Der kindliche Knick-Senk-Fuß stellt eine häufige Entität bei Kleinkindern dar. Ein asymptomatischer, entwicklungsbedingter, flexibler kindlicher Knick-Senk-Fuß, insbesondere bei Kindern unter 6 Jahren ohne neuromuskuläre Erkrankung, bedarf keiner Therapie. Bei symptomatischen, nicht mehr entwicklungsbedingten flexiblen Knick-Senk-Füßen mit insuffizienter Gewölbebildung sollten konservative Maßnahmen mit Einlagenversorgung und physiotherapeutischen Maßnahmen verordnet werden. Ist diese Therapie nicht erfolgreich oder die Fehlstellung progredient, sollten operative Maßnahmen erwogen werden. Die subtalare Arthrorise, die medial verschiebende, varisierende Kalkaneusosteotomie und die Kalkaneusverlängerungsosteomie sind die gängigsten Operationen und weisen gute postoperative Ergebnisse auf. Weichteiloperationen können additiv bei entsprechenden Pathologien das Korrekturergebnis verbessern und zu einer Stabilisierung des Fußgewölbes beitragen.
Der kindliche Knick-Senk-Fuß ist eine dreidimensionale, bis zu einem gewissen Ausmaß harmlose physiologische Fußdeformität und kann als eine altersentsprechende Normvariante bezeichnet werden (Wagner et al. 2013). Er ist gekennzeichnet durch den Rückfußvalgus (Knickfuß), eine Vorfußabduktion und Supination sowie eine Abflachung der medialen Fußwölbung (Senkfuß) im Kleinkind- und Kindesalter (Döderlein und Multerer 2012; Whitford und Esterman 2007). Der Übergang im Rahmen der kindlichen Entwicklung von einem physiologischen kindlichen flexiblen Knick-Senk-Fuß zu einem pathologischen flexiblen Knick-Senk-Fuß, der die altersentsprechende Normvariante überschreitet, ist eine Grauzone. Im Allgemeinen gilt, dass ein Rückfußvalgus größer als 10° unter Belastung beobachtungswürdig ist und bei einem Rückfußvalgus größer als 20° im Vorschulalter der Knick-Senk-Fuß als pathologisch bezeichnet wird. Das Vorkommen des kindlichen Knick-Senk-Fußes wird bei 1,5-Jährigen mit 97 %, bei 3-Jährigen mit 54 %, bei 6-Jährigen mit 26 % und bei 10-Jährigen mit 4 % angegeben. In einer Studie von Pfeiffer lag bei 1 % von 835 untersuchten Kindergartenkindern ein pathologischer Knick-Senk-Fuß vor (Morley 1957; Pfeiffer et al. 2006). Weniger als 2 % der betroffenen Kinder beklagen Schmerzen (Hell et al. 2018). Als prädisponierend werden in der Literatur neben dem bereits erwähnten jungen Alter das männliche Geschlecht, eine vermehrte ligamentäre Laxizität und Übergewicht angegeben (Chen et al. 2014; Tenenbaum et al. 2013; Dare und Dodwell 2014).
Ätiologie und Pathoanatomie
Der Säuglingsfuß ist durch die physiologische Valgusstellung des oberen Sprunggelenks, die noch fehlende Tibiatorsion und durch sein fehlendes Längsgewölbe charakterisiert. Der plumpe Aspekt des Säuglingsfußes wird durch den Spitzy-Fettkörper am Innenrand des Fußes betont. Ab dem zweiten Lebensjahr bildet sich das bis dahin flache Fußlängsgewölbe aus. Neben der Reduzierung der Valgusstellung des oberen Sprunggelenks kommt es zu einer pronatorischen Aufrichtung des Vorfußes und damit zu einer geringeren Kontaktfläche des Fußes zum Boden (Kraus und Steinwender 2014).
Neben dieser Entwicklung sind die Laxizität des Bandapparats, die typischerweise mit zunehmendem Kindesalter abnimmt, und die Hypotonie der Muskulatur Ursachen für den flexiblen, entwicklungsbedingten, kindlichen Knick-Senk-Fuß (Gould et al. 1989; Dare und Dodwell 2014).
Unter 6 Jahren ist der kindliche Knick-Senk-Fuß nahezu immer physiologisch. Die Ausbildung des Fußlängsgewölbes wird beeinflusst durch die Veränderung der Beinachsen, das Muskelgleichgewicht und die Torsionen der unteren Extremität. So haben zum Beispiel Kinder im Vergleich zu Erwachsenen eine stärkere Antetorsion des Schenkelhalses. Dies führt konsekutiv zu einem Einwärtsgang. Diesen versuchen die Kinder unbewusst durch eine Außendrehung des Fußes zu korrigieren, was zu einer Valgisierung der Ferse und Abflachung des Fußgewölbes führt. Im Laufe der kindlichen Entwicklung richtet sich das Längsgewölbe bis zum Alter von 10 Jahren kontinuierlich auf (Abb. 1 und 2) (Kraus und Steinwender 2014; Gould et al. 1989; Hefti 2014). Regelmäßiges Tragen von Schuhen hat bei Kindern keinen positiven Einfluss auf die Entwicklung des Fußgewölbes (Hefti 2014; Rao Sachithanandam und Joseph 1995).
