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Erschienen in:

Open Access 11.03.2024 | Epilepsie | Standards und Leitlinien

Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter

Kurzfassung S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie

verfasst von: Prof. Dr. Martin Holtkamp, Theodor W. May, Ralf Berkenfeld, Christian G. Bien, Ingrid Coban, Susanne Knake, Rosa Michaelis, Jan Rémi, Margitta Seeck, Rainer Surges, Yvonne Weber, Petra Baum, Christoph Baumgartner, Stefan Beyenburg, Christian Brandt, Peter Brodisch, Sabine Brückner, Anastasios Chatzikonstantinou, Stefan Conrad, Susanne Fauser, Niels Focke, Thomas Freiman, Hedwig Freitag, Monika Fudali, Mirijam Geiger-Riess, Benedikt Greshake, Anja Grimmer, Jonas Hebel, Lynna Held, Elisabeth Kaufmann, Frank Kerling, Tobias Knieß, Rainer Kollmar, Günter Krämer, Kathrin Kürsten, Helmut Laufs, Arne Lüsebrink, Martin Lutz, Gabriel Möddel, Birgitt Müffelmann, Soheyl Noachtar, Johannes Rösche, Klaus Rozinat, Stephan Rüegg, Ulrike Schäfer, Pia Magdalena Schmidt, Friedhelm C. Schmitt, Jörg Schmitt, Ulf C. Schneider, Andreas Schulze-Bonhage, Pascal Speicher, Adam Strzelczyk, Katrin Stutterheim, Rupprecht Thorbecke, Regina Trollmann, Horst Urbach, Tim J. von Oertzen, Felix von Podewils, Randi von Wrede, Kathrin Wagner, Raimund Weber, Tim Wehner, Frank Wendtland, Yaroslav Winter, Friedrich Woermann, Dominik Zieglgänsberger

Erschienen in: Clinical Epileptology | Ausgabe 2/2024

Zusammenfassung

In der neuen S2k-Leitlinie „Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter“ werden Empfehlungen zu klinisch relevanten Fragestellungen in fünf großen Themenblöcken gegeben: Management erster epileptischer Anfall, Pharmakotherapie, Epilepsiechirurgie, komplementäre und supportive Therapieverfahren und psychosoziale Aspekte.

Beim Thema Management erster epileptischer Anfall werden in der Leitlinie zunächst Empfehlungen zur Unterscheidung der beiden maßgeblichen Differenzialdiagnosen, Synkope und psychogener nicht-epileptischer Anfall, gegeben. Zudem wird der Stellenwert von Zusatzuntersuchungen wie EEG, MRT und Liquor inklusive Autoantikörpern zur syndromalen und ätiologischen Zuordnung diskutiert. Weiterhin werden Empfehlungen zu neuropsychologischen und psychiatrischen Screeningtests ausgesprochen.

Bei der Pharmakotherapie liegt der Schwerpunkt der Empfehlungen auf der anfallssuppressiven Monotherapie bei fokalen, genetischen generalisierten und unklassifizierten Epilepsien; Patientengruppen mit besonderen Herausforderungen wie Ältere, Frauen im gebärfähigen Alter und Menschen mit Intelligenzminderung werden hervorgehoben. Weitere Themen sind die Indikationen zur Bestimmung der Serumkonzentration von Anfallssuppressiva und die möglichen Risiken eines Herstellerwechsels.

In dem Themenblock Epilepsiechirurgie werden die Indikationen zur prächirurgischen Diagnostik und zu den vielfältigen Therapieverfahren wie Resektion, Laserablation und Neurostimulation dargestellt. Einen großen Stellenwert nehmen die Empfehlungen zur postoperativen Versorgung der Patient:innen inklusive Rehabilitation und psychosozialer Beratung ein.

Beim Thema komplementäre und supportive Therapieverfahren werden Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie von die Epilepsien häufig begleitenden Angststörungen, Depressionen und Psychosen gegeben. Ein weiterer Schwerpunkt ist die Behandlung von psychogenen nicht-epileptischen Anfällen als neuropsychiatrische Differenzialdiagnose oder Begleiterkrankung von epileptischen Anfällen. Weiterhin werden Empfehlungen zum Stellenwert der ketogenen Diät sowie zu Akupunktur, Homöopathie und weiteren komplementären Behandlungsansätzen gegeben.

Die Empfehlungen zu psychosozialen Aspekten umfassen alltagsrelevante Themen wie Kraftfahreignung, Ausbildung und Beruf, medizinische Rehabilitation, Sport, Transition, Selbsthilfe, Schulungen von Patient:innen und Angehörigen, Adhärenz, Aufklärung zu SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy).

Die Autoren Martin Holtkamp und Theodor W. May teilen sich die Erstautorenschaft.

Federführende Fachgesellschaft dieser Leitlinie

Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie (DGfE)

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

Deutsche Epilepsievereinigung (DE)

Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC)

Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR)

Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaften (DGP)

Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)

Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP)

Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN)

Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG)

Société Luxembourgeoise de Neurologie (SLN)

Nach Fertigstellung der Leitlinie haben die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK) und die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) einzelne Empfehlungen gesichtet und kommentiert.

Koordination

Prof. Dr. med. Martin Holtkamp, Berlin

Prof. Dr. phil. Theodor May, Bielefeld

Eine weitere Kurzversion dieser Leitlinie mit etwas anderer Schwerpunktsetzung ist 2024 in der DGNeurologie erschienen.

Christoph Baumgartner, Tim von Oertzen: Mandatsträger ÖGN

Stefan Conrad, Lynna Held, Klaus Rozinat: Vertreter der Patientinnen und Patienten, Deutsche Epilepsievereinigung

Thomas Freiman: Mandatsträger DGNC

Rainer Kollmar: Mandatsträger DIVI

Kathrin Kürsten: Mandatsträgerin DGP

Regina Trollmann: Mandatsträgerin GNP

Horst Urbach: Mandatsträger DGNR

Autor:innen, die nicht als Mandatsträger:innen oder Vertreter:innen der Patient:innen gekennzeichnet sind, sind Vertreter:innen der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie (DGfE).

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Vorwort

Nach einer kurzen Einleitung stellen wir eine Auswahl von Empfehlungen aus den fünf großen Themenblöcken Management erster epileptischer Anfall, Pharmakotherapie, Epilepsiechirurgie, komplementäre und supportive Therapieverfahren sowie psychosoziale Aspekte vor, die wir für klinisch besonders relevant halten.

Die vollständige Leitlinie ist verfügbar unter https://dgn.org/leitlinie/erster-epileptischer-anfall-und-epilepsien-im-erwachsenenalter.

Einleitung

Definition und Epidemiologie

Ein epileptischer Anfall ist definiert als das vorübergehende Auftreten von objektiven und/oder subjektiven Zeichen als klinischer Ausdruck einer exzessiven oder synchronisierten neuronalen Hirnaktivität. Eine Epilepsie ist eine Störung des Gehirns, die durch eine anhaltende Prädisposition gekennzeichnet ist, spontan auftretende epileptische (unprovozierte) Anfälle zu generieren [1].

Die Inzidenz unprovozierter epileptischer Anfälle beträgt ca. 55 auf 100.000 Personenjahre, sie hat einen U‑förmigen Verlauf mit einer hohen Inzidenz im frühen Kindesalter (130 auf 100.000 Personenjahre) und jenseits des 65. Lebensjahrs (110 auf 100.000 Personenjahre) [2]. Die 1‑Jahres-Prävalenz für Epilepsien beträgt in Industrienationen ca. 7 auf 1000 Personen [3]. Frauen und Männer sind von epileptischen Anfällen und Epilepsien gleich häufig betroffen.

Klassifikation

Epileptische Anfälle werden nach der Internationalen Liga gegen Epilepsie in fokal (d. h. in einer Hirnhemisphäre) beginnend und generalisiert (d. h. in Netzwerkstrukturen beider Hirnhemisphären) beginnend eingeteilt [4]. Wenn der Beginn unbeobachtet war oder von dem Patienten/der Patientin nicht erinnert wurde, gilt dieser als unbekannt. Fokal beginnende Anfälle werden in bewusst und nicht bewusst erlebte Formen eingeteilt, diese können einen motorischen und einen nichtmotorischen Beginn haben. Fokal beginnende Anfälle können sich im Verlauf auch auf die Gegenseite ausbreiten und in bilateral tonisch-klonische Anfälle übergehen; in der Regel ist dann auch mindestens der kontralaterale Motorkortex beteiligt. Der Begriff „generalisiert“ ist nur für Anfälle vorbehalten, die generalisiert beginnen. Anfälle mit generalisiertem oder unbekanntem Beginn werden in motorische und nichtmotorische Formen klassifiziert. Epilepsien werden wie epileptische Anfälle in fokale und in generalisierte Formen eingeteilt. Zudem gibt es kombiniert generalisierte und fokale Epilepsien sowie unklassifizierte Epilepsien [5]. Eine weitere Spezifizierung der Art der Epilepsie in ein Epilepsiesyndrom (wie juvenile myoklonische Epilepsie oder mesiale Temporallappenepilepsie) ist bei Vorliegen weiterer klinischer oder EEG- bzw. MRT-Informationen möglich.

In epilepsiechirurgischen Zentren wird oft die semiologische Anfallsklassifikation genutzt, da sie die lokalisierenden und lateralisierenden Zeichen des Anfalls genauer erfasst [6].

Prinzipien der Therapie

Ziel der Therapie der Epilepsien ist Anfallsfreiheit bzw. eine bestmögliche Anfallskontrolle bei keinen oder allenfalls minimalen unerwünschten Wirkungen. Dies soll den Patient:innen eine hohe Lebensqualität ermöglichen. Die Hauptsäule der Behandlung der Epilepsien ist die Pharmakotherapie, etwa zwei Drittel der Patient:innen werden auf diesem Wege anfallsfrei.

