Reproduktionsmedizin
Autoren
Marion Depenbusch und Askan Schultze-Mosgau

Leihmutterschaft

Eine Leihmutterschaft beinhaltet das Austrages eines Kindes und die Übertragung desselben auf die Eltern, die es sich gewünscht haben. Die Gründe hierfür können vielfältig sein (z. B. fehlender Uterus bei Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom oder operative Entfernung wegen eines Malignoms). In vielen Fällen wird die Eizelle der Wunschmutter mit dem Samen des Wunschvaters inseminiert und konsekutiv auf die Leihmutter übertragen, die dann das Kind austrägt. Es ergeben sich die unterschiedlichsten Konstellationen hinsichtlich sozialer, biologischer und genetischer Elternschaft. Die Motivation zur Leihmutterschaft lässt sich grundsätzlich in „altruistisch“ oder „kommerziell“ diversifizieren, wobei es natürlich auch fließende Übergänge gibt. Die Leihmutterschaft ist in Deutschland durch das Embryonenschutzgesetz rechtlich verboten. In anderen Ländern werden die Regelungen zur Leihmutterschaft unterschiedlich gehandhabt. Die gesundheitlichen Risiken von Kindern und Leihmüttern müssen eine besondere Beachtung erfahren.

Einleitung und Definitionen

Für manche Paare lässt sich der Kinderwunsch mit den konventionellen Verfahren der Reproduktionsmedizin nicht verwirklichen.
Eine Leihmutterschaft beinhaltet das Austragen eines Kindes und die Übertragung desselben auf die Eltern, die es sich gewünscht haben. Die Gründe hierfür können vielfältig sein: Beim sog. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom fehlt die Gebärmutter, oder der Uterus ist nach einem Malignom operativ entfernt worden. Auch Störungen auf der Ebene des Endometriums, wie z. B. beim Asherman-Syndrom, oder schwerwiegende internistische Erkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz) können dem Wunsch einer Leihmutterschaft zugrunde liegen.
Für Frauen mit einer uterinen Sterilität (Fehlen der Gebärmutter) ist, seitdem dem Team um Mats Brännström 2014 (Brännström 2018) in Göteborg die erste Schwangerschaft nach Uterustransplantation gelungen ist, die Uterustransplantation auch eine Möglichkeit, ein eigenes Kind auszutragen. Allerdings ist der Aufwand des noch immer als experimentell zu bewertenden Eingriffes groß, und es gibt keine hinlänglichen Langzeituntersuchungen zu den Ergebnissen des Verfahrens mit Fokus auf die Gesundheit von Mutter und Kind.
Ist neben der Adoption oder einem Leben ohne Kinder die Leihmutterschaft für diese Paare eine Option?
Es werden zwei Formen der Leihmutterschaft unterschieden (Übersicht; James et al. 2010).
Formen der Leihmutterschaft
  • Traditionelle oder genetische Form: Die Leihmutter wird mit den Samenzellen des zukünftigen Vaters inseminiert. Die genetische und die austragende Mutter sind dabei identisch.
  • Gestationale Form: Die Eizelle und Samenzelle stammen von den zukünftigen Eltern oder wurden gespendet. Der Embryo entsteht durch In-vitro-Fertilisation (IVF) und wird im Anschluss der Leihmutter übertragen. Die genetische und die austragende Mutter sind hierbei nicht identisch.
Die erste Schwangerschaft nach IVF mit nachfolgender Leihmutterschaft (gestationale Form) wurde 1985 berichtet (Utian et al. 1985). Seither ist diese Form der Kinderwunschbehandlung zunehmend eine mögliche Option für Paare geworden, die ansonsten keine Möglichkeit hätten, ein genetisch von ihnen abstammendes Kind zu bekommen (Parkinson et al. 1998).
