Superfizielle Mykosen gehören zu den häufigsten Infektionskrankheiten in der dermatologischen Praxis. Bei den Dermatophytosen bedingen Migration und Tourismus Änderungen des Erregerspektrums und neue, insbesondere molekulare Methoden haben die Klassifikation der Dermatophyten verändert. Die Berücksichtigung von Prädispositionsfaktoren ist für die Diagnostik und Therapie opportunistischer Infektionen durch Hefepilze bedeutsam. Subkutane Mykosen finden sich vor allem in tropischen und subtropischen Regionen (Ausnahme: kutane Alternariose) und haben oft eine breite Differenzialdiagnose. Bei Systemmykosen kann die Haut das Organ der Erstmanifestation darstellen oder Zielorgan bei einer Sepsis (Aspergillose, Fusariose, Zygomykosen) sein. Eine erfolgreiche lokale und systemische Therapie setzt bei allen Mykosen eine exakte Diagnostik mit Erregernachweis voraus. Diese Daten sind entscheidend für die Wahl des Antimykotikums, Art der Verabreichung sowie Dosis und Dauer.
Pilze sind ubiquitär verbreitete, heterotrophe Organismen, die im Gegensatz zu Pflanzen nicht zur Photosynthese befähigt, sondern auf organische Substrate angewiesen sind. Ihr Genom ist im Gegensatz zu den Bakterien in einem Zellkern organisiert (Eukaryonten). Während die bakterielle Zellwand aus Teichon- und Muraminsäuren besteht, sind für die Zellwand der Pilze Chitin als Strukturelement zusammen mit Polysacchariden wie Mannan und Glukan charakteristisch. Aufgrund dieser Unterschiede bilden die Pilze ein eigenes Reich mit über 100.000 bekannten Arten, von denen jedoch nur einige hundert als Erreger von Mykosen bekannt sind.
Pilze vermehren sich sexuell oder asexuell (vegetativ). Alle der Vermehrung dienenden Zellen werden überbegrifflich als Sporen klassifiziert. Bedeutsame Mechanismen der asexuellen Vermehrung sind Sprossung, Zerfall von Hyphen in einzelne Fragmente unter Bildung von Gliedersporen (Arthrosporen) und Bildung vegetativer Sporen an vorbestehenden Hyphen oder Sporenträgern (Konidien). Nach der Anzahl der Zellen, aus denen diese bestehen, werden Mikrokonidien (bis zweizellig) und Makrokonidien unterschieden.
Aufbau und Morphologie werden bei der mikromorphologischen Differenzierung der Pilze eingesetzt. Typische Merkmale von Chlamydosporen (Mantelsporen) sind verdickte Außenwand (zum Schutz gegen Austrocknung), die rundliche Form und die Anreicherung des Zellinneren mit Reservestoffen. Sie sind Organe größerer Widerstandsfähigkeit, um ungünstige Lebensbedingungen besser überstehen zu können. Bei der Sprossung bildet sich nach Auflösung eines Teils der Zellwand Zellinhalt der Mutterzelle zur Tochterzelle aus, aus der wiederum eine neue Zelle hervorgehen kann. Bleiben die Zellen aneinander haften und bilden ein verzweigtes Netzwerk, so kommt es zu einem Pseudomyzel. Im Gegensatz zu echtemMyzel finden sich an den Kontaktstellen der Zellen keine Septierungen, sondern lediglich Einschnürungen. Dimorphe Pilze treten sowohl in einer Sprosszell- als auch in einer Hyphenform auf. Sich asexuell vermehrende Pilze werden als anamorph oder Fungi imperfecti bezeichnet. Die meisten der klinisch bedeutsamen Pilze fallen in diese Gruppe.
Pilze können sich sowohl sexuell als auch asexuell über jeweils unterschiedliche Sporenformen vermehren. Bis vor Kurzem führten diese unterschiedlichen Morphologien während ihres anamorphen und teleomorphen Lebenszyklus dazu, dass auch mehrere Namen vergeben wurden (asexuelle Vermehrung = anamorpher Speziesname; sexueller Vermehrungszyklus = teleomorpher Speziesname). Mit Einführung molekularer Verfahren wurde jedoch schnell deutlich, dass das genetische Material eines Pilzes in beiden Zyklen nahezu identisch ist. Deshalb wurde 2012 mit der Amsterdam Declaration on Fungal Nomenclature beschlossen, den Artikel 59 des Code of Botanical Nomenclature zu streichen und damit die duale Namensgebung abzuschaffen. Unter dem neuen Code of Nomenclature of Algae, Fungi and Plants, verbindlich ab dem 1. Januar 2013, ist das alte System nicht länger gültig. Damit haben sich auch die Kriterien für die Klassifikation geändert: weg vom Phänotyp und hin zum Genotyp. Das bedeutet, dass die Analyse variabler Sequenzen die Taxonomie entscheidend beeinflusst und für die zukünftige Taxonomie, dass der älteste Name (egal ob anamorph oder teleomorph) entsprechend dem Reglement Bestand hat. Das ist in den allermeisten Fällen auch der Name, der am häufigsten benutzt wird. Bei den klinisch relevanten Dermatophyten ist es in der Regel der anamorphe Name (Tab. 1).
Tab. 1
Ausgewählte Dermatophytenspezies und die Änderung der Taxonomie
Neuer Name
Alte Namen (Anamorphe, Teleomorphe)
Microsporum (M. canis)
M. canis, Arthroderma (A.) otae
Trichophyton (T.) mentagrophytes
T. mentagrophytes, A. vanbreuseghemii
T. benhamiae
T. mentagrophytes, A. benhamiae
T. simii
T. simii, A. simii
Nannizzia (N.) gypsea
M. gypseum, A. gypseum
N. fulva
M. fulvum, A. fulvum
Taxonomisch wird das Reich der Pilze hierarchisch untergliedert in Abteilungen (-mycota), Klassen (-mycetes), Ordnungen (-ales) und Familien (-aceae). Letztere setzen sich aus verschiedenen Gattungen (Genera) zusammen (beispielsweise Genus Candida), die wiederum aus verschiedenen Spezies bestehen (beispielsweise C. albicans). Vier Abteilungen werden derzeit unterschieden:
1.
Chytridiomycota
2.
Zygomycota (Jochpilze)
3.
Ascomycota (Schlauchpilze)
4.
Basidiomycota (Ständerpilze)
Die medizinische Einteilung der Mykoseerreger folgt nicht der biologischen Einteilung, sondern ordnet die bedeutsamen Mykoseerreger nach klinisch-therapeutischen Aspekten den folgenden drei formtaxonomischen Gruppen zu (DHS-System):
Dermatophyten
Hefen
Schimmel
Vertreter dieser drei Gruppen sind in der Lage, Infektionen bei Menschen und Tieren hervorzurufen.
Nach klinischen Gesichtspunkten lassen sich unterscheiden:
Superfizielle Mykosen (Dermatomykosen)
Subkutane Mykosen
Systemmykosen, bei denen das Hautorgan im Rahmen einer septischen Absiedlung betroffen sein kann.
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose einer Mykose basiert auf klinischen und labormedizinischen Untersuchungen. Erstere bestehen im Wesentlichen aus der Inspektion sowie gegebenenfalls der Untersuchung mittels UV-Licht (~365 nm; Wood-Licht), letztere auf direkt-mikroskopischen, gegebenenfalls histologischen (insbesondere PAS-Färbung) und serologischen Untersuchungen sowie dem Erregernachweis. Voraussetzung für valide Untersuchungsergebnisse ist eine optimale Probenentnahme. Hierzu sollte steriles Instrumentarium (Skalpell, scharfer Löffel, Schere, Pinzette) verwendet werden. Mykoseverdächtige Hautveränderungen werden mit 70 % Ethylalkohol oder Isopropanol gereinigt, um Anflugflora und Begleitkeime zu verringern. Zur Untersuchung auf Mykosen der freien (unbehaarten) Haut sollten feine Schuppen aus dem Randbereich der Läsion entnommen werden. Bei Trichomykosen müssen Haare mit sterilem Instrumentarium epiliert werden. Haarstümpfe lassen sich direkt mikroskopieren, zudem können sie zwecks Anzucht des Erregers direkt in das Kulturmedium verimpft werden.
Bei Endothrix-Infektionen brechen die Haare noch innerhalb des Follikels ab. In diesem Fall sollte Schuppenmaterial entnommen und ein Bürstenabstrich der Kopfhaut (sterile Massagebürste/Einmalzahnbürste) durchgeführt werden. Die Bürste wird direkt nach dem Abstrich in den Agar einer Kulturplatte gedrückt.
Bei Verdacht auf eine Onychomykose wird nach Entfernung zerstörten Nagelgewebes mittels Brocque-Kürette, scharfem Löffel oder Fräsen verändertes Nagelmaterial so weit proximal wie möglich von den Veränderungen entnommen. Feines Material unterhalb der Nagelplatte (subunguale Hyperkeratose) ist oft reich an Pilzelementen und somit besonders geeignet für die Anlage von Nativpräparat, Kultur oder für die molekulare Diagnostik. Ganze Nagelstücke können für die histologische Diagnostik verwendet werden.
Bei Veränderungen der Schleimhäute ist Material von der Oberfläche abzustreifen, entweder mit der sterilen Platinöse oder einem Watteträger. Werden die Abstriche nicht direkt untersucht oder weiterverimpft, sollten die Wattetupfer in Transportmedien gelagert werden.
Bei Hefepilzerkrankungen des Orogastrointestinaltrakts kann es sinnvoll sein, quantitative Untersuchungen durchzuführen. Für die Untersuchung des Mundrachenraums wird Rachengurgelwasser gewonnen.
Bei Verdacht auf subkutane Mykose oder septische Absiedlung einer Systemmykose sollten neben Material für die histologische Untersuchung (PAS, Gomori Methenamin, Fontana-Masson bei melanisierten Pilzen, optische Aufheller) auch Teile der Probe in einen geeigneten Agar (möglichst steril) verimpft beziehungsweise für eine PCR-gestützte Analytik gewonnen werden.
Mikroskopische Untersuchung
Das Direktpräparat (Nativpräparat) dient dem unmittelbaren Nachweis des Erregers (Abb. 1e, f und 2). Im Allgemeinen kann aus dem Nativpräparat keine Aussage zur vorliegenden Gattung oder Spezies gemacht werden (Ausnahme Pityriasis versicolor). Mehrere Partikel (15–20) des zerkleinerten Untersuchungsmaterials werden auf einen Objektträger mit 1–2 Tropfen einer 20–30%igen Kaliumhydroxid-Lösung (KOH) versetzt, mit einem Deckgläschen abgedeckt und 20–60 min (Nagelmaterial) in einer feuchten Kammer inkubiert. Sekretausstriche werden direkt bei 250- bis 400-facher Vergrößerung mikroskopiert. Durch Färbung mit Methylenblau oder nach Gram kommen die Pilzelemente noch deutlicher zum Vorschein. Die Pilzelemente erscheinen kräftig blau (Gram-positiv).
Abb. 1
Makroskopie und Mikroskopie ausgewählter Pilzkulturen. a, bScopulariopsis brevicaulis (Schimmelpilz). c Makrokultur C. albicans (Hefe). d Chlamydosporen auf Reisagar. e Positives Nativpräparat. f Ektothrix-Befall (Mikrosporie)
Abb. 2
Makroskopie und Mikroskopie ausgewählter Pilzkulturen. a, b Makrokultur Trichophyton rubrum.c, dT. mentagrophytes.e, fEpidermophyton floccosum.g, hMicrosporum canis
×
×
Haare sollten sehr rasch nach Zugabe der Kalilauge mikroskopiert werden, da sie leicht zerfallen und eine Zuordnung des Erregers zu einer Wachstumsform nicht mehr möglich ist.
Unterschieden werden kann zwischen Endothrix- (insbesondere T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense) und Ektothrix-Infektionen (große Sporen bei T. verrucosum, T. mentagrophytes, kleine Sporen bei Microsporum-Arten).
Wird anstelle von KOH Tetraethylammoniumhydroxid (TEAH) verwendet, so kann sofort mikroskopiert werden (es kommt aber zur Zerstörung der Pilzelemente bei längerer Inkubation). Die Beurteilung des Nativpräparats erfolgt lichtmikroskopisch, zunächst bei einer Übersichtsvergrößerung (100- bis 150-fach). Hyphen sind in Längsausrichtung überall gleich breit und zumeist durch Zwischenwände (Septen) unterteilt. Bei hoher Vergrößerung sind auch Zellkerne zu erkennen. Verwechslungsmöglichkeiten (falsch-positives Ergebnis) sind: Fasern, Kalilaugekristalle, Mosaik-„Fungi“ (Interaktion von KOH und epidermalen Lipiden; orientieren sich an den Zellgrenzen), Russel-Körperchen (sehen aus wie sprossende Hefezellen, bestehen aus Lipofuscin).
Durch bestimmte Färbungen (Kongorot, Methylenblau, Chlorazol Black) kann die Kontrastierung von Pilzzellen verstärkt werden. Für die Fluoreszenzmikroskopie mit optischen Aufhellern werden Farbstoffe wie Akridinorange oder Calcofluor white verwendet. Bei ~366 nm heben sich Pilzelemente grünlich gegen den schwarzen Hintergrund ab. Aber auch Zellulose (Baumwollfasern) fluoresziert (Gefahr der Verwechslung mit Hyphen).
Kulturelle Anzucht
Zur kulturellen Anzucht wird das Material auf in Kunststoffpetrischalen oder Schrägagarröhrchen befindliche Nährböden wie Sabouraud-Glukose-Agar aufgeimpft und bei 25 °C inkubiert. Die Inkubationsdauer beträgt bei Dermatophyten 14–21, bei Hefen 2–5 und bei Schimmeln 5–14 Tage. Nährböden mit Cycloheximid-Zusatz verhindern ein Überwachsen relevanter Kulturen durch rasch wachsende Kontaminanten, sollten aber nur isoliert eingesetzt werden, da auch bedeutsame Erreger unterdrückt werden können, wie Cr. neoformans, C. glabrata. Dermatophyten werden konventionell anhand makroskopischer und mikroskopischer Kriterien (Lactophenolblaupräparat; insbesondere anhand von Mikro- und Makrokonidien) (Abb. 2) sowie mittels physiologischer Eigenschaften (Ureasetest, Pigmentbildung auf Kartoffel-Glukose-Agar, Haarperforation, Auxotrophie) differenziert. Bei Anzüchtung von Hefen gilt es insbesondere zwischen Candida albicans und Non-Candida-albicans-Arten zu unterscheiden. Eine besonders rasche Differenzierung erlauben der Keimschlauchtest sowie die mikroskopische Differenzierung auf Reisagar (Abb. 1). Spezialnährböden sind der Phenolrotagar nach Rebell und Taplin für die Dermatophytendiagnostik (Rotfärbung durch Alkalisierung des Milieus, aber nicht spezifisch für Dermatophyten) sowie farbgebende Nährböden für die Hefedifferenzierung (zum Beispiel Chromagar Candida, Candiselect 4). Molekulare Methoden erlauben eine Differenzierung auch direkt aus dem klinischen Material. Hoch sensitive und spezifische Methoden wurden für eine Differenzierung bis hin auf Speziesniveau entwickelt, jedoch basieren unter anderem RFLP, RAPD, PCR-Fingerprinting und auch die MALDI-TOF-Massenspektrometrie auf einer zeitaufwendigen Primärkultur. Methoden, die die direkt aus dem klinischen Material extrahierte DNA nutzen, ermöglichen daher ein deutlich schnelleres Ergebnis. Hierzu zählen Realtime-PCR sowie verschiedene PCR(ELISA)-Kits, die teils kommerziell angeboten werden. Eventuell müssen aber mehrere geschachtelte PCR’s durchgeführt werden, um einen Erreger zu differenzieren, und ferner wird derzeit die Vitalität des Erregers noch nicht dargestellt (wichtig zur Therapiekontrolle bei der Tinea capitis). Andererseits sind molekulare Methoden deutlich schneller (24–48 h verglichen mit 2–6 Wochen bei kulturellen Methoden) und nach den publizierten Daten auch sensitiver als Nativpräparat und Kultur.
Weitere diagnostische Tests
Die In-vitro-Empfindlichkeit von Hefen, aber auch Dermatophyten, gegenüber unterschiedlichen Antimykotika lässt sich durch Mikrodilutionstests erfassen. Eine spezielle Möglichkeit der klinisch-mykologischen Diagnostik bei einigen Erregern bietet die Untersuchung von verdächtigen Hautarealen mit der UV-Strahlung der Wood-Lampe (365 nm). Bei Infektion durch Trichophyton schoenleinii ist mit einer blauweißen Fluoreszenz zu rechnen, gelbgrüne Fluoreszenz ist bei Microsporum audouinii, Microsporum canis, Nannizzia gypsea sowie Microsporum ferrugineum beschrieben worden.
Serologische Untersuchungen spielen derzeit bei Mykosen von Haut und angrenzenden Schleimhäuten keine wesentliche Rolle, aber bei subkutanen und Systemmykosen.
Superfizielle Mykosen – Dermatophytosen
Dermatomykosen umfassen Erkrankungen, die durch Besiedlung der Haut und ihrer Anhangsgebilde mit Pilzen hervorgerufen werden. Als Erreger finden sich überwiegend Dermatophyten, die als keratinophile Pilze oberflächliche Mykosen im Stratum corneum sowie in den keratinisierten Anhangsgebilden (Haare, Nägel) verursachen (Dermatophytosen). Auch die streng genommen opportunistischen Infektionen von Haut, Schleimhäuten und Nägeln mit Candida-Hefen werden zu den Dermatomykosen gerechnet. Schimmelpilze infizieren meist sekundär bereits krankhaft veränderte Haut oder Nägel.