Die bisherigen Termini „Antiepileptikum“ und „Antikonvulsivum“ waren unscharf, weil sie fälschlicherweise suggerierten, dass die Erkrankung Epilepsie behandelt wird bzw. dass es nur um die Behandlung motorischer („konvulsiver“) Anfälle geht. Der neue englischsprachige Terminus „antiseizure medication“ beschreibt den Sachverhalt treffsicherer, Ziel der Therapie ist die Verhinderung des Auftretens weiterer Anfälle. Analog wurde im deutschsprachigen Raum der Begriff „Anfallssuppressivum“ bzw. „anfallssuppressives Medikament“ eingeführt [7], diese Termini werden auch in dieser Leitlinie konsequent benutzt.

Komorbiditäten

Bei Menschen mit Epilepsien sind psychiatrische Erkrankungen wie Angststörungen, Depression u. a. etwa 2‑ bis 5‑mal häufiger als in der allgemeinen Bevölkerung [8]. Zudem gehen Epilepsien nicht selten mit kognitiven Einbußen einher [9]. Das Verhältnis zwischen der Epilepsie und den begleitenden psychiatrischen Störungen ist bidirektional, d. h. Menschen mit Epilepsie haben ein signifikant erhöhtes Risiko für psychiatrische Erkrankungen, und Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen haben ein signifikant erhöhtes Risiko, eine Epilepsie zu entwickeln [10].

Leben mit Epilepsie

Epilepsie ist eine chronische Erkrankung, die im Erwachsenenalter mit erheblichen sozioökonomischen und psychosozialen Auswirkungen in verschiedenen Lebensbereichen (Schule, Beruf, Mobilität, Familie etc.) und mit epilepsiebezogenen Gefährdungen und Risiken in Freizeit (z. B. Ertrinken) und Beruf (z. B. Verletzungen) verbunden sein kann [11, 12]. Das Ziel ist die Unterstützung von Betroffenen, ein selbstbestimmtes Leben mit möglichst wenigen Einschränkungen zu führen [13]. Deshalb ist bei der Behandlung und Beratung von Menschen mit Epilepsie nicht nur die Anfallskontrolle relevant, sondern auch die Berücksichtigung der Krankheitsverarbeitung, der Vermittlung epilepsiespezifischen Wissens, der Prävention und der Vermeidung von Unfällen und von Todesfällen einschließlich eines SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy) [14‐16].

Management erster epileptischer Anfall

Differenzialdiagnosen epileptischer Anfälle: Synkopen und psychogene nicht-epileptische Anfälle

Welche semiologischen Charakteristika sind bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung fokal zu bilateral bzw. generalisiert tonisch-klonischer Anfälle von Synkopen und psychogenen nicht-epileptischen Anfällen nützlich?

Empfehlungen

Klinische Zeichen wie eine tonische Haltung und Myoklonien der Extremitäten, offene vs. geschlossene Augen und die Dauer der postiktalen Desorientiertheit sollen neben weiteren Aspekten (z. B. Auslösefaktoren) zur differenzialdiagnostischen Einordnung von Anfällen berücksichtigt werden (s. Tab. 1).

Starker Konsens (98,1 %)

Neben der ausführlichen Eigenanamnese soll die Fremdanamnese zur differenzialdiagnostischen Einordnung der Anfälle erhoben werden. Patient:innen sollen motiviert werden, dass Videos von ihren Anfällen erstellt werden.

Starker Konsens (98,2 %)

Tab. 1

Auswahl klinischer Zeichen zur Unterscheidung von psychogenen nicht-epileptischen Anfällen (PNEA), bilateralen bzw. generalisierten tonisch-klonischen epileptischen Anfällen (B-/GTKA) und Synkopen [17]

	PNEA	B-/GTKA	Synkope
Auslösefaktoren	Publikum	Bei GGE Schlafentzug	Auf‑/Stehen, Valsalva-Manöver
Ablenkbarkeit	Wenig bis stark	Nur während einleitender Semiologie	Keine
Dauer	Meist > 2 min	Bis 2 min	< 1 min
Augen	Oft geschlossen, Abwehr von passivem Augenöffnen	Offen, ggf. Version	Offen, nach oben verdreht
Reorientierung	Variabel	Je nach Anfall	Sekunden
Bilateral konvulsiv mit erhaltenem Bewusstsein	Möglich	Nie (nur bei einzelnen Myoklonien)	Nie
Klonische Bewegungen	Unkoordiniert	Arm und Bein mit gleicher Frequenz	Unkoordinierte Myoklonien
Iktales Flüstern/Stottern	Möglich	Sehr selten, nur in einleitender Semiologie	Nie
Iktale Hyperventilation	Möglich	Nie	Vor Synkope möglich
Verletzungen	Keine iktalen Verletzungen	Zungenbiss lateral	Biss an Zungenspitze

GGE genetische generalisierte Epilepsie

Welche Serumbiomarker sind bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung epileptischer Anfälle von Synkopen und psychogenen nicht-epileptischen Anfällen nützlich?

Empfehlungen

Wenn die diagnostische Abgrenzung eines bilateralen oder generalisierten tonisch-klonischen epileptischen Anfalls von einer Synkope oder einem psychogenen nicht-epileptischen Anfall klinisch nicht sicher ist, sollten zeitnah nach dem Ereignis und erneut nach 24–48 h die Kreatinkinase und das Laktat im Serum bestimmt werden.

Starker Konsens (96,1 %)

Zur Differenzierung von bilateralen oder generalisierten tonisch-klonischen Anfällen von PNEA kann die Bestimmung von Prolaktin im Serum 10 bis 20 min nach dem Anfall erwogen werden.

Konsens (88,2 %)

Akut-symptomatischer vs. unprovozierter epileptischer Anfall

Welchen Nutzen hat die langfristige Gabe eines Anfallssuppressivums nach einem akut-symptomatischen Anfall hinsichtlich des Auftretens für einen späteren unprovozierten epileptischen Anfall?

Akut-symptomatische Anfälle treten in engem zeitlichem und kausalem Zusammenhang mit akuten systemischen Störungen, wie z. B. einer Hyponatriämie, oder mit einer akuten Hirnschädigung, wie z. B. einer zerebralen Hämorrhagie, auf (Tab. 2).

Tab. 2

Definition von akut-symptomatischen Anfällen unterschiedlicher Ätiologie [18]

Ätiologie	Zeitfenster
Systemische Störungen und Erkrankungen
Metabolische Störungen (z. B. Glukose < 36 mg/dl, Natrium < 115 mmol/l)	Innerhalb von 24 h nach Beginn
Alkoholentzug	Innerhalb von 7–48 h nach Beginn Karenz
Substanzintoxikation (z. B. Kokain)	Während der Wirkdauer
Akute Hirnschädigungen
Zerebrovaskuläre Ereignisse, Schädel-Hirn-Traumata, ZNS-Operationen, globale Hypoxie	Innerhalb von 7 Tagen
ZNS-Infektion, Autoimmunenzephalitis	Während akuter Phase

Das Risiko für einen weiteren, dann unprovozierten epileptischen Anfall ist nach einem ersten akut-symptomatischen Anfall signifikant niedriger als nach einem ersten unprovozierten Anfall [19].

Empfehlungen

Nach einem akut-symptomatischen Anfall struktureller oder systemischer Ursache soll langfristig kein Anfallssuppressivum gegeben werden.

Konsens (92,2 %)

Wenn direkt nach einem akut-symptomatischen Anfall aufgrund individueller Erwägungen sofort ein Anfallssuppressivum gegeben wurde, soll dieses aufgrund des niedrigen langfristigen Rezidivrisikos für einen erneuten – dann unprovozierten – Anfall nach Ende der akuten Phase, d. h. in der Regel bei der Entlassung oder bei Verlegung des Patienten/der Patientin, wieder abgesetzt werden.

Konsens (94,1 %)

Indikation EEG

Welchen Nutzen hat die Durchführung eines oder mehrerer Routine-EEGs bzw. eines Langzeit-EEGs hinsichtlich der Detektion epilepsietypischer Potenziale und somit hinsichtlich der Abschätzung des Risikos für einen weiteren unprovozierten Anfall? Welchen Nutzen und welches Risiko hat ein Schlaf-EEG nach vorherigem Schlafentzug?

Empfehlungen

Nach einem ersten Anfall soll ein EEG so zeitnah wie möglich, idealerweise in den ersten 24 h, abgeleitet werden.

Starker Konsens (98 %)

Wenn nach einem ersten Anfall und weiter bestehender diagnostischer Unsicherheit in einem ersten Routine-EEG keine epilepsietypischen Potenziale nachgewiesen wurden, sollten bis zu 3 weitere Routine-EEGs (ggf. nach Schlafentzug) durchgeführt werden.

Starker Konsens (100 %)

Besteht differenzialdiagnostische Unklarheit, kann ein Langzeit-EEG über mindestens 24 h (idealerweise über 72 h) erwogen werden.

Konsens (94,1 %)

Indikation Bildgebung zur Suche der Ätiologie

Welche bildgebenden Verfahren sind in welcher klinischen Situation zu präferieren?

Empfehlungen

Nach erstmaligem Anfall soll zeitnah eine zerebrale Bildgebung erfolgen.

Starker Konsens (98 %)

Ein MRT soll innerhalb weniger Tage nach dem ersten Anfall durchgeführt werden. Bei klinischem Verdacht auf eine akut behandlungsbedürftige neurologische Ursache des Anfalls soll sofort ein CT durchgeführt werden.

