Zöliakie/Einheimische Sprue

Neue Erkenntnisse zur Pathogenese haben in den letzten Jahren zum verbesserten Verständnis von Epidemiologie, Diagnostik und Therapie der glutensensitiven Erkrankungen beigetragen. Die Zöliakie ist eine Erkrankung, die durch charakteristische morphologische Veränderungen der Dünndarmschleimhaut gekennzeichnet ist. Die Veränderungen sind Folge einer Empfindlichkeit gegenüber dem Glutenbestandteil Gliadin, das in verschiedenen Getreidesorten enthalten ist. Häufig bilden sich nach Glutenkarenz die Veränderungen am Dünndarm und die assoziierten klinischen Beschwerdebilder, die sehr unterschiedlich ausgeprägt sein können, zurück. In einigen Fällen treten jedoch therapierefraktäre Verläufe oder Komplikationen auf.

Die im deutschen Sprachraum bislang oft (einheimische) Sprue genannte Erkrankung sollte im Hinblick auf eine international einheitliche Sprachregelung als Zöliakie bezeichnet werden. Es wird geschätzt, dass das klassische Krankheitsbild der Zöliakie etwa 10-mal seltener ist als nichtklassische Verlaufsformen. Eine Klassifizierung unterschiedlicher Erkrankungsverläufe ist in Tab. 1 dargestellt, wobei die Oslo-Kriterien (Ludvigsson et al. 2013), die Britischen (Ludvigsson et al. 2014) und die Deutschen Leitlinien (Felber et al. 2014) klassische, nichtklassische symptomatische, subklinische, latente und refraktäre Formen unterscheiden.

Die vermeintlich erste Erwähnung der Zöliakie als „bauchige Erkrankung“ wird Aretaeus dem Kappadokier im 2. Jh. nach Christus zugeschrieben. Der Begriff Sprue („Sprouw“, im Flämischen: Bläschen) wurde von dem belgischen Arzt V. Ketelaer im Jahre 1669 durch die Beschreibung der Erkrankung als aphtöse Mundschleimhautulzerationen mit Durchfall geprägt. Ein Zusammenhang mit der Nahrung wurde seit 1888 vermutet (Gee 1888). Der Weizenbestandteil Gluten wurde von K. W. Dicke 1950 als auslösendes Agens der Zöliakie festgemacht. Am Anfang des letzten Jahrhunderts wurde erstmals eine Zottenatrophie post mortem beschrieben (Beneke 1919), aber erst im Jahre 1954 wurde von J. W. Paulley der mukosale Schleimhautumbau als pathognomonisch herausgestellt. Weitere pathophysiologische und serologische Untersuchungen haben zum besseren Verständnis der Erkrankung beigetragen (Erstbeschreibung von Gliadinantikörpern 1958 (Berger 1958), Endomysiumantikörper 1983 (Chorzelski et al. 1983), Transglutaminaseantikörper 1997 (Dieterich et al. 1997).

Serologische Untersuchungen zeigen, dass sich das Vorkommen der Zöliakie weltweit unterscheidet. Nach Untersuchungen unter der Verwendung auch neuer Antikörpertests aus den Jahren 2002 und 2013 lag die Seroprävalenz in Deutschland bei etwa 0,2–0,4 %. Im Vergleich zu Deutschland ist die Prävalenz in vielen Gegenden Nordamerikas, Europas, Australiens und Nordafrikas mit 0,5–1 % etwas höher, in Finnland und Mexiko liegt sie sogar bei 2–5 % (Gujral et al. 2012; Kratzer et al. 2013; McLoughlin et al. 2003; Mustalahti et al. 2010).

Die Zöliakie wird ungefähr gleich häufig bei Kindern und Erwachsenen diagnostiziert. Etwa zwei Drittel aller Kinder erkranken zu Beginn des 2. Lebensjahrs, also meist 3–6 Monate nach Beginn der glutenhaltigen Ernährung. Bei Erwachsenen ist der Erkrankungsgipfel um das 40. Lebensjahr, aber ein Fünftel aller Neudiagnostizierten ist älter als 60 Jahre (Schuppan et al. 2009). Frauen sind ungefähr doppelt so häufig betroffen wie Männer. Die Geschlechterunterschiede wie auch die weltweit verschiedenen Prävalenzen sind am ehesten durch Inhomogenitäten der HLA-DQ2- und -DQ8-Expression zu erklären (Megiorni et al. 2008).

