Pädiatrie
Autoren
Meinolf Noeker, Ingo Franke und Bernd Herrmann

Prävention und Intervention bei Vernachlässigung und Deprivation

Psychische Vernachlässigung sowie sensorische, emotionale und soziale Deprivation eines Kindes stellen in vielen Fällen eine diagnostisch besonders schwierig zu identifizierende und therapeutisch zu beeinflussende Form der Kindesmisshandlung dar. Die Diagnose lässt sich nicht zielgerichtet auf die Abklärung konkreter Episoden ausrichten wie beim zeitlich-räumlich umschriebenen gewaltsamen oder sexuellen Übergriff. Vernachlässigung und Deprivation des Kindes sind vielmehr Ergebnis einer überdauernd gestörten Beziehungsgestaltung der Eltern zu ihrem Kind.
Klinische Präsentation
Psychische Vernachlässigung sowie sensorische, emotionale und soziale Deprivation eines Kindes stellen in vielen Fällen eine diagnostisch besonders schwierig zu identifizierende und therapeutisch zu beeinflussende Form der Kindesmisshandlung dar. Die Diagnose lässt sich nicht zielgerichtet auf die Abklärung konkreter Episoden ausrichten wie beim zeitlich-räumlich umschriebenen gewaltsamen oder sexuellen Übergriff. Vernachlässigung und Deprivation des Kindes sind vielmehr Ergebnis einer überdauernd gestörten Beziehungsgestaltung der Eltern zu ihrem Kind. Medizinisch-pädiatrische Befunde alleine führen selten zu einer Bestätigung oder zum Ausschluss eines Verdachts. Aufmerksame Verhaltensbeobachtung der Eltern-Kind-Interaktion in der pädiatrischen Untersuchungssituation, eine fehlende Passung von Angaben der Elternexploration mit fremdanamnestischen Angaben von weiteren Bezugspersonen (Kindergärtnerin, Großeltern, Geschwister, anderer Elternteil), das Gespräch mit dem Kind unter vier Augen sowie Verdachtsmomente aus der langzeitigen Kenntnis schwieriger psychosozialer Entwicklungsbedingungen in der Familie (z. B. im Rahmen der Entwicklungsuntersuchungen) liefern in der Regel diagnostisch sensitivere und verwertbarere Hinweiszeichen als eine eingehende medizintechnische Untersuchung. Der Zugang zu den Informationsquellen im Umfeld des Kindes und die Validität der anamnestischen Angaben steigen mit dem Vertrauen, das dem Kinderarzt entgegengebracht wird. Abweisendes Verhalten der Eltern, einsilbige oder pauschal beschwichtigende Antworten auf offene Fragen nach der Entwicklung des Kindes sollen dem Kinderarzt signalisieren, die „Privatsphäre“ der Familie zu respektieren und kein „Verhör“ zu inszenieren. Taktvolles und gleichzeitig ernsthaftes Ausdrücken der Sorge um die Entwicklung des Kindes sind dem entgegenzusetzen, um zunächst unspezifische Verdachtshinweise weiter eingrenzen zu können.
Manifestation und Wirkmechanismen
Unterschieden wird in Deprivation und Vernachlässigung:
Deprivation
Deprivation resultiert aus der elterlichen Einschränkung von essenziellen Bedingungen für eine gesunde Entwicklung des Kindes:
  • Sensorische Deprivation ist Folge einer unzureichenden visuellen, akustischen, taktilen Stimulation. Beispiel: Ein Kleinkind wird lang andauernd in gleicher Position in eine Wippe abgelegt und alleine gelassen.
  • Emotionale Deprivation ist Folge mangelnder Responsivität der Eltern. Beispiel: Verbale Äußerungen und Bedürfnisartikulation des Kindes werden ignoriert bzw. nicht sinnvoll gespiegelt. Die Eltern modulieren mimisch, gestisch, verbal ihre Reaktionen auf Verhalten und Beziehungsinitiativen des Kindes nicht, sondern antworten – wenn überhaupt – sehr stereotyp. Gemeinsames Spiel fehlt. Kontaktaufnahme des Kindes wird als lästig und fordernd abgewertet.
  • Soziale Deprivation ist Folge einer Restriktion des sozialen Kontaktradius des Kindes. Beispiel: Ein Schulkind darf keine Freunde einladen, besuchen, treffen.
Der Pathomechanismus der Deprivation liegt in einer Entmutigung und Blockade des natürlichen kindlichen Explorationsverhaltens und einer damit einhergehenden defizitären Stimulation der neurokognitiven und sozioemotionalen Entwicklung. Auf neurobiologischer Ebene resultiert eine unzureichende Ausdifferenzierung, Verknüpfung und Stabilisierung synaptisch-neuronaler Netzwerke.
Vernachlässigung
Eltern können psychische Vernachlässigung aktiv durch eigenes Handeln oder passiv durch Unterlassung und Verweigerung erzeugen. Vernachlässigung kann verbal oder nonverbal, mit oder ohne Absicht zu schaden erfolgen. Die folgende Übersicht unterteilt verschiedene Manifestationsformen vernachlässigenden Elternverhaltens. Je nach Vernachlässigungsform ergeben sich spezifische Folgen für die psychische Entwicklung des Kindes.
Manifestationsformen psychischer Vernachlässigung
1.
Demütigungen
  • Verunglimpfung, Beleidigung, Ablehnung der ganzen Person bei kleinen „Verfehlungen“
  • Lächerlich machen für den Ausdruck normaler, menschlicher Gefühle
  • Demütigung oder hämische Herabsetzung in der Öffentlichkeit
 
