nicht abschließend beurteilt werden. Für Chlorhexidin/Silbersulfadiazin-imprägnierte Kathetersysteme wurden 3 Metaanalysen durchgeführt, wovon 2 eine geringere Infektionsrate aufweisen, die dritte jedoch nicht. Kathetersysteme mit Minocyclin/Rifampicin-Imprägnierung konnten in 2 randomisierten Studien bei Krebspatienten eine Reduktion der Blutstrominfektionen nachweisen. In einer Metaanalyse, die Nichtkrebspatienten einschloss, ließen sich diese Vorteile jedoch nicht nachweisen. Eine generelle Empfehlung zum Einsatz imprägnierter Systeme lässt sich aktuell nicht aus den vorhandenen Daten ableiten, und der Einsatz von imprägnierten Kathetersystemen sollte Risikopatienten mit zu erwartender längerfristiger Neutropenie oder z. B. Patienten mit akuter Leukämie vorbehalten sein.

Medikamentöse Prophylaxe von Infektionen

Zur Vermeidung einer Besiedlung von Kathetersystemen wurden verschiedene Antibiotika und Antiseptika untersucht. In Bezug auf grampositive Erreger existiert eine Metaanalyse der Cochrane Collaboration, die 2016 von van de Wetering et al. publiziert wurde. In diese Analyse flossen die Daten von 828 onkologischen Patienten (Erwachsene und Kinder) ein, die in 11 Studien zur antibiotischen Lock-Prophylaxe eingeschlossen wurden. Für die prophylaktische systemische Antibiotikagabe vor Implantation des Systems konnte kein Vorteil nachgewiesen werden.
Die Verwendung von Antibiotika in Kombination mit Heparin als Spüllösung für Kathetersysteme führte in dieser Analyse zu einem Rückgang der katheterassoziierten Sepsisrate von ca. 15 %. Allerdings bewerten die Autoren dies kritisch, da durch den prophylaktischen Einsatz Antibiotikaresistenzen induziert werden. Der Einsatz einer prophylaktischen Anwendung von Antibiotika sollte Patienten mit hohem Risiko einer Katheterinfektion sowie Einheiten mit einer hohen Rate an Katheterinfektionen (>15 %) vorbehalten sein (van de Wetering und van Woensel 2013).
Bei Dialysepatienten werden erfolgreich Taurolidin-haltige Lock-Lösungen zur Reduktion der Katheterinfektionsrate eingesetzt (Zacharioudakis und Zervou 2014). In der ATAPAC-Studie wurde die Primärprävention mit Taurolidin und Citrat bei onkologischen Patienten und implantierten Portsystemen untersucht. In der Studie wurde bei 86 Patienten eine Taurolidin/Citrat-Lösung angewandt, bei 77 Patienten physiologische Kochsalzlösung. Durch die Verwendung einer Taurolidin/Citrat-Lösung konnte kein signifikanter Unterschied im infektionsfreien Überleben erreicht werden (Longo und Llorens 2017).
Eine Studie bei pädiatrischen Patienten mit hämatologischen Erkrankungen randomisierte 36 Patienten in den Heparin-Arm, 35 Patienten in den Arm mit Taurolidin/Citrat. Im Heparin-Arm kam es bei 9 Patienten zu Blutstrominfektionen, im Taurolidin/Citrat-Arm zu 2 Infektionen. Eine Kolonisation des Katheters war bei 24 % der Patienten nachweisbar, wobei keine Unterschiede in Bezug auf die verwendete Lock-Lösung bestanden (Dümichen et al. 2012).
Aufgrund der schwachen Datenlage bei onkologischen Patienten kann die prophylaktische intraluminale Anwendung von Taurolidin/Citrat-Lösungen und Antibiotikalösungen zum aktuellen Zeitpunkt nicht empfohlen werden.