Dermatophyten sind keratinophile Pilze, die von Mensch und Tier stammende keratinhaltige Strukturen (Haare, Nägel, Schuppen) verwerten können. Als Dermatophytose werden alle durch Spezies der Gattungen Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton und Nannizia hervorgerufenen Infektionen der Haut und/oder ihrer Anhangsgebilde zusammengefasst. Sie bilden eine klinische Entität. Klinische Entitäten der Dermatophytose werden mit Tinea und einem Suffix bezeichnet, welches die infizierte Körperstelle beschreibt. Der Begriff Tinea (lateinisch Motte, Holzwurm) kennzeichnete zu Beginn des 19. Jahrhunderts die Vermutung, dass die so bezeichneten Hautveränderungen erregerbedingt sein könnten. 1841 bestätigte Gruby dies für die Tinea capitis. Keratinophile Pilze gehören damit zu den ersten Krankheitserregern, die als solche erkannt wurden. Die Dermatophyten gehören, entsprechend der Ausbildung ihrer vegetativen (asexuellen) Fortpflanzungsorgane (Konidien), den folgenden anamorphen Gattungen der Deuteromyzeten (Fungi imperfecti) an. Die einzelnen Gattungen weisen folgende Merkmale auf:
Trichophyton spp.: Makrokonidien glatt und meistens dünnwandig (bleistiftartig), 1–12 Septen, einzeln oder in Gruppen auf den Hyphen. Mikrokonidien häufiger als Makrokonidien, rund, birnen- oder keulenförmig, einzeln oder in Bündeln den Hyphen aufsitzend.
Epidermophyton spp.: Makrokonidien glatt, keulenförmig, zwei- bis (selten mehr) neunkammerig, entweder allein stehend oder in Gruppen. Keine Mikrokonidien.
Microsporum spp./Nannizia spp.: Makrokonidien dünn- bis dickwandig, ei- bis spindelförmig, rau, vielkammerig (bis zu 15 Septen), einzeln den Hyphen aufsitzend. Mikrokonidien sind vorhanden.
Einteilung Nach ihrem Vorkommen unterteilt man Dermatophyten in drei Gruppen:
Anthropophile Dermatophyten sind an den Menschen angepasst, bei dem sie zumeist nur gering entzündliche chronische Infektionen hervorrufen. Eine Übertragung erfolgt von Mensch zu Mensch oder durch Pilzmaterial (Sporen, Myzel), welches in der Umgebung bis zu 18 Monate lebensfähig bleibt. Ein asymptomatischer Überträgerstatus ist möglich. Mit Abstand häufigster Erreger weltweit ist T. rubrum. Weitere anthropophile Dermatophyten mit weltweiter Verbreitung sind Trichophyton interdigitale, Trichophyton tonsurans, Microsporum audouinii und Epidermophyton floccosum. Besondere Verbreitungsgebiete haben:
Trichophyton concentricum (Pazifische Inseln, Südostasien, Zentralamerika), Erreger der Tinea imbricata
Zoophile Arten werden vor allem von warmblütigen Tieren isoliert, können aber durch Kontaktinfektion zu meist stark entzündlich verlaufenden Infektionen beim Menschen führen. Die Tiere sind oft nicht selbst erkrankt, aber asymptomatische Überträger. Weiterführende Übertragung von Mensch zu Mensch ist möglich, wobei sich die Infektiosität mit der Zahl der Passagen abschwächt und meist nach 3-4 Passagen erlischt. Wichtige Erreger sind (mit Hauptwirt):
Trichophyton benhamiae (Meerschweinchen, andere Nager)
Trichophyton mentagrophytes (Nager)
Trichophyton verrucosum (Rinder)
Trichophyton erinacei (Igel)
Trichophyton equinum (Pferde)
Microsporum canis (Katzen, Hunde)
Geophile Spezies leben als Saprophyten im Erdboden und verursachen nur selten Mykosen beim Menschen. Wenn der Mensch infiziert wird, verlaufen diese Infektionen jedoch zum größten Teil stark entzündlich, da der Erreger nicht adaptiert ist. Bedeutsamste Erreger sind Nannizzia gypsea, N. incurvata und N. fulva.
Ätiopathogenese
Dermatophyten besitzen die Fähigkeit, Keratin abzubauen. Dadurch sind sie in der Lage, keratinisierte Strukturen wie Stratum corneum, Haare, Nägel unter dem klinischen Bild einer Tinea zu infizieren. Neben erregerabhängigen Faktoren bestimmt die Wirtsantwort maßgeblich die klinische Ausprägung der Erkrankung. Nach der Adhärenz/Inokulation infektionsfähiger Pilzelemente an/in das Zielgewebe kommt es zum Durchwachsen der keratinhaltigen Strukturen unter Ausbildung von Myzel, wobei Keratinasen und weitere Enzyme bedeutsam sind. Tiermodelle und Analysen von Proteinen, die aus dem infizierten Nagelbett von Patienten mit Onychomykose isoliert wurden, zeigen, dass Endoproteasen aus der Subtilisin-Familie (Sub1, Sub2, Sub7 und insbesondere Sub6) sowie die Dipeptidylpeptidase DppV die bedeutsamsten Proteasen während der Infektion darstellen. Sub6 und DppV wurden kürzlich in T. rubrum auch als die Hauptallergene von Dermatophyten, Tri r2 beziehungsweise Tri r4, identifiziert. Insbesondere Tri r2 kann eine Immunantwort vom verzögerten Typ induzieren.
Ein Vordringen in die Kutis und obere Subkutis kann vorrangig über eine Invasion der Haarfollikel erfolgen. Es kommt einerseits zur Zerstörung der epidermalen Barriere, andererseits auch zu einer Proliferationssteigerung der Epidermis (als Abwehrmechanismus) sowie zur Expression von Defensinen. Weitere Faktoren der unspezifischen und spezifischen Immunabwehr sind eine Aktivierung von neutrophilen Granulozyten, Makrophagen, Antikörpern und T-Zellen, wobei letztere für die Abheilung verantwortlich sind. Bei Patienten mit einer Tinea lassen sich oft Antikörper gegen Dermatophyten im Blut oder Gewebe nachweisen. Diese Th2-assoziierte humorale Immunantwort bietet aber keinen Schutz gegenüber einer Dermatophytose und scheint sogar eher mit persistierenden Infektionen einherzugehen.
Ferner lassen sich neben neutrophilen Granulozyten und Makrophagen überwiegend CD4-positive T-Zellen in läsionaler Dermis nachweisen. Es entwickelt sich bei einer Tinea eine spezifische verzögerte Th1-mediierte Immunreaktion ähnlich derjenigen beim allergischen Kontaktekzem, die auch für infektassoziierte sterile Fernreaktionen (Dermatophytide) verantwortlich sein könnte. Sie lässt sich durch einen positiven Trichophytintest bestätigen. Da die Erreger nicht adaptiert sind und der Mensch demzufolge einen Fehlwirt darstellt, verursachen Infektionen mit zoophilen und geophilen Dermatophyten bei Menschen mit intaktem Immunsystem akut entzündliche Dermatophytosen. Die starke Reaktion führt oft in kurzer Zeit zu einer spontanen Abheilung. Welche Faktoren bei anthropophilen Erregern zu protrahierten Verläufen führen, ist nicht geklärt.
Bedeutsam für die Entstehung einer Dermatophytose sind einerseits extrinsische Faktoren wie Immunsuppression, Diabetes mellitus, erhöhtes Lebensalter, Umgebungsbedingungen (Okklusion, Feuchtigkeitsstau), Kontakt zu kontaminierten Objekten und Oberflächen sowie direkte Erregerübertragung durch erkrankte Menschen oder Tiere. Andererseits gibt es auch Hinweise für eine familiäre oder genetische Disposition zu Dermatophytosen, da – bei identischen Risikofaktoren – nicht alle Menschen gleichermaßen empfänglich für eine Infektion sind. Beispiele sind spezielle Formen von Dermatophytosen in kleinen isolierten Gemeinschaften (Tinea imbricata bei Polynesiern) sowie eine hohe Inzidenz von Dermatophytosen in einigen Familien. Spezifische Defekte ließen sich für den Dectin-1-Rezeptor, das Caspase recruitment domain-containing Protein 9, MHC-Klasse-II-Gene und das Defensin-beta 4-Gen (DEFB4) aufzeigen.
Eine besondere Situation besteht bei der Onychomykose, da die Nagelplatte wichtigen Abwehrmechanismen nicht zugänglich ist, sowie im Bereich der Terminalhaarfollikel, insbesondere Kapillitium und Bartbereich. Die Infektion der immunologischen Nische Nagel verursacht eine dauerhafte Infektion insbesondere bei Strukturveränderungen des Nagels und eingeschränktem Wachstum, da der Nagel dann einen eindringenden Pilz nicht durch rascheres Wachstum eliminieren kann. Bei endotricher Haarinfektion entwickeln sich meist nur gering entzündliche Veränderungen, da auch hier die Pilzelemente relativ isoliert bleiben, während bei einer Durchsetzung und folgender Ruptur des Follikelepithels granulozytär dominierte oder auch granulomatöse Verläufe resultieren können. Dermatophyten können sich bei entsprechenden Dispositionsfaktoren von Seiten des Wirts so auch in die tiefere Dermis und sogar die Subkutis ausbreiten.
Therapie
Eine erfolgreiche lokale und systemische Therapie setzt eine exakte Diagnostik möglichst mit Pilznachweis im Nativpräparat/kulturell oder mittels PCR-gestützter Methoden voraus. Diese Daten sind entscheidend für die Wahl des Antimykotikums, Art der Verabreichung sowie Dosis und Dauer. Bei einer systemischen Therapie sollten das Alter des Patienten, bei Kindern das Körpergewicht sowie mögliche Wechselwirkungen mit weiteren Medikamenten in die Therapieplanung eingehen. Bei Nachweis einer zoophilen Art ist das Tier, das ein kranker oder aber asymptomatischer Überträger sein kann, tierärztlich zu behandeln. Für Tinea capitis, Tinea der freien Haut sowie Onychomykose existieren regelmäßig aktualisierte Leitlinien der DDG und der DMYKG (http://www.awmf-online.de).
Zentraler Angriffspunkt verschiedener Antimykotika ist die Ergosterol-Biosynthese der Pilze. Ergosterol ist ein wichtiger Bestandteil der zytoplasmatischen Membran. Durch die Hemmung der Ergosterol-Biosynthese wird die Membran erheblich in ihrer Funktion gestört. Antimykotika, die außerhalb der Ergosterolsynthese ansetzen, wie Griseofulvin (DNA- und RNA-abhängige Proteinsynthese) und Ciclopiroxolamin (Mitochondrien, Zellwand), können synergistische Effekte zu Ergosterolsynthesehemmern entfalten (Abb. 3). Polyene sind bei Dermatophytosen nicht wirksam. Kennzeichen wichtiger Klassen von Antimykotika sind in Tab. 2 zusammengefasst.
Abb. 3
Angriffspunkte von Antimykotika. a Angriffspunkte von Antimykotika an der Pilzzelle. b Beeinflussung der Ergosterol-Biosynthese durch einzelne Wirkstoffe
Tab. 2
Wichtige Antimykotikaklassen
Klasse
Wirkstoff*
Indikation
Anwendung
Darreichung
Allylamine
Terbinafin, Naftifin
Dermatophytosen, Onychomykose
Oral, topisch
Tablette, Creme, Lösung
Benzofurane
Griseofulvin
Tinea capitis (insbesondere Microsporum-Infektionen)
Topisch, oral (keine Resorption), i.v. (Amphotericin B)
Creme, Gel, Paste, Suspension, Vaginaltablette
Pyridone
Ciclopirox Ciclopiroxolamin
Dermatophytosen, Onychomykose, Kandidosen
Topisch
Creme, Lösung, Nagellack, Puder Vaginalzäpfchen
Morpholine
Amorolfin
Dermatophytosen, Onychomykose, Kandidosen
Topisch
Creme, Nagellack
*Auswahl
×
Bei ausgedehnten Mykosen, Mykosen der Leistenhaut sowie Versagen einer topischen Therapie kann Terbinafin 250 mg 1-mal täglich über 4 Wochen gegeben werden. Alternativ wird Itraconazol in Form einer Kapsel zu 100 mg oral gegeben für 2-4 Wochen (Befall von Handinnenflächen und Fußsohlen). Bei Fluconazol wird die Kapsel zu 50 mg 1-mal täglich für 2–7 Wochen verabreicht.
Einen therapeutischen Fortschritt zumindest bei der sehr häufigen Tinea pedis hat die Einführung der 1%igen Terbinafincreme erbracht, die 2-mal täglich für 1 Woche appliziert der mehrmals täglichen Anwendung eines vergleichbaren Azolpräparats für 4 Wochen überlegen ist. Eine Einzeittherapie von 1 % Terbinafin in einer filmbildenden Lösung in dieser Indikation ist zugelassen.
Bei Mykosen durch zoophile Erreger oder dyshidrosiformen Mykosen steht die Entzündung, charakterisiert meist durch starken Juckreiz, für den Patienten oft im Vordergrund. Kombinationspräparate aus einem potenten Antimykotikum und einem Glukokortikoid ermöglichen eine raschere Besserung als die Monotherapie und fördern somit die Compliance. Sie sind im Allgemeinen für eine 1- bis 2-wöchige, 2-mal tägliche Therapie zugelassen und damit für die Initialtherapie geeignet.
Besondere therapeutische Situationen
Für schwangere und stillende Frauen, bei Immunsuppression und bei Kindern sind Besonderheiten zu beachten.
Schwangerschaft und Stillzeit
Wegen der Embryotoxizität stellt die Schwangerschaft (ebenso wie die Stillperiode) eine Kontraindikation für eine systemische antimykotische Therapie dar. Eine systemische Therapie mit Fluconazol, Itraconazol, Posaconazol oder Voriconazol darf nur bei zwingender Indikation und nicht im ersten Trimenon durchgeführt werden. Eine Therapie rechtfertigt keinen risikobegründeten Schwangerschaftsabbruch, ein hochauflösender Ultraschall sollte angeboten werden. Für die topische Therapie vorzugsweise anzuwenden sind Clotrimazol sowie Nystatin (bei Hefeinfektionen).
Immunsupprimierte/transplantierte Patienten
Bei Immunsupprimierten sind bei der Gabe von Fluconazol und Itraconazol Wechselwirkungen zu beachten. Aufgrund einer Hemmung von Cytochrom-P450 3A4 kommt es zu einem verminderten Abbau von Cyclosporin, auch ist das Risiko einer glukokortikosteroidbedingten Myopathie höher. Terbinafin erhöht die Plasmaclearance von Cyclosporin um 15 %, sodass entsprechende Dosisanpassungen erfolgen sollten. Wechselwirkungen von Terbinafin und Tacrolimus sind nicht bekannt.
Kinder
Auf die Besonderheiten der systemischen Therapie wird bei der Therapie der Tinea capitis eingegangen (Abschn. 2.2). Für die topische Therapie sind Amorolfin und Ciclopiroxolamin in Deutschland bei Kindern nicht zugelassen, Terbinafin erst nach dem 5. Lebensjahr.
Tinea der freien Haut (Epidermomykose)
Die klassischen Kriterien einer Tinea der freien Haut sind scharfe Begrenzung, randbetonte Schuppung, blasses bis intensives Erythem sowie zentrifugale Ausbreitung der Läsion. Die Reaktionen der befallenen Haut reichen von nur leichter Rötung und Schuppung, die mit Juckreiz verbunden sein können, bis zu schweren vesikulösen, eitrig-abszedierenden oder selten auch granulomatösen Veränderungen.
Tinea faciei/corporis
Klinik
Die Tinea faciei/corporis ist eine entzündliche Dermatophytose der lanugobehaarten Haut einschließlich des Gesichts (Abb. 4, 5 und 6). Sie ist gekennzeichnet durch meist scheibenartige, erythematöse, juckende Herde mit randständiger Schuppung. Bemerkenswert sind die Abheilung der Herde im Zentrum und deren peripheres Fortschreiten. Dadurch entstehen charakteristische Ringformen. Aber auch bei inadäquater, nur symptomatischer Behandlung durch glukokortikoidhaltige Externa werden die typischen Entzündungszeichen unterdrückt und die Beurteilung erschwert. Alle Dermatophytenspezies können das Krankheitsbild hervorrufen. Gerade bei der Tinea faciei sind es häufig zoophile Erreger (Kontakt mit Tieren, die asymptomatisch sein können). Eine Besonderheit ist die durch T. tonsurans gehäuft bei Kontaktsportlern (Ringern, Judoka) auftretende Tinea corporis gladiatorum.
Abb. 4
Tinea faciei
Abb. 5
a Tinea faciei et corporis. b Typische, ringförmige Läsionen (ring worm)
Die Tinea inguinalis (Hebra 1860) wurde früher zumeist durch E. floccosum, heute durch T.rubrum verursacht (Abb. 7). Prädilektionsorte sind die Innenseiten der Oberschenkel an den Anlageflächen des Skrotums sowie das Skrotum selbst. Von hier schreitet die Krankheit auf die freien Hautflächen fort und greift nicht selten auf die Glutealgegend über. Als weitere intertriginöse Bereiche können submammärer Raum bei adipösen Frauen sowie die Achselhöhlen, ferner Ellenbeugen und Kniekehlen erkranken. Die Infektion erfolgt entweder durch (Dritt-)Kontakt (Partneruntersuchung) oder durch Autoinokulation von einer gleichzeitig bestehenden Fußmykose, die bei Patienten mit Tinea inguinalis nicht übersehen werden sollte.
Abb. 7
Tinea inguinalis et abdominalis
×
Differenzialdiagnose
Zu differenzieren sind Erythrasma (fehlende Randbetonung, ziegelrote Fluoreszenz im Wood-Licht), Ekzeme (unscharfe Begrenzung mit maximalen Veränderungen im Zentrum, eventuell Streuphänomene), Intertrigo, intertriginöse Psoriasis.
Tinea manus
Klinik
Die Tinea manus (Abb. 8) ist überwiegend einseitig lokalisiert und greift erst bei längerem Bestehen auf die andere Hand über. Am häufigsten ist die squamös-hyperkeratotische oder hyperkeratotisch-rhagadiforme Tinea manus mit Sitz an Palmae, palmaren Fingeranteilen und an den Fingerkuppen. In der Hohlhand findet sich eine feine, teils auch Kollarette-artige Schuppung mit Akzentuierung der Handlinien, an Hand- und Fingerrücken gleicht das Bild dem der Tinea corporis mit erythematosquamösen, scharf begrenzten, randbetonten, polyzyklischen Herden, die sich randwärts ausbreiten und oft kleine Pusteln aufweisen. Oft liegt gleichzeitig eine Onychomykose vor. Die dyshidrosiforme Tinea manus ist durch juckende Bläschen und Pusteln an Handtellern, seitlichen und volaren Fingerregionen charakterisiert. Eine Sonderform stellt die One-hand/two feet-Mykose dar, bei der stets beide Fußsohlen sowie eine Handfläche (meist die dominante Hand) betroffen sind.
Abb. 8
Tinea manus
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Differenzialdiagnose
Zu unterscheiden sind hyperkeratotisch rhagadiformes oder dyshidrosiformes Handekzem (doppelseitig), atopisches Handekzem, Kontaktekzeme, Psoriasis palmaris (Psoriasis an anderer Stelle), Mykidreaktion der Hände (wie bei Fußmykose).