Konsens (92,8 %)

Es soll ein hochauflösendes MRT mit 1,5 oder 3 T z. B. nach HARNESS-Protokoll durchgeführt werden.

Konsens (91 %)

Indikation Liquoruntersuchung/Indikation Autoantikörperdiagnostik

Bei welchen Patient:innen ist eine Liquoruntersuchung sinnvoll? Bei welchen Patient:innen ist die Bestimmung von Autoantikörpern sinnvoll?

Empfehlungen

Nach einem ersten Anfall als einzigem klinischem Zeichen sollte keine Liquoruntersuchung durchgeführt werden.

Konsens (94,7 %)

Bei klinischem Verdacht auf eine autoimmune Genese von Anfällen soll die Bestimmung von Autoantikörpern in Serum und Liquor durchgeführt werden.

Starker Konsens (97,6 %)

Indikation Neuropsychologie

Welchen Nutzen hat ein neuropsychologisches Screening nach einem ersten epileptischen Anfall hinsichtlich der Einschätzung von kognitiven Defiziten im weiteren Verlauf der Erkrankung?

Verfügbare epilepsiespezifische Screeningverfahren:

EpiTrack® (UCB, Monheim, Deutschland): veränderungssensitives kognitives Screening, erfasst attentionale und exekutive Funktionen [20]
NeurocogFX® (Universitätsklinik für Epileptologie, Bonn, Deutschland): computerbasiert, erfasst orientierend Aufmerksamkeit, Gedächtnis und exekutive Funktionen [21]

Empfehlungen

Nach einem ersten Anfall und vor der Gabe eines Anfallssuppressivums sollte ein neuropsychologisches Screening durchgeführt werden.

Konsens (86,5 %)

Eine umfassende neuropsychologische Diagnostik sollte bei alltagsrelevanten kognitiven Beeinträchtigungen, bei auffälligen Screeningergebnissen oder bei subjektiven Verschlechterungen im Verlauf der Erkrankung erfolgen.

Starker Konsens (100 %)

Indikation Screening auf psychische Störungen

Welchen Nutzen haben Screeningfragebögen zur Erkennung von Angststörungen, Depression und Suizidalität nach einem ersten epileptischen Anfall (bzw. im weiteren Verlauf der Epilepsie)?

Folgende Screeningfragebögen werden bei Epilepsien häufig genutzt:

NDDI‑E Screening für Depression; cut-off für V. a. depressive Störung ≥ 14 [22] bzw. ≥ 17 Punkte [23]; wenn bei Item 4 > 2 Punkte, erhöhtes Risiko für Suizidalität [24],
BDI II als diagnostische Ergänzung bei depressiven Symptomen, geeignet zur Verlaufskontrolle [25],
GAD‑7 zum Screening für generalisierte Angststörung mit cut-off ≥ 7 [26]; alternativ brEASI zum Screening bei Angststörungen mit cut-off ≥ 6 [27] (s. Einführungstext zu Kapitel 2.4 in der Leitlinie),
HADS geeignet zur Verlaufskontrolle von depressiven und Angstsymptomen und Angststörungen [28].

Empfehlungen

Nach einem ersten epileptischen Anfall sollte ein ausführlicher psychopathologischer Befund erhoben werden, oder es sollten Screeningfragebögen auf Depression (z. B. NDDI-E) und auf Angststörungen (z. B. GAD‑7 oder brEASI) genutzt werden; bei Verdacht auf eine psychische Störung sollte eine weitere diagnostische Klärung und Behandlung initiiert werden.

Starker Konsens (96,4 %)

Die oben genannten Untersuchungen sollten in folgenden Konstellationen wiederholt werden:

in der ersten Untersuchung grenzwertiges oder auffälliges Ergebnis: Wiederholung bei der nächsten ambulanten Vorstellung,
relevante Änderungen des klinischen psychopathologischen Befunds im Verlauf der Epilepsie oder in der psychosozialen Situation des Patienten/der Patientin.

Konsens (92,2 %)

Eine Wiederholung der Untersuchungen auf psychiatrische Störungen sollte im jährlichen Abstand durchgeführt werden.

Konsens (86,5 %)

Indikation zur anfallssuppressiven Therapie nach einem ersten unprovozierten Anfall

Welchen Nutzen und welche Risiken hat die Gabe eines Anfallssuppressivums nach einem unprovozierten epileptischen Anfall mit oder ohne Diagnose einer Epilepsie hinsichtlich des Schutzes vor einem weiteren unprovozierten Anfall und hinsichtlich etwaiger unerwünschter Arzneimittelwirkungen?

Eine Epilepsie liegt gemäß ILAE-Definition von 2014 vor, wenn ein signifikant erhöhtes Risiko für das Auftreten weiterer unprovozierter Anfälle besteht [1]. Dies gilt für folgende Konstellationen:

mindestens 2 unprovozierte Anfälle im Abstand von mehr als 24 h,

ein unprovozierter Anfall und eine Wahrscheinlichkeit für weitere Anfälle, die dem allgemeinen Rezidivrisiko nach 2 unprovozierten Anfällen (mindestens 60 %) innerhalb der nächsten 10 Jahre entspricht,

Diagnose eines Epilepsiesyndroms.

Das unter (2) aufgeführte Rezidivrisiko von mehr als 60 % in den kommenden 10 Jahren wird dann als gegeben angesehen, wenn nach Auftreten eines ersten unprovozierten epileptischen Anfalls epilepsietypische Potenziale im EEG und/oder eine potenziell epileptogene Läsion im MRT nachgewiesen werden.

Empfehlungen

Wenn nach einem ersten unprovozierten Anfall die Diagnosekriterien einer Epilepsie erfüllt sind, sollte eine anfallssuppressive Medikation begonnen werden.

Konsens (94,2 %)

Bei der Entscheidung für oder gegen den Beginn einer anfallssuppressiven Medikation sollen die individuelle Situation und die Wünsche des Patienten/der Patientin berücksichtigt werden.

Starker Konsens (96,2 %)

Bedeutung auslösender Faktoren für ersten epileptischen Anfall

Welchen Stellenwert haben die auslösenden Faktoren Schlafentzug sowie Alkohol- und Drogenkonsum für die Manifestation des ersten Anfalls?

Empfehlungen

Schlafentzug in der Nacht vor einem (ersten) epileptischen Anfall soll als dessen Auslöser und soll nicht als dessen Ursache gewertet werden. Ein Anfall nach Schlafentzug soll somit nicht als akut-symptomatischer Anfall gewertet werden.

Starker Konsens (96,4 %)

Ein (erster) epileptischer Anfall während des Entzugs von Alkohol oder nach erheblichem Konsum von Substanzen mit bekannter anfallsauslösender Wirkung soll als akut-symptomatischer Anfall gewertet werden.

Starker Konsens (98,2 %)

Aufklärung über Fahreignung nach erstem epileptischem Anfall

Wie ist über fehlende Kraftfahreignung nach dem ersten epileptischen Anfall aufzuklären?

Empfehlungen

Die Inhalte und die Notwendigkeit der Aufklärung über Kraftfahreignung nach einem sicheren ersten epileptischen Anfall richten sich nach den Richtlinien des jeweiligen Staats. Bei Unsicherheit über die Mindestdauer der fehlenden Kraftfahreignung soll die weitere Aufklärung durch einen Facharzt/eine Fachärztin für Neurologie erfolgen, bis dahin besteht keine Fahreignung.

Konsens (92,3 %)

Akute medizinische Folgen eines epileptischen Anfalls

Welchen Stellenwert hat die unfallchirurgische Beurteilung eines Patienten/einer Patientin nach einem ersten bilateralen oder generalisierten tonisch-klonischen Anfall (bzw. nach einem erneuten Anfall bei bekannter Epilepsie)?

Empfehlungen

Nach bilateralen oder generalisierten tonisch-klonischen Anfällen und weiteren anamnestischen Angaben wie Stürzen oder Schmerzen insbesondere im Bereich der Wirbelsäule, der Hüfte und der Extremitäten und der Schulter soll niedrigschwellig eine unfallchirurgische Vorstellung erfolgen.

Starker Konsens (100 %)

Welchen Nutzen hat ein cCT nach einem ersten bilateralen oder generalisierten tonisch-klonischen Anfall (mit Sturz) (bzw. nach einem Anfall dieser Semiologie bei bekannter Epilepsie) zum Ausschluss von etwaigen intrakraniellen Traumafolgen und welches Risiko besteht?

Empfehlungen

Nach einem Anfall mit Sturz soll ein cCT durchgeführt werden, wenn der Patient/die Patientin prolongiert bewusstseinsgestört ist, ein neues fokal-neurologisches Defizit hat oder Risikofaktoren für intrakranielle Traumafolgen vorliegen.

Starker Konsens (100 %)

Wegen der kumulativen Strahlenbelastung soll die Indikation zu einem cCT nach einem Anfall kritisch geprüft werden.

Starker Konsens (96 %)

Pharmakotherapie

Monotherapie

Welche Anfallssuppressiva sind bei fokalen Epilepsien in Monotherapie hinsichtlich Anfallsfreiheit und unerwünschter Arzneimittelwirkungen Mittel der ersten Wahl?

