Kategoriale versus dimensionale Klassifikation psychischer Störungen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

In der Klassifikation psychischer Störungen lassen sich die kategoriale und die dimensionale Klassifikation als zwei unterschiedliche Ansätze zur Beschreibung und Einordnung psychischer Störungen unterscheiden, die mit unterschiedlichen wissenschaftlichen Traditionen verknüpft sind (Clark et al. 2017; Döpfner und Lehmkuhl 1997; Döpfner und Görtz-Dorten 2010). In der kategorialen Klassifikation werden psychische Störungen als diskrete, klar voneinander und von psychischer Normalität abgrenzbare und unterscheidbare Störungseinheiten beschrieben. Diesem kategorialen Ansatz sind die beiden wichtigsten klinischen Klassifikationssysteme, die Internationale Klassifikation Psychischer Störungen (ICD) der Weltgesundheitsorganisation, in ihrer 10. und ihrer 11. Version (ICD-10; ICD-11; WHO 2015, 2016, 2018) und das Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen (DSM) der American Psychiatric Association in seiner 5. Version (DSM-5; APA et al. 2018) verpflichtet (Kap. „DSM-5 & ICD-11 – Verwendung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie“). Diese Systeme gelten als Substrat klinischer Erfahrungen und empirischer Untersuchungen und bilden den kleinsten gemeinsamen Nenner in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und der Klinischen Kinderpsychologie ab. In der kategorialen Klassifikation beziehen sich die Klassifikationskriterien bei allen Störungen auf das Erscheinungsbild der Störungen (Symptome), wobei häufig aus einer Liste von mehreren Symptomen eine bestimmte Mindestzahl von Symptomen vorhanden sein muss. Häufig wird zusätzlich gefordert, dass die Störung ein deutliches Leiden oder eine klinisch bedeutsame Beeinträchtigung in der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit verursacht. Gelegentlich wird auch der Beginn oder der Verlauf der Symptomatik als Kriterium einer Störung benannt. Ätiologische Konzepte, die in früheren Klassifikationen häufig angewandt wurden, entfallen bei den meisten Störungen, weil sie für die meisten Störungen nicht als gesichert gelten können. Ätiologische Gesichtspunkte fließen nur in die Definition der Störung ein, wenn weitgehende Sicherheit hinsichtlich der Störungsgenese besteht. Das ist beispielsweise bei organisch bedingten Störungen, bei Anpassungsstörungen und posttraumatischen Belastungsstörungen sowie bei Bindungsstörungen der Fall. Schließlich benennen die Klassifikationssysteme häufig auch Ausschlusskriterien, die nicht zutreffen dürfen, weil dann eine andere Störung diagnostiziert wird. Diese Kriterien dienen also der differenzialdiagnostischen Abgrenzung gegenüber anderen Störungen. Obwohl beide Klassifikationssysteme voneinander möglichst klar abgegrenzte diagnostische Einheiten beschreiben, werden multiple Diagnosen ausdrücklich zugelassen, wobei in der ICD-10 Mehrfachdiagnosen stärker vermieden werden als im DSM-5, indem Kombinationsdiagnosen bei jenen Störungsbildern gebildet werden, die häufig gemeinsam auftreten. Dieser Weg wird im ICD-11 verlassen.

Bei der dimensionalen Klassifikation werden psychische Störungen dagegen nicht durch die Zuweisung zu Kategorien, sondern anhand kontinuierlich verteilter Merkmalsdimensionen beschrieben. Die evidenzbasierte dimensionale Klassifikation beruht auf der methodischen Grundlage der Psychometrie und multivariater statistischer Verfahren zur Identifikation grundlegender Merkmalsdimensionen und beschreibt psychische Störungen anhand der Ausprägung auf empirisch gewonnenen Dimensionen psychischer Störungen (Döpfner und Petermann 2012).

