Familiendiagnostik in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

Ein anderer diagnostischer Fokus besteht darin zu beobachten, inwiefern sich das gesamte Familiensystem und seine einzelnen Mitglieder an gewisse Entwicklungsaufgaben anpassen und sich gemeinsam weiterentwickeln. Gerade die Fähigkeit eines Systems auf Belastungen und neue Herausforderungen gemeinsam ausreichend flexibel zu reagieren, ist eine wichtige Ressource und ein Resilienzfaktor.

Wichtige Entwicklungsphasen, die Familien durchlaufen müssen, sind z. B. die Übergänge, wenn die Kinder selbstständiger werden, sich mehr von den Eltern ablösen müssen und sich dadurch auch die Paardynamik als Liebes- und Elternpaar verändert. Psychische Störungen entstehen oft in Lebensphasen, in denen sich ein System gemeinsam weiterentwickeln muss.

Wichtige Entwicklungsphasen können sein:

Beispielsweise kann schon die Geburt eines Kindes, die nicht gelingende Triangulation (von Klitzing und Stadelmann 2011) und die intensive Pflege eines Kleinkindes dazu führen, dass sich Väter zurückgesetzt und Mütter überfordert fühlen (von Klitzing und Stadelmann 2011). Trennungsängste und aggressives Verhalten zeigen sich oft erstmals beim Besuch des Kindergartens und der Schule. Essstörungen, Störungen des Sozialverhaltens und Depressionen entwickeln sich mit ganz unterschiedlichen Familiendynamiken oft mit dem Beginn der Pubertät. Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis und Suchterkrankungen entstehen oder eskalieren oft im jungen Erwachsenenalter, wenn die Ablösung aus dem Elternhaus erfolgen sollte (Stierlin 1994). Auch Johnson (2004) hat in Längsschnittstudien für junge Erwachsene mit Persönlichkeitsstörungen beobachtet, dass diese trotz hoch belasteter Familienbeziehungen im jungen Erwachsenenalter häufig noch bei ihren Eltern leben oder täglich mit ihnen interagieren. Eltern mit Kindern in der Adoleszenz müssen ihre Beziehung durch den Ablöseprozess oft neu definieren. Auch wenn die Kinder eigene Kinder bekommen, kann es eine Herausforderung sein, das richtige Maß an Unterstützung und Freiheit für die junge Familie zu finden.

Es ist folglich notwendig und sinnvoll, sich einen Eindruck zu verschaffen, weshalb es einer Familie gelang, diese Herausforderungen zu bewältigen, und sich im diagnostischen Prozess zu vergegenwärtigen, welche Entwicklungsaufgaben die Familie aktuell als Ganzes und welche die einzelnen Mitglieder der Familie zu bewältigen haben. Cierpka (1990) greift hier das Konzept Koevaluation von Jürg Willi (1978, 1985) auf und wendet es konsequent auf alle Familienbeziehungen an. Inzwischen gibt es auch eine Vielzahl von empirischen Studien, die beschreiben, dass Flexibilität, emotionale Bezogenheit und Sensitivität (Lunkenheimer et al. 2011) einen protektiven Faktor darstellen, respektive das rigide Muster in der Familie bzw. Eltern-Kind-Interaktion, sehr leicht zu externalisierenden und internalisierenden Symptomen führen kann (Hollenstein et al. 2004; Review Hollenstein und Lewis 2006).

Ein wesentlicher Schritt besteht natürlich darin, die zentralen Informationen zur Lebenssituation der Familie zu erheben und sich ein Bild von der Familie zu machen.

Die Informationen zur Familienanamnese sollten relativ früh im Behandlungsprozess erhoben werden. Oft ist es sinnvoll, hierfür ein zweites Gespräch mit den Eltern auszumachen und sich ein paar offene Leitfragen zurechtzulegen und die Familie viel erzählen zu lassen (typischer Tagesablauf etc.).

Aus systemischer Perspektive geht es bei der Familiendiagnostik aber neben dem Beziehungsaufbau zu jedem einzelnen Familienmitglied vor allem auch darum, die Definition des Problems oder noch besser den Veränderungswunsch aus Perspektive der verschiedenen involvierten Familienmitglieder zu erheben:

Kommunikationsmuster und Strukturen einer Familie, insbesondere der Umgang mit Symptomen, ist immer wertfrei und auf eine solche Art und Weise zu beschreiben, dass die Beschreibung auch Veränderungen durch Interventionen oder durch das Auftreten und die Reduktion von Symptomen impliziert (z. B. Momentan reagieren Sie noch …?).

Eine sehr einfache, aber hoch effiziente Methode, diagnostische Informationen zu ordnen, ist ein simples Vier-Felder-Schema (vgl. Gahleitner und Pauls 2013), in welchem man auf einer Person zwischen Klient und Umwelt entscheidet und dort Ressourcen und Belastungsfaktoren aufträgt. Bei den Umweltbedingungen ist es aus Sicht des Autors teilweise sinnvoll, noch zwischen dem engeren Familiensystem und weiteren Umwelteinflüssen zu unterscheiden und quasi ein Sechs-Felder-System anzuwenden (Tab. 1). In ein solches System können sowohl Informationen aus der Familienanamnese als auch aus weiteren diagnostischen Prozessen (z. B. testpsychologische Befunde) eingepflegt werden. Die so gesammelten Informationen erlauben/geben rasch einen Überblick über die wesentlichen sozialen Risiko- und Schutzfaktoren, die auf eine Familie einwirken.