In der randomisierten, offenen SANAD I-Studie (Abkürzung für Standard and New Antiepileptic Drugs) wurden fünf Anfallssuppressiva hinsichtlich der primären Endpunkte „Zeit ab Therapiebeginn bis Anfallsfreiheit von 12 Monaten“ (Wirksamkeit) und „Zeit bis zum Therapieversagen“ (Wirksamkeit und Verträglichkeit) verglichen. Carbamazepin war signifikant wirksamer als Gabapentin und hatte einen nicht-signifikanten Vorteil gegenüber Lamotrigin, Oxcarbazepin und Topiramat. Bei dem Endpunkt „Zeit bis Therapieversagen“ war Lamotrigin den Substanzen Carbamazepin, Gabapentin und Topiramat signifikant überlegen, das günstigere Ergebnis im Vergleich zu Oxcarbazepin war nicht signifikant [29]. In dieser Studie betrug das mittlere Alter der Patient:innen 39 (± 18) Jahre. In der Nachfolgestudie SANAD II zeigte sich eine statistisch signifikante Überlegenheit von Lamotrigin gegenüber Levetiracetam und Zonisamid hinsichtlich der „Zeit ab Therapiebeginn bis zur Anfallsfreiheit von 12 Monaten“ (primärer Endpunkt), allerdings nur in der Per-Protokoll-Analyse (nicht in der Intention-to-treat-Analyse). Bei der „Zeit bis zum Therapieversagen“ (sekundärer Endpunkt) war Lamotrigin den beiden anderen Substanzen signifikant überlegen [30].

Empfehlungen

Bei fokalen, neu aufgetretenen Epilepsien sollte in Monotherapie als Mittel der ersten Wahl Lamotrigin verwendet werden.*

Starker Konsens (100 %)

Wenn Lamotrigin nicht infrage kommt, sollten Lacosamid oder Levetiracetam in Monotherapie verwendet werden.*

Starker Konsens (96,6 %)

Wenn Lacosamid, Lamotrigin oder Levetiracetam nicht infrage kommen, können Eslicarbazepinacetat, Oxcarbazepin (in retardierter Form) oder Zonisamid in Monotherapie erwogen werden.*

Konsens (93,3 %)

Carbamazepin, Gabapentin, Topiramat und Valproinsäure sollten bei fokalen Epilepsien nicht als initiale Monotherapie verwendet werden.*

Konsens (93,1 %)

Bromid, Phenobarbital, Phenytoin und Primidon sollen bei fokalen Epilepsien nicht als initiale Monotherapie verwendet werden.*

Konsens (93,1 %)

*Autor:innen mit moderaten bzw. ein Autor mit hohen Interessenkonflikten zum Thema „Pharmakotherapie“ haben bzw. hat sich bei der Abstimmung zu diesen Empfehlungen enthalten, der Autor mit hohen Interessenkonflikten hat zudem nicht an der Diskussion zu diesen Empfehlungen teilgenommen.

Welche Anfallssuppressiva sind bei genetischen generalisierten Epilepsien in Monotherapie hinsichtlich Anfallsfreiheit und unerwünschter Arzneimittelwirkungen Mittel der ersten Wahl?

In der randomisierten, offenen SANAD I‑Studie war Valproinsäure bei genetischen generalisierten Epilepsien hinsichtlich des primären Endpunkts „Zeit ab Therapiebeginn bis Erreichen von 12 Monaten Anfallsfreiheit“ (Wirksamkeit) Lamotrigin signifikant und Topiramat nicht-signifikant überlegen. Bei dem primären Endpunkt „Zeit bis zum Therapieversagen“ (Wirksamkeit und Verträglichkeit) war Valproinsäure den 2 vorgenannten Substanzen signifikant überlegen [31]. In dieser Studie betrug das mittlere Alter der Patient:innen 23 (± 14) Jahre. Die Nachfolgestudie SANAD II verglich die Anfallssuppressiva Valproinsäure und Levetiracetam; bei dem primären Endpunkt „Zeit ab Therapiebeginn bis Erreichen von 12 Monaten Anfallsfreiheit“ (Wirksamkeit) war Valproinsäure bei genetischen generalisierten Epilepsien signifikant überlegen, allerdings nur in der Per-Protokoll-Analyse (nicht in der Intention-to-treat-Analyse). Bei Absence- und nicht klassifizierter Epilepsie war in der Subgruppenanalyse keine Überlegenheit von Valproinsäure nachweisbar [32]. Bei dem sekundären Endpunkt „Zeit bis Therapieversagen“ war Valproinsäure dem Levetiracetam hingegen signifikant überlegen (in dieser Analyse hatten 24 % der Patient:innen eine unklassifizierte Epilepsie, eine Subanalyse mit ausschließlich genetischen generalisierten Epilepsien wurde nicht durchgeführt).

Empfehlungen

Bei Frauen, bei denen eine Konzeption mit einem hohen Maß an Sicherheit ausgeschlossen werden kann, und bei Männern mit genetischen generalisierten Epilepsien und überwiegend Myoklonien und tonisch-klonischen Anfällen sollte in Monotherapie als Mittel der ersten Wahl Valproinsäure eingesetzt werden.*

Starker Konsens (100 %)

Wenn Valproinsäure als Mittel der ersten Wahl bei Patient:innen mit genetischen generalisierten Epilepsien und überwiegend Myoklonien und tonisch-klonischen Anfällen nicht infrage kommt, sollten Lamotrigin oder Levetiracetam^# in Monotherapie verwendet werden.*

Starker Konsens (96,7 %)

^# Off-Label

Bei Frauen, bei denen eine Konzeption mit einem hohen Maß an Sicherheit ausgeschlossen werden kann, und bei Männern mit genetischen generalisierten Epilepsien und ausschließlichen Absencen sollte in Monotherapie als Mittel der ersten Wahl Ethosuximid verwendet werden.*

Starker Konsens (96,7 %)

Bei Frauen mit genetischen generalisierten Epilepsien, bei denen eine Konzeption nicht mit einem hohen Maß an Sicherheit ausgeschlossen werden kann, sollte in Monotherapie Lamotrigin oder Levetiracetam^# zum Einsatz kommen, dies gilt auch für Absence-Epilepsien.*

Starker Konsens (96,3 %)

^# Off-Label

Topiramat sollte bei genetischen generalisierten Epilepsien nicht als initiale Monotherapie verwendet werden.*

Starker Konsens (96,7 %)

Bromid, Phenobarbital und Primidon sollen bei genetischen generalisierten Epilepsien nicht als initiale Monotherapie zum Einsatz kommen.*

Starker Konsens (100 %)

Frauen, bei denen eine Konzeption nicht mit einem hohen Maß an Sicherheit ausgeschlossen werden kann

Welche Anfallssuppressiva in Monotherapie sind bei Frauen mit fokalen, genetischen generalisierten oder unklassifizierten Epilepsien, bei denen eine Konzeption nicht mit einem hohen Maß an Sicherheit ausgeschlossen werden kann, hinsichtlich Anfallsfreiheit und unerwünschter Arzneimittelwirkungen Mittel der ersten Wahl?

Der Einsatz von Anfallssuppressiva bei Frauen, bei denen eine Konzeption mit einem hohen Maß an Sicherheit nicht ausgeschlossen werden kann, birgt die Besonderheit, dass Kinderwunsch, Schwangerschaft und deren Planung, aber auch eine Kontrazeption (s. unten) zu beachten sind.

Das Ziel der anfallssuppressiven Behandlung bei Frauen mit Kinderwunsch ist neben einer bestmöglichen Anfallskontrolle und Verträglichkeit ein möglichst niedriges teratogenes Risiko für das Kind. Im europäischen Schwangerschaftsregister (EURAP) werden Schwangerschaften unter Anfallssuppressiva erfasst und hinsichtlich großer Fehlbildungen des Neugeborenen bis zu einem Jahr nach der Geburt dokumentiert. Die Daten sind vor dem Hintergrund zu betrachten, dass bereits in der Normalbevölkerung von einem Fehlbildungsrisiko für große Fehlbildungen von durchschnittlich 2–3 % auch ohne Medikation auszugehen ist. Die Daten aus EURAP [33] und anderen Schwangerschaftsregistern zeigen, dass das Fehlbildungsrisiko unter Valproinsäure dosisabhängig am höchsten ist (≤ 650 mg: 5 %; > 1450 mg: 25 %). Ein niedriges Risiko von 2,5 % besteht unter Lamotrigin in einer Dosierung bis 325 mg/Tag. Für Levetiracetam und Oxcarbazepin ist das Fehlbildungsrisiko nicht dosisabhängig und vergleichbar mit Lamotrigin, aber niedriger als unter Carbamazepin ≤ 700 mg/Tag (4,5 %). Auch unter Topiramat wurde ein erhöhtes Risiko für große angeborene Fehlbildungen registriert [33, 34]. Basierend auf diesen Daten ist nach Empfehlungen der European Medicines Agency (EMA; Stand 8/2023) inzwischen die Behandlung von Epilepsie mit Topiramat während der Schwangerschaft kontraindiziert, es sei denn, es gibt keine geeignete Behandlungsalternative.

Empfehlungen

Die anfallssuppressive Medikation von Frauen mit Epilepsie und Kinderwunsch sollte in Monotherapie erfolgen.