Tinea pedis
Die Tinea pedis ist eine der häufigsten dermatologischen Erkrankungen. Ihre Prävalenz wird in Deutschland bei Erwachsenen mit etwa 20 % angegeben. Es werden klinisch drei Erscheinungsformen unterschieden:
Interdigitale Form (am häufigsten) (Abb. 9): Mazeration und groblamelläre Schuppung am häufigsten in dem besonders engen 3. und 4. Zehenzwischenraum. Durch Ablösung der mazerierten Schichten entstehen nässende Erosionen und Rhagaden. Die Erkrankung greift auf die Zehenunterseite über. Bei Hyperhidrose (Tragen von Gummistiefeln, Sportschuhen) kann es zu akutem Aufflammen der Erscheinungen mit starkem Juckreiz kommen.
Abb. 9
Tinea pedis, mit interdigitalem Befall
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Squamös-hyperkeratotische Form (Abb. 10): Sie ist meist durch eine aphlegmasische, diffus schuppende Keratose der gesamten Fußsohle charakterisiert (oft als trockene Haut interpretiert). An den Fußrändern zeigt sich eine scharf begrenzte, randbetonte Schuppung auf erythematösem Grund (Mokassin-Mykose). Eine Miterkrankung der Nägel ist häufig.
Abb. 10
Tinea pedis, hyperkeratotisch
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Vesikulös-dyshidrotische Form (Abb. 11): Besonders am Fußgewölbe sowie Klein- und Großzehballen kommt es zu dyshidrosiformen, oft leicht getrübten Bläschen auf gering entzündlich gerötetem Grund. Es besteht heftiger Juckreiz, gelegentlich findet sich ein dyshidrosiformes Mykid der Hände. Selten entstehen größere Blasen (Pompholyx oder bullöser Typ der Tinea pedis). Bei fehlender Schuppung gelingt der Pilznachweis (häufig T.interdigitale) aus dem Blasendach (Nativpräparat, Histologie).
Abb. 11
Dyshidrosiforme Tinea pedis
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Als wichtige Komplikation der Tinea pedis sind Erysipele der Unterschenkel zu nennen, für die Erosionen und Rhagaden zwischen den Zehen eine häufige Eintrittspforte darstellen.
Differenzialdiagnose
Beim intertriginösen Typ sind die einfache Intertrigo, bakterielle Fußinfekte (insbesondere Gram-negativer Fußinfekt) sowie Kandidose abzugrenzen, beim squamös-hyperkeratotischen Typ vor allem hyperkeratotische oder hyperkeratotisch rhagadiforme Fußekzeme, Psoriasis plantaris, Lichen ruber und hereditäre Keratosen. Dem dyshidrosiformen Typ können dyshidrosiforme Ekzeme (meist doppelseitig) sowie Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris ähneln. Mikroskopischer Pilznachweis und Pilzkultur sind diagnostisch entscheidend.
Häufig assoziiert mit den Mykosen der Leistenhaut ist die Onychomykose (Tinea unguium bei Verursachung durch Dermatophyten), deren klinische Symptomatik von leicht gelblicher Verfärbung bis zum vollständigen krümeligen Zerfall der Nagelplatte reicht. Die Onychomykosen machen unter den Nagelerkrankungen 18–40 % aus. Sie repräsentieren 30 % aller Dermatomykosen und betreffen 20 % der Erwachsenen. Über 80 % aller Onychomykosen gehen auf eine Dermatophyteninfektion zurück (10–20 % Hefen oder Schimmel, wie Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp., Onychocola canadensis, Neoscytalidium dimidiatum; zum Ausschluss einer Kontamination wiederholter Nachweis erforderlich). Die Onychomykose betrifft häufiger die Füße (ausgehend von einer Tinea pedis) als die Hände, bei Befall Letzterer sind die Füße meist mitbetroffen.
Unter therapeutischem Aspekt werden folgende Formen unterschieden (Abb. 12 und 13):
Abb. 12
a Schema der Onychomykose I. Distolaterale subunguale Onychomykose (DLSO); II. Weiße superfizielle Onychomykose (WSO); III. Proximal subunguale Onychomykose (PSO). b Onychomykose
Abb. 13
Onychomykose mit Dystrophie
Distolaterale subunguale Onychomykose (DLSO) als häufigste Form, bei der der Pilz (meist T. rubrum) via Hyponychium in die Unterseite der Nagelplatte eindringt und sich von distal langsam nach proximal zur Matrix ausbreitet.
Weiße superfizielle Onychomykose (WSO; Leukonychia trichophytica), gekennzeichnet durch weißliche Maculae mit Pilzelementen (oft T. interdigitale) in den oberen Schichten des Nagelkeratins.
Proximale subunguale Onychomykose (PSO) mit Eindringen des Pilzes über das Eponychium zur Nagelmatrix und in die Nagelplatte.
Total dystrophische Onychomykose (TDO) mit weitgehender Zerstörung der Nagelplatte als Endzustand der drei vorgenannten Formen.
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Häufig spielen bei einer Onychomykose begünstigende Faktoren eine Rolle wie genetische Disposition, rezidivierende Traumen durch ungenügendes Schuhwerk (besonders DLSO), Fußfehlstellungen, Angiopathien und Polyneuropathien, etwa im Rahmen eines Diabetes mellitus.
Differenzialdiagnose
Psoriasis vulgaris des Nagelorgans, Lichen ruber, Trauma des Nagelorgans und paraunguale Ekzeme sind zu differenzieren. Ein Pilznachweis schließt eine Nagelpsoriasis nicht aus. Einige Studien zeigen eine erhöhte Prävalenz einer Onychomykose/Pilzbesiedlung insbesondere durch Hefen oder Schimmelpilze bei der Nagelpsoriasis.
Therapie
Eine topische Monotherapie (insbesondere Nagellacke mit Ciclopirox oder Amorolfin) ist indiziert bei der WSO und der DLSO bis zu einem Befallsgrad <50 % ohne Matrixbefall. Die Heilungsraten werden durch atraumatische Entfernung (Urea 20–40 % in einer Salbengrundlage, eventuell in Kombination mit einem Antimykotikum wie Bifonazol oder hochtouriges Fräsen/Laserablation der Nagelplatte) erkrankter Nagelanteile deutlich erhöht. Die chirurgische Nagelextraktion ist obsolet. Bei allen anderen Onychomykoseformen ist eine zusätzliche systemische Therapie indiziert. Voraussetzungen dafür sind ein noch vorhandenes Nagelwachstum (>0,5 mm/Woche) sowie Compliance und Ausschluss möglicher Kontraindikationen/Wechselwirkungen (eine Übersicht über die Cytochrom-P450-Interaktion findet sich unter http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/).
Für die systemische Therapie stehen Fluconazol, Itraconazol und Terbinafin zur Verfügung. Griseofulvin wird wegen geringer Heilungsraten, obwohl noch zugelassen, nicht mehr eingesetzt. Terbinafin gilt heute als Standard (250 mg/Tag über 6 Wochen bei Onychomykosen der Fingernägel, über 12 Wochen bei Fußnägeln, auch als Pulstherapie [kein standardisiertes Schema]). Das Nebenwirkungsspektrum umfasst Kopfschmerzen, Übelkeit (meist in der ersten Woche, Medikation abends verabreichen) sowie selten – in der Regel reversible – Geschmacksstörungen. In Einzelfällen kann es zu schwerer Leberschädigung und/oder schweren Hautreaktionen kommen. Terbinafin kann eine Psoriasis verschlechtern oder de novo provozieren (meist innerhalb der ersten 4 Therapiewochen), ferner kann ein medikamenteninduzierter subakut-kutaner LE auftreten, insbesondere dann, wenn Risikofaktoren (vorbestehende Kollagenose) vorliegen. Itraconazol ist ebenfalls zugelassen – gleichermaßen in Form einer kontinuierlichen Gabe von 200 mg/Tag über 3 Monate und einer intermittierenden Anwendung als Pulstherapie über 3 Monate (1 Puls = 2-mal 200 mg/Tag über 1 Woche, dann 3 Wochen Pause; maximal 3 Pulse). Eine vorbestehende Lebererkrankung und Gebrauch weiterer Arzneimittel bedingen eine besonders strenge Indikation. Eine Alternative stellt Fluconazol dar. Im Rahmen der etablierten Intervalltherapie werden am 1. Tag der Woche 150 oder 300 mg peroral verabfolgt, bei Befall der Fingernägel über 6–9 Monate, der Fußnägel über 9–12 Monate.
Die Lasertherapie der Onychomykose basiert vorrangig auf der Verwendung von Nd:YAG Lasern. Erste, in ihren Kriterien jedoch sehr uneinheitliche Studien zeigen eine komplette Heilung in zumindest 50 % der behandelten Patienten bei guter Verträglichkeit, sodass diese Therapie eine Alternative gerade bei Patienten mit Kontraindikationen für eine systemische antimykotische Therapie darstellen könnte.
Zur Vermeidung von Rezidiven sollten bei jeder Therapie entsprechende Maßnahmen (Desinfektion von kontaminiertem Material, insbesondere von Schuhen und Strümpfen) durchgeführt werden (Waschen bei mindestens 60 °C, Einsatz quaternärer Ammoniumverbindungen).
Trichomykosen
Als Trichomykosen werden Dermatophytosen der Terminalhaare bezeichnet. Unter klinisch praktischen Gesichtspunkten wird zwischen Tinea im engeren Sinne, Mikrosporie und Favus (Tinea favosa) unterschieden. Trichomykosen entstehen durch Ausbreitung der Erreger vom Stratum corneum in Haarfollikel und Haarschaft bis zur Zone der Keratinisation (Adamson-Quaste). Es werden nur Anagenhaare befallen. Mit dem Wachsen des Haars nach außen kommt es zur Verbreitung von Sporen. In Abhängigkeit von Erreger und Immunantwort resultiert die klinische Form, die von weitgehend aphlegmasischen Veränderungen bis zu tief infiltrierenden und abszedierenden Infektionen (Kerion) reichen kann. Schalenförmige Krusten (Scutula), die zu größeren Massen konfluieren können, finden sich beim Favus (Tinea favosa).
Die Tinea capitis ist die häufigste Dermatophytose im Kindesalter (Abb. 14 und 15). Mit der Pubertät ergibt sich eine fungistatische Wirkung der Sebumtriglyceride, sodass Erwachsene seltener befallen werden. Das Spektrum der Erreger der Tinea capitis in Europa hat sich verändert. Während das zoophile M. canis, gefolgt von T. mentagrophytes, besonders in Zentraleuropa und im Mittelmeerraum dominiert, ist insbesondere ein Anstieg der anthropophilen T.tonsurans in Westeuropa (in den USA nahezu ausschließlicher Erreger der Tinea capitis) und T.soudanense sowie M.audouinii zu beobachten. Anthropophile Erreger (insbesondere T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense) verursachen eine endothriche Infektion des Haares.
Abb. 14
Tinea capitis diffusa
Abb. 15
Tinea capitis (Kerion Celsi)
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Das Haar ist bei intakter Kutikula mit Sporen angefüllt und aufgrund der Trichomalazie als kleiner schwarzer Punkt in der Follikelöffnung erkennbar (black-dot ringworm). Die Kopfhaut zeigt bei fehlender oder geringer Rötung oft nur eine pityriasiforme Schuppung. Häufig sind hierbei auch asymptomatische Überträger (in Risikopopulationen bis 15 %; insbesondere Erwachsene). Dringen die Pilze an den Haarfollikeln in die Tiefe, kommt es zu follikulären Pusteln und massiver eitriger Sekretion, was mit Allgemeinerscheinungen wie Fieber und Kopfschmerzen sowie Lymphknotenschwellung verbunden sein kann. Bei scheibenförmiger Ausprägung mit massiver eitriger Sekretion (wie der „Honig aus einer Wabe“) spricht man von Kerion (griechisch: Honigwabe) Celsi (Celsus, römischer Arzt 30 vor bis 40 nach Chr.). Auslöser sind meist zoophile Dermatophyten wie T. verrucosum, T. mentagrophytes oder T. benhamiae. Eine Zerstörung der Haarwurzeln mit bleibender Alopezie (Pseudopélade-Zustand) ist möglich.
Diagnostisches Vorgehen
Entscheidend ist der Pilznachweis. Hierbei sollten Schuppen gewonnen oder bei follikulären Formen Haarstümpfe mit steriler Epilationspinzette ausgezupft werden (keine Untersuchung von mit der Schere abgeschnittenen Haaren). Bei wenig entzündlichen Endothrix-Infektionen kann auch ein Bürstenabstrich der Kopfhaut (sterile Massagebürste/Einmalzahnbürste) durchgeführt werden. Die Bürste wird direkt nach dem Abstrich in den Agar einer Kulturplatte gedrückt. Bei diesen Formen kann auch die Dermatoskopie in der Diagnostik (Komma- und Korkenzieherhaare) und für die Verlaufskontrolle hilfreich sein.
Im Nativpräparat ergibt eine Unterscheidung von Endothrix- oder Ectothrixinfektionen einen Hinweis auf den Erreger. Abstrichuntersuchungen erbringen oft den Nachweis einer Superinfektion mit Staphylococcus aureus, sind für den Pilznachweis aber nicht zielführend.
Therapie
Eine Tinea capitis muss systemisch und adjuvant topisch behandelt werden. Das Behandlungsziel muss die mykologisch gesicherte Heilung sein (negative Kultur und negatives Nativpräparat). Für die orale Behandlung Erwachsener kommen neben Griseofulvin die Antimykotika Terbinafin, Itraconazol oder Fluconazol infrage. Zur Behandlung von Kindern besteht in Deutschland derzeit eine Zulassung lediglich für Griseofulvin (10 mg/kg KG/Tag). Fluconazol ist für Kinder >1 Jahr zugelassen, sofern eine therapeutische Alternative fehlt. Bei der Anwendung von Terbinafin oder Itraconazol im Kindesalter handelt es sich um einen Heilversuch gemäß Arzneimittelgesetz. Bei Trichophytonarten stellt Terbinafin die wirksamste Substanz dar (Dosierung körpergewichtsadaptiert <20 kg: 62,5 mg/Tag, 20–40 kg: 125 mg/Tag, >40 kg: 250 mg/Tag). Es hat sich aber bei einer Infektion durch Microsporum-Arten als deutlich weniger wirksam erwiesen. Hier empfiehlt sich Griseofulvin (20 mg/kg KG/Tag) oder Itraconazol (5 mg/kg KG/Tag; als Tablette mit einer fettreichen Mahlzeit oder als Saft nüchtern).
Die systemische Therapie sollte durch ein topisches Antimykotikum (Clotrimazol, Miconazol, Econazol, Bifonazol, Sertaconazol, Tioconazol, Ciclopiroxolamin, Naftifin, Terbinafin, Amorolfin) ergänzt werden. Während Azole und Pyridone Breitspektrumantimykotika darstellen, ist bei Allylaminen die Wirkung gegenüber Dermatophyten größer als gegenüber sonstigen an der Haut vorkommenden Pilzen. Bei einer Infektion durch anthropophile Spezies (insbesondere T. tonsurans, T. violaceum, M. audouinii) sollten alle Familienmitglieder und enge Kontaktpersonen untersucht und notfalls behandelt werden. Asymptomatische Überträger (keine klinisch sichtbare Infektion, aber Kultur und/oder PCR positiv) mit einer hohen Sporenbelastung sollten systemisch behandelt werden. Bei niedriger Sporenlast können topische Maßnahmen ausreichen. Epidemisches Auftreten (Meldepflicht nach IFSG§ 34) umfasst weitere Maßnahmen wie die Isolation Erkrankter und Entfernung/Dekontamination gemeinsam genutzter Gegenstände.
Mikrosporie
Bei der Mikrosporie im engeren Sinne handelt es sich um eine nicht abszedierende, fast reaktionslos tiefe Follikulitis durch das anthropophile M. audouinii oder durch M.canis (zoophil; insbesondere von Katzen, welche auch asymptomatische Überträger sein können) (Abb. 16). Betroffen sind fast nur präpubertäre Kinder. Eine entzündliche Rötung fehlt meist völlig. Die glanzlosen Haare sind in den wie mit Mehl bestäubt erscheinenden Herden kurz über dem Haarboden abgebrochen. Typisch bei der mikroskopischen Untersuchung von Haarstümpfen ist eine Unzahl kleiner Sporen, die den Haarschaft umscheiden (Durchmesser 2–3 μm), weshalb die Erkrankung auch Mikrosporie genannt wird. Bei Reihenuntersuchungen wie auch beim Screening befallener Tiere kann das Wood-Licht hilfreich sein (aber nur in etwa 40 % der Fälle positiv).
Der Favus ist gekennzeichnet durch Myzelmassen enthaltende, schildchenförmige Schuppenkrusten, die Scutula (Scutulum, Schildchen), die sich im und um den Haarfollikel entwickeln, im Zentrum einen oder mehrere Haarschäfte umschließen und mit narbiger Alopezie (Pseudopélade-Zustand) abheilen. Der Erreger ist das anthropophile Trichophyton schoenleinii, der als erster beschriebene Dermatophyt. Die mögliche Übertragung von Generation zu Generation hat früher an eine Erbkrankheit denken lassen (Erbgrind). Die Inzidenz der Tinea capitis favosa ist weltweit deutlich zurückgegangen mit Ausnahme von China, Nigeria und Iran. Etwa 95 % der Erkrankten haben klinische Symptome, insbesondere Scutula, Ausbleichen der Haare, Atrophie und Vernarbung.
Das Erkrankungsmaximum liegt bei Kindern im Alter von 6–10 Jahren (prädominant bei Jungen), die Erkrankung bildet sich aber mit der Pubertät nicht zurück. Sie kann lebenslänglich bestehen bleiben, die durchschnittliche Erkrankungsdauer beträgt 5 Jahre (10 Tage bis 59 Jahre). 7 % der Tinea favosa Fälle umfassen die freie Haut sowie Nägel. Favus ist weniger ansteckend als andere Dermatophytosen, bedingt durch das Wachstum des Erregers innerhalb des Haarschafts (Endothrix favosa). Andererseits befindet er sich hier auch in einer der Infektabwehr und Umwelteinflüssen nur schwer zugänglichen Nische. So kann der Erreger in epilierten Haaren bis zu 54 Monaten überdauern.