2.
Bedrohen und terrorisieren
  • Hineinmanövrieren des Kindes in chaotische, gefährliche, ungeschützte Situationen
  • Rigide, überfordernde Erwartungen formulieren mit Strafandrohung, falls diese nicht erfüllt werden
  • Gewalt androhen bzw. verüben gegenüber dem Kind, aber auch gegenüber geliebtem Spielzeug oder Stofftieren
 
3.
Isolieren und Einschränken sozialer Interaktion
 
4.
Ausnutzen, ausbeuten, korrumpieren
  • Zeigen, Fördern und moralisches Bagatellisieren von antisozialem Verhalten
  • Instrumentalisieren für eigene Zwecke (Diebstahl, verordnete Lügen gegenüber Dritten, um den Elternteil vor Konsequenzen zu schützen)
  • Einschränkung altersgerechter Selbstbestimmung
 
5.
Emotionale Ansprache verweigern
  • Unbeteiligte, gleichgültige, nicht mitfühlende Interaktion, reduziert auf Sachliches, Anordnungen und Verbote
  • Verweigern emotionaler Wärme, fehlendes Mitgefühl (z. B. bei Traurigkeit des Kindes)
  • Verweigern von Lob und Anerkennung
 
6.
Mangelnde Fürsorge für die körperliche und psychische Gesundheit des Kindes
  • Kein angemessenes Angebot an Nahrung, Kleidung, Spielzeug
  • Begrenzung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung
  • Verweigerung von Entwicklungsförderung und Zugang zu Bildung
 
