Diagnostik und Therapie des persistierenden und rezidivierenden primären Hyperparathyreoidismus
Verfasst von: Kerstin Lorenz, Malik Elwerr und Rick Schneider
Postoperativ persistierender primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT) tritt bis 6 Monate nach Erstoperation durch fehlende chirurgische Expertise bei Nichtidentifikation typisch lokalisierter Nebenschilddrüsenadenome (NSDA) oder Fehldiagnose, eine Mehrdrüsenerkrankung oder ektop lokalisiertes NSDA auf. PHPT-Rezidive treten ab 6 Monaten postoperativ auf und sind chirurgisch nicht beeinflussbar, meist durch Mehrdrüsenerkrankung, z. B. multiple endokrine Neoplasie Typ 1 (MEN1) begründet. Die Reoperation besteht mit Nachweis der biochemischen Konstellation des pHPT wie bei der Erstoperation. Die Diagnoseprüfung und Lokalisationsdiagnostik sind anspruchsvoller als beim Ersteingriff. Mindestens 2 konkordante Bildgebungen weisen das NSDA nach bevor eine Reoperation erfolgt. Bei negativer Bildgebung muss die Mehrdrüsenerkrankung mit erforderlicher bilateraler Exploration gegenüber neuer Lokalisationsdiagnostik abgewogen werden. Die intraoperative PTH-Bestimmung sollte bei Reoperationen zur Verfügung stehen. Reoperationen durch Experten weisen hohe Erfolgsraten bis zu 90 % auf, dabei bleibt die Morbidität gegenüber Erstoperationen erhöht.
Reoperationen beim primären Hyperparathyreoidismus (pHPT) können bei einer Persistenz oder einem Rezidiv notwendig werden.
Innerhalb von 6 Monaten zur Voroperation
Persistenz: Weniger als 6 Monate zur Voroperation)
Rezidiv: Später als 6 Monate zur Voroperation)
Dabei überwiegen die Reoperationen wegen Persistenz deutlich (80–90 %) und sind überwiegend die Folge einer chirurgischen Fehleinschätzung der zugrunde liegenden pHPT-Manifestationsform oder inadäquaten Exploration (Guerin et al. 2017; Sosa et al. 1998; Wilhelm et al. 2016; Bagul et al. 2014; McIntyre et al. 2015; Henry et al. 2012). Ursachen hierfür sind das Nichtauffinden (Negativexploration) des gesuchten Nebenschilddrüsenadenoms (NSDA), die unvollständige Entfernung eines z. B. lobulierten NSDA, die verkannte Mehrdrüsenerkrankung (MDE) in Form eines Doppeladenoms oder Hyperplasie von 3–4 Nebenschilddrüsen (NSD) oder eines nichtidentifizierten NSDA in überzähligen NSD, z. B. bei ektoper Lokalisation. In 2–5 % resultiert nach primärer Operation bei pHPT eine Persistenz (Guerin et al. 2017). Die Häufigkeit von pHPT-Rezidiven wird mit größerer Varianz angegeben, in einer Metaanalyse von 0,2–4 % und bis zu 14 % in Langzeitstudien und hat ihre Ursache in einem sich zeitversetzt zur ersten Manifestation entwickelnden Adenom in einer oder Hyperplasie in weiteren belassenen NSD. PHPT-Rezidive sind chirurgisch zum Zeitpunkt der Erstoperation meist nicht beeinflussbar (Pasieka et al. 2002; Mallick et al. 2020). Die Latenz bis zum Rezidiv lag nach Lou et al. im Median bei 6,3 Jahren, insgesamt manifestierten sich 44 % der Rezidive nach 5 Jahren und 65 % nach 10 Jahren nach Primäroperation (Lou et al. 2017; Alhefdhi et al. 2014).
Dabei sollte auch bei bisher unauffälliger Familienanamnese an die Möglichkeit eines hereditären pHPT gedacht werden.