In vielen Fällen wird die Eizelle der Wunschmutter mit dem Samen des Wunschvaters inseminiert und konsekutiv auf die Leihmutter übertragen, die dann das Kind austrägt. Es liegt dann eine multiple Mutterschaft vor. Natürlich kann auch die Eizelle der Leihmutter oder einer Eizellspenderin genutzt werden. Ebenso mag auf väterlicher Seite der Samen vom Wunschvater oder eines Samenspenders für die Befruchtung zum Einsatz kommen.
Es ergeben sich somit die unterschiedlichsten Konstellationen hinsichtlich sozialer, leiblicher und genetischer Elternschaft. So ist es z. B. auch männlichen homosexuellen Paaren möglich, über die Leihmutterschaft die Elternschaft zu übernehmen. Hierbei kann der Samen zumindest eines Partners unter Verwendung einer Spendereizelle oder der Eizelle der Leihmutter zur einseitigen genetischen und beiderseitigen sozialen Elternschaft führen.
Bujard und Thorn (2018) zeigen insgesamt neun verschiedene Konstellationen auf, wenn man folgende potenziell an dem Wunschkind beteiligte Personen berücksichtigt (inkl. der homosexuellen Partnerschaften):
  • Leihmutter
  • Leihmutter (Eizelle)
  • Wunschmutter
  • Wunschmutter (Eizelle)
  • Wunschvater
  • Wunschvater 2 (homosexuell)
  • Wunschvater (Samen)
  • Eizellspenderin
  • Samenspender
Die Motivation zur Leihmutterschaft lässt sich grundsätzlich in „altruistisch“ oder „kommerziell“ diversifizieren, wobei es natürlich auch fließende Übergänge gibt. Bei bestehender Verwandtschaft zwischen Leihmutter und Wunschmutter gibt es oftmals keine finanzielle Entschädigung. Die Beteiligten sind hier altruistisch motiviert. Weltweit kommt jedoch häufiger die finanzielle Entschädigung der Leihmutter zum Tragen. Es besteht eine vertragliche Vereinbarung zwischen Fremden, die oftmals durch Agenturen vermittelt wurden.
Das Verbot der Leihmutterschaft in Deutschland führt zu einem vermehrten „Tourismus“, sowohl von homosexuellen als auch heterosexuellen Paaren in das Ausland, um dort eine Leihmutterschaft in Anspruch zu nehmen. Belastbare Zahlen liegen nicht vor.
Die zunehmende Werbung um deutsche Paare im Ausland, aber auch Berichte von Auslandsvertretungen suggerieren eine Zunahme. Die absoluten Zahlen scheinen nach Angaben der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina (2019) jedoch gering zu sein. Die HFEA (Human Fertilisation and Embryology Authority) in Großbritannien berichtet beispielsweise für das Jahr 2016 von 232 Behandlungszyklen mit Leihmutterschaft im eigenen Land (Human Fertilisation and Embryology Authority 2018).
Weltweit steigt die Zahl der Kinder, die durch Leihmutterschaft geboren werden, an. So gab es laut „Centers for Disease Control“ im Jahr 2003 insgesamt 72 Behandlungszyklen bei Leihmüttern, im Jahr 2005 waren es bereits 1012 Zyklen (James et al. 2010).
Medizinisch gesehen ist die Leihmutterschaft eine effektive und sichere Behandlungsform. So liegt die Erfolgsquote bei 37 % Geburtenrate/Embryotransfer (Parkinson et al. 1998), und die Fehlbildungsrate der gestationalen Form entspricht der Rate, die bei einer Standard-IVF zu erwarten ist (Parkinson et al. 1998). Dennoch ist die Leihmutterschaft aufgrund ethischer, psychosozialer und rechtlicher Aspekte insgesamt eine sehr umstrittene Form der Kinderwunschbehandlung. Für Ärzte, die im Bereich der Reproduktionsmedizin tätig sind, ist es insbesondere wichtig, die gesetzlichen Regelungen genau zu kennen.