Diagnostik

Die regelmäßige Kontrolle der Einstichstelle kann klinische Anzeichen einer lokalen Infektion nachweisen. Klassisch sind hier Rötung, Schmerz, Sekretion oder Austritt von Eiter. Bei getunnelten Kathetern kann auch im Verlauf des Systems Druckschmerz oder Rötung nachzuweisen sein. Zeichen einer endoluminalen Kontamination des Systems können Sepsiszeichen, Fieber oder Schüttelfrost unmittelbar nach Benutzung des Kathetersystems sein. Insbesondere bei Portsystemen kann eine Funktionsstörung (fehlende Aspiration bzw. erschwerte Injektion) auftreten.
Vor Einleitung einer antibiotischen Therapie sollten Kulturen sowohl aus dem Kathetersystem als auch peripher venös gewonnen werden. Sollte die periphere venöse Entnahme nicht möglich sein, sollten insgesamt 2 Blutkulturpaare über das Kathetersystem zu verschiedenen Zeiten abgenommen werden. Vor der Blutentnahme zur mikrobiologischen Untersuchung sollte eine alkoholische oder Chlorhexidin-haltige Lösung eingesetzt werden, Povidon-Jod ist nicht geeignet (Mermel und Allon 2009).
Im Falle einer lokalen Infektion sollten mikrobiologische Abstriche gewonnen werden. Die Differenzierung einer katheterassoziierten Blutstrominfektion zu einer anderen Infektion mit Bakteriämie des Patienten ist schwierig. Es ist sinnvoll, die Zeit bis zur Positivität der gewonnenen Blutkulturen zu messen. Eine zeitliche Differenz von mindestens 120 Minuten zwischen positiven Kulturen aus dem Katheter und Kulturen aus der peripheren Vene zeigt das Vorliegen einer katheterassoziierten Infektion an. Bei quantitativer Analyse bakterieller Kulturen gilt ein dreifach höherer Wert aus dem Katheter im Vergleich zur Kultur aus der peripheren Vene als beweisend für eine Katheterinfektion.
Bei Entfernung des Kathetersystems wird die mikrobiologische Diagnostik der Katheterspitze empfohlen. Bei Portsystemen sollte diese durch die Probenentnahme auf der Innenseite der Portkammer ergänzt werden. Am zuverlässigsten in Bezug auf den Keimnachweis sind Abrolltechniken bzw. ultraschallbasierte Methoden zur Gewinnung des mikrobiologischen Probenmaterials.