Die histologische Beurteilung erfolgt in Anlehnung an die Klassifikation von Marsh; sie wurde später von Oberhuber überarbeitet (Marsh-Oberhuber 1992; Oberhuber et al. 2001). Diese Klassifikation wird heute überwiegend verwendet (Abb. 5 und Tab. 3). Bei Marsh-0- und -1-Läsionen zeigt sich eine normale Mukosa. Ab Marsh-1-Läsionen finden sich bei der immunhistochemischen Auswertung vermehrte intraepitheliale Lymphozyten (IEL) (nach neuer Klassifikation >25 pro 100 Enterozyten). Eine alleinige Vermehrung der IEL (Marsh-1-Läsion) ist allerdings insgesamt diagnostisch unspezifisch mit schlechtem positivem Vorhersagewert und kann z. B. durch Darminfektionen, Helicobacterbefall, Nahrungsmittelallergien oder die Einnahme von nichtsteroidalen Antiphlogistika hervorgerufen werden. Bei Marsh-2-Läsionen werden zusätzlich eine Krytenhyperplasie, und bei Marsh-3-Läsionen eine begleitende Zottenatrophie beobachtet. Diagnostisch charakteristisch ist aus histopathologischer Sicht eine Marsh-3-Läsion (Stadium a–c mit partieller bis totaler Zottenatrophie) (Abb. 6).

Die Histologie sollte möglichst zeitnah zur Serologie und unbedingt unter Normalkost untersucht werden. Marsh-3-Läsionen können endoskopisch vermutet werden, aber sie werden nicht sicher erkannt. Marsh-1- oder -2-Läsionen können endoskopisch meist nicht erkannt werden. Die Ausprägung der Marsh-Histologie korreliert nicht mit der Schwere des klinischen Bildes.

Sofern aufgrund klinischer Symptome (Tab. 4, s. Abb. 8) eine Zöliakie vermutet wird, sollte unter Normalkost eine stufenweise Diagnostik ablaufen. Ein Screening ist bei Risikopersonen sinnvoll. Das Risiko für eine Zöliakie ist beispielsweise erhöht bei erstgradigen Verwandten (10–20 %) (Freeman 2010), bei IgA-Mangel (2–8 %), beim Down-Syndrom (5–12 %) sowie anderen Erkrankungen (Tab. 5). Ein generelles Screening wird aber nicht empfohlen. Die Durchführung des Screenings sollte erfolgen wie in Abb. 3 beschrieben. Bis zum 18. Lebensjahr sollte ggf. eine mehrfache Testung (z. B. bei Beschwerdefreiheit) durchgeführt werden. Allerdings kommt es auch bei symptomatischen Patienten (selten) zu falsch-negativen Screeningtests. Bei Erwachsenen wurde ebenso eine spätere oder verzögerte Serokonversion beschrieben, so dass Mehrfachtestungen im Einzelfall erwogen werden sollten.

Die Diagnosesicherung der Zöliakie besteht:

Bei unklaren Befunden im Kindesalter kann unter kontrollierten Bedingungen eine Glutenbelastung vorgenommen werden; sie wird bei Erwachsenen in der Regel nicht empfohlen, was jedoch kontrovers diskutiert wird. Erfahrungsgemäß führt eine Reexposition mit Gluten bei Zöliakiepatienten in Remission nach etwa 4 Wochen zu den typischen serologischen und histologischen Veränderungen (Felber et al. 2014; Leffler et al. 2013; Ludvigsson et al. 2014).

Liegen diskrepante Befunde aus Serologie und Histologie vor, sollten stufenweise alternative serologische Tests, eine erneute Aufarbeitung der Histologie oder erneute Abnahme ausgiebigerer Duodenalbiopsien, eine HLA-Testung oder eine erweiterte Organdiagnostik erwogen werden (Tab. 6). Die HLA-Testung auf DQ2 und DQ8 wird aufgrund des sehr guten negativen Vorhersagewertes (>99,5 %) ganz überwiegend zum Ausschluss einer Zöliakie bei unklaren Befunden durchgeführt. Häufigere Indikationen zur HLA-Testung stellen eine diskrepante Serologie und Histologie (z. B. histologisch Marsh 1 oder 2, aber Serologie negativ) oder eine geplante Glutenexposition dar (Rubio-Tapia et al. 2013).