Abb. 1
Altersentsprechend kaum ausgeprägtes mediales Längsgewölbe bei einem 2-jährigen Kind
Abb. 2
Regelrecht entwickeltes mediales Längsgewölbe bei einem 5-jährigen Kind
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Hinsichtlich der Pathoanatomie des Knick-Senk-Fußes handelt es sich um eine Verstärkung der Außenrotation der subtalaren Fußplatte, wodurch der Fuß breiter und flexibler wird, und eine Lateralisierung und Dorsalisierung des Kalkaneus, des Os naviculare und des Os cuboideum. Der Talus dreht sich mit der Malleolengabel gleichzeitig nach medial, der Mittelfuß ist abduziert und der Vorfuß befindet sich in Relation zum Rückfuß in Supinationsstellung. Es kommt durch die veränderte Positionierung der Gelenke zu veränderten Zugrichtungen von Muskeln und Sehnen. Ursprünglich supinatorisch wirkende Muskeln, wie Musculus (M.) tibialis anterior, M. gastrocnemius und M. soleus, wirken nun pronatorisch und abduzierend und führen damit zu einer vermehrten Eversion des Fußes. Durch die Valgisierung des Kalkaneus kommt es zu einer Lateralisation des Achillessehnenansatzes und Verkürzung der Wadenmuskulatur, die primär für den Knick-Senk-Fuß ursächlich sein oder sekundär entstehen kann. Durch diese muskulären und tendinösen Veränderungen wird das Ausmaß der Deformität verstärkt. Bei der dynamischen Untersuchung im Gang wird der Achsenknick zwischen Unterschenkel und Rückfuß deutlicher (Westhoff et al. 2010; Götz et al. 2013; Döderlein und Multerer 2012).
Differenzialdiagnostisch sind der primär angeborene Plattfuß (Talus verticalis), der direkt postpartum in Erscheinung tritt, oder Knick-Senk-Fuß-Deformitäten bedingt durch knöcherne Fehlbildungen, wie eine talokalkaneare oder kalkaneonavikulare Koalition, aufzuführen. An eine tarsale Koalition ist vor allem bei einem rigiden Knick-Senk-Fuß zu denken. Sie tritt oft einseitig auf (50–60 %) und ist häufig schmerzhaft (25 %) (Raab 2006; Yeagerman et al. 2011).
Bei Vorliegen eines Knick-Senk-Fußes mit Beschwerden medial am Os naviculare ist auch ein symptomatisches Os naviculare cornutum (Verschmelzung zwischen Os tibiale externum und Os naviculare) als Ursache zu erwägen (Napolitano et al. 2000). Zu einem Knick-Senk-Fuß im Kindesalter können auch entzündliche, z. B. bei rheumatischen Erkrankungen, posttraumatische und tumoröse Veränderungen führen. Da auch das Weichgewebe Auswirkung auf die Formgebung des Fußes hat, können Knick-Senk-Fuß-Deformitäten sekundär bei Bindegewebserkrankungen (wie z. B. dem Marfan- oder Ehlers-Danlos-Syndrom), bei Muskelerkrankungen (wie z. B. kongenitale Myopathien und Muskeldystrophien), bei Neuropathien (wie z. B. der hereditären sensomotorischen Neuropathie), bei syndromalen Erkrankungen (wie z. B. der Trisomie 21) und bei intraspinalen Pathologien (wie z. B. dem Tethered-Cord-Syndrom) auftreten (Wagner et al. 2013; Döderlein und Multerer 2012).
Der sogenannte spastische Knick-Platt-Fuß liegt bei zerebralen Bewegungsstörungen vor. Er ist durch die gleichen klinischen Stigmata eines Knick-Senk-Fußes charakterisiert und resultiert meist aus einem initial bestehenden Spitzfuß. Die oft begleitende Tonuserhöhung der Pronatoren verstärkt hierbei den Rückfußvalgus (Salzmann et al. 2013).
Klassifikation
Es gibt verschiedene Ansätze, einen kindlichen Knick-Senk-Fuß zu klassifizieren. Grundsätzlich ist zwischen einem flexiblen und einem rigiden kindlichen Knick-Senk-Fuß zu unterscheiden. Liegt unabhängig von der Belastung ein abgeflachtes Längsgewölbe vor und lässt sich der Rückfuß im unteren Sprunggelenk nicht von einer Valgus- in eine Varusstellung der Ferse redressieren, spricht man von einem rigiden Knick-Senk-Fuß. Dieser wird mit einer Inzidenz von rund 1 % angegeben (Evans und Rome 2011; Wagner et al. 2013). Im Gegensatz dazu flacht das Längsgewölbe des flexiblen Knick-Senk-Fußes bei Belastung ab und lässt sich passiv und teils auch aktiv in die physiologische Achsausrichtung redressieren (Döderlein und Multerer 2012).
Des Weiteren lässt sich zwischen einem asymptomatischen und dem selteneren symptomatischen sowie einem entwicklungsbedingten, dies bedeutet einem altersentsprechend physiologischen, und einem nicht entwicklungsbedingten kindlichen Knick-Senk-Fuß differenzieren (Harris et al. 2004; Evans 2008).
Bei einer kompletten Aufrichtung der Fußwölbung im Zehenstand mit Varisierung des Rückfußes spricht man von einem kompensierten Knick-Senk-Fuß. Im Gegensatz dazu liegt eine dekompensierte Deformität vor, wenn keine komplette Aufrichtung der Fußwölbung im Zehenstand bei verbleibender Valgisierung des Rückfußes vorhanden ist. Der dekompensierte Knick-Senk-Fuß wird auch als Knick-Platt-Fuß bezeichnet (Döderlein und Multerer 2012).
Ein allgemeingültiges und uneingeschränkt empfehlenswertes Klassifizierungssystem des kindlichen Knick-Senk-Fußes existiert in der Literatur aktuell nicht (Banwell et al. 2018).
Diagnostik
Anamnese
Es sollten im Rahmen der Anamneseerhebung Fußfehlstellungen in der Familie, die Schwangerschafts- und Geburtsanamnese, Meilensteine der motorischen Entwicklung, vor allem bezüglich des Gangbildes, sportliche Aktivitäten und pädiatrische Begleiterkrankungen abgefragt werden. Daneben sind neurologische oder syndromale Erkrankungen abzuklären. Zur spezifischen Anamnese gehören das Abfragen der Schmerzanamnese, der Funktionseinschränkung und der Besonderheiten des getragenen Schuhwerks, wie zum Beispiel eine Verformung oder punktuelle Abnutzung (Götz et al. 2013).