Am häufigsten ist dies durch die multiple endokrine Neoplasie Typ 1 (MEN1; MEN1-Gen) verursacht (Dotzenrath et al. 2001; Lee et al. 2006). Bei Nawrot et al. war dies in 16 % die Ursache für das pHPT-Rezidiv (Nawrot et al. 2014). Seltener sind die multiple endokrine Neoplasie Typ 2a (MEN2a; RET-Protoonkogen) oder das Jaw-Bone-Tumor-Syndrom (HRPT2-Gen; CDC73) verantwortlich (Guerin et al. 2017; Bagul et al. 2014; Lou et al. 2017; Mehta et al. 2014; Lorenz und Dralle 2003; Henry 2010; Jinih et al. 2017). Sehr selten ist eine Persistenz oder Rezidiv des pHPT durch ein Nebenschilddrüsenkarzinom (NSDCA) oder eine Parathyreomatose verursacht.
Beim NSDCA kommen ursächlich für eine Persistenz das verkannte oder unvollständig entfernte NSDCA in Betracht, während pHPT-Rezidive beim NSDCA in 20–50 % bei initialer R0-Resektion durch ein Lokalrezidiv oder Fernmetastasierung, im Ausnahmefall auch eine zervikale Karzinose durch Zellverschleppung im Rahmen der Primäroperation verursacht werden (Guerin et al. 2017; Mehta et al. 2014; Lenschow et al. 2022).
Die benigne Parathyreomatose ist eine rare Ursache für Persistenz oder Rezidiv des pHPT und entspricht einer primären multiglandulären Anlage mit asynchroner Stimulation. Dies ist abzugrenzen von der iatrogen verursachten Nebenschilddrüsenzellaussaat („seeding“), die auf dem Boden der NSD-Zellverschleppung bei NSDA-Kapseleröffnung entsteht, was sowohl beim pHPT als auch beim renalen HPT auftreten kann (Guerin et al. 2017; Mallick et al. 2020).
Zervikale Voroperationen, die nicht wegen einer NSD-Pathologie vorgenommen wurden, sollten klar von pHPT-Rezidiveingriffen getrennt betrachtet werden. Zwar können insbesondere vorausgegangene Schilddrüseneingriffe, aber auch Operationen an der Halswirbelsäule und dem zervikalen Ösophagus den technischen Anspruch an die Reoperation und das Komplikationsrisiko hinsichtlich Rekurrensnerv, Schonung zu erhaltender NSD und Nachblutung erhöhen. Sie beinhalten dabei aber nicht die erforderliche, dezidiert nach individueller Befundkonstellation und Voroperation abgestimmte chirurgische Strategie, die ein persistierender oder rezidivierender pHPT erfordert (Lorenz und Dralle 2003). Lediglich die Möglichkeit der akzidentellen Entfernung von NSD oder Kompromittieren der Gefäßversorgung von NSD durch auf die Schilddrüse begrenzte Voroperationen sollten bedacht und nach Möglichkeit durch Histologiebefunde und Operationsbericht nachvollzogen werden.
Da die Lokalisationsdiagnostik und Reoperation deutlich erschwert und komplikationsträchtiger als beim Primäreingriff sein kann, werden erhöhte Ansprüche an die Bestätigung der Diagnose und die Adenomlokalisation gestellt.
Hierbei ist es durchaus bedeutend zu wissen, ob die Voroperation von einem endokrin-chirurgisch erfahrenen Chirurgen durchgeführt wurde, da in diesem Fall eine Nichtidentifikation eines NSDA in typischer Lokalisation unwahrscheinlicher wird und damit der Anspruch sowohl an die präoperative Diagnostik wie auch an die Reoperation steigt.
Die Komplikationsraten von Rekurrensparese, permanentem Hypoparathyreoidismus und erfolgloser Exploration sind bei Reoperationen erhöht (Sosa et al. 1998; Lou et al. 2017; Nawrot et al. 2014; Lorenz und Dralle 2003).
Es wird allgemein empfohlen, dass Reoperationen bei pHPT nur in hierfür spezialisierten Zentren durchgeführt werden sollten. Iacobone et al. zeigten in einer Evidenzrecherche, dass die Ergebnisse der HPT-Operationen durch High-volume-Zentren und -Chirurgen mit >40 HPT-Eingriffen pro Jahr bessere Erfolgsraten und niedrigere Komplikationsraten erzielt, sodass insbesondere HPT-Eingriffe mit erhöhtem Anspruchsprofil nur in High-volume-Zentren von entsprechend erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden sollten (Iacobone et al. 2019).