Beide Konzepte unterscheiden sich bereits im Ansatz voneinander. Der kategorialen Klassifikation liegt eine Diskontinuitätsannahme zugrunde, die eine klare Grenze, mitunter auch einen qualitativen Sprung, zwischen normalen und abnormen psychischen Phänomenen postuliert. Sie beinhaltet sich gegenseitig weitgehend ausschließende Störungskategorien und steht in der Tradition der Klassifikation organischer Erkrankungen, die auf die Identifikation nosologischer Einheiten ausgerichtet ist, welche über Gemeinsamkeiten in den Ursachen, der Symptomatik und im Verlauf definiert sind. Bei den psychischen Störungen sind solche nosologischen Einheiten allerdings bislang die Ausnahme, beispielsweise könnte man den substanzinduzierten Störungen den Charakter einer nosologischen Einheit zusprechen.

Demgegenüber liegt der dimensionalen Klassifikation eine Kontinuitätsannahme zugrunde, nach der es nahtlose Übergänge zwischen normalen und abnormen psychischen Phänomenen gibt. Zusätzlich wird angenommen, dass die Vielzahl verschiedener psychischer Symptome auf eine geringere Anzahl voneinander abgrenzbarer Dimensionen reduziert werden kann und die Gemeinsamkeiten nicht nur in der Phänomenologie der Symptomatik, sondern auch hinsichtlich Risikofaktoren, Therapieindikationen und Verläufen zu sehen sind. Diese Dimensionen können entweder völlig unabhängig voneinander sein oder miteinander korrelieren.

Abb. 1 stellt die Unterschiede zwischen kategorialer und dimensionaler Klassifikation beispielhaft grafisch dar. In einem Raum, der beispielsweise durch die Dimensionen Hyperaktivität, Aggressivität und Depressivität definiert wird, lassen sich einzelne Individuen entsprechend ihrer Ausprägung auf diesen Dimensionen lokalisieren und beschreiben. Die kategoriale Klassifikation verlangt dagegen, wie Abb. 1 zeigt, die Bestimmung von Grenzwerten, die eine Zuordnung der Individuen zu den diskreten Diagnoseklassen ermöglichen (Döpfner und Lehmkuhl 1997).

Ein kategorialer Ansatz scheint dann besonders angemessen, wenn alle Mitglieder einer diagnostischen Klasse weitgehend homogen sind, wenn klare Grenzen zwischen den einzelnen Störungskategorien und zur Normalität hin identifizierbar sind und wenn die Klassen sich gegenseitig ausschließen. Allerdings weist selbst das der kategorialen Klassifikation verpflichtete DSM-5 (APA et al. 2018) darauf hin, dass bedeutsame Erkenntnisse aus verschiedenen Quellen erhebliche Bedenken zum Gebrauch rein kategorialer Strukturen im DSM-System haben aufkommen lassen. Dazu gehören sehr hohe Komorbiditätsraten und der häufige Gebrauch diagnostischer Restkategorien. Aber auch Studien zu genetischen und umweltbezogenen Risikofaktoren, und zwar sowohl Zwillingsstudien und familiäre Transmissionsstudien als auch molekulare Analysen, weisen darauf hin, dass eine dimensionale Klassifikation mit kontinuierlich verteilten Störungsmerkmalen angemessener ist (Sonuga-Barke 1998; Angold und Costello 2009). Das DSM-5 weist weiter darauf hin, dass die weitreichende Überlappung von Symptomen, wie sie in Komorbiditätsstudien konsistent nachgewiesen wurde, sowie von Risikofaktoren für verschiedene Diagnosegruppen in der kategorialen Klassifikation nicht hinreichend abgebildet wird. Trotz des grundlegenden Problems kategorialer Diagnosen kam jedoch die DSM-5-Task-Force zu der Einschätzung, dass es wissenschaftlich verfrüht sei, alternative dimensionale Definitionen für psychische Störungen einzuführen. Allerdings weisen sowohl die kategorial-polythetische Definition mancher Störungen, beispielsweise der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, bei der eine bestimmte Anzahl von Symptomen aus einer Symptomliste für eine kategoriale Diagnose erfüllt sein muss, sowie das alternative Modell der Persönlichkeitsstörungen bereits deutliche dimensionale Komponenten innerhalb des DSM-5 auf.