Eine gute Möglichkeit, die Informationen aus einer Familienanamnese aufzubereiten, ist ein Genogramm. Ein Genogramm ist ein Stammbaum von in der Regel zwei bis drei Generationen, welcher um wichtige, für den Therapieplan notwendige Informationen ergänzt wird. Murray Bowen (1966) soll als einer der ersten familienorientierten Therapeuten Skizzen aus den Informationen über die Familien seiner in der Menningerklinik behandelten Patienten in Form eines Genogramms festgehalten haben. Heute wird dieses nicht nur in der systemisch orientierten Psychiatrie breit eingesetzt (Cierpka 2008; DeMaria et al. 2017; Majhi et al. 2018; Hildenbrand 2018).

McGoldrick und KollegInnen (McGoldrick et al. 2009) haben diese therapeutische Technik dann weiter verfeinert und das erste Buch nur zur Genogrammarbeit publiziert. Im deutschsprachigen Raum hat sich Bruno Hildenbrand (2018, 2020) sehr mit der Genogrammarbeit auseinandergesetzt. Letztlich ist ein Genogramm ein schlichter Stammbaum, wie er bereits seit der Antike zur Beschreibung von Verwandtschaftsbeziehungen bekannt ist. Für die diagnostischen Prozesse spannend werden Genogramme, wenn diese gewisse Eigenschaften und Interaktionsmustern im Sinne von Delegationen erfassen. Durch die multigenerationale Perspektive und die klare Struktur des Genogramms können Eltern auch leichter und offener über ihre eigenen Erziehungserfahrungen berichten, und es kann reflektiert werden, inwiefern diese für ihr eigenes Erziehungsverhalten von Bedeutung sind. Leider gibt es viele Hinweise darauf, dass Eltern, die selbst Gewalt in ihrer Erziehung erfahren haben, auch ein höheres Risiko für die Anwendung solcher Erziehungsmethoden haben (Savage et al. 2019; Widom et al. 2015). Ein empathisches, strukturiertes Ansprechen und die Einnahme einer transgenerationalen Perspektive kann es Eltern erleichtern, sich zu öffnen und über ihr eigenes dysfunktionales, gewalttätiges oder vernachlässigendes Erziehungsverhalten zu sprechen (Goodman 2013).

Insgesamt sollte die Arbeit mit dem Genogramm aber vor allem dazu genutzt werden, den Familien auch Ressourcen, Zusammenhalt, Bindung und Resilienzfaktoren aufzuzeigen und bei der Erhebung von belastenden Faktoren vorerst gezielt auf eine umschriebene Benennung der Belastungen und vor allem auf Bewältigungsstrategien zu fokussieren (McGoldrick et al. 2009; DeMaria et al. 2017, 2019; Hildenbrand 2018). Eine Darstellung und Anleitung zum Vorgehen findet man bei Cierpka (2008) und Hildenbrand (2018).

Es gibt eine Vielzahl von kreativen Möglichkeiten, die sozialen Beziehungen, die ein Mensch in seinen verschiedenen Ökosystemen hat, z. B. (Kern-)Familie, Nachbarschaft, Freizeit, Schule etc. (Bronfenbrenner 1981), darzustellen. Viele dieser Methoden bauen auf dem Konzept von Moreno (1996) auf, welcher erstmals die bedeutsamen Beziehungen eines Menschen mittels eines Soziogrammes visuell darstellte, wobei die Nähe zum Klienten im Zentrum auch die Intensität der Beziehung symbolisiert. Es gibt auch Variationen, in denen man die emotionale Bedeutung und Intensität differenziert und die emotionale Bedeutung z. B. durch Größe und Farben symbolisiert.

Hartman (1975) hat die Ideen von Moreno und Bronfenbrenner aufgegriffen und für den Einsatz mit belasteten Familien adaptiert. Die Ecomap ist ein sehr einfaches, aber wirkungsvolles Modell, in welchem wichtige Personen in verschiedenen relevanten Lebensbereichen als Ressourcen herausgearbeitet und einer Familie bewusstgemacht werden. Dabei können verschiedene Vorgaben zur Struktur gemacht werden, z. B. ob diese eher grafisch, symbolisch oder tabellarisch dargestellt werden (McCormick et al. 2016; Pantuček 2009). Pantuček (2009, 2011) beschreibt eine Vielzahl sehr konkreter Varianten des Umgangs mit Netzwerkkarten und Ecomap.

Das Erstellen einer Ecomap/Netzwerkkarte ist vom praktischen Vorgehen denkbar simpel. Die Führung der Klienten durch die Methode und Exploration profitiert aber von etwas praktischer Übung und Fachwissen. In die Mitte eines leeren Blatt Papiers wird ein Punkt gemacht, der Namen des Klienten geschrieben und nun werden nach und nach relevante Personen ergänzt. Dies kann auf die gesamte Lebenssituation oder nur einen Teilbereich, z. B. die Klasse, angewendet werden. Man kann auch verschiedene Sektoren vorgeben und dadurch ein strukturierteres Gesamtbild entwickeln (Abb. 2). Pantuček (2011) hat ein Formular entwickelt, welches acht Sektoren für verschiedene Lebensbereiche differenziert. Um bedeutsame soziale Beziehung abzubilden, sind natürlich auch Tabellen, VIP-Visitenkarten für wichtige Bezugspersonen oder ein Bild, in welchem die wichtigen Bezugspersonen symbolisiert werden, möglich.

Die Beziehungen zwischen den einzelnen Personen und dem Klienten können zusätzlich mit unterschiedlich dicken Strichen/Farben symbolisiert werden.

Eine Ecomap wird in manchen hochwirksamen standardisierten Behandlungsverfahren/Behandlungsprogrammen, wie der multisystemischen Therapie, als manualisierter Baustein in der diagnostischen Phase zu Beginn einer Therapie eingesetzt (Eigenheer et al. 2016), um die Ressourcen in den verschiedenen Systemen zu erkennen (z. B. kann es sinnvoll sein, auch Lehrer, die wenig Probleme mit dem Verhalten eines/einer PatientIn haben, zu Gesprächen und Interventionen in der Schule einzuladen).