Operationsindikation
Die Indikation zur Reoperation eines pHPT ergibt sich sowohl bei der Persistenz als auch beim Rezidiv analog der biochemischen Kriterien, die für die Primäroperation gelten, d. h. die Hyperkalzämie, Hypophosphatämie, Hyperkalziurie und Parathormon(PTH)-Erhöhung sind überzeugend und wiederholt objektiviert.
Wo indiziert, ist eine humangenetische Untersuchung erfolgt und Differenzialdiagnosen, wie z. B. die familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie (FHH), ein sekundärer HPT (z. B. Zöliakie), reaktive PTH-Erhöhung (Vitamin-D-Mangel), tumorassoziierte PTH-Erhöhung (PTH-related Peptid) sowie Artefakte sind ausgeschlossen worden (Wilhelm et al. 2016; Prescott und Udelsman 2009; Udelsman 2011). Individuelle Risikofaktoren, wie z. B. kontralaterale permanente Rekurrensparese sollten in die Überlegungen zur Operationsindikation einbezogen werden und gegenüber den Langzeitfolgen des anhaltenden pHPT und Optionen der konservativen medikamentösen Therapieoptionen abgewogen werden (Lorenz und Dralle 2003; Prescott und Udelsman 2009).
Besteht an der Diagnose des pHPT kein Zweifel und die Indikation zur Reoperation wird gestellt, bestehen erhöhte Ansprüche an die Lokalisationsdiagnostik und die strategische Operationsplanung (Lorenz und Dralle 2003; Henry 2010). Es sollte versucht werden, vollständige Originalbefunde der vorausgegangenen Operation(en) zu erhalten, insbesondere Histologie, Operationsbericht, Laborbefunde, ggf. intraoperative PTH-Bestimmungen (IOPTH) und Bildgebung.
Anhand der Analyse der Vorbefunde und der Einschätzung der Expertise der Voroperation kann meist zugeordnet werden, ob die Persistenz oder das Rezidiv durch ein NSDA in orthotoper oder ektoper Lokalisation oder eine Hyperplasie begründet ist (Wilhelm et al. 2016; Lorenz und Dralle 2003; Henry 2010; Udelsman 2011).
Der Zeitpunkt der Reoperation richtet sich bei der Persistenz nach der Expertise der Vorexploration und Befundlage. Liegt ein lokalisiertes NSDA vor, das in der Voroperation übersehen oder nicht dargestellt werden konnte, kann die Reoperation in der gleichen Explorationsregion idealerweise zeitnah 3–4 Tage nach der Erstoperation erfolgen. Kann dieser Zeitrahmen nicht eingehalten werden, sollte die Reoperation frühestens 3 Monate nach der Voroperation erfolgen, da die postoperativen Adhärenzen und Narbenbildungen innerhalb dieser Phase besonders ungünstig für die Reexploration und die Rekurrensnervschonung sowie Erhalt nichterkrankter Nebenschilddrüsen sind (Henry et al. 2012; Henry 2010; Udelsman 2011).
Bildgebende Diagnostik
Der Erfolg von pHPT-Reoperationen ist generell geringer als bei Erstoperationen und korreliert deutlich mit einer positiven Lokalisationsdiagnostik.
Darum gilt anders als bei der Primäroperation für die Reoperation, dass der positiven bildgebenden Lokalisation große Bedeutung zukommt, die auch die Indikation zur Reoperation negativ beeinflussen kann.