Ein dimensionaler Ansatz ist dagegen vor allem dann angezeigt, wenn das zu beschreibende Phänomen kontinuierlich verteilt ist und keine eindeutig bestimmbaren Grenzen hat. Vieles weist darauf hin, dass sich die meisten psychischen Störungen, wie Aggression, Angst, Depression, Hyperaktivität, Impulsivität oder Unaufmerksamkeit vermutlich besser als kontinuierlich verteilte Merkmale und nicht als diskrete Störungskategorien beschreiben lassen (vgl. Helzer et al. 2006; Sonuga-Barke 1998; Angold und Costello 2009; Lahey et al. 2017). Selbst bei psychischen Störungen, die lange Zeit als qualitativ unterschiedlich von Normalität und Normvariationen eingestuft wurden, beispielsweise bei autistischen Phänomenen, liegen mittlerweile Befunde vor, die darauf hinweisen, dass Verdünnungsformen oder sog. Spektrum-Störungen relativ häufig vorkommen und ein Kontinuum zwischen milden und schwereren Formen der autistischen Symptomatik besteht (Constantino und Todd 2003; Kamp-Becker et al. 2010), wobei auch Befunde vorliegen, die dafür sprechen, dass eine kategoriale Betrachtung angemessener ist (Constantino und Todd 2003; Frazier et al. 2010).

Auch wenn die Frage, ob eine psychische Störung eher den Endpunkt eines Kontinuums darstellt als eine diskrete von Normalität und von anderen psychischen Störungen abgrenzbare Kategorie, so bleibt dennoch die Frage offen, unter welchen Bedingungen Psychopathologie sinnvollerweise als Kategorie oder als Dimension zu betrachten ist (vgl. Pickles und Angold 2003; Kamphuis und Noordhof 2009). So mag die kategoriale Betrachtung beispielsweise bei der Bestimmung von Prävalenzraten oder bei Behandlungsentscheidungen in denen kategoriale Entscheidungen getroffen werden müssen sinnvoll sein, selbst dann, wenn die zugrunde liegende Psychopathologie kontinuierlich verteilt ist. Andererseits mag eine dimensionale Betrachtung beispielsweise bei der Identifikation von Risikofaktoren oder der Bestimmung von Therapieeffekten angemessen sein. Diagnostische Kategorien sind auch wesentliche Grundlage einer eindeutigen Kommunikation zwischen Experten. Numerische dimensionale Beschreibungen sind jedoch weniger geläufig und weniger plastisch als kategoriale Betrachtungen. Durch eine Kombination dimensionaler und kategorialer Systeme ließe sich dieser Nachteil dimensionaler Systeme allerdings vermindern. Ein Beispiel hierfür stellt die Klassifikation von Intelligenz und Intelligenzminderungen dar. Zur Erleichterung der Kommunikation werden Kategorien wie Lernbehinderung, geistige Behinderung oder Hochbegabung benutzt, obwohl die dimensionale Eigenschaft von Intelligenz (vermutlich mit Ausnahme schwerer Formen der geistigen Behinderung) unbestritten ist. Durch diese Kombination beider Ansätze werden auch einige Nachteile der kategorialen Diagnostik relativiert. So ist bei der kategorialen Klassifikation der Intelligenz ganz offensichtlich, dass die Grenzen der einzelnen Kategorien unscharf sind und sich in einem gewissen Maße als beliebig darstellen. In diesem Sinne kann die kategoriale Diagnostik lediglich als eine Vereinfachung des dimensionalen Systems interpretiert werden.

Mit dem kategorialen und dem dimensionalen Ansatz sind jeweils spezifische Vor- und Nachteile verbunden, die im Folgenden diskutiert werden sollen.