In einigen wissenschaftlichen Studien wurde das Ecomapping, neben der weiteren Verbreitung in den sozialwissenschaftlichen Bereich, auch gezielt zur Erfassung der sozialen Netzwerke von Kindern mit psychischen Störungen eingesetzt. Dort konnte auch aufgezeigt werden, dass dieses die schulische Reintegration (Emam 2014), die soziale Unterstützung und das Stresserleben von Eltern gut abbilden kann.

Die strukturierte Interaktionsbeobachtung von Familien, die möglichst auch noch videografiert wird, birgt natürlich ein großes Potenzial, da sich durch die Standardisierung einerseits Vergleichsmöglichkeiten ergeben, die Beobachter mehr Erfahrung sammeln und man andererseits auf Basis der Erfahrung den Familien auch eine gezielte Rückmeldung geben und Interventionen ableiten kann (Steininger 2010; Aspland und Gardner 2003). Letztlich sind solche videobasierten Interventionen für die Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktion mit die effektivsten Behandlungsansätze, die es in der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie gibt (z. B. Thomas et al. 2017; Gubbels et al. 2019). Eine umfassende diagnostische Einschätzung des Interaktionsverhalten ist eine wichtige Voraussetzung für deren systematischen Einsatz. Verhaltensbeobachtungen zeigen auch, dass diese auf manchen Dimensionen zwischen belasteten Familien mit einem Kind, welches unter einer psychischen Störung leidet, und unbelasteten Familien mit gesunden Kindern differenzieren (Steininger 2010).

Als standardisierte Interventionen (Tab. 2) haben sich, etwas abhängig vom Entwicklungsalter, folgende Interaktionsaufgaben ab dem Schulalter bewährt (Steininger 2010). Bei jüngeren Kindern würde man vielleicht eher noch mehr Aufgaben, die das Pflegeverhalten der Kinder abbilden, analysieren (z. B. das Füttern oder Wickeln).

Beim Betrachten einer solchen standardisierten Interaktion wirken sehr viele Eindrücke auf den Betrachter, und es geht darum, die Eindrücke zu ordnen, um einen diagnostischen Eindruck zu gewinnen.

Prinzipiell zielen diese Interaktionsbeobachtungen darauf ab, Ressourcen einer Familie zu erkennen oder sehr gezielte Analysen von Interaktionen zu machen, um Alternativverhalten aufzeigen und in ähnlichen Situationen konkret ausprobieren zu können. Dies bedeutet, dass es notwendig ist, auch eine genaue Vorstellung vom erwünschten und normalen Verhalten in solchen Situationen zu haben, um positive Aspekte auch gut identifizieren und rückmelden zu können. Die meisten Verfahren fokussieren sehr auf die elterliche Feinfühligkeit und Sensitivität, sich dem Rhythmus und den Bedürfnissen des Kindes anzupassen (Ziegenhain et al. 2004) und wurden anfangs vor allem zur Behandlung von sehr jungen Kindern mit Regulationsstörungen verwendet, dann aber zunehmend auch für Schulkinder adaptiert (Gloger-Tippelt et al. 2014).

George Downing (Downing et al. 2014; Facchini et al. 2016) schlägt bei der Analyse von Videosequenzen vor, einmal eher technisch zu analysieren, wie sich die Interaktionspartner im Raum organisieren und welcher Rhythmus sich während der Interaktion, ausgehend von wem, mit welcher Sensitivität entwickelt. Die Familie selbst sollte Situation und Vorgehen beschreiben. Gemeinsam sollten dann funktionale Verhandlungs- und Problemlösestrategien der Familie beachtet und schwierige Sequenzen identifiziert werden. Oft werden zu früh, ohne diagnostisches Verständnis der Motive, bereits Verbesserungsvorschläge gemacht. In weiteren Analysen kann die Familie dann mentalisieren, wie sich andere Familienmitglieder in der Situation fühlten, welche Bedürfnisse die Kinder hatten und wie sie diese signalisierten. Es kann auch Sinn machen, auf die eigenen biografischen Erfahrungen der Eltern sowie auf Emotionen und körperliche Empfindungen während der Interaktion einzugehen, um dadurch auf eine tiefere, emotional besetztere Ebene zu gelangen.

Projektive Verfahren wie Zeichnungen (z. B. Familie in Tieren, Familienwappen) oder Satzergänzungstests sollten als Verfahren sicher nicht überinterpretiert werden, sind aber oft eine gute Möglichkeit, mit Kindern und Jugendlichen über ihr Erleben der Familiensituation ins Gespräch zu kommen und um mehr über die einzelnen Familienbeziehungen zu erfahren. Die Kinder bekommen dabei die Instruktion, dass ein Zauberer die Familie in Tiere verwandelt hätte oder es sich seine Familie als Tiere vorstellen und diese zeichnen solle. Interpretiert wird dabei, welche Familienmitglieder mit welchem Bezug zueinander gezeichnet werden, welche typischen Eigenschaften man den Tieren zuschreibt und in welchem Verhältnis die Tiere zueinanderstehen. Insbesondere ist natürlich interessant, wenn Tiere gewählt werden, die gar nicht miteinander interagieren können, da sie in unterschiedlichen Elementen oder Regionen leben:

Das Ansprechen der Kinder über eine nonverbale, kreative Ebene löst weniger Widerstand aus. Der/die anwendende Kinder- und JugendpsychiaterIn/-psychotherapeutIn kann sich auch authentisch für das Werk interessieren und es entsteht oft leichter ein Gespräch über Familienbeziehungen. Die ursprüngliche Intention der Entwickler (vgl. Brem-Gräser 2020; Kos und Biermann 2017), dass die Kinder ihr Unbewusstes in den Zeichnungen ausdrücken und man allein durch die Wahl der Tiere und deren Anordnung auf dem Blatt auf Beziehungen und innerpsychische Konflikte schließen kann, lässt sich empirisch nicht bestätigen (Petermann 1997; Baumgärtel und Thomas-Langel 2014).