Die Wahl und der Umfang der Lokalisationsdiagnostik richten sich zum einen nach der Bildgebung, die zur Primäroperation vorgelegen hat und zum anderen nach Art und Ausdehnung der Voroperation sowie der erwarteten Manifestationsform des pHPT. Die minimale Lokalisationsdiagnostik beim Rezidiveingriff umfasst den zervikalen Ultraschall und eine weitere konkordant positive Bildgebung, meist ist dies zunächst eine MIBI-SPECT-Szintigrafie (Wilhelm et al. 2016; Prescott und Udelsman 2009; Karakas et al. 2013). Der chirurgische zervikale Ultraschall ist ein wertvolles Instrument in der Operationsplanung, da NSDA-typische Strukturen, die Schilddrüse auf mögliche intrathyreoidale NSDA und die Umgebungsstrukturen beurteilt werden können und mit Befunden der weiteren Bildgebung abgeglichen werden kann. Ergibt sich anhand der Vorbefunde, dass ein solitäres NSDA in orthotoper Lokalisation anzunehmen ist und gesucht wird (z. B. unerfahrene/inkomplette Vorexploration), kommen hierarchisch abgestuft zur Lokalisationsdiagnostik zur Anwendung:
a Persistierender primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT): intraoperative PTH-Bestimmung (IOPTH) der Jugularvenen bei nichtdeszendiertem Nebenschilddrüsenadenom (NSDA). Karotisgabel links prä und post resectionem. b NSDA: Karotisgabel links
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Die Bedeutung des klassischen VSK hat deutlich abgenommen, da die Ergebnisse gegenüber modernen, weniger invasiven und geringer strahlenbelastenden Verfahren keinen überzeugenden Vorteil aufweisen. Je nach Einschätzung der Vorexploration kann bei negativer Lokalisationsdiagnostik anstatt weiterer bildgebender Diagnostik auch erwogen werden, eine adäquate bilaterale zervikale Exploration durchzuführen, wenn die angenommene Lokalisation oder Ausprägung des gesuchten NSDA die erfolgreiche Bildgebung kompromittiert, z. B. ausgeprägte Knotenstruma, Halswirbelsäulen(HWS)-Voroperation/-alteration.
Wird eine ektope, insbesondere mediastinale Lokalisation angenommen, sollte die Bildgebung überzeugend positiv sein, bevor eine thorakale oder transsternale Exploration erwogen wird (Randone et al. 2010).
Hierfür kommen die einfache Schnittbildgebung mit CT oder Magnetresonanztomografie (MRT) in Frage sowie die funktionellen Lokalisationsverfahren (MIBI, Methionin, Cholin oder VSK). Als optimale Voraussetzung für eine erfolgreiche Reoperation gilt, dass sich eine NSDA-typische Läsion konkordant in 2 verschiedenen Lokalisationsverfahren nachweisen lässt.
Operationsstrategie und -technik
Operationsvorbereitung und -planung
Aus der Analyse der Angaben aus dem Operationsbericht und der objektiven Befunde der Histopathologie aus der Voroperation sowie dem Ergebnis der aktuellen Lokalisationsdiagnostik wird die Operationsstrategie entwickelt. Aus den Angaben sollte hervorgehen, ob und welche NSD, ob eine kraniale oder kaudale NSD in welcher Lokalisation vorausgehend identifiziert wurden und ob und welche der NSD entfernt und histopathologisch bestätigt wurden (Lorenz und Dralle 2003; Henry 2010; Udelsman 2011).
Dabei gilt sowohl für die Persistenz als auch für das Rezidiv, dass bereits explorierte NSD-Positionen durch inkomplette Entfernung oder belassenes Residualgewebe als Lokalisationen nicht per se ausscheiden.
Folgende Angaben aus dem Histopathologiebefund sollten berücksichtigt werden, da sie strategisch für die Reoperation genutzt werden können:
Kein NSD-Gewebe oder nur Schilddrüsengewebe/Thymus-/Fettgewebe beschrieben ➔ alle 4 NSD sollten in situ verblieben sein
Ist die NSD vollständig beschrieben ➔ ja: vollständig entfernt; nein: Teilentfernung möglich
Ist die NSD hyperplastisch (moderat/ausgeprägt) beschrieben ➔ ja: MDE als Hyperplasie mehrerer NSD möglich; nein: asymmetrische Hyperplasie (MDE) oder nicht identifiziertes NSDA (Eindrüsenerkrankung, EDE) möglich
Hilfreich zur Operationsplanung ist es, einige orientierende Fragen abzuarbeiten:
Wie viele und welche NSD sind bereits identifiziert worden?
Fehlt die Identifikation einer oder mehrerer NSD und welcher? Entspricht die gesuchte NSD eher einer oberen oder unteren NSD?
Ist vermeintlich entferntes NSD-Gewebe sicher pathologisch bestätigt?
Ist das pathologische NSD-Gewebe vollständig, normal, hyperplastisch oder adenomatös?
Aus den Angaben der Voroperation und Beantwortung der Fragen kann bereits ein Positionsschema entworfen werden, auf das die Informationen aus der Voroperation auf die Zuordnung der 4 normotopen zervikalen NSD-Lokalisationen bezogen werden (Tab. 2).