Die klassische Zöliakie mit typischen, intestinalen Symptomen findet sich heute im Erwachsenenalter eher selten. Sie ist gekennzeichnet durch Symptome der Malabsorption mit Diarrhö, ggf. Fettstühlen, Gewichtsabnahme und abdominellen Beschwerden. Begleitend können ein distendiertes Abdomen und trockene Haut auftreten. Aufgrund der Symptomatik werden nach Schätzungen allerdings nur weniger als ein Fünftel aller Patienten diagnostiziert („hohe Dunkelziffer“) (Mustalahti et al. 2010).

Diarrhöen werden als Manifestation einer Zöliakie immer seltener (<50 % der Fälle). Andere Manifestationen wie eine Eisenmangelanämie, Osteoporose und Dermatitis herpetiformis Duhring werden dagegen öfter beobachtet (Hernandez und Green 2006). Die Häufigkeit der Erstsymptome bei der Zöliakie ist in Abb. 8 dargestellt (Fasano und Catassi 2012; Green und Jabri 2003; Rubio-Tapia et al. 2013). Die diagnostische Latenz bei Zöliakie beträgt etwa 4–7 Jahre. Das ist unter anderem bedingt durch die mögliche Vielgestaltigkeit der Erkrankung. Die Zöliakie kann sich durch oligosymptomatische oder atypische Formen sowie einem breiten Spektrum von extraintestinalen Symptomen manifestieren (Tab. 7 und 8). Mangelerscheinungen können in unterschiedlicher Ausprägung manifest werden, und sie können selbst bei monosymptomatischen Formen auftreten (s. Tab. 4). Bemerkenswert ist, dass etwa 30 % der Patienten übergewichtig sind. Das mögliche Vorliegen einer Osteoporose sollte regelmäßig geprüft werden (Schuppan und Zimmer 2013). Häufig besteht eine begleitende, transiente Laktoseintoleranz. Wichtige Differenzialdiagnosen sind in Tab. 6 und 8 aufgeführt und umfassen auch die (nichtzöliakiebedingte) Weizensensitivität, die Weizenallergie, die Histaminintoleranz und die Unverträglichkeit gegenüber fermentierbaren Oligo-, Di-, Monosacchariden und Polyolen (FODMAP) (Felber et al. 2014; Goebel-Stengel und Mönnikes 2014). Die Weizenallergie, die mit Bestimmung auf spezifisches IgE und Prick-Test diagnostiziert werden kann, manifestiert sich häufiger mit einer Marsh-1-Histologie. Die Nicht-Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Weizensensitivität bedarf weiterer Kommentare. Es handelt sich hierbei offenbar um eine Reaktion auf die mit glutenhaltigen Produkten assoziierten Amylase-Tryptase-Inhibitoren (ATI), die über das angeborene Immunsystem (insbesondere über Toll-like-4-Rezeptor) vermittelt werden. Die Charakteristika dieses noch unscharf definierten Krankheitsbildes, das klinisch ähnlich der Zöliakie verlaufen kann, sind dadurch gekennzeichnet, dass die Reaktionen gegen ATIs bereits nach Stunden bis Tagen einsetzen. TG2-Antikörpertests können positiv sein, es kann zur Vermehrung von IEL kommen (mit Marsh-1-Histologie) (Felber et al. 2014; Junker et al. 2012; Lundin und Alaedini 2012).

Entsprechend dem klinischen Bild und zur Abklärung der Differenzialdiagnosen wird eine Begleitdiagnostik (Ernährungsanamnese, Gewichtsverlauf, bildgebende Verfahren, Osteodensitometrie oder neben der Duodenoskopie sonstige endoskopische Untersuchungen) herangezogen. Laboruntersuchungen sollten in der Regel Blutbild, Kreatinin, Kalzium, Blutzucker, Transaminase, alkalische Phosphatase, 25-OH-Vitamin D₃, Thyreoidea-stimulierendes Hormon, Folsäure und Vitamin B₁₂ umfassen.