Die meisten dimensionalen Klassifikationssysteme basieren auf den per Fragebogen erhobenen Einschätzungen von Eltern, Lehrern oder den Jugendlichen selbst. Eine der wenigen Ausnahmen bildet das Psychopathologische Befund-System für Kinder und Jugendliche, das eine klinische Beurteilung abbildet (Döpfner et al. 2020). Mit dem System lässt sich ein Kind oder ein Jugendlicher anhand von 98 Symptomen beurteilen (z. B. Hyperaktivität, soziale Angst). Dabei werden die Merkmale sowohl hinsichtlich ihrer Ausprägung in der Untersuchungssituation (aktuelle Befindlichkeit, aktuelles Verhalten des Patienten) eingeschätzt als auch hinsichtlich der Ausprägung außerhalb der Untersuchungssituation (z. B. in der Familie oder in der Schule), die durch eine halbstrukturierte Exploration des Patienten und seiner Bezugspersonen erfasst wird. Die 98 Symptome sind zu 13 Merkmalsbereichen zusammengefasst und die Ausprägungen der einzelnen Symptome werden anhand einer 4-stufigen Skala (3= stark, 2= deutlich, 1= leicht, 0= nicht vorhanden) beurteilt. Die Beurteilung der Merkmalsausprägung außerhalb der Untersuchungssituation bezieht sich üblicherweise auf den Zeitraum der letzten 6 Monate. Eine dimensionale Klassifikation wurde auf der Basis von Faktoren- und Konsistenzanalysen unter Berücksichtigung inhaltlich-konzeptioneller Aspekte durchgeführt. Folgende Dimensionen wurden gebildet (vgl. Döpfner und Lehmkuhl 1997; Döpfner et al. 2020).

Evidenzbasierte Dimensionen des Psychopathologischen Befund-Systems (Döpfner et al. 2020)In diese faktoriellen Analysen gingen aus statistischen Gründen allerdings nur die häufigsten Merkmale ein. Relativ seltene Merkmale (z. B. psychotische Symptome) konnten dabei nicht analysiert werden. Döpfner et al. (2020) entwickelten umschriebene klinische Cluster 1. und 2. Ordnung, die sich in konfirmatorischen Faktorenanalysen und in Konsistenzanalysen absichern ließen, u. a. oppositionell-aggressives Verhalten, dissoziales Verhalten, Hyperaktivität, Impulsivität und Unaufmerksamkeit, affektive Dysregulation, anorektisch-bulimische Symptomatik, autistische Symptomatik.

Eine weiteres vom Psychopathologischen Befund-System teilweise abgeleitetes dimensionales Klassifikationssystem auf der Basis des klinischen Urteils sind die Diagnose-Checklisten (DCL) und die Interview-Leitfäden (ILF) aus dem Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-5 (DISYPS-III; Döpfner und Görtz-Dorten 2017; Görtz-Dorten und Döpfner 2020), die sowohl kategoriale Diagnosen als auch dimensionale Symptom-Scores generieren. Diagnose-Checklisten erlauben eine klinische Beurteilung auf der Basis einer klinischen Exploration, während die Interview-Leitfäden höher strukturierte klinische Interviews darstellen. Mit dem DCL-SCREEN und dem ILF-SCREEN werden 49 Symptome auf 4-stufigen Antwortskalen erfasst, die aufgrund empirischer Untersuchungen (vor allem Konsistenzanalysen) zu Symptomskalen zusammengefasst werden, die jeweils in wenigen Items ADHS-Symptome, Symptome einer Störung des Sozialverhaltens, Angstsymptome, Depressionssymptome, Zwangs- und Tic-Symptome, Symptome von Entwicklungs- und Ausscheidungsstörungen und Autismus-Spektrum-Symptome erfassen. Diese Symptomskalen werden teilweise auch zu übergeordneten Skalen (externale Symptomatik, internale Symptomatik, auffälliges Kontaktverhalten) aggregiert. Zusätzlich werden in jedem Verfahren die Funktionsbeeinträchtigung und der Leidensdruck erfasst.