Tab. 2
Quick-Check Box zur Rezidivoperation beim primären Hyperparathyreoidismus (pHPT)
Fokussiert bei positiver Bildgebung; BE wenn negativ
MDE Mehrdrüsenerkrankung, Ca Kalzium, PTH Parathormon, OP Operation, FHH xxx, NSD Nebenschilddrüse, SD Schilddrüse, BE xxx, IOPTH intraoperative PTH-Bestimmung, JV xxx
Dabei ist es wichtig, zu berücksichtigen, dass die Zuordnungen als obere und untere von identifizierten wie auch entfernten NSD aus der Voroperation unzutreffend sein können. Die Ergebnisse der aktuellen Bildgebung können dann auf das Positionsschema übertragen werden und damit lässt sich die Strategie für die Exploration der Reoperation visualisieren (Abb. 2).
Abb. 2
Vorgehen bei Rezidiveingriffen bei primärem Hyperparathyreoidismus
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Generell gilt für die Nichtidentifikation von oberen NSDA in der Erstoperation, dass sie am häufigsten zwischen der A. thyreoidea inferior und Trachea/Ösophagus, oft in kaudaler Dislokation, liegen. Die sichere Zuordnung als kraniale NSD gelingt über den Nachweis des von kranial stammenden Gefäßstiels. Untere NSDA, die in der Erstoperation nicht identifiziert wurden finden sich am häufigsten im Ligamentum thyreothymicum, in der Karotisscheide oder Karotisgabel oder in der Vagusscheide (Lorenz und Dralle 2003; Henry 2010; Karakas et al. 2013). Die vollständig intrathyreoidale Lage eines NSDA ist bei typischer Größe meist sonografisch erkennbar und der Verdacht kann präoperativ oder auch intraoperativ ggf. durch die PTH-Bestimmung aus einem Aspirat erhärtet werden (Lorenz und Dralle 2010; Lorenz et al. 2020).
Vor einer intrathorakalen oder mediastinalen Exploration sollte bildgebend ein überzeugender Befund vorliegen, idealerweise die konkordante Lokalisation in 2 verschiedenen Verfahren. Während bei vollständig negativer Lokalisationsdiagnostik und/oder Hinweisen auf eine MDE die klassische bilaterale Exploration das geeignete Verfahren darstellt, wird die mediastinale oder intrathorakale Exploration ohne überzeugenden bildgebenden Fokus nicht empfohlen (Wilhelm et al. 2016; Randone et al. 2010).
Operationstechnik
Zugang
Ergibt die Lokalisationsdiagnostik konkordant die Position des NSDA in zervikaler Position kann zunächst ein fokussiertes Vorgehen gewählt werden (Jinih et al. 2017). Im günstigen Fall wird die vorbestehende Zervikotomienarbe gewählt, um weitere Narben im Halsbereich zu vermeiden. Für intrathorakale oder mediastinale NSDA gilt, dass die Option eines minimalinvasiven thorakoskopischen oder mediastinoskopischen Zugangs geprüft werden sollte. Sofern vorausgehend keine ausgedehnte zervikale Thymektomie oder Sternotomie vorgenommen wurde, kann es gelingen, transzervikal bis weit in das Mediastinum zu gelangen. In jedem Fall sollte man vorbereitet sein, zur Thorakotomie oder partiellen bzw. vollständigen Sternotomie erweitern zu können.
Technische Ausstattung
Die technische Ausstattung für die pHPT-Reoperationen entspricht prinzipiell der der Erstoperation. Anders als bei unkomplizierten Erstoperationen, für die im Einzelfall auf gewisse Hilfsmittel verzichtet werden kann, ist es für Reoperationen obligat über Folgendes zu verfügen:
Lupenbrille
Intraoperatives Neuromonitoring (IONM)
Intraoperative PTH-Bestimmung (IOPTH)
Intraoperativer Gefrierschnitt (IOSS)
ggf. Kryopräservation (sofern kein NSD-Restgewebe erwartet werden kann)
Intraoperative PTH-Bestimmung
Die periphere IOPTH ist als Erfolgsmesser der erfolgreichen Adenomentfernung geeignet, zum frühestmöglichen Zeitpunkt intraoperativ anzuzeigen, dass alles überfunktionelle NSD-Gewebe erfolgreich entfernt wurde. Sie ist in ihrer Aussage zum Operationserfolg dem Schnellschnitt überlegen, insbesondere, wenn eine MDE vorliegt und histologisch nur eine Hyperplasie nachzuweisen ist. Die verschiedenen etablierten IOPTH-Erfolgskriterien haben Vor- und Nachteile (Lorenz und Dralle 2010; Lorenz et al. 2020; Riss et al. 2013). Für eine Reoperation eignet sich im Hinblick auf den Erfolgsdruck ein strenges Erfolgskriterium, um die Operation mit hinreichender Sicherheit beenden zu können. Generell wird vor der Operation ein IOPTH-Ausgangswert und nachfolgend der NSDA-Exstirpation nach 10–15 min erneut ein Postexzisionswert bestimmt.