Der Grund für die häufige Assoziation von Autoimmunerkrankungen mit der Zöliakie ist die gemeinsame genetische Prädisposition (HLA-DQ2/DQ8 mit HLA-DR3/DR4) (Tab. 9) (Dittmar und Kahaly 2010). Kinder mit HLA-DR3/HLA-DQ2 oder HLA-DR4/HLA-DQ8 Haplotypen entwickelten in einer großen Studie über einen Zeitraum von 5 Jahren 12 % Zöliakieantikörper (3–26 % je nach HLA-Konstellation, am häufigsten bei HLA-DR3/HLA-DQ2 Homozygoten) (Liu et al. 2014). Das kumulative Risiko für Autoimmunerkrankungen liegt bei 8 % im Alter von 15 Jahren und bei 16 % im Alter von 30 Jahren und scheint sich regional zu unterscheiden (z. B. höheres Risiko in Schweden im Vergleich zu USA oder Deutschland). Das Risiko wird durch Faktoren wie eine positive Familienanamnese hinsichtlich Autoimmunerkrankungen oder der Diagnose einer Zöliakie vor dem 36. Lebensjahr erhöht. Nach Diagnosestellung haben Zöliakiepatienten, die sich an eine GFD halten, innerhalb von 10 Jahren ein Risiko von 6 % für Autoimmunerkrankungen gegenüber 16 % bei fehlender Diätadhärenz (Cosnes et al. 2008; Freeman et al. 2011; Liu et al. 2014).

Wegen der sehr starken Assoziation mit der Zöliakie ist die Dermatitis herpetiformis Duhring (DHD), die häufig die Genotypen HLA-DR3 und HLA-DQw2 (80–90 %) aufweist, besonders hervorzuheben. Die DHD ist eine chronische, bullöse Hauterkrankung, die einhergeht mit starkem Juckreiz und Brennen, erythematösen Papeln, Quaddeln und Bläschen (Kulichova et al. 2014). Bei der Hauterkrankung werden granuläre IgA-Ablagerungen im dermoepidermalen Übergang beobachtet. Dasselbe Protein (IgA1) ist in der Mukosa des Dünndarms von Patienten mit Zöliakie nachweisbar, ebenso wie andere spezifische Antikörper und eine vermehrte Zonulinproduktion (Mendes et al. 2013).

Zunehmend wird die Assoziation der Zöliakie mit Lebererkrankungen evident. So kann eine asymptomatische Zöliakie öfter bei Kindern und Erwachsenen mit Autoimmunhepatitis beobachtet werden (Freeman et al. 2011). Zudem konnte eine Assoziation zwischen Zöliakie und Steatosis hepatis und Steatohepatitis demonstriert werden (Vajro et al. 1993). Die Gliadinpräsentation im Darm bei Individuen mit Zöliakie induziert lokalen zellulären Stress und die Expression von Stressliganden, was unter anderem zur Apoptose von Enterozyten führt (Kälsch et al. 2013). Es wird, auch anhand von Daten aus Tiermodellen, angenommen, dass bei der Zöliakie eine erhöhte Darmpermeabilität und die Translokation von Lipopolysacchariden in die Leberzirkulation zur Leberentzündung beitragen (Imajo et al. 2012; Miele et al. 2009; Wigg et al. 2001).

Zudem haben mehr als 10 % der Patienten mit Zöliakie neurologische Symptome (s. Tab. 11). Es wird vermutet, dass die Induktion diverser Autoantikörper (anti-neuronale, anti-Gliadin und anti-TG-Antikörper) Störungen der Apoptose und eine zelluläre Aktivierung anstoßen (u. a. Bax/Apaf-1 vermittelt, Translokation von Cytochrom C), und damit neurologische Dysfunktionen triggern (Freeman et al. 2011).

Zwei pathogenetische Mechanismen, die zur häufig bei der Zöliakie beobachteten Osteoporose führen, sind die intestinale Malabsorption und eine chronische Entzündung mit Osteoklastenaktivierung (Bianchi und Bardetella 2008).

Eine noch unklare Assoziation stellt das Reizdarmsyndrom dar. Zum einen ist die Prävalenz einer durch Biopsie nachgewiesenen Zöliakie bei Patienten mit Reizdarmsyndrom 4-mal höher (Freeman et al. 2011). Zum anderen scheint ein kleiner Teil von Patienten mit Reizdarmsyndrom, insbesondere HLA-DQ2 positive Patienten, von einer glutenfreien Diät zu profitieren (Vazques-Roque et al. 2013; Wahnschaffe et al. 2007).

Zusammenfassend zeigen die Daten, dass bei Vorliegen einer Zöliakie eine erweiterte Autoimmundiagnostik durchgeführt werden sollte (Ventura et al. 1999). Andererseits ist es sinnvoll, Patienten mit Autoimmunerkrankungen auf eine Zöliakie zu screenen.