Tinea barbae
Es handelt sich um eine tiefe abszedierende Follikulitis der Barthaare insbesondere durch T.verrucosum sowie T. mentagrophytes, die oft von Allgemeinsymptomen begleitet ist (Abb. 17). Bei Landwirten kann die Erkrankung durch Kontakt mit infizierten Großtieren (Rinderflechte) beruflich bedingt sein und ist dann nach Nr. 3102 der Berufskrankheitenverordnung (vom Tier auf den Menschen übertragbare Erkrankungen) anzeigepflichtig. Die Erkrankung beginnt mit vereinzelten eitrigen Follikulitiden, wobei die Erreger beim Rasieren weiterverbreitet werden. Die zunächst oberflächliche Entzündung mit Rötung, Schuppung und Pusteln dringt rasch in die Tiefe der Haarfollikel vor, es entstehen weiche, infiltrierte, furunkuloide Knoten. Die Herde sind von follikulären Pusteln übersät. Durch Einschmelzung entstehende, unterminierte, konfluierende Abszesse großer Bartbereiche sind die schwerste Form der Tinea barbae. Die betroffenen Barthaare lassen sich schmerzlos zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken epilieren. Lymphknotenschwellung und Allgemeinerscheinungen kommen vor.
Abb. 17
Tinea barbae
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Differenzialdiagnose
Zu differenzieren sind bakterielle Follikulitiden, wie insbesondere die staphylogene und Gram-negative Follikulitis, Candida-Follikulitis, Actinomykose und Tuberculosis cutis colliquativa.
Majocchi grenzte dieses Krankheitsbild von den tiefen follikulären Trichophytien ab und definierte seine klinischen Charakteristika als „intrakutane rundliche, oberflächlich abgeflachte, indolente, nur unter Fingerdruck dolente Knoten, welchen von normaler oder leicht geröteter, nicht schuppender Haut bedeckt sind“. Bei dem klassischen eher dermal gelegenen perifollikulitischen Typ kommt es bei Immunkompetenten mit einer chronischen Dermatophytose im Anschluss an ein Trauma (Z.B. Rasieren der Unterschenkelhaare) zu einer Ruptur von Haarfollikeln mit einer granulomatösen Gewebsreaktion. Das dislozierte Keratin dient dem Erreger als Substrat. Die subkutane noduläre Form tritt vornehmlich bei Immunsupprimierten auf (auch bei topischer Anwendung potenter Steroide) und ist durch livid-rote Papeln und Knoten gekennzeichnet. Meist wird T. rubrum nachgewiesen.
Differenzialdiagnose
Abzugrenzen sind tiefe bakterielle Follikulitiden, aber auch aufgrund seiner häufigen Lokalisation am Unterschenkel das Erythema induratum Bazin und Erythema nodosum. Fast immer lässt sich jedoch eine bereits bestehende Tinea pedis, cruris oder unguis nachweisen, die die Diagnose erleichtert. Die Sonderstellung besteht jedoch im Nachweis (histologisch, kulturell) des Erregers in tieferen Hautstrukturen, die als lokale oder allgemeine Schwächung der Resistenzlage differenzialdiagnostisch erfasst und in die Therapie einbezogen werden muss.
Mykide
Eine sich bei einer Tinea entwickelnde spezifische verzögerte Th1-vermittelte Immunreaktion ähnlich derjenigen beim allergischen Kontaktekzem kann mit einer infektassoziierten sterilen Fernreaktion (Dermatophytid) einhergehen. Sie lässt sich durch einen positiven Trichophytintest bestätigen. Klinisch handelt es sich um symmetrische, dyshidrosiforme Eruptionen an Händen und Füßen (Nativpräparat, Kultur negativ) oder auch nodöse oder multiforme Erytheme in extremitätenbetonter Lokalisation. Leicht zu übersehen ist der Lichen trichophyticus als symmetrisch am Stamm gruppiert stehende, blasse, erythematöse, spitzkegelige, follikuläre Papeln. Ein Hinweis ist das gleichzeitige Bestehen einer oft massiven Dermatophytose. Mykide können auch während intensiver Behandlung einer manifesten Mykose auftreten, möglicherweise wegen der verstärkten Antigenresorption bei Abtötung der Erreger. Sie bilden sich spontan zurück, wenn die Mykose unter der Behandlung abheilt.
Superfizielle Mykosen – Kandidosen und andere Hefepilz-Infektionen
Hefepilze sind alte Kulturbegleiter. Der Begriff Hefe leitet sich ab von dem Verb heben, der die Gärung bewirkende Stoff ist als Hebemittel benannt. Mittelalterliche Ausdrücke für Hefe sind Germ und Gest, welches sich auch in der englischen Bezeichnung yeast = gist = gischt (kocht, blubbert) wiederfindet. Hefen sind opportunistische Krankheitserreger, die bestimmter Prädispositonsfaktoren bedürfen, um Erkrankungen auszulösen. Betroffen von Hefepilzinfektionen sind daher vor allem abwehrgeschwächte Menschen („sehr jung, sehr alt, sehr krank“).
Kandidosen
Candida-Mykosen werden durch Hefen der Gattung Candida, dabei zu einem großen Anteil durch Candida albicans hervorgerufen. Lokale Candida-Mykosen der Haut und angrenzender Schleimhäute werden von systemischen Candida-Mykosen unterschieden.
Natürliches Vorkommen
Imperfekte Hefen der Gattung Candida machen etwa ein Viertel aller bekannten Hefearten aus. Die ubiquitär verbreiteten Organismen umfassen eine sehr heterogene Gruppe mit einer hohen morphologischen und physiologischen Vielfalt. Hefen der Gattung Candida finden sich beim Menschen als Kommensale im Gastrointestinaltrakt, oberen Respirationstrakt sowie im weiblichen Genitalbereich. Die Haut ist weder für Candida albicans noch für andere Species natürliches Reservoir. Jedoch ist in den benachbarten Hautarealen von Körperöffnungen sowie an den Fingern (häufiger Kontakt zum Mund) und intertriginös häufig eine Besiedlung mit diesen Hefen festzustellen. Es handelt sich hierbei um eine Kolonisation, nicht um eine Infektion, wobei sich Letztere nach Eintreten bestimmter Prädispositionsfaktoren jedoch relativ schnell manifestieren kann. Candida-Hefen werden als Erreger bei 10–15 % aller dermatologisch bedeutsamen Pilzinfektionen gefunden.
Ätiopathogenese
Candida-Species sind fakultativ pathogene, opportunistische Hefen. Das Auftreten bestimmter lokaler und systemischer Bedingungen auf Seiten des Wirts kann Trigger für die Umwandlung der kommensalen in die pathogene Form sein. Morphologisch ist dieser Schritt durch den Übergang von der Hefe- in die Myzelphase gekennzeichnet (Ausnahme: C. glabrata). Die Induktion der Hyphen wird von verschiedenen Faktoren begünstigt. Die Produktion von Hyphen gehört zu den auf Erregerseite ausgebildeten Virulenzfaktoren. Durch Adhäsion (1) erfolgt der Kontakt zwischen Hefezellen und Wirtsepithel. Candida-Hefen erlangen die Fähigkeit zur Adhärenz durch Adhäsine, überwiegend Mannan- oder Proteinkomponenten der Zellwand. Auf Wirtsseite werden von den Schleimhautepithelzellen Mannan-bindende Proteine (MBP) exprimiert, weiterhin beeinflussen ortsständige Mikroflora und Schleimhautmilieu die Adhäsion. Nach Adhäsion breiten sich die Candida-Hefen vornehmlich in den oberen Schichten der Epidermis weiter aus. Die Invasion (2) erfolgt mithilfe von Enzymen (3) (Proteinasen – insbesondere sekretorische Aspartatproteasen [SAP’s], Phospholipasen und Lysophospholipasen) mit hydrolytischen Eigenschaften, die sich in den Hefezellen konzentriert an der dem Schleimhautepithel zugewandten Seite nachweisen lassen. Die enzymatische Andauung der Zellen resultiert schließlich in Gewebsdefekt mit Entzündung des Hautareals, der abhängig von der Infektionslokalisation klinisch unterschiedlich aussieht. Einen weiteren Virulenzfaktor der Candida-Hefen stellt die Bildung von Toxinen (4) dar, die mit adhäsiven, zytotoxischen, enzymatischen, pharmakologischen und immunologischen Eigenschaften das Fortschreiten der Infektion unterstützen. Durch phenotype switching (5) und molekulares Mimikry (6) können sich Candida-Hefen der Immunantwort des Wirts entziehen.
Bedingungen auf Wirtsseite/Prädispositionsfaktoren
Ein gesundes Haut- und Schleimhautmilieu stellt eine wirksame Barrierefunktion gegen von außen einwirkende Noxen und Erreger dar. Durch lokale und systemische Faktoren kann diese Barrierefunktion geschwächt und die Manifestation einer Infektion durch Candida-Hefen erleichtert werden.
Lokale Prädispositionsfaktoren
Vorbestehende Haut- und Schleimhauterkrankungen, lokal angewandte Steroide, chronische Mazeration der Haut/Intertrigines, erhöhte Schweißneigung, Okklusion durch Verbände, geschlossenes Schuhwerk; Eintrittspforten durch Kunststoffteile, z. B. Venenverweilkatheter, Implantate.
Systemische Prädispositionsfaktoren („sehr alt, sehr jung, sehr krank“)
Hier spielen folgende Faktoren eine Rolle:
Gestörte zellvermittelte Immunantwort bei Neugeborenen und Greisen, angeborenen Immunmangel-Syndromen, HIV-Infektion, Schwerkranken (Lymphome, Leukämie, Karzinome), zytostatischer und immunsuppressiver Therapie
Gestörte Phagozytosefähigkeit bei Diabetes mellitus, Neutropenie
Ziel sollte bei Verdacht auf eine Hefe-Infektion die Identifikation der Spezies sein. Im Hinblick auf die Resistenzen einiger Candida-Spezies gegenüber bestimmten Antimykotika ist die alleinige Feststellung einer Hefe-Infektion oder Kandidose oft unzureichend. Besonders zu fordern ist die Bestimmung der Spezies bei allen chronisch-rezidivierenden Verläufen bei immunsupprimierten Patienten und bei Verdacht auf Candida glabrata oder andere Non-albicans-Species, da diese eine verminderte Empfindlichkeit/Resistenz gegenüber verschiedenen Azolderivaten aufweisen können.
Auf Standardmedien zeigen Candida-Spezies nach meist 1–4 Tagen das typische Wachstumsverhalten von Hefen: Luftmyzel ist nicht vorhanden, es finden sich weiße, cremefarbene oder rote Kolonien mit matter Oberfläche. Eine Differenzierung der Hefespezies anhand der Kulturmakromorphologie ist im Allgemeinen nicht möglich. Neben dem Nativpräparat erfolgt eine Differenzierung mittels chromogener Nährböden oder anhand der Mikromorphologie durch Überimpfung auf Reisextraktagar (nach Taschdjian). Unter semianaeroben Bedingungen unter einem Deckgläschen werden die Hefen 1–4 Tage bei 22 °C inkubiert und bei 400-facher Vergrößerung direkt mikroskopiert. Der Reisextraktagar ist ein Mangelnährboden und ruft bei verschiedenen Spezies ein typisches Wachstumsmuster von (Pseudo-)Myzel und Blastosporen hervor. C. albicans bildet sehr charakteristische dickwandige Dauersporen, die Chlamydosporen (1–4 Tage bei 22 °C; bei 37 °C keine Chlamydosporenbildung). Der Keimschlauchtest stellt ein weiteres spezifisches Diagnostikum für C. albicans dar. Bei Inkubation mit Serum bei 37 °C über 2–4 h kommt es zu Keimschläuchen, Vorformen von Hyphen bis zur Bildung des ersten Septums. Gelingt keine Speziesbestimmung, werden Candida-Hefen anhand ihrer physiologischen Leistungen (Assimilations- und Fermentationstests; kommerzielle Tests verfügbar wie Auxacolor 2, Bio-Rad; ID 32C, BioMerieux) oder mithilfe molekularer Methoden (PCR, MALDI-TOF) weiter differenziert.
Therapie
Die Therapie der opportunistischen Infektionen durch Hefen der Gattung Candida stützt sich auf Ausschalten von Prädispositionsfaktoren, die topische und gegebenenfalls systemische antimykotische Therapie. Candida-Infektionen der Haut können in den meisten Fällen topisch erfolgreich behandelt werden. Als wirksame Substanzklassen bei Candida-Infektionen kommen Polyene (Nystatin, Amphotericin B) sowie Azole infrage, weiterhin Allylamine (Terbinafin, Naftifin), Morpholine (Amorolfin) und Pyridone (Ciclopiroxolamin). Dabei wird entsprechend der Lokalisation die am besten geeignete Grundlage gewählt: Cremes und Salben (Haut an Körperstamm und Extremitäten), Pasten (Intertrigines), Lacke (Nägel), Suppositorien/Vaginaltabletten (Vagina), Lutschtabletten und Suspensionen (Mundschleimhaut). Bei stark entzündlichen Verläufen kann eine kurzfristige Kombinationstherapie mit topischen Steroiden in Erwägung gezogen werden.
Griseofulvin sowie Tolciclat/Tolnaftat sind bei Hefen nicht wirksam.
Gegen Polyene wurden nur wenige Resistenzentwicklungen beobachtet. C. krusei ist gegenüber Fluconazol und Itraconazol resistent, eine verminderte Empfindlichkeit gegenüber Azolderivaten wird bei C. glabrata und C. guilliermondii beobachtet. Gegenüber Ciclopiroxolamin besteht keine Resistenzentwicklung. In Einzelfällen kann die systemische Therapie einer lokalen Kandidose erforderlich sein, vor allem bei chronischer Candida-Paronychie/Onychomykose, Vulvovaginalkandidose oder chronischer mukokutaner Kandidose. Hier stehen Fluconazol, Itraconazol sowie Voriconazol oder Posaconazol zur Verfügung (letztere wirksam bei Non-albicans-Erregern, die gegen Fluconazol und/oder Itraconazol resistent sind; zugelassen derzeit nur für die Behandlung von Systemmykosen). Amphotericin, Echinocandine und Flucytosin müssen intravenös verabreicht werden und sind ebenfalls der Therapie invasiver Kandidosen vorbehalten. Zur Erzielung synergistischer Effekte ist die Kombination eines Systemantimykotikums mit einem topischen Antimykotikum einer differenten Wirkklasse zu empfehlen. Da sowohl Polyene, Azole, Allylamine als auch Amorolfin in den Ergosterolmetabolismus der Pilze eingreifen, ist eine Kombination mit dem Hydroxypyridon Ciclopiroxolamin (Chelatkomplexbildner und Zytotoxizität durch Wasserstoffsuperoxidinduktion in den Pilzzellen) sinnvoll. Systemisch verabreichtes Terbinafin ist bei Kandidosen nicht ausreichend wirksam.
Candida-Intertrigo
Synonym
Intertrigo candidomycetica
Epidemiologie
Sie stellt die häufigste Komplikation einer Intertrigo dar, wobei begünstigende Faktoren eine wesentliche Rolle spielen, insbesondere Adipositas, Diabetes mellitus und allgemeine Abwehrschwäche.
Ätiopathogenese
Erosive, mazerative Hautveränderungen im feuchtwarmen intertriginösen Bereich stellen einen idealen Nährboden für Candida albicans dar. Die Kandidose ist daher die häufigste Komplikation einer Intertrigo. Ursache und Folge sind dabei nicht klar zu unterscheiden: Der Erreger verstärkt die Entzündung, die Entzündung begünstigt wiederum den Erreger. Weitere fördernde Faktoren sind starkes Schwitzen, enge und luftundurchlässige Kleidung sowie mangelhafte Hygiene.
Klinik
Hauptlokalisation sind die intertriginösen Hautregionen (Axillae, Leistenbeugen, Bauchfalten, submammär, Perigenital- und Perianalregion) (Abb. 18). Typisch sind die relativ scharfe Begrenzung durch eine dem entzündlich geröteten und nässenden Herdzentrum zugewandte Schuppenkrause (Kollarette) und manchmal randwärts als Primäreffloreszenzen kleine Pusteln mit weißgelblichem Inhalt (im Gegensatz zur meist staphylogenen Ostiofollikulitis nicht an den Haarfollikel gebunden). Papeln und Pusteln treten auch als Streuherde (Satellitenläsionen) in der näheren Umgebung der juckenden Areale auf. Bakterielle Superinfektionen der Herde sind möglich.
Sorgfältiges Abtrocknen der intertriginösen Areale, Gewichtsreduktion, Tragen von Baumwollkleidung, Einlage von Leinenläppchen sind wichtig. Die antimykotische Behandlung erfolgt im Allgemeinen topisch (Polyene, Azole). Je nach Hautzustand sind die geeigneten Vehikel, insbesondere Pasten (intertriginöser Bereich) oder Cremes auszuwählen. Nachteilig ist der zusätzliche Okklusiveffekt bei fettenden Substanzen.
Bei einer Candida-Infektion der Fingerzwischenräume fällt die starke Mazeration der Hornschicht auf. Sie ist aufgequollen und neigt zu Rhagaden (Abb. 19). Oft finden sich als Kopathogene Gram-negative Bakterien. Ständige Durchfeuchtung der Hände sowie Okklusion durch das Tragen von Ringen wirken begünstigend.
Abb. 19
Interdigitale Kandidose
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Kandidose im Windelbereich
Synonyme
Soorwindeldermatitis, Windelsoor
Ätiopathogenese und Klinik
Bei Inkontinenz führen Windeln in dem durch ihre Anwendung geschaffenen funktionellen intertriginösen Raum leicht zu einer mazerativ erosiven Intertrigo. Die Windeldermatitis ist eine primär irritative Erkrankung multifaktoriellen Ursprungs mit sekundärer Superinfektion durch Bakterien und Hefen der Gattung Candida. Eine primäre Kandidose im Windelbereich findet sich eher selten. Als typisches Unterscheidungsmerkmal gilt die Aussparung der tiefen Hautfalten bei der irritativen Form (W-Form), während diese Areale bei der primären Kandidose mitbetroffen sind. Bei genitoanaler Kandidose belegt die Stuhluntersuchung nicht selten eine starke Kolonisation des Darms als Infektionsquelle.