Starker Konsens (98,1 %)

Bei Frauen mit fokaler Epilepsie, bei denen eine Konzeption nicht mit einem hohen Maß an Sicherheit ausgeschlossen werden kann, sollte Lamotrigin in einer möglichst niedrigen, wirksamen Dosis (präkonzeptionell nicht über 325 mg pro Tag) oder Levetiracetam gegeben werden.*

Konsens (94,1 %)

Wenn Lamotrigin oder Levetiracetam nicht infrage kommen, sollte Oxcarbazepin gegeben werden.*

Konsens (94,1 %)

Wenn Lamotrigin, Levetiracetam und Oxcarbazepin nicht infrage kommen, kann der Einsatz von Eslicarbazepinacetat, Lacosamid und Zonisamid erwogen werden.*

Konsens (86,3 %)

Bei Frauen mit genetischer generalisierter oder unklassifizierter Epilepsie, bei denen eine Konzeption nicht mit einem hohen Maß an Sicherheit ausgeschlossen werden kann, sollte als Mittel der ersten Wahl Lamotrigin in der möglichst niedrigen, wirksamen Dosis (präkonzeptionell nicht über 325 mg pro Tag) oder Levetiracetam^# gegeben werden.*

Starker Konsens (96 %)

^# Off-Label in Monotherapie

Bei Frauen mit genetischer generalisierter oder unklassifizierter Epilepsie, bei denen eine Konzeption nicht mit einem hohen Maß an Sicherheit ausgeschlossen werden kann, kann Valproinsäure nur dann erwogen werden, wenn andere sinnvoll einsetzbare Anfallssuppressiva nicht wirksam oder verträglich waren. Die Dosis von Valproinsäure sollte 650 mg pro Tag nicht überschreiten. Um das teratogene Risiko von Valproinsäure zu reduzieren, kann die Verteilung der Tagesdosis auf 3 bis 4 Einzelgaben erwogen werden.*

Starker Konsens (100 %)

Vor und während der Schwangerschaft soll eine ausführliche Beratung durch eine von der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie zertifizierte Spezialambulanz oder Schwerpunktpraxis oder durch ein zertifiziertes Epilepsiezentrum erfolgen.

Starker Konsens (100 %)

Anfallssuppressiva und Kontrazeption, Schwangerschaft und Stillen

Welche Art der Kontrazeption ist bei Frauen im gebärfähigen Alter mit Epilepsie zu präferieren? Was ist hinsichtlich Interaktionen mit Anfallssuppressiva zu beachten?

Empfehlungen

Die Verhütungsmethoden sollen die Bedürfnisse und Kompetenzen der Patientinnen berücksichtigen. Es soll eine enge Absprache mit dem/der betreuenden Gynäkologen/Gynäkologin erfolgen.

Starker Konsens (98,3 %)

Bei gleichzeitiger Gabe von oralen Kontrazeptiva und Anfallssuppressiva soll auf eine mögliche Abschwächung des kontrazeptiven Schutzes geachtet werden (Tab. 3).

Starker Konsens (100 %)

Bei gleichzeitiger Gabe von oralen Kontrazeptiva und Lamotrigin bzw. Valproinsäure sollte auf eine ggf. erforderliche Dosiserhöhung der Anfallssuppressiva geachtet werden.

Starker Konsens (96,1 %)

Beim Einsatz von Anfallssuppressiva, die die hormonelle Kontrazeption beeinflussen, sollte das Intrauterinpessar als die sicherste anwenderunabhängige Verhütungsmethode empfohlen werden.

Starker Konsens (98 %)

Beim Einsatz von hormonellen Kontrazeptiva und gleichzeitiger Gabe von Anfallssuppressiva, die die hormonelle Kontrazeption beeinflussen, sollten zusätzliche Barrieremaßnahmen (z. B. Kondome) empfohlen werden.

Starker Konsens (98,3 %)

Die Aufklärung über eine Kontrazeption im Kontext einer Epilepsie soll frühzeitig in der Pubertät oder bei später beginnender Epilepsie mit Beginn der Gabe des ersten Anfallssuppressivums und im Verlauf wiederholt erfolgen.

Starker Konsens (100 %)

Tab. 3

Einfluss von Anfallssuppressiva auf die Wirksamkeit hormonaler Kontrazeptiva

Kontrazeptive Wirkung eingeschränkt	Kontrazeptive Wirkung vermutlich nicht eingeschränkt
Brivaracetam (dosisabhängig)	Ethosuximid
Carbamazepin	Clobazam
Cenobamat	Gabapentin
Eslicarbazepinacetat	Lacosamid
Felbamat	Levetiracetam
Lamotrigin (geringfügig)	Pregabalin
Oxcarbazepin	Valproat
Perampanel (dosisabhängig)	Vigabatrin
Phenobarbital/Primidon	Zonisamid
Phenytoin
Rufinamid
Topiramat (dosisabhängig)

Welchen Nutzen hat die Gabe von Folsäure bei Frauen mit Epilepsie während der Schwangerschaft hinsichtlich der Reduktion von Teratogenität der Anfallssuppressiva? Und welche Risiken bestehen?

Es liegen keine belastbaren Studiendaten für die erforderliche Folsäuredosis bei Patientinnen mit Epilepsie und bestehender anfallssuppressiver Therapie vor. In der Vergangenheit wurden in der Epilepsie-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 5 mg pro Tag empfohlen [35]. In einer 2022 veröffentlichten Kohortenstudie aus Skandinavien wurde aber gezeigt, dass bei Frauen mit Epilepsie und Einnahme von Anfallssuppressiva die Exposition gegenüber einer hohen Folsäuredosis (≥ 1 mg pro Tag, Median 4,3 mg) im Vergleich zu einer niedrigen Folsäuredosis (< 1 mg pro Tag) während der Schwangerschaft mit einem signifikant höheren Risiko der Nachkommen für Karzinome bis zum 20. Lebensjahr assoziiert war [36]. So manifestierten sich bei 1,4 % der knapp 6000 exponierten Personen, aber nur bei 0,6 % der ca. 21.000 nicht exponierten Personen Neoplasien. Unter individueller Abwägung möglicher Risiken, auch eines erhöhten Neoplasierisikos, und des Nutzens von Folsäure wird diskutiert, bei Frauen mit Epilepsie und Einnahme von Anfallssuppressiva eine Folsäuredosis von 1 mg pro Tag und höher in spezifischen Konstellationen (z. B. positive Familienanamnese für Neuralrohrdefekte, insbesondere bei einem zuvor geborenen Kind mit Neuralrohrdefekt, und ggf. unter Gabe bestimmter (enzyminduzierender) Anfallssuppressiva wie Carbamazepin oder unter Gabe von Valproat) zu geben, auch wenn hierzu keine aussagekräftigen Daten vorliegen [37].

Empfehlungen

Frauen mit Epilepsie sollen Folsäure einnehmen, sobald ein Schwangerschaftswunsch besteht und bevor eine Kontrazeption abgesetzt wird.

Starker Konsens (96,6 %)

Die Dosis von Folsäure sollte 0,4–0,8 mg täglich betragen.

Konsens (93 %)

Die Einnahme soll mindestens bis zum Ende des ersten Trimenons fortgeführt werden.

Starker Konsens (100 %)

Welche Besonderheiten hinsichtlich der anfallssuppressiven Medikation sind während der Schwangerschaft zu berücksichtigen?

Eine niedrige Serumkonzentration der Anfallssuppressiva kann Folge einer Maladhärenz bei Sorge vor teratogenen Effekten der Medikation sein. Schwangerschaftsbedingte Übelkeit und Erbrechen können die Resorption der Anfallssuppressiva reduzieren. Im Laufe der Schwangerschaft fällt die Serumkonzentration wahrscheinlich bei erhöhter Clearance für Carbamazepin, Lacosamid, Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin, Topiramat und Zonisamid [38]. Eslicarbazepinacetat wurde in dieser Studie nicht untersucht, jedoch ist ein Abfall der Serumkonzentration in der Schwangerschaft analog dem Oxcarbazepin erwartbar. Für die Substanzen Brivaracetam, Gabapentin, Perampanel und Valproinsäure liegen keine bzw. nicht ausreichend belastbare Daten vor.

Empfehlungen

Vor, während und nach der Schwangerschaft sollen Frauen mit Epilepsie zielgerichtet hinsichtlich ihrer anfallssuppressiven Medikation beraten werden.

Starker Konsens (100 %)

Im Verlauf der Schwangerschaft sollte die Serumkonzentration der eingesetzten Anfallssuppressiva mehrfach bestimmt werden, dies gilt insbesondere für die Substanzen Eslicarbazepinacetat, Lamotrigin, Levetiracetam oder Oxcarbazepin. Ist die Serumkonzentration signifikant gesunken, sollte die Dosis der Anfallssuppressiva erhöht werden.

Starker Konsens (96,1 %)

Wenn während der Schwangerschaft die Dosis von Anfallssuppressiva erhöht werden musste, soll innerhalb von ca. 2 Wochen nach der Entbindung auf die Dosis vor der Schwangerschaft reduziert werden. Diese Dosisreduktion sollte durch die Bestimmung der Serumkonzentration der eingesetzten Anfallssuppressiva begleitet werden.

Starker Konsens (96,1 %)

Welchen Nutzen und welche Risiken hat das Stillen von Kindern, wenn deren Mütter Anfallssuppressiva einnehmen?

Empfehlungen

Frauen mit Epilepsie sollen dahingehend beraten werden, dass eine Stillzeit für 4 bis 6 Monate unabhängig von der Einnahme eines Anfallssuppressivums sinnvoll ist.

Starker Konsens (96,1 %)

Frauen mit Epilepsie sollen dahingehend aufgeklärt werden, dass bei Einnahme eines Anfallssuppressivums der Nutzen des Stillens etwaige Risiken für den Säugling deutlich überwiegt.

Starker Konsens (96,6 %)

Ältere Patient:innen (≥ 65 Jahre)

Welche Anfallssuppressiva sind in Monotherapie bei älteren Patient:innen mit fokalen und generalisierten Epilepsien hinsichtlich Anfallsfreiheit und unerwünschter Arzneimittelwirkungen Mittel der ersten Wahl?