Diagnostische Entscheidungen sollten daher keinesfalls von Interpretationen der „Familie in Tieren“ abhängig gemacht werden (Petermann 1997; Baumgärtel und Thomas-Langel 2014) und alle potenziellen Interpretationen sollten im diagnostischen Gespräch sowie mit anderen validierten und reliablen Verfahren nochmal bestätigt und validiert werden. Als Explorationshilfe bei Patienten, die nur wenig über ihre Familien erzählen, kann das Verfahren aber durchaus wertvoll sein. Die wichtigeren diagnostischen Informationen liefert dabei aber eher das Gespräch mit dem Kind über sein Bild. Es ist interessant, mit dem Kind darüber zu sprechen, warum es die Personen gerade so gemalt hat. Natürlich sind der Fantasie dabei keine Grenzen gesetzt, und es gibt auch andere Formen und Aufgaben, eine Familie zeichnen zu lassen und damit ins Gespräch zu kommen. Eine schöne Möglichkeit, den grafischen, symbolischen Ausdruck mit konkreten ressourcenorientierten Fragen zu verbinden, ist z. B. das Malen eines Familienwappens mit vier Feldern (vgl. Kaufmann 2010 – Fragen vom Autor). Aus jedem Feld kann dann eine Frage beantwortet werden, indem ein Symbol dafür gezielt ausgesucht und gemalt wird (z. B. Was macht uns als Familie aus? Was machen wir als Familie gerne zusammen? Welche Stärken haben wir als Familie? Wie lösen wir in unserer Familie Probleme?).

Aus der systemischen Familientherapie selbst entwickelten sich verschiedene Verfahren, die es erlauben, zentrale Kategorien unmittelbar zu beobachten sowie Veränderungen durch die Therapie abbilden und dokumentieren zu können. Viele der Interventionen stammen direkt von therapeutischen Interventionen ab. Insbesondere die von Virginia Satir (Satir 2018; Satir und Bosch 2013) entwickelte Methode der Familienskulptur kann Aufschluss über die Einschätzung der Familiensituation und das emotionale Erleben der aktuellen Familiensituation liefern (Kruse 1984). Durch das Bilden einer Skulptur aus den Familienmitgliedern sieht man rasch die Beziehungen und Verbundenheit der einzelnen Familienmitglieder, bekommt die Möglichkeit, sehr schnell relevante Informationen aus verschiedenen Perspektiven zu erheben und kann daraus auch recht unmittelbar Ideen für eine gewisse Verbesserung der Situation ableiten. Die breiten Einsatzmöglichkeiten, auch mit Figuren oder Stühlen und dem unmittelbaren Bezug zum emotionalen Erleben der Familiensituation, führten zu einer weiten Verbreitung dieser Methodik nicht nur in der Familientherapie, sondern zunehmend auch in der Einzeltherapie (Foertsch 2004; von Sydow 2007).

Klassische Familienskulpturen lassen sich eigentlich nur in der Familientherapie oder mit Stellvertretern in der Gruppentherapie realisieren. Um das Verfahren auch für Einzeltherapien und klassische Untersuchungssituation zu adaptieren, fand man bald kreative Wege, diese Skulpturen auch mit Holzklötzchen, Münzen, Tieren oder Playmobilfiguren aufbauen zu können, was auch eine gewisse emotionale Distanzierung ermöglichte. Recht bald entwickelte sich die Idee, solche Skulpturverfahren zu standardisieren, insbesondere um den Verlauf und die Veränderungen der Familienstruktur von systemischen Therapien dokumentieren, die diagnostischen Erkenntnisse leichter zwischen Behandlern kommunizieren sowie somit auch für systemische Forschung nutzen zu können. So entwickelte sich das sog. Familienbrett (Ludewig et al. 1983). Es ist ein Brett mit einer festgelegten Größe (Quadrat mit 50 cm-Seiten mit einem Innenfeld von 45 × 45 cm) und verschiedenen Figuren (männliche, weibliche Kinder und Erwachsene sowie Experten), bei denen ein Gesicht und eine Blickrichtung angedeutet wurde. Chehade und von Sydow (2016) und von Sydow (2014) verwenden in einem ähnlichen Testverfahren Familienskulpturen mit Playmobilfiguren, d. h. verschiedenen Spielfiguren und ein Schachbrett mit einem detaillierten Coding- und Dokumentationssystem, da die bekannten Materialien einen höhen Aufforderungscharakter haben und stärker verändert und ausgewählt werden können.

Es ist möglich, sowohl verschiedene Perspektive der einzelnen Familienmitglieder aufstellen zu lassen oder die Familie aufzufordern, gleich ein gemeinsames Bild zu entwickeln. Die Autoren selbst betonen das prozesshafte Projektiv dieses Vorgehens und sehen den Vorteil darin, dass das Familienbrett gerade nicht ein abgeschlossenes, „eingefrorenes“ diagnostisches Ergebnis erbringt, sondern verflüssigt ist, Veränderungen aufzeigt und die Kommunikation zwischen der Familie und dem Diagnostiker, aber auch zwischen den Familienmitgliedern anregt. Andere Autoren griffen das Konzept auf, wobei oft auch die Figuren und verwendeten Bretter leicht verändert wurden.