Die Therapie der Zöliakie besteht aus einer lebenslangen strikt glutenfreien Diät (GFD). Eine GFD ist nicht nur bei klassischer Zöliakie, sondern auch bei anderen nichtklassischen Zöliakieformen erforderlich (Tab. 1). Patienten mit subklinischer Zöliakie sollten auf die Möglichkeit und die Vorteile einer GFD hingewiesen werden (Felber et al. 2014; Ludvigsson et al. 2013). Eine Übersicht über für Patienten erlaubte und nicht erlaubte Getreidearten zeigt Tab. 10. Der Richtwert und die Deklaration für glutenfreie Nahrungsmittel wurde 2009 von 200 auf 20 ppm Gluten herabgesetzt (www.wheat-free-org/celiac-disease-codex-alimentarius.html). Bei Verzehr von unter 20 ppm Gluten gelten Schleimhautschäden als extrem unwahrscheinlich. In Leitlinien wird reiner, d. h. nicht mit Gluten kontaminierter Hafer für die Ernährung nicht mehr ausgeschlossen (Felber et al. 2014; Zimmer 2011).

Da Gluten in fast allen verarbeiteten Lebensmitteln vorkommt, kann dies für Patienten eine Belastung und eine Einschränkung ihrer sozialen Aktivitäten bedeuten. Wichtig ist daher bereits bei Erstdiagnose eine adäquate ärztliche Beratung mit ausführlichen Informationen und Hinweisen auf weiterführende Patientenliteratur. Zudem ist eine mehrfache, diätetische Beratung durch eine erfahrene Ernährungsfachkraft zu empfehlen. Das ist von Bedeutung, weil die Daten zur Diätadhärenz schlecht sind (nur 45–80 % der Patienten halten sich schätzungsweise an eine GFD) (Freeman et al. 2011; Leffler et al. 2007).

Die schlechte Diätadhärenz, refraktäre Krankheitsverläufe und potenzielle Komplikationen der Zöliakie sind Gründe für die Notwendigkeit der Entwicklung neuer Therapieansätze. Beispiele sind:

Bei der klassischen Zöliakie führt eine strikte GFD bei 70 % der Betroffenen zu einer Besserung der Symptomatik innerhalb von 2 Wochen. Innerhalb von 3–12 Monaten normalisiert sich die Zöliakieserologie (Schuppan et al. 2009). Langsamer bilden sich histologische Veränderungen zurück. In einer Studie wurde innerhalb von 16 Monaten bei 83 % der Patienten mit Marsh 3 Läsionen die Serologie negativ. Dagegen normalisierte sich bei nur 8 % die Histologie, bei 65 % wurde sie besser, aber bei 26 % war das histologische Bild unverändert (Lanzini et al. 2009).

Klinische Verlaufskontrollen sowie laborchemische und serologische Testungen sollten 3 und 12 Monate nach Erstdiagnose der Zöliakie vorgenommen werden. Biopsiekontrollen müssen bei gesicherter Diagnose und unkompliziertem Verlauf nicht zwingend durchgeführt werden, werden aber nach spätestens 2 Jahren einer GFD empfohlen (Rubio-Tapia et al. 2013) und sollten bei Unsicherheiten auch früher erwogen werden. Klinische Kontrollen und die Erhebung des Ernährungszustandes sollten zumindest in den ersten Jahren nach Diagnosestellung engermaschig (etwa alle 3–6 Monate) durchgeführt werden.

Die Komplikationen der Zöliakie können nur unscharf von den assoziierten Erkrankungen abgegrenzt werden (Übersicht in Tab. 11; s auch Tab. 7 und 9). Für die klassische Form der Zöliakie und für die DHD konnte der protektive Effekt der GFD für viele Komplikationen (inklusive Osteoporose) gezeigt werden (Elfstrom et al. 2011). Weiterhin haben z. B. auch Frauen mit unbehandelter Zöliakie ein höheres Risiko für Frühgeborene und hypotrophe Neugeborene. Das gilt aber nicht für Frauen mit behandelter Zöliakie (Khashan et al. 2010). Bei nichtklassischen Formen der Zöliakie ist der protektive Effekt einer GFD weniger klar.