Klinische Diagnostik
Zu der ausführlichen klinischen Untersuchung gehören die Überprüfung des Bindegewebs- und Muskeltonus, Beobachtung des Gangbildes und der koordinativen Fähigkeiten sowie die neurologische Untersuchung der unteren Extremitäten. Kinder mit einem flexiblen Knick-Senk-Fuß haben in der Regel keine Schmerzen. Falls Schmerzen angegeben werden, sind diese typischerweise am Fußinnenrand auf Höhe des Taluskopfes, des Os naviculare oder des Os cuneiforme mediale oder am Fußaußenrand unter der Fibula und im Sinus tarsi zu lokalisieren (Hell et al. 2018; Hefti 2014).
Die Inspektion des Fußes umfasst das Aufsuchen von Beschwielungen, Druckstellen und Entzündungsanzeichen und das Erkennen von Fehlstellungen. Bei der Rückfußinspektion ist neben der valgischen Abweichung bei dem kindlichen Knick-Senk-Fuß auf eine Vorfußabduktion zu achten. Das daraus resultierende Untersuchungsmerkmal ist das sogenannte „too many toes sign“ (Abb. 3) (Schörle und Schraml 2010; Matussek 2011; Götz et al. 2013).
Abb. 3
Rückfußansicht mit „too many toes sign“
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Nach der ausführlichen Inspektion erfolgen die Palpation von Knochen, Bändern, Sehnen und Gelenken am Fuß, die Funktionsüberprüfung der Fuß- und Sprunggelenke sowie die Testung der manuellen Redressierbarkeit der Knick-Senk-Fuß-Deformität. Für die komplette klinische Beurteilung der unteren Extremität sollte zudem eine Untersuchung der Beinlängen und der Achs- und Rotationsstellung durchgeführt werden. Zusätzlich zur Beobachtung des Längsgewölbes muss auch der Rückfuß unter Belastung betrachtet werden. Im Zehenstand lässt sich beim flexiblen Knick-Senk-Fuß die Varisierung der Ferse und Aufrichtung des Längsgewölbes durch den Zug der Achillessehne und der langen Zehenbeuger erkennen, wobei die Höhe des sich ausbildenden Längsgewölbes individuell sehr variieren kann (Abb. 4) (Döderlein und Multerer 2012; Hefti 2014; Schörle und Schraml 2010).
Abb. 4
Flexibler Knick-Senk-Fuß mit Korrektur des Rückfußvalgus im Zehenstand
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Da der Knick-Senk-Fuß häufig mit der sekundären Verkürzung des M. triceps surae einhergeht, sollte der Silverskjöld-Test zur Überprüfung der Verkürzung des M. gastrocnemius durchgeführt werden. Hierbei wird die Dorsalextensionsfähigkeit im oberen Sprunggelenk bei flektiertem und extendiertem Kniegelenk untersucht. Eine vermehrte passive Dorsalextension bei gebeugtem Knie spricht für eine isolierte Verkürzung des M. gastrocnemius. Dabei ist die invertorische Verriegelung des Rückfußes zu beachten. Dies bedeutet, dass der Fuß in korrigierter Stellung des Subtalargelenks gehalten wird und durch Fixation des Talonavikulargelenks eine subtalare Ausweichbewegung verhindert wird (Baumann und Koch 1989; Westhoff et al. 2010; Döderlein und Multerer 2012).
Aufgrund der Bedeutung des M. tibialis posterior für das Längsgewölbe wird dieser auch hinsichtlich seiner Beschwerdehaftigkeit und Funktion überprüft. Der „Single heel rise“-Test überprüft durch das einseitige Hochdrücken in den Zehenstand dabei die Funktionsfähigkeit. Ein weiterer Test ist der Großzehenhebertest. Hierbei kann durch das Anheben der Großzehe beim flexiblen Knick-Senk-Fuß, im Gegensatz zum rigiden Knick-Senk-Fuß, das mediale Längsgewölbe aufgerichtet werden (Döderlein und Multerer 2012; Götz et al. 2013).
Apparative Diagnostik
Wie auch auf den anderen Gebieten der Kinderorthopädie ist die Indikation zur Röntgendiagnostik gut abzuwägen. Eine radiologische Abklärung sollte beim schmerzhaften beziehungsweise kontrakten und rigiden Knick-Senk-Fuß erfolgen. Eine Röntgenbildgebung des Fußskeletts ist, aufgrund der Verknöcherung des kindlichen Fußes, frühestens im Alter von 3 Monaten sinnvoll. Als Methode der ersten Wahl steht die Röntgenuntersuchung des Fußes in 2 Ebenen (dorsoplantarer und lateraler Strahlengang) im Stand zur Verfügung. Die gängigen Winkelmessungen und Normwerte in der dorsoplantaren und lateralen Projektion zur Beurteilung des kindlichen Knick-Senk-Fußes sind in den Tab. 1 und 2 wiedergegeben (Hell et al. 2018; von Stillfried 2018; Bollmann et al. 2015).