Der Familiensystemtest (FAST) (Gehring 1998) verfolgt ebenfalls die Idee eines skulpturorientierten Testverfahrens, hat aber einen wesentlich höheren Anspruch an Dokumentation, Testgütekriterien und empirischer Aussagekraft, sodass mit diesem Test viele wissenschaftliche Studien durchgeführt wurden (Gehring und Page 2000; Gehring und Marti 2004; Blatter-Meunier et al. 2016). Der FAST arbeitet auch mit kleinen Holzfiguren. Beim FAST werden neben der Position aber auch Hierarchien interpretiert, welche durch eine Erhöhung der Figuren symbolisiert werden können. Das Feld, auf das die Figuren aufgestellt werden, ist in einer Art Schachbrettmuster mit 20 × 20 Feldern vorgegeben, sodass die genaue Position, Abstände und Blickrichtung jeder Figur genau dokumentiert und analysiert werden können. Die Dokumentationsbögen fragen auch noch sehr systematisch die Erkenntnisse der Besprechung und die Beobachtungen des Versuchsleiters ab und erlaubt eine qualitative und eine quantitative Auswertung.

Mit dem Familiensystemtest konnten auch Unterschiede zwischen einer kinder- und jugendpsychotherapeutischen Inanspruchnahmepopulation und einer Kontrollgruppe aufgezeigt werden (Gehring und Marti 1993). Es zeigen sich auch systematische Unterschiede zwischen den Perspektiven der Kinder und der Eltern (Gehring et al. 1994).

Es gibt eine Vielzahl von psychometrischen Verfahren, die wichtige und klinisch relevante Informationen für die Arbeit mit Familien liefern, weshalb es unmöglich ist, alle Verfahren in einem solchen Lehrbuchbeitrag darzustellen. In der Praxis liefert das Buch von Richter und Kollegen (2015) einen umfassenden Überblick. Sie haben sich die Mühe gemacht, alle familienorientierten Verfahren zusammenzutragen und vorzustellen. Hier sollen nur einige Verfahren exemplarisch herausgegriffen und aufgezeigt (Tab. 3) werden, welche Facetten vielleicht von Interesse für eine vertiefte familienorientierte Diagnostik sein könnten und welche Indikationen es dafür geben kann.

Grob kann man zwischen beziehungsorientierten, familienorientierten, erziehungsorientierten und eher am Kinderschutz bzw. an Erziehungsrisiken orientierten psychometrischen Fragebögen unterscheiden. Bei den familienorientierten Fragebögen lassen sich solche, welche primär systemische Konzepte erfassen, und solche, die Familieninteraktionen und das Familienklima eher breiter erfragen, unterscheiden.

Hamilton und Carr (2016) geben einen Überblick über verbreitetere familienzentrierte systemische Testverfahren. Allgemein erfährt die psychometrische Familiendiagnostik gerade eine Renaissance, und es werden neue Verfahren entwickelt sowie manche bewährte Verfahren einer neuen Normierung unterzogen. Neben Fragebögen, die explizit Familienbeziehungen und Erziehungsverhalten beleuchten, gibt es ja auch viele Fragebögen, die im Selbst- und Elternurteil vorliegen. Die unterschiedlichen Perspektiven können ebenfalls wichtige familiendiagnostische Informationen darstellen.

Ein sehr wesentlicher, oft vernachlässigter Aspekt der Familiendiagnostik ist es, im Rahmen des Rückmeldegesprächs auf die häufig im Klinikalltag verwendeten psychopathologischen Screeningverfahren (z. B. SDQ, CBCL, YSR) und auf die verschiedenen Perspektiven auf ein Verhalten oder eine Dimension einzugehen. Allgemein korrelieren Selbst- und Fremdurteil in solchen Screeningverfahren nur auf einem mittleren Niveau. Differenzen sind ganz normal, wobei die Unterschiede mit der Höhe der psychischen Belastung steigen (Döpfner et al. 2012; Handwerk et al. 1999; Schmid 2007).

Leider werden die Möglichkeiten, die eine Gegenüberstellung von verschiedenen Perspektiven für das Verständnis von Symptomen und Interaktionsproblemen bietet, oft nicht ausreichend genutzt. Es kann ein sehr wertvoller Prozess sein, zu besprechen, warum die Eltern ein Verhalten anders einschätzen als ein Jugendlicher oder vice versa kann es gerade Familien mit eingeschränkter Selbstwahrnehmung helfen, sich gegenseitig realistischer wahrzunehmen und eine gemeinsame Perspektive auf ein Problem zu entwickeln (Schmid 2013, 2020).

Es gibt verschiedene Testverfahren für Familien, welche sich auf die oben beschriebenen systemischen Konzepte beziehen oder explizit Beziehungen zu einzelnen Familienmitgliedern sowie die Atmosphäre in einer Familie abbilden (Tab. 3).

Die Familienbögen (FB) wurden von der Arbeitsgruppe um Cierpka (Cierpka und Frevert 1994) entwickelt und erfassen folglich sein familiendiagnostisches Modell mit individueller Ebene, Beziehungs- und Gesamtsystemebene aus Perspektive der Eltern und der Kinder, ab einem Alter, in dem Selbstbeurteilungsinstrumente (12 Jahre) eingesetzt werden können. Der Fragebogen zielt darauf ab, das Funktionsniveau der Familie zu beschreiben, in dem Sinne, dass Grenzen, Aufgaben und Strukturen klar sind, ein emotional warmer Zusammenhalt in der Familie entsteht und Probleme geklärt werden können. Der Fragebogen erfasst die Dimensionen Aufgabenerfüllung, Rollenverhalten, Kommunikation und affektive Beziehungsaufnahme, Emotionalität und Kontrolle sowie Werte und Normen aus verschiedenen Perspektiven. Die Familienbögen liegen inzwischen auch in einer validierten Kurzform mit nur 14 Items vor (Sidor und Cierpka 2016), was den (Routine-)Einsatz in der Forschung deutlich vereinfacht.