Die Rechtslage in Deutschland

Leihmutterschaftsverträge gelten in Deutschland als sittenwidrig und sind damit nicht gültig. Sämtliche ärztlichen Handlungen im Rahmen einer Behandlung mit Leihmutterschaft sind durch das 1991 in Kraft getretene Embryonenschutzgesetz verboten:
Hintergrundinformation
… mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe wird bestraft, wer
… es unternimmt, eine Eizelle zu einem anderen Zweck künstlich zu befruchten, als eine Schwangerschaft der Frau herbeizuführen, von der die Eizelle stammt …
… es unternimmt, bei einer Frau, welche bereit ist, ihr Kind nach der Geburt Dritten auf Dauer zu überlassen (Ersatzmutter), eine künstliche Befruchtung durchzuführen oder auf sie einen menschlichen Embryo zu übertragen.
Nicht bestraft werden
1. … die Frau, von der die Eizelle oder der Embryo stammt, sowie die Frau, auf die die Eizelle übertragen wird oder der Embryo übertragen werden soll, und
2. … die Ersatzmutter sowie die Person, die das Kind auf Dauer bei sich aufnehmen will.
Neben den ärztlichen Handlungen ist auch die Vermittlung von Leihmüttern in Deutschland nach dem Adoptionsvermittlungsgesetz (§ 13c AdVermiG) verboten.
Wer gilt in Deutschland als Mutter des Kindes, falls doch ein Kind durch Leihmutterschaft geboren wurde? Diese Frage beantwortet § 1591 BGB:
Mutter eines Kindes ist die Frau, die es geboren hat.
Nach deutschem Recht ist also die Leihmutter die rechtliche Mutter.