In den insgesamt 9 Diagnose-Checklisten für spezifische psychische Störungen (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen, Störungen des Sozialverhaltens, depressive Störungen, Angststörungen, Trauma- und belastungsbezogene Störungen, Zwangs-Spektrum-Störungen, Tic-Störungen, Autismus-Spektrum- und soziale Kommunikations-Störungen, Bindungs- und Beziehungsstörungen) können die einzelnen Symptome der jeweiligen Störungen nach ICD-10 und DSM-5 auf 4-stufigen Antwortskalen klinisch beurteilt und zu verschiedenen Symptom-Scores zusammengefasst werden. Für mehrere dieser Checklisten liegen Informationen zu den internen Konsistenzen der Symptom-Scores und zu ihrer Validität vor. Die höher strukturierten Interview-Leitfäden für die einzelnen Störungsbilder erfassen die gleichen Symptome. Mit dem DISYPS-System lassen sich somit über klinische Beurteilungen auf der Basis klinischer Explorationen oder klinischer Interviews sowohl kategoriale Diagnosen als auch dimensionale Symptomprofile erstellen.

Auf der Grundlage von Selbstbeurteilungen der Patienten und Fremdbeurteilungen durch Bezugspersonen (Eltern, Lehrer) anhand von Fragebogenverfahren wurden mehrere umfassende dimensionale Klassifikationssysteme entwickelt, von denen zwei beispielhaft herausgegriffen werden sollen:

Die bislang beschriebenen Systeme zur dimensionalen Klassifikation basieren auf jeweils einer Gruppe von Messinstrumenten, die nach einem vergleichbaren Prinzip entwickelt worden sind. In den letzten Jahren wurden ebenfalls hierarchisch aufgebaute dimensionale Hybrid-Systeme vorgeschlagen, die über eine Vielzahl von Messverfahren hinweg eine gemeinsame Struktur aufweisen. So entwickelte ein großes internationales Konsortium unter Federführung von Kotov et al. (2017, 2018) die Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HITOP; http://medicine.stonybrookmedicine.edu/HITOP), das aus international führenden klinischen Forschern besteht, deren Ziel es ist, ein übergreifendes evidenzbasiertes dimensionales Klassifikationssystem zu entwickeln. Die Hauptziele dieses Konsortiums sind (a) die Evidenz auf der Basis empirischer Forschung zu integrieren und (b) ein System zu entwickeln, das eine Synthese der vorliegenden Studien darstellt in der Erwartung, dass damit neue nosologische Forschung stimuliert wird. So schlägt HITOP über alle Altersgruppen hinweg (einschließlich Erwachsenenalter) 6 psychopathologische Spektren vor: internales Störungsspektrum, Denkstörungsspektrum, external-enthemmtes Störungsspektrum, external-antagonistische Störungsspektrum, somatoformes Störungsspektrum und Ablösungsstörungsspektrum (schizoid-vermeidend-histrionisch). Jedem dieser Spektren werden verschiedene Teilspektren und Störungen zugeordnet (Abb. 4).

Lahey et al. (2017, 2018) schlagen eine ebenfalls dimensional angelegte Hierarchical Causal Taxonomy of Psychopathology vor, die auf gemeinsamen kausalen genetischen und Umwelt-Einflüssen basiert, die in multivariaten verhaltensgenetischen Studien identifiziert worden sind. Auf der phänotypischen Ebene der Symptomatik bildet die Klassifikation Korrelationen zwischen Symptomen und Dimensionen 1. Ordnung ab, welche im wesentlichen Störungen nach DSM-5 als kontinuierliche Merkmale erheben. Diese beruhen auf den übergeordneten Dimensionen, die externale Symptomatik, internale Symptomatik und einen allgemeinen Psychopathologie-Faktor beschreiben.

Experten sind sich einig, dass die kategoriale Klassifikation nach ICD-10 und DSM-5 mit erheblichen Schwächen behaftet ist. Die alternativen dimensionalen Systeme sind jedoch noch nicht konsensfähig und es setzt sich die Erkenntnis durch, dass je nach Fragestellung eine kategoriale oder eine dimensionale Betrachtung günstiger ist. So gesehen sind kategoriale Systeme überwiegend Vereinfachungen komplexerer dimensionaler Klassifikationssysteme. Eine hierarchische Organisation dimensionaler Systeme mit übergeordneten globalen Dimensionen erscheint hilfreich und lässt so verschiedene Auflösungsniveaus zu, mit der psychopathologische Phänomene betrachtet werden können.