Die Fragebögen Family Adaptability and Cohesion Scales (FACES(-I-IV) (Olson et al. 1985) und Family Assessment Device (FAD) (Epstein et al. 1983) verfolgen einen ähnlichen Ansatz wie der Fragebogen von Cierpka, in dem die Familieninteraktion aus verschiedenen Perspektiven erfragt wird. Beiden Fragbögen liegen aber andere theoretische Konzepte und Dimensionen zu Grunde. Im deutschsprachigen Raum wird zumeist der Fragebogen von Cierpka für solche systemische Fragestellungen zur Funktionalität der Familie verwendet.

Der Family Relations Test wurde von Anthony und Bene (1957) bereits in 1950er-Jahren entwickelt und nun völlig neu aufgelegt und normiert (Family Relations Test – Kinder und Jugendliche (FRT-KJ) (dtsch. Döpfner et al. 2018). Der Family Relations Test verfolgt einen interessanten Ansatz, in dem Item-Kärtchen mit positiven oder negativen Gefühlen („... spielt gerne mit Dir“, „… glaubt, dass Du böse bist“) erfragt und Familienmitglieder, symbolisiert durch Faltkästchen mit Bildern, zugeordnet werden können, sodass die Zahl der Zuordnungen Aufschluss über Familienbeziehungen geben kann, aber natürlich auch qualitativ interpretiert werden muss. Eher positive und nur wenig negative Aussagen über enge Familienmitglieder gehen mit einer geringeren psychischen Belastung einher (Döpfner et al. 2018). Der Family Relations Test ist durch seine kreative Art der Vorgabe leicht durchzuführen und ist eines der wenigen Verfahren, welches die emotionale Verarbeitung von konkretem Verhalten im Alltag erfasst, was sowohl für psychotherapeutische als auch gutachterliche Fragestellungen in familienrechtlichen Verfahren relevant sein kann.

Die Familienklimaskalen (FKS) (Family Environment Scale, FES) (Schneewind 1988) sind ein Selbstbeurteilungsinstrument für Jugendliche ab 14 Jahren, welches die Atmosphäre in der Familie erfragt sowie einerseits Wärme, aber andererseits auch Kontrolle und Erwartungen sowie gemeinsames Freizeitverhalten erfasst. Es wurde auch eine Kurzform entwickelt (Roth 2002). Trotz ihrer Entwicklung in 1980er-Jahren werden die Familienklimaskalen immer noch in vielen epidemiologischen Studien im deutschsprachigen Raum, z. B. in der KiGGS-Studie des Robert Koch Institutes, erfolgreich verwendet (Hölling et al. 2012).

Zur Beschreibung der Paarzufriedenheit und -interaktion gibt es psychometrische, international etablierte Fragebögen. Weit verbreitet ist insbesondere der Partnerschaftsfragebogen von Hahlweg (2015). Der Fragebogen gibt einen Überblick über die globale Zufriedenheit mit der Partnerschaft und fokussiert auf Kommunikationsmuster, Problemlösungsstrategien und Zärtlichkeit.

Eine etwas andere Strategie wählt der Fragebogen zur Erfassung der Partnerschaftsqualität (Siffert und Bodenmann 2010). Hier werden verschiedene Funktionsbereiche und Quellen für potenzielle Unzufriedenheit beschrieben (Engagement, Faszination, Misstrauen, Sexualität, gemeinsame Zukunftsperspektive, Unabhängigkeit). Vor allem für die Forschung und als Screening ist die deutschsprachige Adaptation/Kurzform des Quality of Marriage-Index (QMI-D) bedeutsam, da das nur aus 8 Items bestehende Verfahren sehr ökonomisch recht verlässliche Aussage darüber trifft, ob es in einer Beziehung Probleme gibt (Zimmermann et al. 2015, 2019; Locher et al. 2016).

Zur strukturierten Erfassung der Beziehung zwischen Kindern und einem Elternteil wurde mit dem strukturierten Interview zur Erfassung der Eltern-Kind-Interaktion ein standardisiertes Interviewverfahren entwickelt, welches dem Diagnostiker erlaubt, quantifizierbare Aussagen über die Intensität und Qualität sowie über die negativen emotionalen Komponenten einer Beziehung zu treffen. Es wurde vor allem aus dem Bedürfnis heraus entwickelt, in familienrechtlichen Gutachten mit hochstrittigen Eltern ein strukturierendes, standardisiertes Verfahren zu haben (Kliem und Barkmann 2018), wird nun aber zunehmend auch in der kinder- und jugendpsychiatrischen Forschung eingesetzt (Greve et al. 2020). Alle hier vorgestellten Verfahren verfügen über ausreichend gute Testgütekriterien.

Es gibt Fragebögen, die das Erziehungsverhalten der Eltern aus Perspektive ihrer Kinder im Jugendalter in den Fokus nehmen. Relativ weit verbreitet, auch in der kinder- und jugendpsychiatrischen Forschung, ist hier insbesondere der Zürcher Kurzfragebogen zum Erziehungsverhalten (Reitzle et al. 2001). Der Fragebogen bildet das Erziehungsverhalten sehr ökonomisch auf den Dimensionen „Wärme und Unterstützung“, „Psychologischer Druck“ sowie „Regeln und Kontrolle“ ab.

Es zeigte sich auch, dass Kinder, die das Erziehungsverhalten ihrer Eltern positiver beschrieben haben, weniger Symptome im Eltern- und Selbsturteil (Reitzele et al. 2001) aufweisen. Das kontrollierendere und weniger warme Erziehungsverhalten könnte natürlich zu einem gewissen Grad auch eine Reaktion der Eltern auf die Symptomatik der Kinder sein. Weibliche Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten und Jugendliche mit Störung des Sozialverhalten berichten, dass sie das Erziehungsverhalten ihrer Mütter als weniger warm und unterstützend erleben (Tschan et al. 2019). Jugendliche Straftäter mit Migrationshintergrund berichten hingegen von mehr psychologischem Druck (Kilchmann et al. 2015). Durch die Perspektive der Jugendlichen auf das Elternverhalten können die Ergebnisse in der Eltern- und Familientherapie dazu genutzt werden, Bedürfnisse der Jugendlichen zu adressieren.