Ausschalten von Prädispositionsfaktoren umfasst: Häufiges Windelwechseln, Gebrauch von atmungsaktiven, saugfähigen Windeln/Baumwollwindeln, windelfreie Episoden soweit möglich. Milde Reinigungsmaßnahmen der Haut, Ölbäder, gutes Abtrocknen/Trockenföhnen, Einlage von Leinenläppchen in die Hautfalten sind geeignete Maßnahmen. Weitere Optionen sind weiche Zinkpaste zum Hautschutz. Bei sekundärer Besiedlung durch Candida-Hefen wird eine externe Therapie empfohlen, insbesondere Polyene (Nystatin) und Azole in Pastenform. Bei schweren Verläufen sollte gegebenenfalls kurzfristig Hydrokortison 1 % in Pastenform eingesetzt werden.
Cave: Externa in den Intertrigines sowie bei großflächiger Entzündung werden 20-fach höher resorbiert als an anderen Lokalisationen.
Sie treten vor allem bei chronischer Belastung der Hände, durch ständige Durchfeuchtung bei der Hausarbeit, bei Köchen und anderen Berufsgruppen auf. Die Zehennägel sind meist frei. Eine Bedeutung kommt auch peripheren Durchblutungsstörungen, Immundefekten, Diabetes mellitus und übertriebener Nagelmaniküre zu. Frauen sind etwa 3-mal häufiger betroffen als Männer.
Klinik
Es findet sich ein roter, geschwollener Nagelwall an einem oder mehreren Fingern (Abb. 20). Neben Verlust der Cuticula kommt es durch Abhebung des Nagelwalls von der Nagelplatte zu einem Recessus. Aus diesem kann sich spontan oder auf Druck dickliches weißes Material entleeren, das sich aus Hornbestandteilen, Pilzelementen und Entzündungszellen zusammensetzt. Das Gebiet ist sehr schmerzempfindlich. Bei längerem Bestehen kann es zu Nagelwachstumsstörungen mit Verdickung, Verfärbung und höckriger Verformung der Nagelplatte sowie zur Onycholyse kommen. Aus einer chronischen Candida-Paronychie kann die Candida-Onychomykose hervorgehen. Sie ist im Gegensatz zur durch Dermatophyten hervorgerufenen Onychomykose wesentlich seltener, aber klinisch nicht sicher zu unterscheiden. Beide Erregergruppen können zudem zusammen auftreten. Typisch sind der Beginn an Nagelfalz und Nagelbett als Paronychie (proximal subunguale Onychomykose) und die erst sekundäre Invasion der Nagelplatte. Grünschwarze Verfärbung des Nagels, besonders in seinen seitlichen Anteilen, kann ein Hinweis auf eine bakterielle Begleitinfektion (Feuchtkeime wie Pseudomonas aeruginosa, Klebsiellen = grüne Nageldyschromasie). Im Rahmen der chronischen mukokutanen Kandidose kommt es nicht selten zu einer starken Mitbeteiligung der Nagelorgane, sodass eine regelrechte Nagelplattenstruktur nicht mehr ausgebildet wird: Dystrophische Onychomykose.
Abb. 20
Candida-Paronychie
×
Differenzialdiagnose
Abzugrenzen sind Paronychie und Onychodystrophie durch Dermatophyten und Bakterien (Staphylokokken, Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis), selten auch durch Schimmelpilze.
Therapie
Prädispositionsfaktoren sind auszuschalten; indiziert ist bei unkompliziertem Befall (Nagel und Nagelbett frei) eine Lokaltherapie: lokale Antimykotika, antiseptische Maßnahmen. Ausgeprägte Formen sollten mit hefewirksamen Systemantimykotika behandelt werden, zum Beispiel Fluconazol 50 mg/Tag oder Itraconazol vorzugsweise kontinuierlich 100 mg/Tag bis zur Heilung. Sofern ein distaler Befall der Onychomykose vorliegt (maximal 50 % der Nagelplatte betroffen), kann die alleinige Lokalbehandlung versucht werden. Adjuvant sollte eine atraumatische Entfernung der erkrankten Nagelplattenanteile erfolgen.
Kandidose der Mundschleimhaut
Synonyme
Stomatitis candidomycetica, Mundsoor
Ätiopathogenese
Eine orale Kandidose – bedingt durch Candida albicans – kann schon bei Neugeborenen vorkommen. Das Kind wird im Geburtskanal infiziert, die Erkrankung manifestiert sich in den ersten Lebenstagen. Im Alter findet sich Mundsoor nicht selten bei Zahnlosigkeit oder schlecht sitzenden Zahnprothesen. Prädisponierend sind auch erosive Erkrankungen der Mundschleimhaut, wie Pemphigus vulgaris und Lichen ruber. Die orale Kandidose stellt die häufigste opportunistische Infektion bei HIV-Infizierten dar. Der alleinige Nachweis einer Hefe definiert jedoch noch keine orale Kandidose (opportunistische Candida-Arten) Die verschiedenen klinischen Krankheitsbilder entstehen durch die Anwesenheit einer Candida-Spezies bei gleichzeitig bestehenden prädisponierenden Faktoren (Diabetes mellitus, gestörte Immunabwehr; im Bereich der Mundschleimhaut: verminderte Speichelproduktion, erhöhte Kohlenhydratkonzentration im Speichel, chemische Reize: Nikotinabusus, mechanische Reize: Gebissträger).
Klinik
Es lassen sich mehrere Manifestationsformen unterscheiden (Abb. 21 und 22):
Die akute pseudomembranöse Form ist die häufigste Erscheinungsform der oralen Kandidose und tritt vorwiegend bei Neugeborenen sowie bei Immundefizienz auf. Bevorzugt an Wangenschleimhaut und Gaumen finden sich stippchenförmige, später konfluierende, weiße, abstreifbare (mit Holzspatel; Abgrenzung zur Leukoplakie) Beläge, unter denen sich eine hochrote, leicht blutende Schleimhaut befindet. Bei massivem Befall können auch Zunge, Pharynx und Ösophagus betroffen sein. Im Allgemeinen ist die Erkrankung eher symptomarm, subjektiv bestehen Missempfindungen (Geschmacksstörungen, Pelzigkeitsgefühl). Sie kann sich aber insbesondere bei schwerer Immunsuppression durch sehr schmerzhafte, erosive Schleimhautveränderungen äußern, die die Nahrungsaufnahme deutlich beeinträchtigen.
Die akute erythematöse Kandidose geht mit brennenden Beschwerden im Mund einher. Sie entwickelt sich zumeist aus der akuten pseudomembranösen Kandidose und entsteht selten primär. Prädisponierend sind vor allem Antibiotikatherapie und HIV-Infektion. Es findet sich eine glatte, glänzende, erythematöse Schleimhaut mit verstrichenen Papillen, betroffen ist zumeist der Zungenrücken.
Begünstigend für die Manifestation der chronischen atrophischenKandidose ist die chronische mechanische Irritation, einhergehend mit einer bakteriellen Überwucherung der Mundschleimhaut. Etwa ein Viertel der Gebissträger weist Schleimhautveränderungen im Prothesenbereich auf, die häufig mit einer Candida-Infektion assoziiert sind. Die Anordnung der empfindlichen Schleimhautveränderungen spiegelt vorwiegend am harten Gaumen und Zahnfleisch des Oberkiefers die Prothesenform wider. Hell- bis dunkelrote Läsionen mit einer glänzenden, atrophischen Oberfläche kennzeichnen das klinische Bild, insbesondere an Kontaktstellen mit Prothesenteilen und daher vorwiegend am harten Gaumen. Subjektiv bestehen leichte Missempfindungen oder auch Beschwerdefreiheit.
Die Candida-Leukoplakie findet sich gehäuft bei Immundefekten. Sie ist gekennzeichnet durch weiße Plaques der Mundschleimhaut, die unregelmäßig die Schleimhaut von Wangen und Zunge bedecken. Im Gegensatz zum akuten pseudomembranösen Typ der oralen Kandidose sind diese Beläge eher fest und nicht leicht wegwischbar. Die hypertrophen, bei der nodulären Variante pflastersteinartigen Schleimhautveränderungen sind zum Teil von einem erythematösen Rand umgeben, auch Atrophie und Ödem werden beobachtet. Wichtig ist hier die Abgrenzung zu anderen Formen der teils ein In-situ-Karzinom darstellenden Leukoplakien.
Ebenfalls der oralen Kandidose zugerechnet werden kann die Perlèche (Angulus infectiosus), bei dem im Mundwinkel von Krusten bedeckte Einrisse auftreten, wenn sich Candida spp. nachweisen lassen. Weitere Ursachen der Cheilitis angularis umfassen mechanische Faktoren sowie Mischinfektionen mit Bakterien. Wie bei Kandidosen sind auch für die Entstehung der Cheilitis angularis lokale (atopisches Ekzem) und systemische Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, Eisenmangelanämie, Vitamin-B12-Mangel, Avitaminosen) von Bedeutung.
Differenzialdiagnose
Von wesentlicher Bedeutung ist die leichte Abstreifbarkeit der Beläge mit dem Holzspatel. Bei HIV-Infizierten ist an die Haarleukoplakie an den Seitenkanten der Zunge zu denken, ferner an Lichen ruber der Mundhöhle sowie an Plaques muqueuses bei sekundärer Syphilis.
Therapie
Nicht resorbierbare Antimykotika vom Polyen-Typ wie Amphotericin B oder Nystatin oder auch Azole in geeigneten Zubereitungen (Lösungen, Suspensionen, Lutschtabletten oder Mundgele, bei Lippenbeteiligung auch Cremes) für 10 Tage. Die Gabe der Polyen-Antimykotika in Tablettenform bewirkt eine Lokaltherapie des Orogastrointestinaltrakts und ist wegen fehlender Resorbierbarkeit dieser Wirkstoffe nicht als systemische Therapie zu interpretieren. Sofern eine oropharyngeale Kandidose mittels topischer Therapie nicht beherrschbar ist, werden überwiegend Azole eingesetzt (zum Beispiel Fluconazol 100 mg/Tag, 7–14 Tage). In Fällen von Azolresistenzen kann Fluconazol in sehr hohen Dosen (800–1600 mg/Tag), Itraconazol auch als Lösung oder Voriconazol oder Posaconazol eingesetzt werden. Zugelassen sind die beiden letzteren Substanzen in Deutschland derzeit nur für die Behandlung von Systemmykosen. Bei immunkompetenten Säuglingen ist Miconazol-Mundgel das Mittel der Wahl. Daneben sind auch die Polyene Nystatin und Amphotericin B als Suspension zur Behandlung der oralen Kandidose im Säuglingsalter gut geeignet.
Entwickelt sich eine Kandidose der Mundhöhle und/oder des Ösophagus bei Vorliegen einer primären oder sekundären Immunschwäche, sollte eine systemische Therapie eingeleitet werden, auch bei Fehlen von Fieber.
Candida-Follikulitis
Synonym
Folliculitis (barbae) candidomycetica
Ätiopathogenese
Diese wird insbesondere im Bartbereich erwachsener Männer durch vornehmlich Candida albicans hervorgerufen. Prädisponierende Faktoren sind Diabetes mellitus und allgemeine oder örtliche Schwächung der Abwehrlage bei malignen Lymphomen, Leukämien, HIV/AIDS, Glukokortikoid- und Zytostatika-Behandlung sowie inadäquate längerfristige Vorbehandlung von Hauterscheinungen mit Glukokortikoiden und Antibiotika.
Klinik
Im Bartbereich treten honiggelbe Krusten, kleine follikuläre Pusteln oder mit Krusten bedeckte, von Pusteln durchsetzte Papeln und Knoten auf.
Diagnostisches Vorgehen
Das Krankheitsbild stellt gelegentlich die Erstmanifestation eines Diabetes mellitus dar. Chronischer Verlauf und fehlendes Ansprechen auf antibiotische Therapie sind hinweisend, ebenso wie der Nachweis von Candida albicans aus Krusten und an epilierten Barthaaren.
Die chronisch mukokutane Kandidose (CMC) umfasst eine heterogene Gruppe seltener und angeborener Syndrome, die durch chronische und rezidivierende Infekte von Haut und Schleimhaut durch Candida-Hefen bedingt sind (Abb. 23). Sie treten gleichzeitig an Haut, Nägeln und Schleimhäuten verschiedener Körperregionen auf, oft bereits im Kindesalter. Selten finden sich bei diesen Patienten disseminierte oder systemische Infektionen.
Abb. 23
Lidbeteiligung bei chronisch mukokutaner Kandidose
×
Ätiopathogenese
Bedeutsam für die unzureichende Abwehr sind Defekte von dendritischen Zellen sowie Th1-Zell-Defekte, während Defekte der angeborenen (Phagozytose, Migration von neutrophilen Granulozyten) und der humoralen Immunität eine geringere Rolle spielen. Th17-Zellen kommt eine bedeutende Rolle zu. Sie üben mittels IL-23 und IL-17 einen synergistischen Effekt auf die epitheliale Synthese kationischer antimikrobieller Peptide wie der Defensine aus. Störungen führen zu einer beeinträchtigten Auseinandersetzung mit Candida-Hefen insbesondere an der Oberflächenbarriere. Primäre Formen treten meist in den ersten Lebensjahren auf und sind häufig mit Autoimmunerkrankungen endokriner Drüsen assoziiert. Zu den bislang ermittelten Gendefekten zählen:
Autosomal-rezessive Formen: Autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy syndrome (APECED oder APS-1) – Mutation im Autoimmunregulator-Gen (AIRE); assoziiert mit Dysfunktionen der endokrinen Drüsen; Mutation im PTPN22-Gen assoziiert mit Autoimmunendokrinopathien und Antikörpermangel; Mutation im Caspase-associated-recruitment-domain 9-Gen (CARD9)
Autosomal-dominante Formen: Mutationen im STAT1-Gen. Mutation auf Chromosom 2p – assoziiert mit einer Malfunktion der Schilddrüse. Hyper-IgE-Syndrom (Job-Syndrom): Mutation im STAT3-Gen, CMC, atopisches Ekzem und eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Infektionen mit extrazellulären Bakterien; ferner Mikrodeletionssyndrom 22q11 – DiGeorge-Syndrom (Thymushypoplasie)
Gleichzeitig treten verschiedene therapieresistente Formen von Kandidose der Haut und Schleimhäute auf, beispielsweise oral (Mundsoor), gekennzeichnet durch weißliche Beläge auf rötlichem Grund, bis in den Pharynx und Ösophagus hinabreichend, Perlèche, Konjunktivitis und Blepharitis, Darmstörungen, erosive, mazerative Intertrigo, Tinea corporis-ähnliche anuläre oder serpiginöse Kandidosen der freien Haut, Urethritis, Zystitis, Vulvovaginitis, eitrige Paronychien, Onychodystrophie und Granulome der Haut. Besondere Risiken sind Strikturen des Ösophagus, Maldigestion und Malnutrition und Entwicklung von Neoplasien.
Therapie
Da Resistenzen gegenüber Antimykotika eine zunehmende Problematik darstellen, ist ein rasches und nach Möglichkeit der Pathogenese angepasstes Vorgehen essenziell. Therapie der Wahl ist zunächst die Langzeitgabe von Fluconazol 100–200 mg/Tag. Bei Auftreten von Resistenzen (regelmäßige Tests erforderlich) können entsprechend der Empfindlichkeitsdaten Itraconazol, Voriconazol und Posaconazol eingesetzt werden. Echinocandine (Inhibition der Glucan-Synthese und damit der Ausbildung der Zellwand) zeigen eine gute Verträglichkeit, sind aber nicht oral verfügbar. Polyene (Nystatin, Amphotericin B) sind Standard für die topische Langzeittherapie oder Mittel der dritten Wahl für die Systemtherapie (Amphotericin B).
Vulvovaginale Kandidose
Synonyme
Vulvovaginitis candidomycetica, Candida-Vulvovaginitis, Kandidose der Vagina, vaginaler Soor, Candida-Kolpitis
Ätiopathogenese
Von Hefepilzen der Gattung Candida hervorgerufene Entzündung der Vulva und/oder der Vagina. Vermutlich erkranken drei von vier Frauen wenigstens einmal im Leben an einer vulvovaginalen Kandidose. Etwa 5 % der Erkrankten leiden an einer chronisch-rezidivierenden vulvovaginalen Kandidose (CRVVC), die durch mindestens 4 Rezidive innerhalb eines Jahres definiert ist. In 80–90 % ist Candida albicans der Erreger, in 5–10 % C. glabrata, in 1–3 % C. krusei, daneben C.parapsilosis, C.guilliermondii und andere. Die vaginale Hefepilzkolonisation ist abhängig vom Glukoseangebot in der Vagina, das unter dem Einfluss der Sexualsteroide zyklisch unterschiedlich ausgebildet ist. Deshalb ist eine vaginale Kolonisation durch Hefepilze oder eine Vaginalkandidose bei Mädchen in der hormonellen Ruhephase und bei länger postmenopausalen Frauen selten. Eine Vielzahl von unterschiedlichen Faktoren wird als begünstigend angesehen: Schwangerschaft, Diabetes mellitus, orale Kontrazeptiva, Glukokortikoid-Therapie, antimikrobielle Chemotherapie (systemisch und lokal), mechanische Reize (Intrauterinpessare, Koitus), mechanische und chemische Irritation (Scheidenspülungen). Als bedeutsam wird die Übertragung vom Enddarm her im Falle von dessen Kolonisation erachtet. Eine sexuelle Übertragung ist nicht regelhaft. Bei der CRVVC sind oft keine Prädispositionsfaktoren zu ermitteln.
Klinik
Die hefepilzbedingten Erkrankungen des äußeren Genitale betreffen sowohl Vulva als auch Vagina und äußern sich in reichlichem Ausfluss, weißlichen, abwischbaren Auflagerungen auf der Scheidenwand sowie einem ausgeprägten Erythem der Vulva und der angrenzenden Inguinalregion. Prämenopausale Frauen leiden meistens unter einer Vaginalmykose mit Beteiligung des Introitus und der Vulva. Postmenopausale Frauen leiden primär unter einer Vulvakandidose. Als subjektive Symptome treten Wundsein des Scheidenvorhofs und der Perianalregion, Juckreiz sowie Ausfluss aus der Scheide auf. Charakteristisch ist weißlich-cremiger bis käsig-krümeliger Ausfluss. Bei der Candida-glabrata-Vaginitis besteht meist nur gelegentliches, geringes, prämenstruelles oder postkoitales Jucken, manchmal mehr oder weniger cremiger Fluor ohne besonderen Geruch und eine weniger starke Rötung der Vagina. Die Diagnose muss sich auf Nativpräparat und Kultur stützen, wobei das gesamte Spektrum möglicher Erreger erwogen werden muss. Eine Stuhluntersuchung auf Candida ist insbesondere bei Rezidiven angezeigt.