Antibiotische Therapie

Eine antibiotische Therapie sollte bei Verdacht auf Blutstrominfektion umgehend nach Probenentnahme für die mikrobiologische Diagnostik erfolgen. Diese sollte initial kalkuliert erfolgen, die mikrobiologischen Ergebnisse sind hier nicht abzuwarten. Am häufigsten werden Erreger der Hautflora nachgewiesen (ungefähre Verteilung: grampositive Erreger 60 %, gramnegative Erreger 25 % und Pilze 10 %). Dementsprechend sollte die kalkulierte Therapie beim klinisch stabilen Patienten gemäß DGHO/AGIHO-Leitlinie bevorzugt mit Penicillinase-resistentem Penicillin erfolgen. Bei Nachweis eines MRSA wird der Einsatz von Glycopeptid-Antibiotika empfohlen; bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kann Daptomycin eingesetzt werden (Hentrich und Schalk 2014). Der empirische Einsatz von Linezolid wird nicht empfohlen.
Patienten in Neutropenie bzw. mit klinischen Zeichen einer Sepsis sollten mit Antibiotika mit zusätzlicher Aktivität gegen gramnegative Erreger behandelt werden. Hierzu können also Cephalosporine der vierten Generation, Carbapeneme oder β-Lactam-Antibiotika plus β-Lactamaseinhibitor sowie gegebenenfalls zusätzlich Aminoglykoside eingesetzt werden. Die antibiotische Therapie sollte dann an das Erregerspektrum der jeweiligen Einheit angepasst und nach Eingang der Ergebnisse der Blutkulturen ggf. korrigiert werden.
Bei Nachweis von Candida-Spezies in den Blutkulturen sollte insbesondere bei hämatologischen Malignomen, Transplantationspatienten sowie klinischen Hinweisen auf Pilzinfektion die empirische Therapie um ein Echinocandin (Caspofungin, Anidulafungin oder Micafungin) erweitert werden (Sousa und Furlanetto 2015).
Absolute Indikationen zur Entfernung des Kathetersystems sind eitrige Thrombophlebitis im Bereich des Katheters, Endokarditis sowie Tunnel- und Tascheninfektionen bzw. Abszesse. Mikrobiologische Indikationen zur Entfernung sind der Nachweis von Mykosen, Bacillus-Spezies, Corynebacterium jeikeium, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia oder nichttuberkulösen Mykobakterien, da hier ein Sanierungsversuch meist nicht erfolgreich verläuft.
Falls 48 Stunden nach Beginn der antibiotischen Therapie klinische Zeichen einer Sepsis oder positive Blutkulturen persistieren, sollte der Katheter ebenfalls entfernt werden (Indikationen zur Entfernung siehe Übersicht). Für klinisch stabile Patienten sowie bei Erregern, die nicht oben genannt wurden, kann der Versuch der Sanierung des Katheters erfolgen, hierzu dann in Kombination mit einer Antibiotikaplombe des Systems (siehe unten).
Indikationen zur Entfernung eines zentralvenösen Katheters bzw. eines Portsystems
  • Persistierende klinische Zeichen einer Sepsis nach 48–72 Stunden trotz antibiotischer Therapie
  • Positive Blutkulturen nach 48–72 Stunden trotz antibiotischer Therapie
  • Kultureller Nachweis von Staphylococcus aureus, Pilzen oder Mykobakterien
  • Eitrige Thrombophlebitis oder Abszesse im Katheterbereich
  • Tunnel- oder Tascheninfektion
In Bezug auf die Dauer der antibiotischen Therapie empfiehlt die ASCO-Leitlinie eine 14-tägige Therapie bei Nachweis von koagulasenegativen Staphylokokken. Bei komplizierten Infektionen bzw. Weichgewebeinfektionen wird eine Therapiedauer von mindestens 4–6 Wochen empfohlen (Schiffer und Mangu 2013).
Bei Entfernung des Kathetersystems wird die mikrobiologische Diagnostik der Katheterspitze empfohlen. Bei Portsystemen sollte diese durch die Probenentnahme auf der Innenseite der Portkammer ergänzt werden. Am zuverlässigsten in Bezug auf den Keimnachweis sind Abrolltechniken bzw. ultraschallbasierte Methoden zur Gewinnung des Probenmaterials.
Intraluminale Anwendung vonAntibiotika („antibiotic lock therapy“, ALT)
In Ergänzung zur systemischen Anwendung von Antibiotika kann die Instillation des Kathetersystems mit hoch konzentrierten Antibiotikalösungen bzw. Antiseptika meist in Kombination mit einem Antikoagulans (Citrat oder Heparin) erfolgen. Eine Kontraindikation zur intraluminalen Anwendung stellt der Nachweis einer Tunnel- oder Tascheninfektion dar, da diese ja nicht vom Wirkstoff erreicht werden würden (Justo und Bookstaver 2014). Bei klinisch stabilen Patienten mit Nachweis von Staphylokokken oder gramnegativen Erregern und negativen peripheren venösen Blutkulturen kann die ALT auch alleine erfolgen. Üblicherweise wird die ALT jedoch mit systemischer Antibiotikagabe kombiniert. Eine Metaanalyse konnte nachweisen, dass Citrat als Antikoagulans mit einem niedrigeren Blutungsrisiko und besserer Kontrolle einer Blutstrominfektion assoziiert ist, erhöht jedoch das Risiko für Arrhythmien durch Hypokalzämien.
Die ESMO-Leitlinie empfiehlt somit den Einsatz einer niedriger konzentrierten Lösung mit 4 % Citrat. Als Therapiedauer werden 7–14 Tage mit Wechsel der ALT alle 12–48 Stunden empfohlen. Die Auswahl des Antibiotikums erfolgt auf der Basis der nachgewiesenen Erreger, häufig verwendet werden Vancomycin und Daptomycin bei grampositiven Erregern, Ciprofloxacin oder Gentamycin bei gramnegativen Erregern sowie Taurolidin als Antiseptikum für beide Erregerarten (Sousa und Furlanetto 2015).
Vorgehen bei Portinfektion
1.
Abnahme von Blutkulturpaaren peripher und zentral vor antibiotischer Therapie
 
2.
Umgehende Einleitung einer kalkulierten antibiotischen Therapie mit einem penicillinasefesten Penicillin
 
3.
Kontrolle des Therapieerfolgs mittels Blutkulturpaaren nach 48 Stunden
 
4.
Bei positivem Nachweis für Staphylococcus aureus, Pilzen oder Mykobakterien Explantation des Portsystems
 
5.
Bei Versuch des Erhalts des Portsystems zusätzliche Antibiotikaplombe je nach nachgewiesenem Erreger bzw. Antibiogramm (siehe Text)
 

Katheterassoziierte Thrombose

Generell ist zwischen einer Okklusion des Kathetersystems und der Thrombosierung des Blutgefäßes, in dem der Katheter liegt, zu unterscheiden. Ältere Studien weisen eine Rate von 27–66 % bei Erwachsenen bzw. 50 % bei Kindern für katheterassoziierte Thrombosen auf. Die Rate der symptomatischen Thrombosen ist jedoch deutlich niedriger und wird mit 0,3–28 % angegeben, eine weitere Studie gibt 12 % der katheterassoziierten Thrombosen als symptomatisch an. Insgesamt zeigt sich ein Rückgang der Thrombosehäufigkeit, die Ursachen hierzu sind jedoch nicht geklärt (Kahale und Tsolakian 2018; Linenberger 2006).