Tab. 1
Radiologische Normwerte der lateralen Projektion zur Beurteilung des Ausmaßes der Knick-Senk-Fuß-Deformität (vgl. Abb. 5)
Winkel in der lateralen Projektion
Normwerte
Talus-Metatarsale-I-Winkel (Meary-Winkel)
Neugeborene 20° (9–31°), 8-Jährige 5° (10–18°)
Talokalkanearer Winkel
25–55°
Kalkaneusneigungswinkel
17±6°
Tab. 2
Radiologische Normwerte der dorsoplantaren Projektion zur Beurteilung des Ausmaßes der Knick-Senk-Fuß-Deformität (vgl. Abb. 6)
Winkel in der dorsoplantaren Projektion
Normwerte
Talus-Metatarsale-I-Winkel
10±7°
Talokalkanearer Winkel
15–35°; Neugeborene 40° (25–55°)
Abb. 5
Kalkaneusneigungswinkel: Winkel zwischen der Bodenauftrittsfläche und der Linie zwischen plantarstem Punkt des Kalkaneus und Untergrenze des Kalkaneokuboidalgelenks (blau). Talus-Metatarsale-I-Winkel: Winkel zwischen der Talusachse und Metatarsale I (schwarz). Talokalkanearer Winkel: Winkel zwischen der Talus- und der Kalkaneusachse (rot)
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Abb. 6
Talus-Metatarsale-I-Winkel: Winkel zwischen der Taluslängsachse und Metatarsale I (schwarz). Talokalkanearer Winkel: Winkel zwischen Kalkaneus- und Taluslängsachse (rot)
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Für weitere spezielle Fragestellungen können eine Magnetresonanztomographie oder eine Computertomographie durchgeführt werden. Kernspintomographisch können unter anderem knöcherne, knorpelige und fibröse tarsale Koalitionen, Stressreaktionen (perifokales Ödem), Raumforderungen, Tendinitiden oder sonstige entzündliche Prozesse erkannt werden. Die Computertomographie sollte nur durchgeführt werden, falls eine Magnetresonanztomographie nicht möglich ist oder diese und Röntgenaufnahmen nicht konklusiv sind (Von Kan und Kleinman 2008; Hell et al. 2018).
Die Pedobarographie ist ein einfaches bildgebendes Verfahren, das Aufschluss gibt, wie sich die Kraft auf die plantare Fläche des Fußes beim Bodenkontakt verteilt. Es lässt sich somit ein klinisch subjektiver Befund einer Fehlbelastung objektivieren. Das Gangbild kann zudem durch eine Videoganganalyse und auch eine instrumentierte 3D-Ganganalyse objektiviert werden. Hiermit kann z. B. analysiert werden, ob der initiale Bodenkontakt des Fußes mit der Ferse, dem Mittel- oder Vorfuß stattfindet. Typisch für den Knick-Senk-Fuß ist bei diesen Untersuchungen des Stand- und Gangbildes die medialisierte, gegebenenfalls verlängerte Kalkaneusbelastung. Bei einem ausgeprägten Befund mit aufgehobenem Längsgewölbe ist ein Kontakt des Taluskopfes mit dem Boden möglich (Kirtley 2006; Wagner et al. 2013).
Therapie
Die wichtigste Frage ist die nach der Notwendigkeit einer Therapie beim kindlichen Knick-Senk-Fuß. Die Schwierigkeit der Beantwortung liegt in der prognostischen Abschätzung der weiteren Entwicklung im Rahmen des Wachstums des kindlichen Fußes. Es liegen Daten vor, die zeigen, dass auch ohne operative Eingriffe und eine Einlagenversorgung keine negativen Folgen hinsichtlich des Längsgewölbes zu erwarten sind (Jani 1986; Zollinger und Fellman 1994). Bei einem kindlichen Knick-Senk-Fuß muss unter bestimmten Voraussetzungen keine spezifische Therapie eingeleitet werden. Dies ist der Fall, wenn keine pathologischen knöchernen Prozesse, keine Kontrakturen der Unterschenkelmuskulatur, keine klinischen Beschwerden, keine sekundären Ursachen für die Entwicklung eines Knick-Senk-Fußes oder keine dynamische Progredienz vorliegen. Ein flexibler, schmerzloser, lockerer Knick-Senk-Fuß, insbesondere bei Kindern unter 6 Jahren ohne neuromuskuläre Erkrankung mit Varisierung des Rückfußes und Aufrichtung des Längsgewölbes im Zehenstand und eine zu erwartende positive Entwicklung aufgrund des Kindesalters, lässt ein abwartendes Vorgehen ohne therapeutische Konsequenz zu (Döderlein et al. 2002). Es kann den Eltern zu prophylaktischen Maßnahmen wie eine spielerische Fußgymnastik mit Greifen von Gegenständen mit den Zehen, Gehen auf dem Vorfußballen oder dem Fußrand, das Barfußgehen und eine Gewichtsreduktion bei vorliegender Adipositas geraten werden. Zu den Indikationen für eine Therapiemaßnahme zählen eine progrediente Fehlstellung, klinische Beschwerden, Funktionseinschränkungen, strukturelle Veränderungen des knöchernen Skeletts oder der Wadenmuskulatur. Bei nicht eindeutigen Fallkonstellationen spielt das Alter des Kindes eine Rolle. Je jünger das Kind und je geringer die Fehlstellung ist, desto abwartender, je älter das Kind und je ausgeprägter der Befund ist, desto eher sollte therapeutisch intervenierend vorgegangen werden (Westhoff et al. 2010).
Konservative Therapie
Zu den konservativen Möglichkeiten der Behandlung gehören die orthopädietechnische Versorgung und die Physiotherapie.
Bei einem entwicklungsbedingten, asymptomatischen Knick-Senk-Fuß ist eine Einlagenversorgung nicht erforderlich. Die Indikation zur Einlagenversorgung besteht bei schmerzhaftem flexiblen Knick-Senk-Fuß, Subluxation im Fußwurzelbereich oder fehlender Aufrichtung im funktionellen Zehenstand (Hell et al. 2018). Durch Einlagen soll eine Wachstumslenkung des Fußes durch Bettung in die korrigierte Stellung und eine Entlastung überbelasteter Areale bewirkt werden. Der Rückfußvalgus soll hierbei supinierend aufgerichtet, das Längsgewölbe durch eine Pelotte gestützt und der laterale Fußrand geführt werden (Westhoff et al. 2010). Langsohlige Einlagen nach Abdruck mit Längsgewölbestütze und zusätzlicher Fersenumgreifung nach Abdruck führen zu einer Linderung von Beschwerden (Wagner et al. 2013). Es liegen wenige aussagekräftige Studien zur Einlagenversorgung vor. Eine dauerhafte objektivierbare Korrektur der flexiblen Knick-Senk-Fuß-Stellung konnte bisher nicht uneingeschränkt nachgewiesen werden (Götz et al. 2013; Whitford und Esterman 2007; Hefti 2014).