Eine Kolonisation mit Hefepilzen bedarf bei der gynäkologischen Patientin normalerweise keiner Therapie. Die akute Vaginalkandidose kann lokal oder systemisch behandelt werden. Für die lokale Therapie sind Polyene (Nystatin, Amphotericin B), Imidazole (Einmaltherapie möglich; wirksam auch gegen einige Bakterien und Trichomonas; Cave Erregerlücken: C. glabrata, C. krusei, C. guilliermondii) und Ciclopiroxolamin-Vaginalia (wirksam auch gegen azolresistente Hefen) verfügbar. Die Vaginaltabletten oder Ovula sind an 1, 3 oder 6 aufeinander folgenden Tagen (in Abhängigkeit vom Pharmakon) tief in die Scheide einzuführen. Bei Entzündungen der Vulva sollte eine hefewirksame antimykotische Salbe oder Creme 1- bis 2-mal täglich auf die betroffenen Stellen aufgetragen werden. Dehnt sich die Kandidose der Haut auf den Inguinalbereich aus, sind Nystatin- oder Azolzubereitungen in einer Pasten- oder Cremezubereitung anzuwenden.
Führt die alleinige Lokalbehandlung nicht zum gewünschten Erfolg und sind immer wieder C. albicans oder andere Candida-Arten im Scheidensekret nachgewiesen worden, wird eine systemische Behandlung mit oralen Triazolen empfohlen (Kontraindikation Schwangerschaft, insbesondere 1. Trimenon) mit Fluconazol und Itraconazol (150 mg Einzeittherapie oder 2-mal 200 mg Eintagestherapie). Diese haben aber gegen C. glabrata und C. krusei eine so schwache Wirksamkeit, dass bei C. glabrata eine Fluconazoldosierung von 800 mg/Tag und bei C. krusei zunächst topischer Therapieversuch mit Ciclopiroxolamin Vaginalzäpfchen/-Creme empfohlen werden.
Die Therapiedauer beträgt im Allgemeinen 12 Tage, mykologische Kontrollen sollten frühestens 7–10 Tage nach Therapieende erfolgen. Eine gleichzeitige topische Therapie mit Ciclopiroxolamin ist aufgrund seines differenten Wirkmechanismus zu den Azolen sinnvoll. Ferner werden bei der CRVVC empfohlen: Stuhlkultur, Untersuchung der Mundhöhle (kariöse Zähne), Desinfektion eventueller Prothesen, Untersuchung des Partners mit Partnertherapie. Eine „Darmsanierung“ ist normalerweise nicht erforderlich. Bei CRVVC und Nachweis identischer Hefepilzarten in Vagina und Mund oder Stuhl sollte aber ein entsprechender Therapieversuch durchgeführt werden.
Die CRVVC wird intermittierend mit einer Suppressionstherapie behandelt (Fluconazol oral initial in der ersten Woche an 3 Tagen je 200 mg und bei Beschwerde- und Pilzfreiheit eine dosisreduzierende Erhaltungstherapie über ein ganzes Jahr mit schließlich 1-mal 200 mg pro Monat). Die Rezidivrate bei wöchentlicher bis monatlicher Therapie liegt in bisherigen Studien bei etwa 50 % nach Ende der Suppressionstherapie.
Es handelt sich um eine durch Candida spp., insbesondere C. albicans, seltener C. glabrata hervorgerufene Infektion der Glans penis und des Präputiums. Begünstigend sind das feuchtwarme Milieu im Präputialraum, mangelhafte Hygiene, speziell ungenügende Abtrocknung nach dem Waschen oder Candida-Vulvovaginitis bei Sexualpartnerinnen. Es handelt sich um eine sexuell übertragbare Erkrankung. Prädisponierende Faktoren sind insbesondere auch mangelnde Körperhygiene, Phimose und Diabetes mellitus (gelegentlich Erstmanifestation).
Klinik
Umschriebene Rötungen, grauweißliche Auflagerungen oder nässende Erosionen im Vorhautraum (Balanoposthitis) sind hinweisend. Im Krankheitsverlauf kann es akut oder subakut zur entzündlichen Schwellung des inneren Präputialblatts bis zur entzündlichen Phimose und stärkerer eitriger Sekretion infolge bakterieller Sekundärinfektion kommen. Subjektiv bestehen Brennen und Juckreiz (Abb. 24).
Antimykotika in Cremeform. Zusätzlich können Gliedbäder sowie die Einlage von Leinenstreifen zwischen Glans penis und innerem Präputialblatt erfolgen. Eine Partnertherapie ist empfehlenswert.
Erkrankungen durch Malassezia-Hefen
Lipophile Hefen der Gattung Malassezia (früher Pityrosporum) gehören einerseits zur residenten Mikroflora der menschlichen Haut und finden sich aufgrund ihrer obligaten Lipidabhängigkeit vornehmlich in den seborrhoischen Arealen. Andererseits spielen sie eine wichtige Rolle bei Erkrankungen wie Pityriasis versicolor, seborrhoischem Ekzem, Malassezia-Follikulitis und systemischen Infektionen. Zudem können Malassezia-Hefen auch ein Triggerfaktor für ein atopisches Ekzem sein.
Molekulargenetisch konnte nachgewiesen werden, dass das Genus aus derzeit 15 Spezies besteht (M. furfur, M. sympodialis, M. globosa, M. pachydermatis, M. obtusa, M. nana, M. restricta, M. slooffiae, M. dermatis, M. equina, M. japonica, M. caprae, M. cuniculi,M. yamatoensis und M. arunalokei), die mit Ausnahme von M. pachydermatis (vornehmlich bei Tieren und nicht obligat lipidabhängig) möglicherweise alle unterschiedliche Nischen auf der Haut besetzen. Eine artspezifische Assoziation mit einer einzelnen Erkrankung ist nicht sicher nachgewiesen worden. Ein Standardmedium zur Anzucht ist mDixon-Agar mit den Lipidquellen Tween 40 und Olivenöl, die Differenzierung erfolgt mit dem Tween-Auxanogramm und vorrangig über eine Sequenzierung der ITS1-Region der rDNA.
Tinea versicolor (der Begriff Tinea sollte jedoch den Dermatophytosen vorbehalten sein)
Definition
Schon 1801 von Willan beschrieben und 1846 von Eichstedt als erregerbedingt erkannt, gilt Pityriasis versicolor als eine der häufigsten superfiziellen Mykosen der Haut. Sie wird durch lipophile Hefen der Gattung Malassezia verursacht, tritt vermutlich ausschließlich beim Menschen auf und ist weltweit verbreitet.
Epidemiologie
Betroffen sind vor allem Jugendliche und jüngere Menschen in der 2.–3. Lebensdekade, nach dem 60. Lebensjahr ist die Inzidenz deutlich geringer. Mit Ausnahme der Tropen findet sich die Erkrankung selten bei unter 10-Jährigen, da die Veränderung der Hautlipide in der Pubertät bedeutsam ist. Ausgesprochene Geschlechtspräferenz besteht nicht. Deutlich ist der Einfluss des Makroklimas. In tropischen bis subtropischen Regionen ist etwa jeder Zweite erkrankt. In Nord- und Mitteleuropa hat Pityriasis versicolor eine Inzidenz von 0,5–1 % mit einem Maximum in den Monaten Mai bis September.
Ätiopathogenese
Die Kontagiosität gilt als gering oder nicht gegeben. Epidemisches Auftreten oder Partnerinfektionen wurden nur selten beschrieben. Experimentell ließ sich die Erkrankung jedoch in Einzelfällen reproduzieren. Zu den Prädispositionsfaktoren zählen neben tropisch-feuchtwarmem Makroklima auch individuelle Schweißneigung (Hyperthyreose, Tuberkulose, Malignome) und Einflüsse des Mikroklimas (Okklusion), ferner Malnutrition, eine positive Familienanamnese und die Anwendung lipidhaltiger Externa.
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose erfolgt meist klinisch, ergänzt durch Wood-Licht (gelblichgrüne Fluoreszenz) und KOH-Nativpräparat. Da die Infektion sehr oberflächlich lokalisiert ist, liefert auch der Tesafilmabriss gute Ergebnisse. Mikroskopisch finden sich sehr charakteristisch kurze, zum Teil fragmentierte Pilzfäden neben runden Hefezellen (Spaghetti und Fleischklößchen). Auf das Anlegen einer Pilzkultur (lipidhaltige Medien wie Dixon- oder Leeming-Notman-Agar) kann verzichtet werden, da der Erreger zur residenten Keimflora der menschlichen Haut gehört. M. globosa wurde jedoch in den Läsionen als dominierende Spezies bei Pityriasis versicolor nachgewiesen und aufgrund der runden Sprosszellen als pathogenes Agens vermutet.
Klinik
Hell- bis dunkelbraune, zum Teil erythematöse Maculae finden sich bevorzugt in den talgdrüsenreichen Arealen des Körperstamms (Abb. 25 und 26). Die Herde sind zunächst 3-5 mm groß und neigen zu landkartenartiger Konfluenz. Beim Streichen über die Läsionen mit einem Holzspatel entsteht eine feine, kleieartige (pityriasiforme) Schuppung (Hobelspanphänomen). Häufig unter UV-Bestrahlung, aber auch an bedeckten Körperstellen kann es zu einer Umwandlung (versicolor) der hyperpigmentierten Areale in weiße, nicht oder nur gering schuppende Läsionen kommen (Pityriasis versicolor alba). Die Repigmentierung kann bis zu einigen Monaten dauern. Abgesehen von kosmetischen Aspekten sind die Patienten nicht beeinträchtigt, gelegentlich wird leichter Juckreiz beschrieben, vor allem bei stärkerem Schwitzen. Die atrophisierende Pityriasis versicolor (Crowson und Magro 2003) ist durch eine schüsselförmige Atrophie in den PV-Läsionen mit nachweisbarer Elastolyse gekennzeichnet. Die Veränderungen sind nach antimykotischer Therapie reversibel.
Abb. 25
Hyperpigmentierte Pityriasis versicolor
Abb. 26
Hypopigmentierte Pityriasis versicolor
×
×
Differenzialdiagnose
Hier kommen bei den hyperpigmentierten Läsionen seborrhoisches Ekzem (stärkere entzündliche Komponente), Pityriasis rosea und Tinea corporis infrage, bei intertriginöser Lokalisation Erythrasma (karminrote Fluoreszenz im Wood-Licht), bei den hypopigmentierten Läsionen vor allem Vitiligo sowie postinflammatorische Hypopigmentierung, bei der atrophisierenden Form Anetodermie, Atrophodermia Pierini/Pasini, Morphea, Parapsoriasis, Mycosis fungoides und Sarkoidose.
Histopathologie
Die histologischen Veränderungen sind diskret: Hyperkeratose, Parakeratose sowie geringe Akanthose und kein oder nur geringes oberflächliches perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat. Als pathogenetisch bedeutsam gilt die Induktion von Hyphen durch nicht vollständig aufgeklärte Faktoren. Derzeit wird M. globosa als verantwortlicher Erreger postuliert, jedoch ist sowohl die Entstehung der Hyper- als auch der Depigmentierungen bisher nicht zufriedenstellend geklärt. M. furfur kann aus Tryptophan Pigmente bilden, die sowohl fluoreszieren als auch die Melanogenese hemmen. Der Pigmentweg ist nur von einem einzigen Enzym abhängig, der Transaminase 1 (TAM 1). Die Hemmung dieses Enzyms durch einen topisch applizierten Transaminase-Inhibitor führt zur Abheilung der Läsionen.
Therapie
Die Krankheit ist gut behandelbar, neigt aber stark zu rezidivierendem Verlauf. Zu den Allgemeinmaßnahmen zählen häufiges Baden/Duschen unter Verwendung von Syndets, Vermeidung von Kleidung mit Okklusiveffekt und Ausschalten von Prädispositionsfaktoren. Topische Imidazolzubereitungen (Shampoo, Lösungen mit Econazol oder Ketoconazol), daneben auch klassische Therapeutika wie Natriumthiosulfat, Pyrithion-Zink, Propylenglykol und Selendisulfid sind wirksam. Topisch sollte immer der gesamte Körper behandelt werden. Die systemische Therapie ist bei ausgedehnten Herden und häufigen Rezidiven indiziert (Itraconazol 200 mg/Tage über 5–7 Tage, zur Prophylaxe 400 mg an einem Tag im Monat; Fluconazol 50mg/Tag über 2 Wochen). Terbinafin systemisch appliziert ist nicht wirksam, da es mit dem ekkrinen Schweiß nicht ausgeschieden wird.
Seborrhoische Dermatitis
Es gibt zunehmende Hinweise, dass Malasezzia spp. eine wichtige Rolle in der Pathogenese der seborrhoischen Dermatitis spielt (Kap. „Weitere Formen von Dermatitis“).
Sie ist durch follikulär gebundene, monomorphe kuppelförmige Papeln und Pusteln vornehmlich an Rücken, Brust und Oberarmen gekennzeichnet. Juckreiz, das Fehlen von Komedonen und von Gesichtsläsionen können zur Abgrenzung von der häufigsten Differenzialdiagnose Akne beitragen.
Ätiopathogenese
Ursächlich wird ein verstärktes Wachstum von Malassezia-Hefen im Haarfollikel diskutiert, jedoch ist auch die histologische Diagnostik schwierig, da Malassezia-Hefen regelhaft in den Follikelostien von Hautgesunden nachzuweisen sind. Molekulare Untersuchungen zeigen, dass die Veränderungen nicht durch eine definierte Malassezia spp. ausgelöst werden. Bei der Malassezia-Follikulitis erscheint daher eine mykologische Diagnosesicherung nicht sinnvoll. Immundefizienz wird als Prädispositionsfaktor diskutiert. Insbesondere bei HIV/AIDS-Patienten besteht starker Juckreiz. Die neonatale zephale Pustulose zeigt ein ähnliches Bild (Kap. „Neonatale Dermatologie“).
Therapie
Wie bei Pityriasis versicolor vorzugsweise topische Antimykotika wie Econazol- oder Ketoconazol-Lösung, bei ausgedehntem Befall auch Itraconazol 200 mg/Tag oral über 7–14 Tage.
Weitere Malassezia-assoziierte Krankheitsbilder
Beim atopischen Ekzem wird eine Triggerwirkung durch Antigene von Malassezia-Hefen angenommen. Insbesondere Patienten mit einer Lokalisation der Erkrankung im Gesichts-Hals-Bereich (head-neck-dermatitis) können von einer Therapie mit Antimykotika (topisch, systemisch) profitieren.
Von der Malassezia-Sepsis betroffen sind insbesondere immunsupprimierte Erwachsene sowie Neu- oder Frühgeborene, die parenteral mit Lipidinfusionen ernährt werden (katheterassoziierte Sepsis). Als Erreger finden sich häufig M. pachydermatis und M. furfur.
Seltenere superfizielle Dermatomykosen
Piedra
Dies sind Infektionen des Haarschafts, die durch eine knotige Anlagerung von Pilzelementen charakterisiert sind (Spanisch piedra = Stein).
Erreger der weißen Piedra des Kopf-, Bart-, Axillen- oder Schamhaars sind Hefen der Gattung Trichosporon, insbesondere T. mucoides, T. inkin, T. asahii und T. ovoides. Die Erkrankung kommt sowohl in gemäßigten als auch in tropischen Regionen vor. Beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen, die Infektion der Schamhaare tritt aber mehr bei jungen Männern auf. Charakteristisch sind irreguläre, weiche, weißliche Knoten an den Haarschäften. Mikroskopisch sind die Knoten aus Hyphen, Arthrosporen und Sprosszellen zusammengesetzt.
Differenzialdiagnose
Trichobacteriosis axillaris, Pediculosis (Nissen) sind zu unterscheiden.
Erreger ist Piedraia hortae, ein Ascomyzet, dessen natürliches Habitat nicht bekannt ist. Die Erkrankung tritt in feuchtwarmen Klimaregionen auf, vornehmlich bei jungen Erwachsenen ausschließlich im Bereich des Kopfhaars. Kennzeichnend sind spindelförmige schwarze Knoten, die fest an den Haarschaft angelagert sind, diesen aber nicht penetrieren. Sie bestehen aus Hyphen, die durch eine zementartige Substanz verbunden sind (Nativpräparat).
Differenzialdiagnose
Trichonodosis und Trichorrhexis nodosa sind zu differenzieren.
Therapie
Für beide Formen der Piedra ist ein Abschneiden/Rasur der befallenen Haare die einfachste Behandlungsform. Zusätzlich kann eine imidazolhaltige Creme verwendet werden.
Der Erreger ist der halophile, melanisierte, Hefe-ähnliche Pilz Hortaea werneckii, der in verrottendem Pflanzenmaterial vorkommt. Aufgrund der Halophilie des Erregers (griechisch: Salz; Organismen, die in Umgebungen mit erhöhter Salzkonzentration leben) tritt die Erkrankung vorzugsweise an den Handinnenflächen und Fußsohlen auf (Vielzahl ekkriner Schweißdrüsen) (Abb. 27). Sie ist gekennzeichnet durch asymptomatische, meist solitäre bräunlichschwarze Maculae mit scharfer Begrenzung. Frauen sind 3-mal häufiger als Männer betroffen, das Manifestationsalter liegt meist vor dem 20. Lebensjahr. Prädisponierend sind eine Hyperhidrose sowie Aufenthalt in Küstenregionen oder in einer salzhaltigen Umgebung, vornehmlich in den Tropen. Im Nativpräparat finden sich hyaline, leicht gelbliche bis braune septierte Hyphen. Hortaea werneckii wächst auf Standardmedium in 5–8 Tagen, zunächst schwarz-hefeartig und erst später filamentös.
Tägliche Applikation einer imidazolhaltigen Creme über 2–3 Wochen.
Subkutane Mykosen
Definition
Subkutane Mykosen finden sich vor allem in tropischen und subtropischen Regionen (Ausnahme: kutane Alternariose). Fallbeschreibungen aus Europa betreffen meist Immigranten, Reiserückkehrer oder Personen, die sich beruflich in diesen Regionen aufgehalten haben. In nahezu allen Fällen handelt es sich um Verletzungsmykosen.
Die Sporotrichose ist eine subakute-chronisch verlaufende subkutane Mykose durch Erreger des Sporothrix schenckii-Komplexes. Neben Sporothrix schenkii sensu stricto umfasst dieser zumindest vier weitere Arten: S. albicans, S. brasiliensis, S. globosa und S. mexicana. Die Erreger finden sich auf Pflanzen, Holz und absterbender Vegetation in einem Klima mit einer mittleren Temperatur von 20–25 °C und einer Feuchtigkeit von über 90 %. Auch sind sie bei (Haus-)Tieren (Katzen, Hunde, Bisamratten, Pferde, Armadillos) nachgewiesen, sodass eine Sporotrichose auch als Zoonose angesehen werden kann (Übertragung z. B. durch Katzenbisse).