Der Erziehungsfragebogen (EFB, EFB-K) (Naumann et al. 2010) ist insbesondere in der Evaluation von Elterntrainings für Kinder weit verbreitet, da er eigentlich problematisches Elternverhalten wie Weitschweifigkeit, Überreaktionen und Nachgiebigkeit erfasst, an denen solche Interventionen ansetzen. Der verhaltensnahe Fragebogen gibt einen guten Überblick, in welchen Bereichen das Erziehungsverhalten der Eltern gefördert werden könnte und ist somit eine gute Grundlage für die Therapieplanung mit den Eltern.

Es gibt auch Ansätze, die in erster Linie förderliches Elternverhalten abbilden wollen, um den Aufbau von positiven Erziehungskompetenzen schon im diagnostischen Prozess zu unterstützen und einen Zugewinn an Beziehungskompetenzen dokumentieren zu können. Die Skala zur Messung eines entwicklungsförderlichen Elternverhaltens (EFE Skala) (Peterander 1993, 1994) geht diesen Weg und fokussiert auf positives Verhalten und Freude an der Eltern-Kind-Interaktion. Das Konzept erfuhr nun auch im Rahmen der Bundesinitiative für frühe Hilfen eine Renaissance und eignet sich, um einen Zugewinn an positivem Elternverhalten abzubilden, wenn intensiver an der Eltern-Kind-Interaktion gearbeitet wurde.

Die Conflict Tactics Scale (CTS) (Straus 1979, dtsch. Pérez et al. 2015) ist das meistverwendete Erhebungsinstrument, um Konfliktlösungsverhalten in Krisensituationen in Familien inklusive der Anwendung von häuslicher Gewalt zu erfassen. Es gibt eine Version für die Paarinteraktion und wird für Eltern und Kinder verwendet (CTS PC). Dieses Instrument erfasst anhand von 35 Items verschiedene Methoden oder Verhaltensweisen, die Eltern während einer Konfliktsituation gegenüber ihrem Kind anwenden. Dabei gibt es in der CTS PC die Kategorien physische Tätlichkeit (z. B. Kind schlagen), psychische Aggression (z. B. Kind verfluchen) und gewaltfreie Bestrafung (z. B. Kind ins Zimmer schicken). Zudem werden die Vernachlässigung des Kindes durch die Eltern und die eigenen Gewalterfahrungen der Eltern in ihrer Kindheit erfragt. Wegen der Neigung, die Fragen sozial erwünscht zu beantworten, muss der Fragebogen aber gut eingeführt werden. Es kann sinnvoll sein, den Fragebogen einzusetzen, wenn bereits ein Verdacht auf körperliche Misshandlung im Raum steht, um diesen zu erhärten oder zu relativieren, da die CTS als eines der wenigen Verfahren adaptive und gewalttätige Konfliktlösungsstrategien auch aus Perspektive der Kinder erfragt. Die CTS hat sich dann aber sowohl in der klinischen Arbeit als auch in der Forschung in Hochrisikosampeln bewährt und wird bis heute mit verschiedenen Adaptationen, Übersetzungen und Überarbeitungen sehr häufig im Kontext der Diagnostik und Erforschung von häuslicher Gewalt verwendet (Archer 1999; Musa et al. 2019). Es liegen leider bisher noch keine deutschen Normen vor.

Im deutschen Sprachraum hat Klemm (2008) einen Fragebogen Konfliktverhalten in der Familie (KV-Fam.) entwickelt, der das Konfliktverhalten der einzelnen Familienmitglieder umfassender erfasst und auch Rückzugstendenzen und Konfliktvermeidung abdeckt.

Der Fragebogen ist relativ umfangreich und komplex und deshalb in der kinder- und jugendpsychiatrischen Forschung nicht sehr weit verbreitet. Gerade wenn maladaptive Konfliktlösungen vermutet werden, die sich im Gespräch mit einer Familie nur schwer herausarbeiten lassen, kann ein Einsatz aber berechtigt sein.

Zur Einschätzung von Erziehungsrisiken liegen inzwischen mehrere Verfahren vor. Die meisten fokussieren dabei auf Konstrukte von elterlichem Stress und Überforderung, um dadurch indirekt auch Risiken für das Kindeswohl im Sinne von Vernachlässigung und Misshandlungsrisiko abzubilden und nicht zu anfällig für sozial erwünschte Antworten zu sein. Das Elternbelastungsinventar (EBI) (Tröster 2020) ist die deutsche Übersetzung des Parental Stress Index, erfasst mit 48 Items den elterlichen Stress und unterscheidet zwischen Stress aufgrund von Verhaltensweisen/Symptomen des Kindes und Stress aufgrund von Einschränkungen elterlicher Funktionen, die die Ressourcen für elterliche Aufgaben nachhaltig beeinträchtigen. Der Fragebogen verfügt über sehr gute Testgütekriterien und ist international weit verbreitet (Theule et al. 2013).

Ein anderer, international weit verbreiteter Fragebogen, der elterlichen Stress erfasst, ist die deutsche Version der Parental Stress Scale (Berry und Jones 1995; Leung und Tsang 2010; Oronoz et al. 2007), welche sehr ökonomisch mit nur 16 Items auch im Bereich von hoch belasteten, psychisch kranken Eltern differenziert (Stadelmann et al. 2010; Kölch und Schmid 2008; Pérez et al. 2011) und Veränderungen abbildet (Hefti et al. 2020).