Biomechanische Studien zeigen, dass Einlagen die Aktivität des M. tibialis posterior durchaus beeinflussen. Wenn dieser überlastet ist, sind Einlagen sinnvoll, andernfalls kann seine Aktivität geschwächt werden. Bei laxem Bandapparat können stabilisierende Einlagen die Sehnen auf der Medialseite des Fußes entlasten, die sonst durch das Tiefertreten des Talus und des Os naviculare überdehnt und ihrer Haltefunktion nicht mehr gerecht werden (Hefti 2014).
Die Einlagen sollten individuell nach dreidimensionalem Fußabdruck angefertigt werden. Auch sensomotorische Einlagen können beim kindlichen Knick-Senk-Fuß zur Anwendung kommen (Hell et al. 2018). Die Akzeptanz bei den betroffenen Kindern wird höher als bei der konventionellen Einlagenversorgung bewertet. Durch Beeinflussung auf den propriozeptiven Regelkreis soll eine aktive Veränderung von Statik und Gangbild durch Tonisierung beziehungsweise Detonisierung definierter Muskelgruppen erfolgen und dadurch eine aktive Stabilisierung des Fußes bewirken (Bernius 2010; Vogt et al. 2017).
Bei Verordnung von Einlagen mit sensomotorischem Charakter muss ein reaktionsfähiges Nerven-, Muskel- und Skelettsystem vorliegen. Evidenzbasierte Studien liegen hierzu aktuell nicht vor (Hell et al. 2018; Götz et al. 2013).
Orthesen kommen bei übergeordneten Erkankungen, wie zum Beispiel Bindegewebserkrankungen (z. B. Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom oder Trisomie 21) oder zerebralen Bewegungsstörungen, jedoch nicht bei einem flexiblen kindlichen Knick-Senk-Fuß zur Anwendung. Sie fixieren den Fuß in der korrigierten Stellung von extern. Bei einer Verkürzung der Waden- und Peronealmuskulatur können Nachtlagerungsschienen und Unterschenkelorthesen mit Stabilisierung des oberen Sprunggelenks sinnvoll sein. Talusring- oder auch Talusrepositionsorthesen können bei flexiblen Knick-Senk-Füßen und bei spastischen Bewegungsstörungen Anwendung finden (Westhoff et al. 2010).
Die selten indizierte orthopädische Schuhversorgung bei Kleinkindern findet bei schweren symptomatischen Fehlstellungen Verwendung, bei denen die Einlagenversorgung insuffizient ist und Gründe vorliegen, die gegen einen operativen Eingriff sprechen.
Eine Physiotherapie ist bei einem physiologischen Knick-Senk-Fuß bei Kindern unter 6 Jahren nicht erforderlich. Kinder unter 6 Jahre mit physiologischem Knick-Senk-Fuß sollten weiche Schuhe mit ausreichender Längenzugabe und Weite nach sicherem Laufbeginn tragen. Die Eltern sollten zusätzlich unterrichtet werden, dass der natürliche Bewegungsdrang, Barfußlaufen auf wechselnden Untergründen, Rennen und Klettern unterstützt werden sollte. Als nicht förderlich werden Lauflernhilfen und vorzeitiges passives Hinstellen vor Beginn des freien Gehens erachtet (Westhoff et al. 2010; Hell et al. 2018).
Die Indikation zur physiotherapeutischen Behandlung von Schulkindern und Jugendlichen besteht bei unzureichender Aufrichtung des Fußgewölbes, Bewegungseinschränkungen in den Sprung- und Fußgelenken oder muskulären und ligamentären Dysbalancen sowie Belastungsschmerzen im Fuß. Eine krankengymnastische, zum Teil spielerische Beübung mit aufdehnenden Maßnahmen ist bei Verkürzung der Wadenmuskulatur nötig. Wichtig ist neben dem Propriozeptionstraining zudem die Stabilisierung des Längsgewölbes. Hierzu werden der M. tibialis posterior, der M. peroneus longus, der M. flexor hallucis und der M. flexor digitorum longus behandelt. Ergänzend können Übungen aus dem Konzept der Spiraldynamik und mobilisierende Techniken aus der manuellen Therapie zur Anwendung kommen (Westhoff et al. 2010; Hell et al. 2018).
Operative Therapie
Eine Indikation zu einer Operation besteht bei schweren, instabilen, konservativ austherapierten und nicht mehr kompensierten Knick-Senk-Füßen. Das Ziel der Operation ist die Wiederherstellung des Längsgewölbes und die Rekonstruktion der physiologischen knöchernen und weichteiligen Anatomie des Traggerüstes des kindlichen Fußes (Schörle und Schraml 2010). Bis zum 6. Lebensjahr ist eine Operation beim flexiblen Knick-Senk-Fuß ohne weitere neuromuskuläre oder genetische Erkrankung nicht nötig. Zwischen dem 7.–10. Lebensjahr kann bei ausgeprägten Befunden die Indikation zur operativen Behandlung gegeben sein. Vor der skelettalen Ausreifung des Fußes, am besten ab dem 11. Lebensjahr, besteht der optimale Zeitraum für notwendige operative Maßnahmen (Wagner et al. 2013; Hell et al. 2018).
Weichteileingriffe
Zu den Weichteiloperationen, die prinzipiell mit den knöchernen Eingriffen kombiniert werden können, gehören Muskel- und Sehnenverlängerungen, Gelenkkapsel-, Sehnen- und Bandraffungen, Lösung kontrakter Gelenkkapseln und -bänder sowie Sehnenversetzungen (Döderlein und Multerer 2012).