Die Rechtslage im Ausland

Die Rechtslage ist weltweit und selbst innereuropäisch sehr unterschiedlich und reicht von sehr liberalen Regelungen, z. B. in Russland, bis zum strikten Verbot, z. B. in China. Ebenso gibt es Länder, in denen es gar keine gesetzliche Regelung zur Leihmutterschaft gibt (Tab. 1; Max-Planck-Institut 2013).
Tab. 1
Rechtslage zur Leihmutterschaft im Ausland (Beispiele)
Leihmutterschaft erlaubt
Leihmutterschaft verboten
Keine Regelung
Belgien
Griechenland
Großbritannien
Spanien
Niederlande
Australien
Russland
Israel
Ukraine
Indien
Kanada
USA (einige Bundesstaaten)
Deutschland
Österreich
Dänemark
Norwegen
Italien
Schweiz
China
Schweden
Finnland
Japan
Eine gute Übersicht zur Leihmutterschaft im Ausland und den jeweiligen rechtlichen Regelungen gibt die Datenbanksuchfunktion des Max-Planck-Instituts für ausländisches und internationales Strafrecht (Max-Planck-Institut 2013).
Aufgrund der sehr unterschiedlichen gesetzlichen Regelungen eröffnen sich für Paare hinter der eigenen Landesgrenze z. T. Behandlungsmöglichkeiten, die im eigenen Land nicht möglich sind. Paare nehmen daher für eine Behandlung durch Leihmutterschaft u. U. weite Reisen auf sich. Beliebte Ziele sind z. B. Indien und Russland. In diesen Ländern findet eine kommerzialisierte Form der Leihmutterschaft statt. Neben ethischen und sozialen Gesichtspunkten, die dabei berücksichtigt werden sollten, besteht die Gefahr, dass die Paare sich der gesetzlichen Konflikte, die durch eine erfolgte Leihmutterschaft im Ausland entstehen können, im Vorfeld nicht bewusst sind (Gamble 2009). Darüber hinaus hat jedes Land eigene gesetzliche Vorschriften (Tab. 2; Max-Planck-Institut 2013).
Tab. 2
Gesetzliche Vorschriften zur Leihmutterschaft (Beispiele)
Land
Gesetzliche Besonderheiten
Griechenland
• Leihmutterschaft zulässig
• Soziale Eltern: Verheiratete und Lebenspartner; kein direkter Ausschluss alleinstehender Frauen
• Gerichtliche Genehmigung auf Antrag der sozialen Mutter
• Austragungsunfähigkeit der antragstellenden Frau aus medizinischen Gründen
• Ärztliche Begutachtung des gesundheitlichen Zustands der austragenden Frau
• Schriftliche Zustimmung der Wunscheltern sowie der Tragemutter und ggf. deren Ehemannes
• Unentgeltlichkeit
• Ständiger Wohnsitz der sozialen Mutter und austragenden Frau in Griechenland
• Direkte Mutterschaftsvermutung zugunsten der antragstellenden Frau
• Widerlegung innerhalb von 6 Monaten ab Geburt, wenn die austragende Frau zugleich die genetische Mutter ist
Großbritannien
• Unentgeltlichkeit
• Gewerbliche Vermittlung ist verboten
Spanien
• Leihmutterschaftsverträge sind nichtig
Niederlande
• Veranlassung von Leihmutterschaftsvereinbarungen und das öffentliche Anbieten von Leihmutterschaftsdiensten sowie die öffentliche Suche nach Leihmüttern strafbar
Russland
• Kommerzielle Leihmutterschaften erlaubt
• Behandlung auch für Single-Frauen oder -Männer möglich
Indien
• Kommerzielle Leihmutterschaften erlaubt
Norwegen
• Leihmutterschaften im Ausland werden geduldet, wenn die Leihmutter nicht auf der Geburtsurkunde erscheint.
Israel
• Nur gestationale Form zulässig
• Ei- und Samenzelle müssen von den zukünftigen Eltern stammen
Reproduktionsmedizinische Kliniken im Ausland machen international intensiv Werbung für die möglichen Behandlungen in ihren Zentren (z. B. über das Internet). Für Paare, die sich über die Möglichkeiten der Behandlung durch Leihmutterschaft informieren, ist es oft schwer einschätzbar, wie seriös die jeweiligen Agenturen oder Kliniken sind. Die American Society for Reproductive Medicine (ASRM) und die U. S. Food and Drug Administration (FDA) haben einige Empfehlungen für Leihmutterschaftsbehandlungen herausgegeben. So sollte im Vorfeld eine ausführliche medizinische und soziale Anamnese sowohl bei der Leihmutter als auch bei den zukünftigen Eltern erfolgen, ebenso ein Infektionsscreening. Alle beteiligten Personen sollten eine detaillierte Aufklärung über die medizinischen und psychologischen Risiken erhalten und während der Behandlung eine psychologische Betreuung in Anspruch nehmen. Ebenso ist im Vorfeld eine juristische Beratung sinnvoll (James et al. 2010). In Großbritannien müssen die behandelnden Zentren im Vorfeld eine Lizenz der Human Fertilisation Embryology Authority (HEFA) erwerben. Letztendlich ist die landeseigene Gesetzeslage entscheidend.
Cave
Eine Anerkennung der Frau, die den Auftrag zur Leihmutterschaft gegeben hat („Wunschmutter“), als rechtliche Mutter ist in Deutschland z. B. mit wesentlichen Grundsätzen des Rechts nicht vereinbar (Abschn. 2, § 1591 BGB). Dies kann auch der Fall sein, wenn eine ausländische Geburtsurkunde sie als vorgebliche Mutter ausweist.
Das Verwaltungsgericht Berlin verweigerte z. B. im April 2011 einem in Indien geborenen Kind die Anerkennung der deutschen Staatsangehörigkeit, da begründete Zweifel daran vorlagen, dass die in der Geburtsurkunde angegebene deutsche Frau die Frau ist, die das Kind geboren hat. Da der Verdacht auf eine indische Leihmutterschaft bestand, wurde ebenso der deutsche Ehemann nicht als Vater des Kindes anerkannt, obwohl er nachweislich der biologische Vater ist.
„Nach deutschem Recht ist jedoch Vater eines Kindes der Mann, der zum Zeitpunkt der Geburt mit der Mutter des Kindes verheiratet ist (§ 1592 Nr. 1 BGB), der die Vaterschaft des Kindes anerkannt hat (§ 1592 Nr. 2 BGB) oder der nach § 1600d BGB oder sonstigen Vorschriften gerichtlich als Vater festgestellt wurde. Sämtliche Alternativen liegen nach summarischer Prüfung nicht vor … Dass das Ehepaar … in der indischen Geburtsurkunde des Antragstellers als Vater und Mutter eingetragen wurde, ist für die Bestimmung der Abstammung unerheblich, denn deren Eintragungen sind für die Abstammung nicht konstitutiv“ (Urteil des VG Berlin 2011 Aktenzeichen: 23 L 79.11).
Eine Passbeantragung und Einreise nach Deutschland kann also mit einem im Ausland durch Leihmutterschaft geborenen Kind sehr schwierig sein.