Überwiegend wird ein mindestens 50 %-iger IOPTH-Abfall und Erreichen des PTH-Normbereichs gefordert (Lorenz und Dralle 2010; Lorenz et al. 2020; Riss et al. 2013).
Vor der Operation sollte entschieden werden, ob die seitengetrennte Blutentnahme aus den Jugularvenen zu IOPTH genutzt werden soll. Diese kann hilfreich sein, wenn die Lokalisationsdiagnostik nicht überzeugend oder negativ ist, bilateral zervikal abklärungswürdige Befunde vorliegen oder der Verdacht auf eine MDE besteht (Lorenz und Dralle 2010; Lorenz et al. 2020). Optimal gelingt der Nachweis, wenn die venöse Drainage des NSDA vollständig erfasst wird, was für kranial lokalisierte NSDA deutlich besser gelingt als für untere (Abb. 1a, b). Soll die Jugularvenen-IOPTH zur Seitenzuordnung eines NSDA oder der funktionell dominanten Seite genutzt werden, dann sollte versucht werden, mit der geringsten präparativen Manipulation zu Beginn der Operation den tiefsten zervikalen Punkt der Jugularvenen zu punktieren, um den venösen Zufluss eines NSDA mit zu erfassen. Diese Werte werden mit dem zeitgleich peripher abgenommenen IOPTH-Wert verglichen.
Wird die Entscheidung zur Jugularvenen-IOPTH erst nach der Präparation oder frustraner Exploration getroffen, kann es sein, dass durch Manipulationsartefakte oder durch Blutstillungsmaßnahmen und Ligaturen falsch hohe und niedrige bzw. artifiziell seitenangeglichene IOPTH-Werte erzeugt werden (Riss et al. 2013).
Zudem kann die Seitenzuordnung durch Voroperationen, aber auch durch eine NSDA-Lokalisation, die zu beiden Seiten drainiert, z. B. retrösophageale und retrotracheale Lage, aufgehoben sein. Kaudale NSDA und insbesondere intraligamentäre NSDA werden selten oder gar nicht erreicht. Es gibt keinen Konsens, welcher IOPTH-Gradient zuverlässig die Seite des NSDA anzeigt. Es wird der jeweils höchste Wert gegenüber dem peripheren IOPTH-Wert als hinweisend angesehen, wenn er mindestens um 10 % höher liegt (Lorenz et al. 2020; Riss et al. 2013).
Lateraler Zugang
Generell empfiehlt sich bei zervikalen Reoperationen jeweils der laterale Zugang, um die Narbenzone des N. recurrens und der Gefäßversorgung der verbliebenen Nebenschilddrüsen durch vorausgehende NSD-Exploration oder auch Schilddrüsenresektion zu umgehen (Wilhelm et al. 2016; Prescott und Udelsman 2009; Udelsman 2011). Dafür wird der mediale Rand des M. sternocleidomastoideus aufgesucht und die Gefäß-Nerven-Scheide abpräpariert, dabei wird als erstes der N. vagus identifiziert und stimuliert (Abb. 3a). Sofern dieser Zugang nicht zuvor genutzt wurde, kann es gelingen, nur unter Retraktion der kurzen geraden Halsmuskulatur und der Schilddrüse in das unberührte zervikozentrale dorsale Kompartiment zu gelangen (Abb. 3b). Dies ist der zügigste und präparativ unaufwendigste Zugang. Zentral wird zunächst der N. recurrens direkt oder mit dem IONM identifiziert und stimuliert, dann versucht, das NSDA zu identifizieren und zu exstirpieren (Abb. 3c). Gelingt es über diesen Zugang nicht, das zentrale Kompartiment ausreichend zu exponieren, sollte die kurze grade Halsmuskulatur quer durchtrennt werden und so in das zentrale Kompartiment eingegangen werden. Dabei ist es meist erforderlich, die narbigen Adhäsionen zwischen Muskulatur und Schilddrüse vollständig zu lösen, bevor eine ausreichende Exposition gelingt, die es erlaubt sowohl den oberen Schilddrüsenpolbereich als auch den unteren Schilddrüsenpol und Übergang zum Ligamentum thyreothymicum zu beurteilen (Abb. 4a–f).