Die gängigsten Weichteiloperationen sind die Wadenmuskel- beziehungsweise Achillessehnenverlängerung. Die Indikation hierfür ist die strukturelle Spitzfußkomponente eines Knick-Senk-Fußes. Bei der Wadenmuskelverlängerung besteht die Indikation zu einer isolierten aponeurotischen Verlängerung des M. gastrocnemius bei einer passiven Dorsalflexion des Fußes auf 5–10° bei gebeugtem Knie und Verbleiben eines Spitzfußwinkels von 10–20° bei gestrecktem Knie. Die Indikation zu einer aponeurotischen Verlängerung des M. gastrocnemius und des M. soleus besteht, wenn bei passiver Dorsalflexion im oberen Sprunggelenk bei gebeugtem Knie ein Spitzfußwinkel von 10–20° bestehen bleibt. Über einen anteromedialen Zugang werden die kräftigen aponeurotischen Sehnenplatten inzidiert. Zunächst erfolgt dies über den beiden Bäuchen des M. gastrocnemius und dann über dem M. soleus. Die Muskeln werden nach der Inzision maximal über die Neutralstellung hinaus aufgedehnt. Die Verlängerungen des M. soleus und des M. gastrocnemius sollten möglichst auf unterschiedlichen Höhen erfolgen, damit Verwachsungen vermieden werden. Alternative Optionen sind die querverlaufende Aponeurotomie der Gastrocnemiusaponeurose nach Strayer und die v-förmige Aponeurotomie der Gastrocnemiusaponeurose nach Vulpius. Mögliche Komplikationen sind die zu ausgedehnte Schwächung der Wadenmuskulatur und Rezidive (Baumann und Koch 1989; Brunner 2004).
Ist nach den klinischen Aspekten eine isolierte aponeurotische Verlängerung nicht ausreichend, kann die Achillessehne verlängert werden. Es besteht die Möglichkeit sie z-förmig zu verlängern. Dabei wird die Sehne in der Mitte längs gespalten und anschließend ein Ende distal und das andere Ende proximal abgesetzt und die beiden langen Stümpfe miteinander vernäht. Eine andere Methode ist die halbe Durchtrennung der Sehne distal und proximal und das Einstellen der Sehne, bis die beiden durchtrennten Teile in den parallel angeordneten Fasern gleiten und die gewünschte Verlängerung erreichen. Mit dieser Gleittechnik lässt sich eine gute Länge erzielen, aber im Vergleich zur z-förmigen Verlängerung schwieriger die notwendige Spannung dosieren (Brunner 2004).
Bei rigider Verkürzung der Pronatorenmuskulatur bei passiver Bewegungsprüfung der Reponierbarkeit des Rückfußes besteht die Indikation zur Verlängerung des M. peroneus brevis. Es kann eine Überkorrektur durch ausgiebige Schwächung auftreten. Der M. peroneus longus muss dabei wegen seiner stabilisierenden Wirkung auf den medialen Fußrand möglichst erhalten bleiben. Falls ein M. peroneus tertius vorliegt, sollte dieser durchtrennt werden. Bei einer Insuffizienz des M. tibialis posterior kann eine Raffung der Sehne des M. tibialis posterior, der medialen Gelenkkapsel des Talonavikulargelenks und des Springligaments (Ligamentum calcaneonaviculare plantare) durchgeführt werden. Diese Verfahren haben isoliert nur eine geringe Wirkung auf den Knick-Senk-Fuß, sodass sie meist mit einer knöchernen Operation kombiniert werden (Hell et al. 2018).
Calcaneostop- und Sinus-tarsi-Arthrorise
Unter einer Arthrorise wird ein chirurgischer Eingriff verstanden, der versucht, eine abnorme Gelenkbeweglichkeit einzuschränken, ohne die gesamte Gelenkbeweglichkeit zu eliminieren. Die Indikation zur subtalaren Arthrorise besteht bei Kindern nach erfolgloser konservativer Therapie bei symptomatischem flexiblen Knick-Senk-Fuß mit einer ausgeprägten Laxizität und einer übermäßigen Eversion. Der Eingriff wird mittels einer Schraube (Calcaneostop-Arthrorise) oder eines Sinus-tarsi-Implantats (Sinus-tarsi-Arthrorise) durchgeführt. Das optimale Zeitfenster für die Operation liegt zwischen dem 9.–13. Lebensjahr (De Pellegrin 2005; Abbara-Czardybon et al. 2013; Wagner et al. 2013).
Die Ziele sind, die weitere Progression des Knick-Senk-Fußes zu unterbrechen und den Fuß während des weiteren Wachstums achsenkorrigierend in die physiologische Form, im Sinne einer Wachstumslenkung, zu überführen. Durch die Blockierung der subtalaren Rotation kann eine Reposition des Rückfußes durch Varisierung der Ferse und Abduktion des Talus erreicht werden. Diskutiert werden auch neuropropriozeptive Effekte durch die Einwirkung auf propriorezeptive Rezeptoren im Sinus tarsi (Arbab et al. 2018; Sasso et al. 2007; De Pellegrin 2005).