Ein wichtiger Pathomechanismus der Vernachlässigung liegt in fortgesetzter Herabsetzung des Selbstwerts und des Vertrauens in andere Menschen, vermittelt über die wiederholte Erfahrung, ungeliebt, unerwünscht und nichts wert zu sein. Das Kind lernt, Kontrolle vor elterlichen Übergriffen nur durch Überanpassung an deren fluktuierenden Stimmungslagen, Erwartungen und Instrumentalisierungen und ein konsequentes Zurückstellen eigener Bedürfnisse herstellen zu können. Längsschnittstudien belegen eine hohe Prädiktion von Vernachlässigung für Folgeprobleme in den Bereichen schulisch-beruflicher Entwicklung, Peer-Beziehungen, Intimität und partnerschaftlicher Beziehungsfähigkeit, Kriminalität und Suizidversuche. Psychische Folgestörungen beim Kind können in vielen Fällen zunächst als reaktive Bindungsstörung (vgl. ICD-10 F94.1) sowie als Anpassungsstörung (ICD-10 F43) klassifiziert und diagnostiziert werden. Im weiteren Verlauf ergeben sich Störungsübergänge sowohl in internalisierende Störungsbilder (Depression, Angst) wie externalisierende Störungsbilder (Aggression, Dissozialität).
Intervention
Vernachlässigung und Deprivation sind in vielen Fällen eingebunden in umfassende Cluster von sozialen, ökonomischen, bildungsbezogenen, partnerschaftlichen, psychopathologischen Risikokonstellationen, mit deren Management der Kinderarzt sich schnell überfordert fühlen kann. Manche Schlüsselintervention, insbesondere in Form der Motivierung und Weichenstellung, kann jedoch auch bei knappen zeitlichen Ressourcen bewerkstelligt werden. Entsprechend bedeutsam ist die interdisziplinäre Abstimmung und Kooperation mit professionellen Partnern u. a. aus Jugendhilfe und psychosozialen Diensten. Ebenso wichtig kann die Aktivierung und Anleitung nichtprofessioneller Hilfesysteme im Umfeld des Kindes sein, also die Ansprache unterstützungsbereiter Großeltern, Nachbarn, Kindergärtnerinnen oder Lehrer, die bei dem Kind und den Eltern Vertrauen genießen. Eine wichtige Aufgabe des Kinderarztes kann darin liegen, bei vernachlässigenden Eltern dafür zu werben, wohlmeinende Unterstützung aus dem Laiensystem annehmen zu können. Viele vernachlässigende Eltern weisen Unterstützung von Laien wie Professionellen zurück, weil sie die Annahme von Hilfe als kränkenden Beleg für ihre Unwilligkeit oder Unfähigkeit, für ihr Kind Sorge tragen zu können, werten. Hier kann der Kinderarzt gestützt auf seinem Status positiv vermitteln („Tun Sie es für Ihr Kind. Es wird es Ihnen danken.“).
Die folgenden Hinweise zur Intervention und Management berücksichtigen explizit die eingeschränkten Ressourcen des Kinderarztes. Die folgenden Empfehlungen zum Procedere werden daher bestimmten markanten familiären Risikokonstellationen zugeordnet:
Armut, Wohnungsnot und Bildungsferne
Protektiv für die Kindesentwicklung wirkt eine umfassende Integration des Kindes in öffentliche Bildungseinrichtungen, die gleichermaßen die Exposition an häusliche Vernachlässigung minimieren wie sensorische, emotionale, soziale Stimulation bieten und damit Deprivation entgegenwirken. Für das Kind wird eine Tagesstruktur mit möglichst kontinuierlichem und extensivem Zugang zu Kindertagesstätte mit Nachmittagsbetreuung, Ganztagsschule sowie weiteren außerschulischen Bildungs- und Freizeiteinrichtungen organisiert. Vernachlässigende und deprivierende Eltern zeigen sich für diese Unterstützung häufig sehr aufgeschlossen, da sie subjektiv eine eigene Entlastung von dem „fordernden“ Kind erleben. Die Kinder gewinnen so Chancen zur Kompensation der defizitären Familiensituation durch Kontakte in außerfamiliäre Beziehungen und Aktivitäten.
Psychische Erkrankung auf Elternseite
Psychopathologie eines oder beider Elternteile erzeugt über mehrere, parallele Wirkungsmechanismen Entwicklungsauffälligkeiten beim Kind (u. a. genetisch-konstitutionelle Transmission psychischer Vulnerabilität, Modellwirkung gestörten Verhaltens auf das Kind, erkrankungsbedingte Selbstzentrierung des elterlichen Verhaltens und damit mangelnde Fürsorge für das Kind, Parentifizierung des Kindes als Partnerersatz). Die wirksamste Intervention für das Kindeswohl kann folglich die Motivierung, Einleitung, Vermittlung einer psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Behandlung für die betroffenen Eltern sein. Die therapeutische Stabilisierung des psychischen Erlebens und Verhaltens der Eltern stärkt immer auch den sozioemotionalen und kommunikativen Nahraum des Kindes. Insbesondere die Therapie schwerwiegender elterlicher Psychopathologie (z. B. psychotische Störungen, bipolare Störungen, schwere Depression) wirkt somit häufig nachhaltiger als eine kindzentrierte Intervention (z. B. Psychotherapie oder Ergotherapie des Kindes).
Suchtentwicklung der Eltern