Ethische, soziale und psychologische Aspekte

In der allgemeinen öffentlichen Meinung findet eine Behandlung mit Leihmutterschaft wenig Akzeptanz, da sie nicht dem normalen Prozess der Familiengründung entspricht. Die Tatsache, dass eine Frau bewusst mit der Absicht ein Kind empfängt, dieses nach der Geburt abzugeben, ist für die Mehrheit moralisch nicht hinnehmbar (van den Akker 2007). Insbesondere die kommerzialisierte Form der Leihmutterschaft wird öffentlich abgelehnt, da hier weniger eine altruistische Motivation der Leihmutter anzunehmen ist, sondern ggf. schwierige soziale Umstände eine Frau dazu bewegen, sich als Leihmutter zur Verfügung zu stellen.
Welche Auswirkungen hat die Behandlung durch Leihmutterschaft auf das Leben der Leihmutter, der geborenen Kinder oder auf das spätere Familienleben allgemein?
Söderström-Anttila et al. (2016) untersuchten in einem systematischen Review bis Februar 2015 das aktuelle Wissen über das geburtshilfliche, medizinische und psychologische Outcome für die Leihmütter selbst, die Eltern und die Kinder, die von einer Leihmutter ausgetragen worden sind. Die meisten Leihmütter-Arrangements sind erfolgreich implementiert worden, und die Leihmütter sind gut motiviert und haben weniger Schwierigkeiten, sich von den Kindern nach der Geburt zu trennen. Das perinatale Outcome ist mit dem Outcome einer Standard-IVF und Eizellspende vergleichbar. Es gibt keine psychologischen Auffälligkeiten bei den Kindern im Alter von 10 Jahren. Die Studien sollten jedoch mit Vorsicht beurteilt werden, da die Evidenz schwach ist (Söderström-Anttila et al. 2016)
Insgesamt gibt es noch keine ausreichenden Informationen, um diese Frage allgemeingültig zu beantworten.
Die Frauen, die sich als Leihmutter zur Verfügung stellen, haben i. d. R. ihre eigene Familienplanung abgeschlossen. Die Arbeitsgruppe um Gilmann berichtete 1991, dass Leihmütter sich häufig von Beginn der Schwangerschaft an nicht in dem Maße zum Kind verbunden fühlen, wie es normalerweise der Fall ist. Dies ermögliche den Frauen eine leichtere Trennung postpartal (Fisher und Gilman 1991). Bei jungen Frauen, die sich für eine genetische Leihmutterschaft zur Verfügung stellen, besteht die Gefahr, dass sie die Tragweite ihrer Entscheidung noch nicht umfassend einschätzen können und diese später bereuen (van den Akker 2007). In einer longitudinalen Studie zeigte van den Akker (2005), dass 6 Monate postpartal bei den Leihmüttern keine psychologischen Auffälligkeiten bestanden. Viele Leihmütter wünschen sich allerdings, dass nach der Geburt des Kindes der Kontakt zwischen den Familien aufrecht erhalten bleibt (van den Akker 2007).
Die Art und Weise, wie Eltern mit den Konzeptionshintergründen umgehen, wie offen oder verhalten Informationen darüber an die Kinder weitergegeben werden, spielt dabei eine wichtige Rolle (Landau 1998). Bis Mitte der 1980er-Jahre wurde den Eltern ärztlicherseits geraten, die Umstände der Konzeption oder auch die Tatsache einer Adoption geheim zu halten (Royal College of Obstetrics and Gynecologists 1987). Familientherapeuten vertraten jedoch die Meinung, dass eine Geheimhaltung sich nachteilig auf familiäre Beziehungen und Vertrauensverhältnisse auswirkt (Karpel 1980). Turner u. Coyle beschrieben im Jahr 2000 in einer Studie mit 16 Erwachsenen, deren Eltern eine donogene Insemination durchführen ließen und den Kindern erst im späteren Leben davon berichteten, über verschiedene negative Auswirkungen wie z. B. Misstrauen, frustrierende Suche nach Informationen über Spender.
Die HFEA (Human Fertility and Embryology Authority) nahm im Jahr 2007 in ihre Empfehlungen auf, dass Kinder über Konzeptionshintergründe oder Gametenspender informiert werden sollten. In einigen Ländern ist es mittlerweile gesetzlich festgehalten, dass Kinder mit der Volljährigkeit das Recht haben, die Identität eines Spenders zu erfahren (Readings et al. 2011).
MacCallum et al. berichteten 2003 von 42 Paaren, die eine Leihmutterschaft in Anspruch genommen hatten. Alle Paare hatten vor, ihren Kindern von der Leihmutterschaft zu erzählen. Vorrangige Begründung war dabei, dass das Kind ein Recht hat, die Wahrheit zu erfahren. Ebenso wollten die Eltern verhindern, dass das Kind von außenstehenden Personen von der Leihmutterschaft erfährt.
Readings et al. (2011) untersuchten prospektiv, ob Eltern ihren Kindern von der Leihmutterschaft oder Gametenspende (Eizellspende, donogene Insemination) erzählen. Im Alter von 7 Jahren hatten insgesamt 52 % aller Kinder von den Hintergründen der Konzeption erfahren. Bei den Leihmutterschaften war der Anteil am höchsten (95,2 % bei der traditionellen Leihmutterschaft, 75 % bei der gestationellen Leihmutterschaft). Allerdings erzählten die meisten Eltern den Kindern nur, dass sie von einer anderen Frau ausgetragen wurden, die genetischen Hintergründe wurden meistens nicht offengelegt.