Die Implantation einer Schraube bei der Calcaneostop-Arthrorise erfolgt in der Korrekturstellung am lateralen Kalkaneusrand in Höhe des Sinus tarsi. Die Schraube blockiert sowohl die Valgus- und Pronationsstellung des Kalkaneus als auch die Adduktion und mediale Verschiebung des Talus auf den Kalkaneus (De Pellegrin 2005; Schuh und Hönle 2016). Es erfolgt sowohl bei der Calcaneostop-Arthrorise als auch bei der Sinus-tarsi-Arthrorise eine ca. 2 cm lange Hautinzision im Bereich des Sinus tarsi (De Pellegrin 2007). Bei der Calcaneostop-Arthrorise wird der Boden des Sinus tarsi, dies bedeutet die tiefste Einsenkung auf der dorsalen Fläche des vorderen Anteils des Kalkaneus, aufgesucht. Diese befindet sich in einem Abstand von etwa 10 mm zur subtalaren kalkanearen Gelenkfläche auf Höhe des Processus lateralis tali. In stark supinierter Stellung des Fußes wird von kraniodorsal nach plantar-distal und von kraniolateral nach plantar-medial ein Draht unter radiologischer Kontrolle eingebracht. Dabei erfolgt die Orientierung an der Gelenkebene des Kalkaneokuboidalgelenks. Beim Vorbohren wird ein nahezu paralleler beziehungsweise ein gering nach kranial offener Winkel angestrebt. Nach dem Gewindeschnitt wird eine Spongiosaschraube eingebracht, sodass ihr Schraubenkopf bei Eversion des talokalkanearen Gelenks an den Processus lateralis tali anschlägt. Dadurch wird eine weitere Eversion verhindert. Die optimale Positionierung der Schraube wird durch dosiertes Vor- und Zurückdrehen der Schraube erreicht (De Pellegrin 2007; Hamel 2010; Abbara-Czardybon et al. 2014).
Mittels Sinus-tarsi-Arthrorise erfolgt die Korrektur des hyperpronierten Fußes durch die Stabilisierung des Subtalargelenks. Die übermäßige Eversion des Rückfußes wird durch Blockierung der Talusverschiebung nach distal, kaudal und medial verhindert. Der Talus wird durch das Implantat über den Kalkaneus aufgerichtet (Abb. 7 und 8) (Needleman 2006; Radl et al. 2012). Es wird unter Reposition des Rückfußes in Varusstellung die Implantatgröße mithilfe von Probeimplantaten bestimmt. Diese werden über einen Kirschner-Draht in den Sinus tarsi eingebracht werden. Über einen Applikator wird das Implantat nach der Größenbestimmung eingebracht (Kuhn et al. 2010).
Abb. 7
a, b Rückfußansicht präoperativ (a) und nach beidseitiger Sinus-tarsi-Arthrorise (b)
Abb. 8
a, b Seitliches Röntgenbild nach Calcaneostop-Arthrorise (a) und nach Sinus-tarsi-Arthrorise (b)
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Die Nachbehandlung kann bei beiden Verfahren frühmobilisierend mit einem Gehgips oder Hartverband, der für ca. 4 Wochen getragen wird, erfolgen (Waizy et al. 2013; Hamel 2010).
Zu den möglichen Komplikationen gehört die fehlerhafte Implantation mit Über- oder Unterkorrektur. Bei der Calcaneostop-Arthrorise kann es zu Hautläsionen durch den lateral aufsitzenden Schraubenkopf, zu Lockerungen der Schraube und zu Frakturen des Kalkaneus kommen. Des Weiteren wird von Autoren eine schmerzhafte Peronealsehnenspastik als mögliche Komplikation beschrieben (Hamel 2010; De Pellegrin 2007). Bei der Sinus-tarsi-Arthrorise sind Läsionen neurovaskulärer Strukturen am Sinus tarsi, eine Dislokation des Implantats, ein Implantatbruch und postoperative Schmerzen über dem Sinus tarsi, im Sinne eines Impingement-Syndroms, möglich. Die jeweiligen Vorteile der beiden Verfahren sind in der Tab. 3 aufgeführt. Eine Materialentfernung kann bei beiden Verfahren nach 2–3 Jahren beziehungsweise nach abgeschlossenem Wachstum erfolgen (Hefti 2014; Kuhn et al. 2010).
Tab. 3
Vorteile der Calcaneostop-Arthrorise und der Sinus-tarsi-Arthrorise
Vorteile der Calcaneostop-Arthrorise
Vorteile der Sinus-tarsi-Arthrorise
• Weniger invasiv
• Gelenkfläche des unteren Sprunggelenks und Sinus tarsi bleiben unangetastet
• Nervenrezeptoren im Sinus tarsi bleiben unangetastet
• Eintrittsstelle (genau im Sinus tarsi) leicht aufzufinden
• Risiko für Kalkaneusfrakturen geringer
• Geringeres Risiko für Hautirritationen durch Schraubenkopf
• Implantatgröße/-länge kann präzise durch Probeimplantate bestimmt werden
Die Ergebnisse nach beiden Verfahren sind sehr zufriedenstellend und gehen mit einer schnellen Rekonvaleszenz bei einer geringen Rate schwerwiegender Komplikationen einher (Arbab et al. 2018; Kuhn et al. 2010).
Kalkaneusverlängerungsosteotomie
Die Indikation zur Kalkaneusverlängerungsosteotomie nach Evans, die ein hohes Korrekturpotenzial besitzt, besteht bei symptomatischen Knick-Senk-Füßen und zeigt gute Langzeitergebnisse (Hell et al. 2018; Döderlein et al. 1998). Die Verlängerung des Kalkaneus mittels eines Beckenkammspans bewirkt eine Verlängerung der lateralen Fußsäule, eine erhöhte Spannung der Plantaraponeurose und konsekutiv eine Aufrichtung des Längsgewölbes und Korrektur des Rückfußvalgus und der Vorfußabduktion (Marengo et al. 2017; Hefti 2014; Wagner et al. 2013). Der Zugang wird bogenförmig lateralseitig von der Spitze des Malleolus lateralis bis zum Os cuboideum angelegt und der Kalkaneus unter Schonung der Peronealsehnen und des Nervus (N.) suralis subperiostal dargestellt. Die Osteotomie wird ca. 1,5 cm proximal des Kalkaneokuboidalgelenks und quer zur Kalkaneuslängsachse durchgeführt. Ein bikortikaler Span, der medial etwas weniger breit als lateral sein sollte, wird aus dem Beckenkamm entnommen und von lateral in den Osteotomiespalt eingebracht und mit 2 Kirschner-Drähten oder Schrauben fixiert (Abb. 9, 10, 11 und 12) (Waizy et al. 2013; Hefti 2014; Döderlein et al. 1998).