Ätiopathogenese
Der Erreger wird meist zusammen mit Pflanzenmaterial in die Haut oder seltener Schleimhaut verbracht, etwa beim Einziehen eines Splitters. Vor allem Hände und Füße sind betroffen. Aufnahme des Pilzes über Inhalation und Ingestion sind möglich, es kommt dann primär zur extrakutanen, selten systemischen Manifestation.
Klinik
Neben der umschriebenen kutanen Form (25 %) ist die lymphokutane Form die häufigste (70 %), selten werden disseminierte kutane oder extrakutane oder systemische Formen beobachtet (Abb. 28 und 29).
Abb. 28
Sporotrichose
Abb. 29
Sporotrichose, fixer kutaner Typ
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Lymphokutane Sporotrichose
Die Inkubationszeit beträgt durchschnittlich 3 Wochen nach Inokulation (5 Tage bis mehrere Monate). Als Primärherd entstehen eine entzündliche Papel, eine Papulopustel, ein Ulkus oder ein kutan-subkutaner Knoten mit Ulzeration durch nekrotischen Zerfall. Der Primärherd kann innerhalb von Monaten narbig abheilen, während sich neue Knoten, über denen die Haut blaurot erscheint, im Verlauf der den Primärherd drainierenden Lymphgefäße nach proximal entwickeln. Die distalen Knoten abszedieren, brechen nach außen durch und sind von fest haftenden Krusten bedeckt. Die mehr vom Primärherd entfernten Knoten zeigen eher gummöse Konsistenz und geringere Neigung zur Nekrose. Das Allgemeinbefinden ist bei dieser Form meist nicht gestört, jedoch erstreckt sich der Verlauf über Jahre.
Fixe kutane Sporotrichose
Bei dieser Form bleiben infolge guter Abwehrlage bei bereits vorhandener Sensibilisierung gegen den Erreger die Erscheinungen auf die Inokulationsstelle beschränkt. Meist finden sich verruköse oder krustenbedeckte, manchmal von Satelliten umgebene Herde mit livid-erythematösem Randsaum. Jahrelanges Bestehenbleiben, Spontanheilung unter Narben, auch örtliche Rezidive sind möglich.
Disseminierte Sporotrichose
Bei der disseminierten Sporotrichose der Haut treten zahlreiche entzündliche Knoten überall am Körper auf, die 5–15 mm groß, subkutan gelegen und mit der Haut verbacken sind. Sie schmelzen zentral ein, brechen eitrig nach außen durch, fistulieren oder bilden chronische Ulzera. Typisch ist das Nebeneinander von blauroten, zentral nabelartig eingedellten Knoten, ulzerierenden und fistelnden Herden. Oft ist eine Immunsuppression assoziiert.
Mukokutane Sporotrichose
Diese Form liegt vor, wenn neben der Haut Schleimhäute betroffen sind. Extrakutane systemische Sporotrichose: Bei Immunsuppression/HIV-Infektion können neben der Haut Veränderungen in jedem Organ, insbesondere Knochensystem und Muskulatur, auftreten.
Differenzialdiagnose
Bei der lymphokutanen Form sind andere sporotrichoide Infektionen abzugrenzen: Bakteriell bedingt sind Nokardiose, atypische Mykobakteriose, Tuberkulose, Katzenkratzkrankheit und Anthrax, durch Protozoen bedingt Leishmaniose. Bei der fixen kutanen Form sind zu berücksichtigen: Tuberculosis cutis colliquativa oder verrucosa, atypische Mykobakteriosen, Leishmaniose, kutane Kryptokokkose, Chromoblastomykose, Syphilis III.
Diagnostisches Vorgehen
Sporothrix schenckii ist ein dimorpher Pilz, der durch zähe, weißlich-gelbliche, später oft schwärzliche Kolonien mit wenig Luftmyzel gekennzeichnet ist, die in 3–5 Tagen auf Standardmedien wachsen. Auf Reisagar bilden sich entweder längliche Hefezellen oder Einzelkonidien, die auf kleinen Konidienträgern zu finden sind (Margeritenformen = blütenartig angeordnete Konidien auf Hyphenstielen). Eine Kultur erfolgt aus Abstrichen oder besser Biopsiematerial: Ausbildung der myzelialen Phase bei 22 °C, Hefephase bei 37 °C. Histologisch findet sich eine granulomatöse, teils abszedierende Entzündung mit zigarrenförmigen Sprosszellen (4–6 μm), die sich am besten in der PAS, Methenamin-Silberfärbung oder in der Fluoreszenz mit optischen Aufhellern darstellen. Asteroid bodies bei der Sporotrichose stellen Hefezellen umgeben von eosinophilem, sich oft strahlenförmig ausbreitendem Material mit einer Größe von ~25 μm dar (Splendore-Hoeppli-Phänomen, auch bei anderen chronischen Infektionskrankheiten). Serologische Untersuchungen können bei der Diagnostik der disseminierten Form hilfreich sein.
Therapie
Kaliumjodid (KJ) wird zur Behandlung der Sporotrichose seit mehr als 100 Jahren verwendet. Obwohl der Wirkmechanismus unbekannt ist, ist es aus Kostengründen in manchen Ländern noch Mittel der Wahl. Eine gesättigte Lösung wird in allmählich steigenden Dosen beginnend mit 3 Tropfen 3-mal täglich nach Ansprechen bis zu einer Maximaldosis von 40 Tropfen/Tag verabreicht (meist 6–8 Wochen). Sehr bitterer Geschmack, Überempfindlichkeitsreaktionen und starke Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Halogenakne, Hypothyreose) haben die Anwendung eingeschränkt. Randomisierte, plazebokontrollierte (Vergleichs-) Studien sind nicht publiziert. Itraconazol hat sich als hocheffektiv erwiesen. Die amerikanische Gesellschaft für Infektionskrankheiten hat daher 2007 in ihren Leitlinien eine kontinuierliche Therapie mit 200 mg/Tag über 3–6 Monate als Therapie der ersten Wahl empfohlen. Auch Terbinafin ist wirksam (250 mg/Tag bis zu 42 Wochen). Dies ist besonders bedeutsam, wenn Kontraindikationen/mögliche Wechselwirkungen den Einsatz von Itraconazol limitieren. Eine systemische Therapie sollte 4–6 Wochen über die klinische Abheilung hinaus fortgesetzt werden. Adjuvant werden eine lokale Hyperthermie sowie eine Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff, gegebenenfalls nach Kürettage, eingesetzt. Die aktuellen Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America [IDSA] finden sich in der Arbeit von Kauffman et al. (Kauffman et al. 2007).
Unterschiedliche Erreger können das durch knotige, papillomatöse oder verruziforme Veränderungen gekennzeichnete, chronisch verlaufende Krankheitsbild hervorrufen. Bei ihnen handelt es sich um melanisierte Schwärzepilze (Dematiaceen), die auf faulendem Holz vorkommen und bei Verletzung in die Haut gelangen können. Am bedeutsamsten sind Fonsecaea (F.)pedrosoi (tropische Regionen) und Cladophialophora carrionii (semiarides Klima; Übertragung durch Cactaceae), ferner F. monomorpha, F. nubica, Phialophora verrucosa und Rhinocladiella aquaspersa. Die Chromoblastomykose tritt weltweit auf, besonders aber in den Tropen und Subtropen. In Europa sind Fälle durch Zerkleinern von tropischem Kistenholz und durch Nutzung einer Sauna beschrieben.
Klinik
Prädilektionsstellen sind wegen der größeren Verletzungsmöglichkeit die Beine, speziell Unterschenkel und Füße, daneben die Hände (Abb. 30). Meist ist die Infektion einseitig lokalisiert. Am häufigsten sind Papeln und Pusteln an der Inokulationsstelle, die sich hoch chronisch zu massiven verruziformen oder papillomatösen granulomatösen Hautreaktionen weiterentwickeln. Ulzerationen und bakterielle Superinfektionen sind nicht selten. Komplikationen sind Lymphödeme und Entwicklung eines spinozellulären Karzinoms.
Abb. 30
Chromoblastomykose
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Diagnostisches Vorgehen
Die Erkrankung wird durch Erregernachweis in der Kultur und im histologischen Schnitt gesichert. Im Gewebe erscheinen die verschiedenen verursachenden Pilze identisch. Histologisch findet man neben granulomatöser, abszedierender und fibrosierender Entzündung vor allem eine pseudoepitheliomatöse Hyperplasie der Epidermis. Die oft schon im HE-Schnitt bräunlich aussehenden, melanisierten, 5–12 μm großen Pilzelemente zeichnen sich durch eine dicke Membran mit einem zentralen Septum aus (fumagoide oder sklerotische Zellen, Medlar-Körperchen, copper pennies). Höhere Sensitivität weist eine Färbung nach Gomori-Grocott oder nach Fontana-Masson (Melaninnachweis) auf. Kulturen auf Sabouraud-Glukose-Agar oder auch cycloheximidhaltigen Medien (~30 °C, langsames Wachstum; Inkubation 4–6 Wochen) sind dunkelbraunschwarz, gelegentlich hefeähnlich und können orientierend anhand ihrer Mikromorphologie zugeordnet werden. Für die Speziesidentifikation bedarf es meistens der Sequenzierung.
Differenzialdiagnose
Myzetom (Befall der Knochen), Sporotrichose, Tuberculosis cutis verrucosa, (verruköse) Karzinome sind abzugrenzen.
Therapie
Die Behandlung ist oft langwierig und von hoher Rezidivrate begleitet. In frühen Stadien sind chirurgische Exzision, Elektrodesikkation, Kryotherapie oder nach Kenntnis der Temperaturoptima des Erregers auch lokale Hyperthermie sinnvoll. Itraconazol 200–400 mg/Tag zeigte eine komplette Heilung bei 42 % der Erkrankten nach durchschnittlich 7,2 Monaten Therapie. Terbinafin 500 mg/Tag erbrachte Heilungsraten von 74,2 % nach 12 Monaten. Auch eine Kombination von Itraconazol und Terbinafin wird eingesetzt. Weitere Therapieoptionen beinhalten Posaconazol 800 mg/Tag und eine Kombination von Itraconazol mit 5-Flucytosin.
Phäohyphomykose
Unter dem Begriff Phäohyphomykose wird eine heterogene Gruppe von Infektionen durch melanisierte Pilze (Schwärzepilze) zusammengefasst, deren morphologische Charakteristika im Gewebe Hyphen, Hefe-ähnliche Zellen oder eine Kombination aus beiden umfassen können. Erreger gehören unter anderem zu den Gattungen Alternaria, Bipolaris, Exophiala und Phialophora. Eine disseminierte Ausbreitung von Exophiala dermatidis kann auch beim Immunkompetenten auftreten. Exophiala jeanselmii ist der Erreger der phäohyphomykotischen Zyste.
Kutane Alternariose
Lokalisierte Hautinfektionen durch melanisierte Hyphomyzeten der Gattung Alternaria (insbesondere A. alternata -Komplex, A. infectoria) werden auch in gemäßigten Regionen zunehmend beobachtet. Alternaria spp. sind häufige Saprophyten an Pflanzenbestandteilen, im Staub oder anderen Substraten. Betroffen von der meist traumatisch bedingte Mykose sind vor allem (Hobby-)Gärtner, Floristen und Farmer unter Langzeit-Glukokortikoidtherapie oder Immunsuppression im Rahmen einer Organtransplantation.
Klinik
Singuläre oder multilokuläre nässende, nicht heilende Ulzerationen, verkrustete vegetierende Läsionen, rötliche Maculae oder verruziforme ekzemähnliche Läsionen, die diaskopisch auch ein granulomatöses Infiltrat aufweisen können (Abb. 31), treten auf. Sporotrichoide Verläufe sind beschrieben. Meist sind die Veränderungen nicht schmerzhaft, der Verlauf ist protrahiert. Invasive oder systemische Erkrankungen mit letalem Ausgang sind sehr selten.
Abb. 31
Kutane Alternariose
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Diagnostisches Vorgehen
Da Alternaria spp. häufig in der Umgebung gefunden werden, ist es gelegentlich schwierig zu entscheiden, ob ein positives Kulturergebnis eine Kontaminante oder das kausale Pathogen darstellt. Daher ist für die Diagnose nicht nur eine positive Kultur, sondern auch der Nachweis von Pilzelementen im Gewebe wichtig. Histopathologisch können Mikroabzesse sowie eine granulomatöse Entzündung in der Dermis beobachtet werden. Pilzelemente können sich im Gewebe als verzweigte, dickwandige Filamente, als kugelige Zellen von 10–15 μm im Durchmesser oder als kurze Ketten länglicher Zellen darstellen. Weil die abgerundeten Elemente häufig unpigmentiert sind, wird die Alternariose nicht selten zunächst als Kryptokokkose fehldiagnostiziert. Hier bietet der Nachweis kurzer Hyphen (Gomori-Färbung, Abb. 32) eine Differenzierungsmöglichkeit. Da insbesondere A. infectoria in Kultur kaum Konidien entwickelt, stellt die Sequenzierung der rDNA-ITS-Region eine weitere Möglichkeit der Differenzierung dar.
In frühen Stadien ist die chirurgische Entfernung indiziert, nach Kenntnis der Temperaturoptima des Erregers auch lokale Hyperthermie. Bei ausgedehnten, multilokulären oder sporotrichoiden Krankheitsbildern wird neben der Reduktion der (iatrogenen) Immunsuppression eine antimykotische Therapie empfohlen. Bevorzugt wird Amphotericin B systemisch oder Itraconazol, wobei optimale Dosis (100–600 mg/Tag) und Therapiedauer weit variieren. Bei transplantierten Patienten müssen mögliche Wechselwirkungen von Azolantimykotika besonders mit den eingesetzten Immunsuppressiva Tacrolimus und Cyclosporin beachtet werden.
Madura-Fuß, Madura-Mykose (Madurai, bis 1949 Madura – Distrikt in Indien)
Definition
Myzetome sind chronisch-eiternde Infektionen des subkutanen Gewebes mit möglicher Beteiligung und Zerstörung von Haut, Knochen und Gelenken.
Ätiopathogenese
Durch Bakterien verursachte Aktinomyzetome (Gattungen Actinomyces, Nocardia und Streptomyces) werden von pilzbedingten Eumyzetomen unterschieden (Erreger Madurella mycetomatis, M.grisea,; Aspergillus spp., Acremonium spp., Leptosphaeria spp.,Pseudallescheria boydii, Neotestudina rosatii, extrem selten auch Dermatophyten). Zur Erkrankung kommt es vor allem in tropischen und subtropischen Räumen (Wendekreis des Krebses), in Indien und Südamerika sind diese Erkrankungen endemisch. Es handelt sich in der Regel um eine Verletzungsmykose durch Inokulation des Erregers in das Gewebe. Die Erkrankungen sind daher meist an den Beinen lokalisiert (Barfußlaufen) (Abb. 33).
Abb. 33
Myzetom
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Klinik
Sie ist unabhängig von der speziellen Erregerart. Knoten, die sich zu Abszessen entwickeln können, wachsen zunächst über Monate bis Jahre subkutan und verursachen keine oder nur geringe Beschwerden. Mit Größenzunahme kommt es zu tumorartigen deformierenden Schwellungen und Fistelgängen, aus denen sich spontan oder auf Druck Eiter entleert. Er enthält die charakteristischen Drusen, makroskopisch sichtbare, schwärzliche, weißliche oder gelbliche Körnchen, die Erregerkolonien darstellen. Trotz des oft monströsen klinischen Bildes besteht meist relativ geringer Schmerz. Superinfektion durch Staphylokokken ist häufig. Hämatogene oder lymphogene Generalisation kommt selten vor.
Diagnostisches Vorgehen
Die Identifizierung des Erregers erfolgt in der Kultur aus Fisteleiter mit Drusen oder vorzugsweise aus Biopsiematerial. Drusen können zerkleinert und direkt auf Sabouraud-Dextrose-Agar ausgestrichen werden. Bereits aus Farbe (schwarz: Eumyzetom; weißgelb: Aktinomyzetom) und Größe der Drusen sind Rückschlüsse auf den speziellen Erreger möglich (Bakterien 1–2 μm, Pilze 4–6 μm). Histologisch finden sich die Drusen eingebettet in eine fibrosierende und granulierende Entzündung. Sie sind Gram-, PAS- oder Grocott-Gomori-positiv.
Sie sollte auf Erregernachweis und Ergebnis der Resistenztestung beruhen. Aktinomyzetome können oft erfolgreich antibiotisch behandelt werden. Bei Eumyzetomen ist ein Therapieversuch mit Itraconazol angezeigt (zunächst 600 mg/Tag, dann 400 mg/Tag unter engmaschigen Laborkontrollen). Kleinere Läsionen können chirurgisch saniert werden.
Systemmykosen
Systemmykosen lassen sich in zwei große Gruppen einteilen.
Systemmykosen durch obligat pathogene Pilze
Sie treten bei immunkompetenten Wirten auf, Eintrittspforte ist meist die Lunge. Alle Erreger sind dimorphe Pilze. Die initiale Infektion der Lunge ist gewöhnlich gering oder subklinisch und heilt spontan, sodass eine Therapie nicht erforderlich ist. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle wird eine spezifische Immunität entwickelt, was schließlich zur Spontanheilung führt. Etwa 1‰ der betroffenen immunkompetenten Patienten entwickelt eine mehr ausgedehnte oder persistierende Erkrankung. Das Auftreten ist auf bestimmte Gebiete der Erde beschränkt. Die Haut spielt als Manifestationsorgan oft eine nachrangige Rolle.
Systemmykosen durch fakultativ pathogene Pilze
Notwendige Bedingung für das Auftreten ist eine Abwehrschwäche (opportunistische Infektion). Die Eintrittspforte kann variieren. Die Prognose wird von der Grunderkrankung bestimmt. Die Gewebeantwort zeigt sich als Nekrose, Abszess oder Granulom. Die Erkrankungen sind grundsätzlich ubiquitär. Die Haut kann das Organ der Erstmanifestation darstellen oder Zielorgan bei einer Sepsis (Aspergillose, Fusariose, Zygomykosen). Daher sollte bei jedem immunsupprimierten Patienten, bei dem eine papulöse, nodöse, nekrotisierende oder ulzerative Hautveränderung auftritt, deren Ätiologie nicht sicher zugeordnet werden kann, eine Hautbiopsie durchgeführt werden, die neben Material für eine histopathologische Untersuchung auch solches für eine kulturelle (Verimpfung unter sterilen Bedingungen im Op) oder molekulare Diagnostik eines möglichen Erregers liefert. Eine frühzeitige Diagnostik kann die Prognose wesentlich verbessern.