Bei älteren Patient:innen können sich pharmakologische Parameter wie Bioverfügbarkeit, therapeutische Breite und Halbwertszeit im Vergleich zu jüngeren Menschen unterscheiden. Dies ergibt sich durch Veränderungen von Resorption, Verteilungsvolumina, Proteinbindung und glomerulärer Filtrationsrate. Wegen der häufigen Polypharmazie im höheren Lebensalter spielen Interaktionen eine wichtige Rolle. Zur Auswahl geeigneter Anfallssuppressiva in Monotherapie liegt nur wenig Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien vor. Nach einer Metaanalyse fanden sich bezüglich Wirksamkeit keine signifikanten Unterschiede zwischen Carbamazepin in retardierter Form, Gabapentin, Lacosamid, Lamotrigin, Levetiracetam und Valproinsäure, bei den beiden erstgenannten Substanzen war jedoch die Wahrscheinlichkeit des Absetzens am größten [39].

Empfehlungen

Bei älteren Patient:innen mit fokaler Epilepsie sollte in Monotherapie als Mittel der ersten Wahl Lamotrigin gegeben werden.*

Starker Konsens (96,1 %)

Kommt bei älteren Patient:innen mit fokaler Epilepsie der Einsatz von Lamotrigin nicht infrage, sollten Gabapentin, Lacosamid oder Levetiracetam eingesetzt werden.*

Konsens (91,7 %)

Bei älteren Patient:innen mit fokaler Epilepsie kann die Gabe von Eslicarbazepinacetat oder Zonisamid in Monotherapie erwogen werden.*

Starker Konsens (95,8 %)

Bei älteren Patient:innen mit fokaler Epilepsie sollen Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Topiramat und Valproinsäure nicht zur initialen Monotherapie eingesetzt werden.*

Starker Konsens (96,1 %)

Bei Patient:innen mit fokaler oder genetischer generalisierter Epilepsie, die seit vielen Jahren unter der bisherigen Therapie inklusive der in der vorgehenden Empfehlung genannten Substanzen anfallsfrei sind und keine relevanten unerwünschten Arzneimittelwirkungen aufweisen, soll die bisherige Therapie, ggf. unter leichter Reduktion der Dosis, fortgeführt werden.

Starker Konsens (100 %)

Die Aufdosierung von Anfallssuppressiva sollte generell langsamer und mit niedrigeren Zieldosierungen erfolgen als bei jüngeren Patient:innen.

Starker Konsens (100 %)

Menschen mit Intelligenzminderung

Welche Anfallssuppressiva werden bei Menschen mit Intelligenzminderung und Epilepsie allgemein sowie bei spezifischen Syndromen bzw. epileptischen Enzephalopathien präferiert?

Eine besondere Herausforderung stellen die Entwicklungs- und epileptischen Enzephalopathien dar. Nach der Definition der ILAE basieren diese auf einer hochaktiven, meist pharmakorefraktären epileptischen Aktivität, die ab dem frühen Kindesalter mit der Hirnentwicklung interferiert und in zunehmenden Störungen der kognitiven, sensorischen und motorischen Funktionen sowie des Verhaltens resultiert [4]. Zu den auch im Erwachsenenalter prävalenten Entwicklungs- und epileptischen Enzephalopathien zählen das Dravet-Syndrom und das Lennox-Gastaut-Syndrom. Ein weiteres Syndrom mit therapieschwieriger Epilepsie und häufig auch Intelligenzminderung ist der Tuberöse Sklerose-Komplex. Die bei Patient:innen mit Entwicklungs- und epileptischen Enzephalopathien eingesetzten Anfallssuppressiva können ihrerseits unerwünschte Effekte hinsichtlich Kognition und Verhalten zur Folge haben [40].

Cannabidiol hat sich in randomisierten placebokontrollierten Studien beim Dravet-Syndrom [41], beim Lennox-Gastaut-Syndrom [42] und beim Tuberöse Sklerose-Komplex [43] als gut wirksam dargestellt. Fenfluramin reduziert beim Dravet-Syndrom [44] und beim Lennox-Gastaut-Syndrom [45] im Vergleich zu Placebo die Anfallsfrequenz signifikant. Beim Tuberöse Sklerose-Komplex reduziert der mTOR-Inhibitor Everolimus im Vergleich zu Placebo die Anfallsfrequenz ebenfalls signifikant [46].

Empfehlungen

Die Auswahl des Anfallssuppressivums bei Menschen mit Intelligenzminderung sollte nach gleichen Kriterien wie bei anderen Patient:innen mit Epilepsie erfolgen.

Starker Konsens (98,2 %)

Bei Menschen mit Intelligenzminderung sollte bei der Wahl des Anfallssuppressivums die Verträglichkeit besondere Berücksichtigung finden.

Starker Konsens (98,2 %)

Bei Menschen mit Intelligenzminderung und mit fokaler Epilepsie sollte in Monotherapie als Mittel der ersten Wahl Lamotrigin verwendet werden.*

Konsens (94,1 %)

Kommt der Einsatz von Lamotrigin nicht infrage, sollten bei fokaler Epilepsie Eslicarbazepinacetat, Gabapentin, Lacosamid, Levetiracetam, Oxcarbazepin oder Zonisamid eingesetzt werden.*

Konsens (94,1 %)

Kommt der Einsatz der oben genannten Anfallssuppressiva nicht infrage, kann unter Berücksichtigung des jeweiligen Profils an unerwünschten Arzneimittelwirkungen die Gabe von Carbamazepin, Phenytoin oder Valproinsäure erwogen werden.*

Starker Konsens (96 %)

Insbesondere bei Einsatz von Barbituraten, Benzodiazepinen und Topiramat soll aufgrund des Spektrums unerwünschter Arzneimittelwirkungen auf Kognition und Vigilanz geachtet werden.*

Starker Konsens (100 %)

Folgende Substanzen sollten bei den aufgeführten spezifischen Syndromen nach erfolglosem Einsatz der oben genannten klassischen Anfallssuppressiva eingesetzt werden (jeweils in alphabetischer Reihenfolge).*

Dravet-Syndrom:

Cannabidiol als Zusatztherapie mit Clobazam
Fenfluramin als Zusatztherapie
Stiripentol als Zusatztherapie in Kombination mit Clobazam und Valproinsäure

Lennox-Gastaut-Syndrom:

Cannabidiol in Kombination mit Clobazam
Felbamat als Zusatztherapie
Fenfluramin als Zusatztherapie
Rufinamid als Zusatztherapie

Tuberöse Sklerose-Komplex:

Cannabidiol
Everolimus

Starker Konsens (98 %)

Polytherapie

Welchen Nutzen und welche Risiken haben anfallssuppressive Duotherapien gegenüber der Monotherapie mit einem Anfallssuppressivum hinsichtlich einer Reduktion der Anfallsfrequenz und unerwünschter Arzneimittelwirkungen?

Empfehlungen

In der Initialtherapie sollte eine anfallssuppressive Duotherapie vermieden werden, da sie der Monotherapie nicht sicher überlegen ist.

Starker Konsens (96,9 %)

Bei Versagen einer Monotherapie wegen fehlender Anfallsfreiheit oder wegen relevanter unerwünschter Arzneimittelwirkungen sollte auf eine alternative Monotherapie gewechselt werden.

Konsens (91,4 %)

Bei einem partiellen Ansprechen auf eine Monotherapie (mit mindestens 50 % Reduktion der Anfallsfrequenz) und bei guter Verträglichkeit kann der Einsatz einer Duotherapie unter Beibehaltung der initial gegebenen Substanz erwogen werden.

Starker Konsens (100 %)

Eine „Übergangs-Duotherapie“ kann als sicherer Übergang von einer Monotherapie zu einer anderen Monotherapie erwogen werden.

Starker Konsens (100 %)

Welche Duotherapien sind bei Epilepsien hinsichtlich einer Reduktion der Anfallsfrequenz und unerwünschter Arzneimittelwirkungen zu präferieren?

Empfehlungen

Eine Duotherapie mit Lamotrigin und Valproinsäure kann bei Menschen mit Intelligenzminderung und schwer behandelbarer Epilepsie erwogen werden.*

Konsens (94,1 %)

Eine Duotherapie mit der Kombination von Anfallssuppressiva mit unterschiedlichem Wirkmechanismus kann erwogen werden.

Starker Konsens (100 %)

Welchen Stellenwert hat die Polytherapie mit mehr als zwei Anfallssuppressiva?

Empfehlungen

Polytherapien mit mehr als zwei Anfallssuppressiva sollten vermieden werden.

Konsens (75,7 %)

Bei Entwicklungs- und epileptischen Enzephalopathien wie dem Dravet- und dem Lennox-Gastaut-Syndrom können Polytherapien mit mehr als zwei Anfallssuppressiva erwogen werden.

Konsens (88,6 %)

Wenn Polytherapien mit mehr als zwei Anfallssuppressiva notwendig werden, sollten diese Therapien durch eine von der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie zertifizierte Spezialambulanz oder Schwerpunktpraxis oder durch ein zertifiziertes Epilepsiezentrum erfolgen.

Konsens (93 %)

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Labordiagnostik

Welchen Nutzen hat die Durchführung eines EKGs vor dem Einsatz von Anfallssuppressiva mit potenziell arrhythmogenem Effekt hinsichtlich der Vermeidung späterer, klinisch relevanter kardialer Arrhythmien?

Empfehlungen

Bei Patient:innen mit vorbekannter Herzrhythmusstörung und/oder Synkopen sollte vor dem Einsatz von Anfallssuppressiva, die den Natriumkanal blockieren, ein 12-Kanal-EKG mit der Frage nach kardialen Leitungs- und Rhythmusstörungen durchgeführt werden.