Abb. 9
Darstellung der Kalkaneussteotomie, der M. peroneus brevis wird dorsal weggehalten
Abb. 10
Kalkaneusverlängerungsosteotomie. Einbringen des Knochenspans in den Osteotomiespalt
Abb. 11
Kalkaneusverlängerungsosteotomie. Fixierung des Spans durch Kirschner-Drähte
Abb. 12
Postoperative Röntgenkontrolle nach Kalkaneusverlängerungsosteotomie
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Zu den möglichen Komplikationen zählen eine Unter- oder Überkorrektur, eine Dislokation im Kalkaneokuboidalgelenk, ein Verlust der Korrektur durch inadäquate Spangröße und eine Migration oder Fehlimplantation des Interponats. Komplikationen werden häufiger bei der Kalkaneusverlängerungsosteotomie als bei der Arthrorise beobachtet. Dafür scheint die Kalkaneusverlängerungsosteotomie hinsichtlich der klinischen und radiologischen Ergebnisse überlegen zu sein. Aufgrund unterschiedlicher Operationstechniken der Kalkaneusverlängerungsosteotomie und der Arthrorise sowie der heterogenen Patientengruppen ist die Vergleichbarkeit in der Literatur jedoch eingeschränkt (Jäger et al. 2005; Lee et al. 2019).
Kalkaneusverschiebeosteotomie
Bei der medial verschiebenden Osteotomie des Kalkaneus wird der Tuber calcanei in das Zentrum der 3 Tragpfeiler, die vom Talus aus durch den ersten und fünften Mittelfußstrahl und den Fersenpol laufen, zurück positioniert. Der Rückfußvalgus und, falls vorhanden, auch eine nicht fixierte Vorfußabduktion können durch die Medialisierung und verstärkte Supination des Rückfußes korrigiert werden (Schörle und Schraml 2010).
Der Kalkaneus wird schräg distal von der Sehne des M. peroneus longus in absteigender Richtung dorsal von der hinteren Begrenzung des unteren Sprunggelenks bis zum plantaren Corpus calcanei in einem Winkel von 35–40° osteotomiert. Bei der Osteotomie der Gegenkortikalis müssen Verletzungen der medialen Weichteilstrukturen, vor allem der Arteria und Vena tibialis posterior und die Sehne des M. flexor hallucis longus, vermieden werden. Die mediale Fragmentverschiebung erfolgt unter Supination bis der Rückfußvalgus korrigiert ist. Klinisch wird die Positionierung unter Dorsalextension im oberen Sprunggelenk und Druck auf den Vorfuß von plantar geprüft. Durch den Weichteilzug der Plantaraponeurose und der Achillessehne sowie der breiten spongiösen Ostetomiefläche wird die Osteotomie in Neutralstellung stabilisiert. Je nach Alter des Kindes und Größe des Kalkaneus können Kirschner-Drähte, Schrauben oder eine Stufenplatte zur Fixierung verwendet werden (Abb. 13). Kirschner-Drähte werden nach 6 Wochen und Schrauben nach abgeschlossener knöcherner Konsolidierung entfernt. Die Nachbehandlung erfolgt für 6 Wochen mit einer Gipsruhigstellung. Danach sollten längsgewölbeunterstützende Einlagen in Konfektionsschuhen zur weiteren Stabilisierung verordnet werden (Schörle und Schraml 2010).
Abb. 13
a, b Seitliches Röntgenbild präoperativ (a) und nach Kalkaneusverschiebeosteotomie (b)
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Die Kalkaneusverlängerungs- und die Kalkaneusverschiebeosteotomie können auch kombiniert werden. So kann zum Beispiel bei einer Kalkaneusverschiebeosteotomie zusätzlich eine Verlängerung des Kalkaneus notwendig sein, falls die Vorfußabduktionskomponente noch unzureichend korrigiert ist.
Weitere knöcherne Operationsmethoden
Bei einer rigiden Supinationsstellung des Vorfußes beziehungsweise des ersten Strahles kann die Operation nach Cotton durchgeführt werden. Es erfolgt eine dorsal aufklappende Osteotomie des Os cuneiforme mediale. Komplikationen sind mögliche Entnahmeprobleme am Beckenkamm nach kortikospongiöser Spangewinnung sowie die Unter- oder Überkorrektur (Hell et al. 2018).
Bei einer Valgusdeformität im oberen Sprunggelenk ist wie bei den Achskorrekturen am Kniegelenk auch an der distalen Tibia eine temporäre Epiphysiodese zur Wachstumslenkung möglich, bis eine Horizontalisierung der Gelenkebene eintritt. Die Korrektur sollte schon vor dem 10. Lebensjahr erfolgen. Wie bei jeder temporären Epiphysiodese müssen engmaschige Kontrollen und die Materialentfernung bei Erreichen der Achskorrektur erfolgen, um Überkorrekturen zu vermeiden (Hell et al. 2018).
Sollten im unteren Sprunggelenk bei geschlossenen Wachstumsfugen bereits fortgeschrittene Gelenkschäden vorhanden sein, ist auch beim Kind (˃11 Jahre) eine Arthrodese im Sinne einer subtalaren Korrekturarthrodese möglich. Sie wird heutzutage zumeist nur noch angewendet, wenn der Knick-Senk-Fuß bereits so fixiert ist, dass durch eine knöcherne oder weichteilige Operation keine Korrektur zu erwarten ist oder bei neurologisch bedingten Fehlstellungen ohne Muskelgleichgewicht oder bei Rezidiven nach operativ korrigierten Fußdeformitäten (Döderlein und Multerer 2012; Hefti 2014; Vogt et al. 2017).
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