Handlungsoptionen

Die Leihmutterschaft als Bestandteil der Fortpflanzungsmedizin wird seit jeher sehr kontrovers diskutiert. Als Argumente dagegen werden die Verletzung der Menschenwürde von Kind und Leihmutter ins Feld geführt, andere befürworten sie, da es sich um eine ethisch vertretbare Maßnahme handelt, Kinderwunschpaaren einen letzten Ausweg aus der Kinderlosigkeit zu offerieren. Einen gesellschaftlichen Konsens gibt es nicht.
Die Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina spricht sich aktuell in Ihrer Stellungnahme „Fortpflanzungsmedizin in Deutschland – für eine zeitgemäße Gesetzgebung“ (Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina 2019) dafür aus, die in Deutschland durchgeführte psychosoziale Beratung zur Leihmutterschaft im Ausland nicht unter Strafe zu stellen. Ferner sollen Kinder von Leihmüttern, die im Ausland geboren, jedoch in Deutschland aufwachsen, rechtlich eine sichere Zuordnung zu den Wunscheltern erfahren (Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina 2019).
Als Handlungsoptionen zur Regelung der Leihmutterschaft weist die Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina (2019) Folgendes aus:
1.
Weiterhin Verbot:
  • Erkenntnissse, Erfahrungen und Begleitforschung im europäischen Ausland werden beobachtet und im Intervall neu evaluiert
 
2.
Erlaubnis der Leihmutterschaft:
  • kein finanzieller Anreiz
  • subtile Auswahl der Leihmutter nach medizinischen und psychosozialen Kriterien
  • limitierte Zahl an Schwangerschaften/Leihmutter
  • Leihmutter behält alle Entscheidungsrechte über sich und Kind bis zur Geburt
  • Leihmutter erhält Bedenkzeit nach Geburt bzgl. Abgabe des Kindes an Wunscheltern
  • Einbettung der Leihmutterschaft in medizinische und psychosoziale Vorbereitung und Begleitung
  • Begleitforschung sinnhaft (medizinisch, psychosozial)
 
Literatur
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