Starker Konsens (98,3 %)

Bei Patient:innen mit Herzrhythmusstörungen oder struktureller Herzerkrankung, die Lamotrigin erhalten, sollten EKG-Untersuchungen im Abstand von 6 bis 12 Monaten durchgeführt werden; bei gleichzeitiger Gabe mehrerer Natriumkanalblocker sollten EKG-Untersuchungen im Abstand von 6 Monaten durchgeführt werden. Bei Dosissteigerung der Natriumkanalblocker oder bei Einnahme zusätzlicher kardial wirksamer Medikamente sollte der Abstand zwischen den EKG-Untersuchungen 3 Monate betragen.^§

Starker Konsens (96,6 %)

^§Ergänzung dieser Einzelempfehlung auf Anregung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie

Bei klinischem Verdacht auf kardiale Synkopen durch Anfallssuppressiva soll ein EKG mit der Frage nach kardialen Leitungs- und Rhythmusstörungen durchgeführt werden.

Starker Konsens (96,6 %)

Indikation Bestimmung Serumkonzentration Anfallssuppressiva

Welchen Nutzen hat die Bestimmung der Serumkonzentration von Anfallssuppressiva hinsichtlich der Optimierung und Steuerung der Therapie?

Empfehlungen

Die Steuerung der Dosis von Anfallssuppressiva soll nach den klinischen Kriterien Wirksamkeit und Verträglichkeit erfolgen, die Bestimmung der Serumkonzentration von Anfallssuppressiva soll nicht routinemäßig erfolgen.

Starker Konsens (98,3 %)

Die Bestimmung der Serumkonzentration von Anfallssuppressiva sollte bei folgenden Indikationen erfolgen:

nach Erreichen der optimalen Dosis des eingesetzten Anfallssuppressivums zur Bestimmung der individuellen therapeutischen Konzentration (Referenzwert),
Auftreten von dosisabhängigen unerwünschten Arzneimittelwirkungen zur Definition der Obergrenze des individuellen therapeutischen Bereichs,
zeitnah nach Anfällen, wenn diese nach längerer Anfallsfreiheit aufgetreten sind,
bei vermuteter Intoxikation oder Fehleinnahme,
bei Hinweisen auf mangelnde Adhärenz,
im Verlauf einer Schwangerschaft, insbesondere beim Einsatz von Eslicarbazepinacetat, Lamotrigin, Levetiracetam oder Oxcarbazepin,
bei Leber- oder Niereninsuffizienz, insbesondere bei Nierenersatztherapien,
bei Dosisänderungen von Anfallssuppressiva mit nichtlinearer Kinetik (z. B. Phenytoin oder Stiripentol),
Überwachung von Medikamenteninteraktionen.

Starker Konsens (100 %)

Abgesehen von speziellen Fragestellungen (nach einem Anfall oder während episodischer unerwünschter Arzneimittelwirkungen) soll die Bestimmung der Serumkonzentration vor Einnahme der ersten Tagesdosis des Anfallssuppressivums erfolgen.

Starker Konsens (96,6 %)

Die Bestimmung der Serumkonzentrationen von Anfallssuppressiva kann bei folgenden Indikationen erwogen werden:

Eindosierung eines Anfallssuppressivums mit Einstellung in das untere oder mittlere Drittel des Referenzbereiches,
bei Patient:innen jenseits des 65. Lebensjahrs in jährlichen Abständen.

Konsens (93,1 %)

Herstellerwechsel bei bioäquivalenten Anfallssuppressiva

Welcher Nutzen besteht hinsichtlich ökonomischer Aspekte und welche Risiken bestehen hinsichtlich Anfallsrezidiven bei vorheriger Anfallsfreiheit, hinsichtlich einer erhöhten Anfallsfrequenz oder hinsichtlich unerwünschter Arzneimittelwirkungen, wenn der Hersteller eines bioäquivalenten Anfallssuppressivumpräparats im Verlauf gewechselt wird?

Eine Studie hatte zeigen können, dass der Wechsel des Herstellers von Anfallssuppressiva bei Patient:innen mit Epilepsie, die seit vielen Jahren anfallsfrei sind, mit einem signifikant erhöhten Risiko für Anfallsrezidive assoziiert ist [47]. Auf den ersten Blick ist die Erklärung naheliegend, dass sich die Bioäquivalenz der Anfallssuppressiva der verschiedenen Hersteller unterscheidet. Dies könnte zu geringeren Serumkonzentrationen mit dem Risiko einer Verschlechterung der Anfallssituation oder auch zu höheren Serumkonzentrationen mit dem Risiko von Nebenwirkungen führen. Eine Übersichtsstudie zur Bioäquivalenz von über 100 Generika von neueren Anfallssuppressiva, die in Europa zugelassen wurden, hat jedoch gezeigt, dass nach Ausschluss von Gabapentin bei 99 % der Generika die Bioäquivalenz hinsichtlich des Ausmaßes der Bioverfügbarkeit („area under the curve“ [AUC]) nach den strengeren Kriterien für Medikamente mit engem therapeutischem Index erfüllt war [48].

Auf der anderen Seite ist gezeigt worden, dass ein Herstellerwechsel bei Anfallssuppressiva die Adhärenz signifikant reduziert [49], dies kann Ursache für die Verschlechterung der Anfallssituation sein. Allein eine Änderung von Farbe oder Form der Tabletten kann sich ungünstig auf die Adhärenz bei Anfallssuppressiva auswirken [50]. Letztlich muss bei Patient:innen auch ein ärztlicherseits induzierter Nocebo-Effekt diskutiert werden, der Wirksamkeit und Verträglichkeit der eingesetzten anfallssuppressiven Präparate reduzieren kann.

Empfehlungen

Ein Herstellerwechsel von bioäquivalenten Anfallssuppressiva soll bei anfallsfreien Patient:innen mit Epilepsie nicht erfolgen.

Konsens (87,3 %)

Ist ein Herstellerwechsel unvermeidlich (z. B. Präparat nicht erhältlich oder relevanter Preisunterschied zum bisher verabreichten Präparat) sollen adhärenzstützende Maßnahmen (Aufklärung über Bioäquivalenz) begleitend eingesetzt werden.

Starker Konsens (100 %)

Soweit verfügbar, soll bei Neueinstellung auf ein Anfallssuppressivum aus ökonomischen Gründen ein Generikum zum Einsatz kommen.*

Starker Konsens (100 %)

Absetzen von Anfallssuppressiva

Welchen Nutzen und welche Risiken hat das Absetzen von Anfallssuppressiva bei längerer Anfallsfreiheit im Vergleich zur Fortführung der bisherigen Therapie hinsichtlich weiterer Anfallsfreiheit, psychosozialer Faktoren und Wegfall von unerwünschten Arzneimittelwirkungen?

In einer Metaanalyse von 10 Studien (mit 1769 Patient:innen) betrug die Anfallsfreiheitsrate nach Absetzen nach mehreren Jahren knapp 50 % [51]. Unabhängige klinische Prädiktoren für Rezidive waren insbesondere eine längere Dauer der Epilepsie bis zur klinischen Remission, zudem ein kürzeres anfallsfreies Intervall bis zum Absetzen, höheres Alter bei Erstmanifestation, Entwicklungsverzögerung bzw. IQ < 70, Fieberkrämpfe, höhere Anzahl erlittener epileptischer Anfälle bis zur klinischen Remission, Nichtvorliegen eines selbstlimitierenden Epilepsiesyndroms und Nachweis epilepsietypischer Muster im EEG [51].

Empfehlungen

Wenn Arzt/Ärztin und Patient/Patientin von einer mindestens zweijährigen Anfallsfreiheit ausgehen, kann ein Absetzen der Anfallssuppressiva desto eher erwogen werden, je günstiger die Konstellation bezüglich der im Hintergrundtext genannten Prädiktoren für weitere Anfallsfreiheit ist.

Starker Konsens (96,4 %)

Der Patient/die Patientin soll darüber aufgeklärt werden, dass bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung die wahrscheinlichen Konsequenzen eines möglichen Rezidivs bezüglich Fahreignung und beruflicher Tätigkeit dem möglichen Nutzen der Beendigung der anfallssuppressiven Therapie gegenüberzustellen sind.

Starker Konsens (98,2 %)

Immuntherapien

Bei welchen Patient:innen mit akuter Autoimmunenzephalitis bzw. autoimmun-assoziierter Epilepsie hat eine Immuntherapie im Vergleich zur ausschließlichen Gabe von Anfallssuppressiva hinsichtlich der Reduktion der Anfallsfrequenz einen Nutzen?

Empfehlungen

Bei akut-symptomatischen Anfällen im Rahmen einer Autoimmunenzephalitis mit Antikörpern gegen Oberflächenantigene soll initial eine Immuntherapie erfolgen. In der akuten Phase sollten zusätzlich Anfallssuppressiva gegeben werden. Nach Ende des akut-enzephalitischen Bildes und ohne Anhalt für eine Epilepsie sollen Anfallssuppressiva abgesetzt werden.

Konsens (92,9 %)

Bei autoimmun-assoziierten Epilepsien soll langfristig eine Behandlung mit Anfallssuppressiva erfolgen.

Konsens (91,1 %)

Welche Immuntherapien sind bei Autoimmunenzephalitis bzw. autoimmun-assoziierter Epilepsie sinnvoll? Welche Risiken bestehen hinsichtlich Unverträglichkeiten?