Das Eltern-Belastungs-Screening zur Kindeswohlgefährdung (EBSK) (Deegener et al. 2009) quantifiziert als Screeningverfahren das Risiko für Vernachlässigung und Misshandlung. Es fragt direkter nach maladaptiven Erziehungspraktiken und wurde, um sozial erwünschte Antworten zu erkennen, mit einer Skala, die solche Antworttendenzen oder auch ein gleichförmiges Durchkreuzen oder Durchklicken des Fragebogens erkennen kann, ergänzt. Der Test kann in circa 10 Minuten ausgefüllt werden und verfügt über eine sehr gute Reliabilität und Validität.

Außerdem gibt es noch einige Verfahren, die eher als Expertenurteil von Fachkräften, eingesetzt werden können, um insbesondere das Risiko von Vernachlässigung standardisiert einschätzen zu können und ein verlässliches Screening zu haben. Gerade der systematische Einsatz solcher Expertenurteile scheint die Qualität der Entscheidung, ob Kinderschutzmaßnahmen eingeleitet werden müssen, zu verbessern, da sie weniger anfällig für sozial erwünschte Antworten sind und sicherstellen, dass die Experten in einer oft schwer zu strukturierenden Untersuchungssituation alle wichtigen Aspekte in ihrem Urteil berücksichtigen (Kindler 2010).

Zunehmend werden solche Verfahren aber auch für Verlaufsmessungen im Kinderschutz eingesetzt. Der Child Neglect Index (Trocmé et al. 1995) ist ein solches Verfahren, welches erlaubt, das Risiko für Vernachlässigung (Bildungsbereich, Medizin, körperlich) zu erfassen und hat den besonderen Charme, dass es das Alter des Kindes beim Score berücksichtigt. Je jünger und abhängiger die Kinder von der Förderung der Eltern sind, desto höher wird der Score für das Misshandlungsrisiko.

Das Home Observation Measurement of the Environment Inventory (Bradley und Caldwell 1984) ist eine Art Checklisten-Screening-Verfahren, in dem auch die Kindergerechtigkeit und der Anregungsgehalt in der Umwelt des Kindes im Expertenurteil (Bradley und Caldwell 1984) beurteilt werden kann. Das halbstrukturierte Beobachtungs- und Interviewverfahren liegt für das Alter von 0–3, 3–6, 6–10 und 10–15 Jahren vor. Die Gesamtskala des hier verwendeten Early Childhood (EC) HOME umfasst die Skalen Lernmaterial, Sprachstimulation, physische Umgebung, Responsivität, akademische Stimulation, Modellverhalten sowie Variabilität. Das Verfahren wurde validiert und zeigt gute psychometrische Eigenschaften (Bradley und Caldwell 1984; Bradley et al. 1988). Das Home Inventar wird international in vielen Studien auch in der Pädiatrie- und Bildungsforschung eingesetzt (z. B. Gantriis et al. 2019).

In Anbetracht der Vielzahl an familienzentrierten psychometrischen Verfahren scheint es wichtig zu sein, eine Auswahl zu treffen und zu priorisieren, welche diagnostischen Informationen für die in der eigenen Praxis angewendeten therapeutischen Strategien zur Förderung der Familieninteraktion den wichtigsten Beitrag leisten, um diese dann auch in die eigenen diagnostischen Routinen aufzunehmen. Auf diese Informationsquellen gänzlich zu verzichten scheint in Anbetracht der Bedeutung, die diese Interaktionen für die Entwicklung und Aufrechthaltung von psychischen Störungen haben, nicht geboten zu sein, zumal es in der Praxis schwer ist, diese Informationen in Gesprächen zuverlässig zu erheben. Beim Verfassen des testpsychologischen Befundes und der Weitergabe von Informationen sollte reflektiert werden, welche Informationen von Relevanz sind und bei welchen die Weitergabe das Vertrauen der Familie unnötig verletzt werden könnte.

Der/die behandelnde Arzt/Ärztin oder PsychotherapeutIn ist oft mit dem Dilemma konfrontiert, dass ihm/ihr vertrauensvolle Informationen zur Familieninteraktion im Rahmen einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung von einzelnen Familienmitgliedern anvertraut wurden, die für die weitere Behandlungsplanung und den Verlauf relevant sind. Diese Informationen sollen an Nachbehandler weitergegeben werden, ohne dass sich die Familie falsch verstanden, bloßgestellt oder in der gewachsenen Vertrauensbeziehung verletzt fühlt. Es muss bei der Berichtlegung immer bedacht werden, dass Informationen in einem ärztlichen oder psychotherapeutischen Bericht durch viel Hände gehen. Deshalb ist es wichtig, sich dieser Verantwortung bewusst zu sein und eine gute Balance zu finden, um sowohl die relevanten Fakten zur familiären Interaktion weiterzugeben, aber auch den Schutz der Familie und deren Erfahrung einer vertrauensvollen Zusammenarbeit mit dem psychosozialen Helferssystem zu wahren. Sowohl eine Nicht-Beachtung der Information als auch ein Bruch des Vertrauensverhältnisses wäre weder sinnvoll noch zielführend. Es ist empfehlenswert, in Berichten nicht zu sehr ins Detail zu gehen oder gar Vermutungen oder vage Andeutung zu machen.

Für einen positiven Verlauf einer Weiterbehandlung bei vielleicht mehreren Nachbehandlern, sollte die Wahrscheinlichkeit, dass der nachfolgende Behandler wichtige Aspekte übersieht, aber möglichst minimiert werden.

Hierfür ist empfehlenswert, den Umstand, die Quellen der Information und gegebenenfalls die unterschiedlichen Perspektiven klar und ohne zu werten zu benennen. Es sollten insbesondere keine intimen Details, vage Vermutungen oder Interpretationen in der schriftlich zusammengefassten Familienanamnese beschrieben, sondern nur Informationen, die auch mit allen Beteiligten kommuniziert wurden, wertschätzend und neutral schriftlich zusammengefasst werden.