Prophylaxe der Katheterokklusion

Entscheidend für die Prophylaxe einer Katheterokklusion ist die regelmäßige Spülung mit Kochsalzlösung. Hierbei hat sich ein Intervall von 4 Wochen bewährt, wobei Hinweise existieren, dass eine Verlängerung des Intervalls zu keiner Steigerung der Thromboseraten führt (Fornaro et al. 2018). Durch die regelmäßige Spülung wird die Bildung eines Fibrinbelags auf der Innenseite des Systems verhindert. Der prophylaktische Einsatz einer systemischen Antikoagulation (Warfarin oder Heparin) führte nicht zu einer Reduktion der Okklusions- bzw. Thromboseraten und wird deshalb nicht empfohlen. Einzelne Studien zeigten ebenfalls keinen Vorteil für eine routinemäßige prophylaktische Instillation von Urokinase. Auch der Einsatz von beschichteten Kathetersystemen (Silber bzw. ionisiertes Silikon) führte nicht zu einer Reduktion der Okklusionsraten.
Wenn die Systeme nicht mehr in Benutzung sind, sollte die Indikation zur Entfernung regelmäßig unter Berücksichtigung der Grunderkrankung sowie des Krankheitsverlaufs überprüft werden.

Therapie der Katheterokklusion

Ziel ist der Erhalt des Katheters durch Wiedereröffnung des Kathetervolumens mithilfe fibrinolytischer Substanzen. Die Instillation von 2 mg Alteplase (t-PA) in den okkludierten Katheter wird von der ASCO-Leitlinie empfohlen, wobei in einer Metaanalyse bei mehr als 50 % der Okklusionen Urokinase eingesetzt wurde. Die primäre Empfehlung zur Verwendung von t-PA ist am ehesten auf die fehlende Verfügbarkeit von Urokinase in den USA zurückzuführen. Üblich ist die Instillation von 5000 I.E. Urokinase in 2 ml Kochsalzlösung, die dann eine Stunde im System belassen wird, bevor eine Aspiration versucht wird. Eine Wiederholung kann bei fehlendem Erfolg versucht werden. Bei bestehenden Kontraindikationen zum Einsatz von Alteplase bzw. Urokinase oder fehlendem Ansprechen der Thrombose sollte der Katheter entfernt werden (da Costa und Ribeiro 2018; Schiffer und Mangu 2013; Sugimoto und Hofmann 2003).
Vorgehen Portokklusion
(Nach Sousa und Furlanetto 2015)
1.
Klinische Kontrolle der Nadelposition sowie ggf. erneutes Anstechen des Systems
 
2.
Instillation von 5000 I.E. Urokinase (bzw. 2 mg Alteplase) in 2 ml NaCl 0,9 % (bei fehlenden Kontraindikationen; cave: Allergie), Nadel belassen
 
3.
Einwirkzeit 1 Stunde
 
4.
Versuch der Aspiration
 
5.
Bei fehlendem Erfolg Wiederholung der Instillation
 
6.
Entfernung des Systems bei ausbleibendem Erfolg oder primär bei Kontraindikationen gegen Fibrinolytika
 

Therapie der katheterassoziierten Thrombose

Die Therapie einer katheterassoziierten Thrombose unterscheidet sich nicht von der Therapie anderer Thrombosen. Je nach Ausmaß der Thrombosierung sollte die Antikoagulation für 3–6 Monate erfolgen. Die Auswahl des Antikoagulans richtet sich hier nach Allgemeinzustand des Patienten, Erkrankungsstadium sowie Therapieintensität. Bei zu erwartender therapieassoziierter Thrombozytopenie oder erhöhter Blutungsgefahr durch den Tumor sollte niedermolekularen-Heparinen (LMWH) der Vorzug gegeben werden, bei stabiler Therapiesituation ohne zu erwartende Thrombozytopenie kann gegebenenfalls auch der Einsatz der NOAK (neue orale Antikoagulantien) überlegt werden.
Ergänzende Maßnahmen wie Kompressionsverbände, Versorgung mit Handschuhen bzw. Strümpfen sowie Hochlagern der betroffenen Extremität sollten begleitend erfolgen. Eine Immobilisation bzw. Ruhigstellung ist obsolet.
Die Fortführung einer prophylaktischen Antikoagulation wird im Anschluss bei weiter aktiver Tumorerkrankung empfohlen, bei tumorfreiem Patienten kann bei Erstauftreten einer Thrombose darauf verzichtet werden.
Die Entfernung des Katheters ist bei fehlender Funktion, persistierender Thrombose, Katheterfehllage sowie bei klinischer Verschlechterung empfohlen. Je nach Erkrankung und klinischer Situation des Patienten sollte die Indikation zur Entfernung des Systems geprüft werden, wenn dieses nicht mehr benötigt wird (Sousa und Furlanetto 2015).
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