Chronischer Substanzmittelabusus geht mit Persönlichkeitsveränderungen im Sinne einer Verflachung bzw. Labilisierung des Affektes und damit Gleichgültigkeit gegenüber kindlichen Bedürfnissen bzw. Unbeherrschtheit bei geringfügigen Anlässen einher. Chronische Suchterkrankung ist damit ein umschriebener Risikofaktor für viele in der obigen Übersicht aufgeführte Vernachlässigungsformen. Die prognostische Beurteilung des zukünftigen Verlaufs der elterlichen Suchterkrankung ist relevant für die einzuleitenden Interventionen mit Blick auf die Sicherung bzw. Wiederherstellung des Kindeswohls. In aller Regel ist eine Beteiligung des Jugendamtes angezeigt, das das gesamte Spektrum der Maßnahmen des Kinder- und Jugendhilferechts einsetzen kann.
Medizinische Vernachlässigung des Kindes
Bei chronisch kranken Kindern mit aufwendigem, risikobehaftetem Behandlungsregimen (z. B. Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz) können sich folgenschwere, teilweise lebensbedrohliche Komplikationen bei einer unzureichenden elterlichen Therapiemitarbeit im Kontext einer globalen Vernachlässigung ergeben. Compliance-Probleme im Kontext einer Vernachlässigung sind diagnostisch abzugrenzen von solchen, die auf einem fehlenden oder abweichenden Krankheitskonzept der Eltern basieren, die andere Interventionen verlangen (z. B. Schulungsmaßnahmen). Auch hier kann der Einbezug des Jugendamtes (z. B. im Rahmen einer sozialpädagogischen Familienhilfe) angezeigt sein. Engmaschige Wiedervorstellungstermine sowie die Organisation einer häuslichen (Kinder-)Krankenpflege zur Überwachung, Motivierung und schrittweisen Anleitung zur erkrankungs- und behandlungsgerechten Lebensführung können in solchen Konstellationen zielführender als eine im Schwerpunkt sozialpädagogisch ausgerichtete Hilfe des Jugendamtes sein.
Mangelnde Feinfühligkeit des Elternverhaltens
Bei Eltern, die trotz vorhandener sozioökonomischer Ressourcen erkennbare kommunikative Defizite in der Beziehungsaufnahme zum Kind aufweisen, haben spezifische Trainings zur Einübung elterlicher Feinfühligkeit und Responsivität gute Erfolge belegen können. Hierfür sind in den letzten Jahren verschiedene Konzepte entwickelt worden, die auch in populär verfasste Broschüren und Laienratgeber Eingang gefunden haben. Ziel ist es, die Kompetenzen der Eltern zu sensibilisieren, Signale ihres Kindes differenzierter lesen und kindgerechter interpretieren zu lernen, um abgestimmt auf die jeweilige Befindlichkeit des Kindes reagieren zu können. Solche Trainings sind besonders bei Säuglingen und Kleinkindern indiziert und präventiv wirksam. Feinfühligkeitstrainings können daher unmittelbar nach der Geburt schon durch Hebammen im Kontext früher Hilfen angeboten werden („Ihr Kind schreit. Versetzen Sie sich nun in Ihr Kind hinein! Sehen Sie die Welt mit den Augen Ihres Kindes! Was fehlt ihm jetzt in diesem Moment? Hat es Hunger? Durst? Schmerzen? Ist es müde und will schlafen? Ist es überreizt? Möchte es mit Ihnen spielen? Wie erkennen Sie, was es will und braucht?“). Manchen Eltern fällt es schwer, zwischen ihren eigenen Gefühlszuständen („Ich bin müde und ich will mich zurückziehen“) und den eventuell entgegenstehenden Bedürfnissen des Kindes („Meinem Kind ist langweilig und es sucht Kontakt zu mir“) zu differenzieren.
Globale elterliche Erziehungsinkompetenz
Manche Eltern lassen irrige, entwicklungsgefährdende Grundannahmen zu natürlichen Entwicklungsbedürfnissen von Kindern und Erziehungsregeln erkennen („Mein schreiender Säugling will nur seinen Willen durchsetzen. Das darf ich von Anfang an nicht zulassen. Da lasse ich ihn einfach brüllen, bis er Ruhe gibt. Das funktioniert zunehmend besser.“). In solchen Konstellationen ist Erziehungsberatung in unterschiedlicher Ausgestaltung erforderlich. Bei psychisch primär gesunden Eltern kann Erziehungsberatung eher kognitiv im Sinne einer Informationsvermittlung über normale kindliche Entwicklungsprozesse und adäquate elterliche Reaktionen erfolgen. Das Spektrum reicht von der einfachen Aushändigung von Broschüren, Ratgeberbüchern und Internetadressen über die persönliche Beratung mit dem Fokus auf adäquates elterliches Zielverhalten in häuslich eskalierten Situationen bis hin zu verhaltensbezogenen Elterntrainings (z. B. Triple P) im Einzel- oder Gruppenformat. Bei Eltern, bei denen ein vernachlässigender Erziehungsstil wesentlich in den Kontext einer persönlich biografisch belasteten Persönlichkeitsentwicklung eingebettet ist, ergeben sich fließende Übergänge von einer kindzentrierten Erziehungsberatung hin zu einer elternzentrierten psychotherapeutischen Intervention. Auch hier können ergänzende Interventionen des Jugendamtes z. B. in Form sozialpädagogischer Familienhilfe angezeigt sein.
Weiterführende Literatur
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