Kutane Kryptokokkosen sind entweder sekundär durch hämatogene Aussaat oder sehr viel seltener primär kutan entstandene Infektionen durch Cryptoccoccus (Cr.) neoformans.
Ätiopathogenese
Neben einer HIV-Infektion und lymphoproliferativen Erkrankungen als wichtigsten Risikofaktoren ist auch eine immunsuppressive Therapie bedeutsam, wobei auch niedrige Glukokortikoidgaben ausreichend sein können. Weiterhin ist an Immunsuppression insbesondere nach Transplantation oder an eine Therapie mit TNF-α-Inhibitoren zu denken. Cr. neoformans (Kapsel-Serotyp A, D und AD) und Cr. gattii (Serotypen B und C) gelten als die pathogenen Arten innerhalb der Gattung Filobasidiella. Die bekapselten basidiomyzetischen Hefepilze gehören nicht zur physiologischen Mikroflora des Menschen. Saprophytäre Cr.-Arten wie Cr. albidus werden dagegen gelegentlich von Haut und Nägeln isoliert. Eine Kryptokokkose wird immer exogen akquiriert (im Gegensatz zu Kandidosen). Vogelexkremente, insbesondere Taubenkot, aber auch Exkremente von Ziervögeln enthalten hohe Erregerzahlen. Basidiosporen in trockenen, aufgewirbelten Exkremente werden inhaliert, keimen zu Hefezellen aus und führen bei den in der Regel immunsupprimierten Patienten zu einer primären Kryptokokkose der Lunge. In der Folge kommt es zu einer disseminierten hämatogenen Aussaat. Sprosszellen werden über die Nieren ausgeschieden. Nieren und Prostata können auch nach erfolgreicher Therapie ein lebenslanges Reservoir darstellen.
Klinik
Die initiale Infektion der Lunge ist meist asymptomatisch. Hautmanifestationen als sekundäre Kryptokkkose treten in 10–20 % einer systemischen Infektion auf. Damit ist die Haut der wichtigste Manifestationsort nach dem ZNS. Eine primäre Kryptokokkose der Haut kann auch bei Immunkompetenten auftreten, meist als solitäre Veränderung der Finger oder des Gesichts. Bei Immungeschwächten finden sich oft mehrere Läsionen an Stamm und Extremitäten (Abb. 34). Sie bestehen in akneiformen oder genabelten (Mollusca contagiosa ähnelnden) Papeln und Pusteln, kutan-subkutanen Platten und Knoten mit Einschmelzung und Ulzeration. Ulzera mit ausgestanzten oder gelatinös weichen Rändern entstehen häufig in der Umgebung von Nase und Mund. Transepitheliale und transfollikuläre Elimination der Erreger aus den Läsionen kann möglicherweise für Kontaktpersonen gesundheitsgefährdend sein.
Abb. 34
Kryptokokkose bei Non-Hodgkin-Lymphom
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Diagnostisches Vorgehen
Im Exsudat aus Läsionen oder im Liquor finden sich im Tuschepräparat nach Burri 5–15 μm große Sprosszellen mit in der Regel gut sichtbarer Kapsel (Pathogenitätsfaktor). Kolonien auf Sabouraud-Glukose-Nährböden (kein Wachstum bei Cycloheximid-Zusatz) sind glänzend und schleimig (Biostoffverordnung Biosafety-Level 2–3). Auf Reisagar sind die Sprosszellabstände auffällig groß, bedingt durch die Schleimkapseln, die erst durch Tuschezugabe sichtbar werden. Erforderlich ist die serologische Untersuchung auf Cryptococcus-Antigen im Serum, Liquor und auch Urin. Die Titerhöhe korreliert mit der Schwere der Erkrankung oder dem Erfolg einer antimykotischen Therapie.
Differenzialdiagnose
Die kutane Kryptokokkose kann eine Reihe von Hauterkrankungen nachahmen: Hauterscheinungen bei Meningoenzephalitis, Molluscum contagiosum, Vaskulitis/Pyoderma gangraenosum, maligne Tumoren wie Karzinome und Basalzellkarzinome, Tuberkulose und andere bakterielle Erkrankungen.
Therapie
Eine rasche Diagnose und Einleitung einer systemischen antimykotischen Therapie senkt die Mortalität deutlich. Bedrohlich unter den unterschiedlichen Manifestationsformen ist insbesondere die Kryptokokkenmeningitis. Zur systemischen Behandlung eingesetzte Chemotherapeutika sollen deshalb gut liquorgängig sein. Es wird etwa 0,4–0,6 mg/kg KG Amphotericin B i.v. täglich verabfolgt, im Rahmen einer Monotherapie oder zusammen mit Flucytosin (75–100 mg/kg KG täglich), aufgeteilt in 6 Einzeldosen. Ferner werden Fluconazol und Voriconazol empfohlen. Am ersten Behandlungstag gibt man 400 mg Fluconazol/Tag, anschließend 1-mal täglich 200–400 mg; nach Behandlungsende sollten zur Prophylaxe mindestens 100 mg/Tag verabreicht werden, bei AIDS-Patienten lebenslang.
Blastomyces dermatitidis als Erreger kommt saprophytär im Boden vor. Vorzugsweise tritt die Erkrankung in Nordamerika (mittlerer Westen und südzentrale Regionen der USA) auf, insbesondere in den Ohio- und Mississippi-Tälern, vereinzelt aber auch Mittelamerika und in geringem Umfang Südamerika sowie Afrika.
Ätiopathogenese
Vor allem betroffen sind erwachsene Männer. B. dermatitidis wird in seiner Sporenform inhaliert und wächst in seiner Hefeform in der Lunge. Von hier aus kann es über hämatogene Streuung zu einem Befall anderer Organe kommen, insbesondere Haut neben Prostata und Knochen (50 % der Patienten; insbesondere asymptomatische Osteolysen).
Klinik
75 % der Patienten mit einer extrapulmonalen Erkrankung zeigen eine Hautbeteiligung. Es entstehen einzeln stehende oder gruppierte Papeln, Papulopusteln und kutan-subkutane Knoten mit Neigung zur Ulzeration, hauptsächlich an Händen, Füßen und Gesicht, später auch Stamm (Abb. 35). Durch zentrale Abheilung resultieren bogig begrenzte, zentral narbig abheilende Herde mit wulstartig erhabenen und verrukösen Rändern, oft von Krusten bedeckt. Diagnostisch wichtig sind im Zentrum der Herde kleine thrombosierte Papillargefäße (wie bei einer Viruswarze). Inokulationsblastomykosen oder sporotrichoide Formen sind sehr selten.
Abb. 35
Blastomykose. (Mit freundlicher Genehmigung Prof. Robert H. Schosser, Greenville, North Carolina)
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Diagnostisches Vorgehen
Histologisch zeigt die Epidermis eine pseudoepitheliomatöse Hyperplasie sowie intradermal Mikroabszesse. Entscheidend ist der Nachweis der durch eine Doppelkontur der Zellwand und unipolare (Paracoccidioides brasiliensis multipolar) Sprossung ausgezeichneten Erreger in der Dermis, deren Größe bis zu 40 μm betragen kann. Besonders eignet sich zur Untersuchung eitriges Sekret aus Abszessen. Nativpräparat, Kultur sowie histologische Untersuchung (PAS-, Grocott-Färbung) tragen zur Diagnose bei. In der Kultur (Sabouraud-Glukose-Agar; Biostoffverordnung Biosafety-Level 3, Sicherheitslabor) Ausbildung der myzelialen Phase (weißer Thallus mit reichlich Luftmyzel) bei 30 °C oder der Hefephase bei 37 °C. PCR-gestützte Methoden (18S rDNA, WI-1-Adhesin) sind möglich.
Die aktuellen Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America finden sich in der Arbeit von Chapman et al. (Chapman et al. 2008). Bei der milden bis mäßiggradigen pulmonalen Blastomykose wird Itraconazol empfohlen, ebenso bei der leichten extrapulmonalen Form, bei schweren Verläufen und ZNS-Beteiligung Amphotericin B.
Parakokzidioidomykose tritt in Süd- und Mittelamerika auf, besonders in Brasilien, wo sie ein zentrales Gesundheitsproblem darstellt. Die in der Regel chronisch verlaufende Erkrankung wird durch Paracoccidioides brasiliensis und P. lutzii hervorgerufen, deren eigentliches Habitat noch nicht aufgeklärt werden konnte. Es erkranken ganz überwiegend Männer. Obwohl die Infektionsrate bei beiden Geschlechtern gleich ist, ist das Risiko für eine disseminierte Infektion bei Männern 15-mal höher.
Klinik
Die Eintrittspforte ist die Lunge mit einer subklinisch verlaufenden Pneumonie. Eine Reaktivierung kann nach Jahren erfolgen. Im Rahmen einer Dissemination sind Lymphknotenbefall und Befall der Nebennieren häufig, aber jedes Organ kann mit ausgeprägten Destruktionen befallen werden (Abb. 36). Die chronisch-adulte Form führt zu einer Zerstörung der Lunge und Befall der oralen, nasalen und intestinalen Mukosa. In der juvenilen oder akuten Form findet sich eine ausgeprägte Infektion des retikuloendothelialen Systems mit Hepatosplenomegalie und Beeinträchtigung des Knochenmarks, die eine hämatologische Erkrankung imitiert. Diese Form verläuft häufig tödlich. Läsionen der Gesichtshaut manifestieren sich meist als periorale Knoten, die sich langsam vergrößern und ulzerieren. Krustöse Läsionen können die Oberlippe und die Nase einbeziehen. Gleichzeitig treten schmerzhafte Ulzerationen im Bereich der Nasen- und Mundschleimhaut auf. Zervikale, oft fistulierende Lymphadenopathie ist häufig.
Abb. 36
Parakokzidioidomykose
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Diagnostisches Vorgehen
Der Erreger kann in geeignetem (eitrigem) Untersuchungsmaterial wie Punktat aus einschmelzenden Lymphknoten, Sputum und Wundsekret mikroskopisch und kulturell nachgewiesen werden. Er hat eine Größe bis zu 60 μm und zeigt, bedingt durch eine multipolare, engbasige Sprossung, eine Steuerradform. Histologisch finden sich eine pseudoeptheliomatöse Hyperplasie sowie eine granulomatöse Entzündung, in der der Erreger am besten durch Gomori-Färbung dargestellt werden kann. Auf Sabouraud-Glukose-Agar wächst bei 24 °C eine lederartige, weiß-braune Kolonie mit nur gering ausgeprägtem Luftmyzel (Biostoffverordnung Biosafety-Level 3, Sicherheitslabor). Serologische Tests sind möglich. Die molekularbiologische Diagnostik mittels Polymerasekettenreaktion stützt sich auf Primer, die sich an den 5,8S- und 28S-Ribosomen-DNA-Genen orientieren.
Bei schweren Verläufen wird Amphotericin B i.v. bevorzugt. Itraconazol kann in einer Tagesdosis von 100 mg über 5 Monate verabfolgt werden. Erfahrungen bestehen auch mit Voriconazol.
Histoplasmose ist eine Erkrankung, die besonders in den Tälern des Mississippi und des Ohio (ähnlich wie bei Blastomykose), aber auch in (sub)tropischen Regionen von Südamerika, Asien, Australien und Afrika (var. duboisii) auftritt. In den Endemiegebieten zeigen 80 % der Bevölkerung eine Serokonversion, eine manifeste Erkrankung ist aber ungewöhnlich.
Ätiopathogenese
Die Primärinfektion erfolgt meist in der Kindheit. Durch Inhalation von Staub gelangt der Erreger in die Lunge. Histoplasma capsulatum kommt in Erde vor, die mit (stickstoffhaltigen) Exkrementen angereichert ist, besonders von Fledermäusen, Hühnern und anderen Vögeln. Erstere können den Erreger auch selbst beherbergen.
Klinik
Die primäre Infektion der Lunge verläuft leicht oder latent, sie fällt dann meist nur durch Zufall bei Röntgenuntersuchungen der Lunge oder serologische Tests auf. Die schwere disseminierte Form zeigt einen akuten Verlauf bei Kindern oder HIV/AIDS-Patienten und einen eher chronischen bei älteren Personen. Meningitis und Endokarditis sind häufige Symptome. Akute Infektionen sind oft von Erythema nodosum oder Erythema multiforme begleitet. Bei der chronischen disseminierten Erkrankung können Ulzerationen von Mundschleimhaut, Zunge, Oropharynx sowie des oberen Gastrointestinaltrakts auftreten. Eine Hautbeteiligung ist bei Patienten mit HIV/AIDS am häufigsten, beträgt aber auch hier nur weniger als 10 %. Erythematöse Papeln, Knoten, Ulzeration und sogar pannikulitische Veränderungen werden durch hämatogene Dissemination beobachtet. Selten tritt die primäre schankriforme Inokulationshistoplasmose auf. Hierbei kommt es nach Verletzung durch direktes Einbringen des Erregers zum geschwürigen Zerfall der Haut.
Differenzialdiagnose
Die Hautveränderungen sind nicht diagnostisch. Eine Histoplasmose sollte differenzialdiagnostisch bei Ulzerationen der Mundschleimhaut und unklaren entzündlichen Hautveränderungen insbesondere nach einem Aufenthalt in den Endemiegebieten erwogen werden.
Diagnostisches Vorgehen
H. capsulatum ist ein dimorpher Pilz, der auf Sabouraud-Dextrose-Agar in der Myzelform (weiß, später braun) bei 25 °C und in der Hefeform bei 37 °C wächst. Da die Kultur sehr infektiös ist, darf sie nur unter entsprechenden Sicherheitsvorrichtungen durchgeführt werden (Biostoffverordnung Biosafety-Level 3). Eine Kultur ist aus Sputum, Haut, Mukosa und Knochenmark möglich. In Biopsien lassen sich die Erreger (2–4 μm) mittels PAS- und Grocott-Färbung gut darstellen. Charakteristisch ist die Lokalisation innerhalb von Makrophagen. Oft zeigt sich ein klarer Halo um den Organismus, welcher aber (trotz seines Namens) keine Kapsel darstellt. Serologische Untersuchungen (Antigennachweis, Antikörpertiterverläufe) sind möglich.
Therapie
Bei der blande verlaufenden Infektion der Lunge bedarf es keiner Behandlung. Die disseminierte Erkrankung des immunkompetenten Wirts ohne Beteiligung des zentralen Nervensystems wird mit Fluconazol, Itraconazol oder Voriconazol behandelt. In der Langzeitanwendung können Isolate mit geringerer Empfindlichkeit selektioniert werden. Alternativ kommt Amphotericin B i.v. in Betracht. Dies gilt besonders bei Beteiligung des zentralen Nervensystems oder bei Immunsuppression. Die aktuellen Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America finden sich in der Arbeit von Wheat et al. (2007).
Valley fever, Wüstenrheumatismus, San-Joaquin-Fieber
Epidemiologie
Erreger der in der Regel oft inapparent verlaufenden Infektionskrankheit, die primär den Respirationstrakt befällt, sind Coccidioides immitis (San Joaquin valley in Kalifornien) und C.posadasii in anderen Wüstenregionen im Westen der USA, Mexiko sowie Zentral- und Südamerika (34° nördlicher bis 40° südlicher Breite).
Ätiopathogenese
Die Übertragung erfolgt über erregerhaltigen Staub, begünstigt durch eine regenreiches Frühjahr und einen heißen windreichen Sommer, in dem die Arthrosporen (aus zerfallendem Myzel) aufgewirbelt werden. Die Erkrankung kommt endemisch in heißen und trockenen Klimazonen vor, speziell im Südwesten der USA. Sie ist auch bei nur geringer Exposition hochkontagiös.
Klinik
Meist stellt die Lunge nach Einatmen erregerhaltigen Staubs die Eintrittspforte dar. Mehr als die Hälfte der Patienten sind asymptomatisch, die anderen zeigen nur geringe Symptome. Begleitsymptome können Erythema nodosum, Erythema multiforme oder ein makulopapulöses Exanthem sein. Ein großer Einzelherd in der Lunge in Form eines Kokzidioidoms kommt vor. Eine Dissemination in das ZNS (granulomatöse Meningitis) und Skelettsystem erfolgt in einer Frequenz von 1:1000, besonders auch bei immunsupprimierten Patienten mit hoher Letalität bei verspäteter Diagnose. Hierbei kann es zu Papeln und Knoten im Kopf-Hals-Bereich kommen, die einer Rosazea ähneln. Verruziforme Granulome mit Einschmelzung und Gewebedestruktion können im weiteren Verlauf auftreten.
Differenzialdiagnose
Abzugrenzen sind Hautveränderungen (makulopapulöse Exantheme) und Symptome nach Aufenthalt in den Endemiegebieten sowie Rosazea-ähnliche und granulomatöse Veränderungen im Kopf-Hals-Bereich.
Diagnostisches Vorgehen
Zur mikroskopischen Untersuchung eignen sich Eiter oder Sputum. Histopathologisch zeigt sich eine granulomatöse Reaktion, bei der sich Sphärulen finden. Dabei handelt es sich um mit Endosporen gefüllte Sporangien von 30–60 μm Größe, die schon in der HE-Färbung erkennbar sind. Die Anzüchtung des Erregers gelingt ohne Schwierigkeiten. Vorkehrungen zum Schutz des Laborpersonals vor Inhalation der hochinfektiösen Sporen sind zwingend erforderlich, da es sich um einen Erreger mit höchster Virulenz handelt (Biostoffverordnung Biosafety-Level 3, Sicherheitslabor). Eine serologische Diagnose ist möglich.
Therapie
Die harmlos verlaufende, typische akute Lungenerkrankung bedarf im Allgemeinen keiner Behandlung. Bei entsprechender Schwere (Kavernen, fortschreitende Infiltration) wird Fluconazol oder Itraconazol eingesetzt, alternativ kommt Amphotericin B i.v. in Betracht. Entsprechend geht man auch bei disseminierten Formen vor; besteht hier meningeale Beteiligung, wird Amphotericin B bevorzugt. Neuere Azole wie Voriconazol und Posaconazol werden insbesondere bei therapieresistenten Verläufen eingesetzt.
Literatur
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