Bei der undiagnostizierten und damit unbehandelten Zöliakie ist die Mortalität bezogen auf alle Komplikationen 3,9fach erhöht (Freeman et al. 2011). Dies ist zumindest teilweise durch eine erhöhte Malignominzidenz bedingt. Allerdings wurde auch bei einer behandelten Zöliakie eine erhöhte Rate von Neoplasien beobachtet. Eine Übersicht über das relative Risiko verschiedener Malignome zeigt Tab. 12, wobei es sich hier teilweise um ältere oder retrospektive Daten handelt.

In neueren Studien konnte ein erhöhtes Risiko für Melanome, Ösophaguskarzinome, Adenokarzinome des Dünndarms sowie für B- und T-Zell-Lymphome (intestinale und extraintestinale) nachgewiesen werden (Green et al. 2003; Kane et al. 2011; Leslie et al. 2012). Obwohl in einigen Untersuchungen erhöhte Risiken für großzellige B-Zell-lymphoproliferative Erkrankungen beobachtet wurden, ist die Datenlage nicht eindeutig (Elli et al. 2012; Lebwohl et al. 2013). Es gibt Hinweise, dass die Entwicklung von lymphoproliferativen Erkrankungen mit einer persistierenden Zottenatrophie und mit einem erhöhten Alter bei Diagnosestellung der Zöliakie zusammenhängen (Lebwohl et al. 2013; Leslie et al. 2012).

Das Malignomrisiko korreliert auch mit einem Nichtansprechen auf die GFD, also mit einer möglichen, therapierefraktären Zöliakie (RZ) (Daum et al. 2009; Malamut et al. 2009; Rubio-Tapia et al. 2009). Diese liegt vor, wenn Symptome trotz strikter GFD über 6–12 Monate persistieren oder rezidivieren, unklarer Gewichtsverlust, Fieber oder Leistungsminderung auftreten, und andere Ursachen (Malignome!) ausgeschlossen sind. Dabei kommt es zunächst in der Regel zur Normalisierung der initial positiven TG2-Antikörper. Die tatsächliche Prävalenz der RZ, die klassifiziert wird in Typ 1 und Typ 2 (Tab. 13), ist nicht sicher bekannt und vermutlich eher gering. Empfohlene Untersuchungen bei Verdacht auf RZ umfassen neben Laborwerten (Differenzialblutbild, Ferritin, Albumin, Laktatdehydrogenase, β-2-Mikroglobulin) die Duodenalbiopsie mit Immunhistochemie und Klonalitätsanalyse, eine Koloskopie mit Biopsien aus dem terminalen Ileum sowie bildgebende Verfahren zur Frage Lymphadenopathie. Bei RZ Typ 2 sollte darüber hinaus auch eine Dünndarmdiagnostik (Enteroskopie, Kapselendoskopie) und ggf. eine Lymphknotenbiopsie durchgeführt werden. Bei Patienten mit einer RZ empfiehlt sich eine Vorstellung in einem Zentrum. Wegen oft stark ausgeprägter Symptome, einem höheren Risiko von Komplikationen insbesondere bei RZ Typ 2 (z. B. Entwicklung von enteropathieassoziierten T-Zell-Lymphomen (EATL), einer ulzerativen Jejunitis oder eines Adenokarzinoms des Dünndarms) und einer hohen Mortalität sind zeitgerechte diagnostische und therapeutische Interventionen von Bedeutung (Ashton-Key et al. 1997; Cellier et al. 2000; Rubio-Tapia und Murray 2010; Tack et al. 2011b).

Das EATL stellt das häufigste T-Zell-Lymphom des Gastrointestinaltraktes dar. Die Diagnosestellung erfolgt ähnlich wie bei der RZ. Innerhalb dieser variablen Lymphome lassen sich aus immunhistochemischer, genetischer und pathogenetischer Sicht zwei Subtypen abgrenzen. 80 % der EATL zeigen eine enge Assoziation mit Zöliakie, eine pleomorphe Zytomorphologie, meist keine Expression von CD8 oder CD56 und häufig chromosomale Zugewinne von 9q33/q34 (Zettl et al. 2007). Der Rest der EATL zeigt nur eine seltene Assoziation mit der Zöliakie. Therapieversuche bei EATL können mittels Budesonid, Ernährungstherapie, chirurgischer Resektion, Chemotherapie oder Stammzelltransplantation unternommen werden, die Prognose ist aber mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 10–20 % sehr schlecht (Chan et al. 2011; Daum et al. 2003; Malamut et al. 2012; Raderer et al. 2012).