Abb. 3
a Lateraler Zugang links unter einfacher Retraktion der Halsmuskulatur. KHM kurze gerade Halsmuskulatur, MO M. omohyoideus, SCM M. sternocleidomastoideus. b Zentrokaudaler Zugang links unter einfacher Retraktion und Darstellung eines Nebenschilddrüsenadenom (* = NSDA). c NSDA mit N. recurrens links
Abb. 4
a Lateraler Zugang mit Durchtrennung der kurzen Halsmuskulatur rechts. b Quere Durchtrennung kurze Muskulatur rechts, Beginn medial. c Durchtrennung kurze Muskulatur bis Narbenkapsel Schilddrüse rechts. d Exposition Unterpol Schilddrüse und Ligamentum thyreothymicum rechts. e Normale untere Nebenschilddrüse (NSD) im Ligamentum thyreothymicum rechts. f Kaudale NSD unter Schilddrüsenunterpol im kranialen Anteil Ligamentum thyreothymicum rechts
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Suche nach oberen Nebenschilddrüsen
Für die Suche nach oberen NSDA, die primär nicht in den orthotopen Positionen dorsokranial der Kreuzungsstelle von N. recurrens und A. thyreoidea inferior identifiziert werden, wird zunächst die paraösophageale Region auch bis weit kaudal exploriert (Abb. 4a–d). Bleibt dies negativ, sollte auch die Oberpolregion der Schilddrüse ausreichend exploriert werden. Es kann dabei durchaus erforderlich sein, die Oberpolgefäße abzusetzen, um den Oberpol vollständig mobilisieren zu können (Abb. 5a–c, 6a, b und 7) (McIntyre et al. 2015; Henry et al. 2012). Die weitere Suche richtet sich nach retroösphageal oder retrotracheal und schließlich entlang der Gefäß-Nerven-Scheide einschließlich der Vagusscheide, der Karotisgabel und retrolaryngeal.
Abb. 5
a Nebenschilddrüsenadenom (NSDA) rechts kranial paraösophageal. b Vollständige Freipräparation NSDA rechts kranial paraösophageal. c NSDA rechts kranial ex situ
Abb. 6
a MEN1-pHPT-Rezidiv links kranial; lateraler Zugang mit Durchtrennung kurzer Muskulatur. b Vollständig mobilisiertes Nebenschilddrüsenadenom (NSDA) links kranial
Abb. 7
Nebenschilddrüse (NSD) in vernarbtem Gewebe zervikal links
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Zum weiteren Ausschluss intrathyreoidaler NSDA kann ggf. auch ein intraoperativer Ultraschall oder die Punktion mit IOPTH-Bestimmung sowie Nebenschilddrüsenautofluoreszenz genutzt werden. Die Inspektion der (Narben-)Kapsel der Schilddrüse ist integraler Bestandteil der vollständigen Exploration (Abb. 8a–d).
Abb. 8
Intrakapsuläres Nebenschilddrüsenadenom (NSDA) rechter Schilddrüsenlappen. a Äußere Ansicht b Intrakapsuläre Darstellung. c Intrakapsuläre Lokalisation ex situ. d Intrakapsuläre Lokalisation NSDA aufgeschnitten
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Suche nach unteren Nebenschilddrüsen
Für die Suche nach unteren NSD wird initial die orthotope Region im Bereich des Schilddrüsenunterpols mit Übergang zum Ligamentum thyreothymicum (Abb. 9a–c) und das zervikozentrale Kompartiment ante- und retronerval bis auf Höhe der A. thyreoidea inferior exploriert (Abb. 8a–d). Sofern dies kein NSDA erkennen lässt, ist die zervikale Thymektomie der nächste Schritt. Bleibt dies negativ, werden auch hier die intrathyreoidale Lokalisation und die Gefäß-Nerven-Scheide, die Vagusscheide, Karotisgabel, paraösophageale, retroösphageale, retrotracheale und retrolaryngeale Lage ausgeschlossen.
Abb. 9
a Kurze Halsmuskulatur durchtrennt, Narbenkapsel Schilddrüse. b Identifikation Ligamentum thyreothymicum links. c Zervikale Thymektomie links
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Erfolglose Reexploration
Zeigt sich auch in der vollständigen und adäquaten bilateralen Reexploration das gesuchte NSDA nicht und es kann auch keine MDE nachgewiesen werden, gilt es wie beim Ersteingriff, dass kein Morbiditätsrisiko eingegangen wird, ohne dass ein hinreichend wahrscheinlicher Fokus vorliegt und das Vorgehen präoperativ mit dem Patienten konsentiert wurde, denn die konservativen medikamentösen Therapieoptionen sind überwiegend ausreichend erfolgreich, dass eine Hyperkalzämie überbrückend kontrolliert werden kann.
Das bedeutet, dass bei fehlenden Hinweisen keine „blinde“ Thyreoidektomie oder Sternotomie/Thorakotomie oder Entfernung lupenmikroskopisch normal großer und regulär erscheinender NSD erfolgen sollte.
Auch nach einer adäquaten negativen Reexploration sollte die Option des zeitversetzten neuerlichen Diagnostikalgorithmus gegenüber verzweifelter und blinder Resektionen und Erweiterungen abgewogen werden. In diesen Fällen wird empfohlen, vor Verschluss des Situs abschließend eine seitengetrennte Jugularvenenblutentnahme zur PTH-Bestimmung zu machen. Sollte in der Negativexploration ein nicht erkanntes NSDA ausreichend indirekt manipuliert worden sein, besteht die Chance, dass es über eine spätere PTH-Spitze erkennbar wird.
Ergebnisse und Lebensqualität
Die Erfolgsraten der Reoperationen beim pHPT werden in älteren Publikationen allgemein als geringer gegenüber Erstoperationen und mit höheren Komplikationsraten angegeben (Pasieka et al. 2002; Somuncu und Kara 2020; Caton und Choudhhury 2019; Caron und Pasieka 2009). Heute lassen sich jedoch durch die konsequente Anwendung und Kombination der modernen Lokalisationstechnologien, der IOPTH und Operation mit Lupenbrille und in spezialisierten Zentren nahezu mit der Primäroperation vergleichbar gute Ergebnisse mit Erfolgsraten von 90–97 % erzielen (Guerin et al. 2017; Henry et al. 2012; Karakas et al. 2013; Kazaure et al. 2019). In einer Vergleichsuntersuchung an 1363 Patienten, die wegen pHPT in 2 Jahrzehnten (1987–1997 vs. 1998–2008) operiert wurden, konnten Karakas et al. zeigen, dass nicht nur die Erfolgsrate für das 2. Jahrzehnt verbessert wurde (98,6 % vs. 91 %), sondern auch eine Zunahme der fokussierten bzw. weniger umfangreichen Reexplorationen gegenüber der klassischen bilateralen Exploration des 1. Jahrzehnts vorlag (57 % vs. 23 %). In dieser Untersuchung zeigte sich dagegen gegenüber Primäroperationen keine deutliche Verbesserung der deutlich erhöhten Komplikationen wie permanente Rekurrenspareserate (9 % für beide Jahrzehnte) und permanenter Hypoparathyreoidismus (9 % vs. 6 %) (Karakas et al. 2013).
Studien, die die Verbesserung der Lebensqualität dezidiert nach Reoperationen wegen pHPT untersuchen, liegen bisher nicht vor. Es darf davon ausgegangen werden, dass die Lebensqualitätsverbesserung bei erfolgreicher Reoperation mit der der Primäroperation vergleichbar ist, wenn keine relevante operationsassoziierte Morbidität resultiert (Somuncu und Kara 2020; Caton und Choudhhury 2019; Caron und Pasieka 2009).
Literatur
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