Empfehlungen

Bei Autoimmunenzephalitiden sollen nach Diagnosestellung als erste Immuntherapie Kortikosteroide, intravenöse Immunglobuline (ggf. in Kombination mit Kortikosteroiden) oder Plasmapherese bzw. Immunadsorption eingesetzt werden.*

Starker Konsens (95,6 %)

Bei fehlendem Ansprechen der zuvor genannten Therapien soll als weitere Immuntherapie Rituximab eingesetzt werden.*

Konsens (92 %)

Cyclophosphamid sollte bei fehlendem Ansprechen auf Rituximab eingesetzt werden, die kombinierte Gabe mit anderen Immuntherapien kann in besonders schweren Fällen erwogen werden.*

Starker Konsens (96 %)

Als steroidsparende Substanzen kann der Einsatz von Azathioprin^#, Mycophenolat-Mofetil^# oder Methotrexat^# erwogen werden.*

Konsens (93,2 %)

^# Off-Label

Epileptologischer Notfall

In welcher Konstellation ist bei einem epileptischen Anfall der akute Einsatz eines Notfallmedikaments sinnvoll? Was sind die Substanzen und die Applikationswege der Wahl?

Empfehlungen

Bei einem einzelnen epileptischen Anfall soll ein Benzodiazepin oder ein klassisches Anfallssuppressivum nicht iktal und nicht postiktal appliziert werden.

Starker Konsens (100 %)

Bei einer Serie epileptischer Anfälle sollte nach dem dritten Anfall innerhalb eines Tages ein anfallssuppressives Notfallmedikament gegeben werden; bei Patient:innen mit einer Neigung zu Anfallsserien kann die Gabe schon nach dem ersten Anfall erwogen werden.

Starker Konsens (98,2 %)

Bei einem epileptischen Anfall von mehr als 5 min Dauer (Status epilepticus) soll ein anfallssuppressives Notfallmedikament gegeben werden.

Starker Konsens (100 %)

Als anfallssuppressives Notfallmedikament soll ein Benzodiazepin eingesetzt werden. Beim Status epilepticus soll intravenöses Lorazepam^# (4–8 mg) als Substanz der ersten Wahl appliziert werden. Alternativ soll die Gabe von intravenösem Clonazepam^# (1–2 mg) oder Diazepam (10–20 mg) durchgeführt werden. Ist kein intravenöser Zugang möglich (z. B. prähospital), soll Midazolam bukkal^#, intramuskulär^# oder intranasal^# (jeweils 10 mg) appliziert werden. Bei Anfallsserien sollte in Abhängigkeit von der individuellen Situation der Einsatz der gleichen Substanzen und Applikationswege wie beim Status epilepticus appliziert werden; zudem kann (post- bzw. interiktal) der Einsatz von sublingual appliziertem Lorazepam^# (1 oder 2,5 mg) erwogen werden.*

Starker Konsens (98 %)

^#Off-label

Die rektale Gabe von Diazepam sollte wegen eines Eingriffs in die Intimsphäre des Patienten/der Patientin nicht erfolgen, solange eine der anderen genannten Alternativen verfügbar ist.*

Starker Konsens (98 %)

Impfungen und Malariaprophylaxe bei Menschen mit Epilepsie

Welchen Nutzen und welche epilepsiespezifischen Risiken haben Impfungen und Malariaprophylaxe bei Menschen mit Epilepsie?

Empfehlungen

Menschen mit Epilepsie sollen entsprechend den allgemeinen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission geimpft werden, dies gilt auch für Impfungen zur Vorbeugung eines schweren Verlaufs der COVID-19-Erkrankung.

Starker Konsens (100 %)

Sind bei einem Patient:innen fieberassoziierte Anfälle bekannt, sollte bei steigender Körpertemperatur nach einer Impfung ein fiebersenkendes Medikament (z. B. Ibuprofen oder Paracetamol) gegeben werden.

Starker Konsens (98,2 %)

Bei Vorliegen einer autoimmun-assoziierten Epilepsie und/oder einer Behandlung mit immunmodulierenden Medikamenten sollen Impfungen nach den Anwendungshinweisen der Ständigen Impfkommission durchgeführt werden.

Starker Konsens (100 %)

Zur Malariaprophylaxe sollen bei Patient:innen mit Epilepsie Doxycyclin und Atovaquon/Proguanil eingesetzt werden. Mefloquin soll nicht gegeben werden.

Starker Konsens (98,2 %)

Epilepsiechirurgie

Die Epilepsiechirurgie ist heute ein etabliertes Element der Epilepsietherapie. Sie ist weder exotisch oder experimentell, noch kommt sie „nur für extreme Fälle“ in Betracht. Seit etwa 100 Jahren werden pharmakoresistente Epilepsien standardisiert und erfolgreich an anerkannten Institutionen epilepsiechirurgisch behandelt [52]. Es gibt eine sehr große Zahl an wissenschaftlichen Publikationen zu diesem Vorgehen – einschließlich zweier randomisierter kontrollierter Studien bei erwachsenen Patient:innen mit pharmakoresistenter fokaler Epilepsie. Diese Studien zeigen, dass mit einer Temporallappenteilresektion bei deutlich mehr Patient:innen Anfallsfreiheit erzielt werden kann als bei einer konservativen pharmakologischen Therapie [53, 54].

Selektion der Kandidat:innen für die prächirurgische Diagnostik

Für welche Patient:innen ist eine prächirurgische Diagnostik sinnvoll?

Empfehlungen

Bei Patient:innen mit pharmakoresistenter fokaler Epilepsie und grundsätzlichem Interesse an einem epilepsiechirurgischen Eingriff soll die Überweisung an ein epilepsiechirurgisch qualifiziertes Zentrum erfolgen.

Starker Konsens (100 %)

Wie können bei Patient:innen mit pharmakoresistenter fokaler Epilepsie die hohen Ablehnungsraten gegenüber der Durchführung der prächirurgischen Diagnostik und der Epilepsiechirurgie reduziert werden?

Empfehlungen

Patient:innen mit fokaler Epilepsie sollen frühzeitig im Krankheitsverlauf, spätestens bei Pharmakoresistenz, realistisch über Nutzen und Risiken einer prächirurgischen Diagnostik und einer eventuellen nachfolgenden operativen Entfernung des Anfallsfokus aufgeklärt werden.

Starker Konsens (98,3 %)

Das epilepsiechirurgische Zentrum sollte in Bezug auf die Ergebnisse der prächirurgischen Diagnostik in guter Kommunikation mit den Zuweisern stehen.

Starker Konsens (96,6 %)

Operationen

Welche Patient:innen sollen resektiv epilepsiechirurgisch behandelt werden? Wie sicher ist der epilepsiechirurgische Eingriff im Vergleich zur weiteren konservativen Therapie hinsichtlich postoperativer neurologischer und neuropsychologischer Defizite?

Empfehlungen

Patient:innen mit pharmakoresistenter fokaler Epilepsie soll ein resektiver epilepsiechirurgischer Eingriff empfohlen werden, wenn die prächirurgische Evaluation anzeigt, dass der erwartbare Nutzen deutlich höher als das erwartbare Risiko ist.

Starker Konsens (98,1 %)

Die Patient:innen sollen über die seltenen perioperativen Komplikationen und über das Risiko mittel- und langfristig erwartbarer neuropsychologischer, insbesondere mnestischer Defizite aufgeklärt werden.

Starker Konsens (100 %)

Welchen Nutzen und welche Risiken hat die prächirurgische Diagnostik und ggf. die Epilepsiechirurgie bei Patient:innen im Alter ab 60 Jahren?

Empfehlungen

Älteren Patient:innen über 60 Jahre mit fokaler Epilepsie und nachgewiesener Pharmakoresistenz sollen prächirurgische Diagnostik und ggf. Epilepsiechirurgie angeboten werden, sofern einer Operation keine medizinischen Gründe entgegenstehen.

Starker Konsens (100 %)

Ältere Patient:innen sollen über das altersspezifisch erhöhte Risiko möglicher kognitiver Defizite nach einer Resektion aufgeklärt werden.

Starker Konsens (98,3 %)

Ist bei Menschen mit Intelligenzminderung die prächirurgische Diagnostik und ggf. Epilepsiechirurgie sinnvoll?

Empfehlungen

Die Möglichkeit eines epilepsiechirurgischen Eingriffs soll bei Patient:innen mit Intelligenzminderung und pharmakoresistenter fokaler Epilepsie möglichst frühzeitig geprüft werden.

Starker Konsens (98,3 %)

Vor einer prächirurgischen Epilepsiediagnostik sollen eine klare Exploration der Erwartungen, Ziele und Sorgen der Patient:innen und der Angehörigen und eine entsprechende Aufklärung unter Einbeziehung des gesetzlichen Betreuers erfolgen.

Starker Konsens (98,3 %)

Extra- und intrakranielle Stimulationsverfahren

Wie wirksam sind extra- und intrakranielle Stimulationsverfahren bei Patient:innen mit pharmakoresistenter Epilepsie im Vergleich zur weiteren konservativen Therapie hinsichtlich der Reduktion der Anfallslast (Anfallsfrequenz/-schwere)? Wie sicher sind die Verfahren hinsichtlich neurologischer und neuropsychologischer Defizite?

Alle extra- und intrakraniellen Stimulationsverfahren zielen primär auf eine Reduktion der Anfallsfrequenz und nicht auf Anfallsfreiheit, sie verfolgen also einen palliativen Ansatz. Für die zervikale Vagus-Nerv-Stimulation (VNS) und die tiefe Hirnstimulation (THS) im anterioren Thalamus (ANT) existieren randomisierte kontrollierte Studien, die eine im Vergleich zu implantierten Kontrollen mit subtherapeutischer (VNS) bzw. ohne (ANT-THS) Stimulation eine signifikant größere Reduktion der Anfallsfrequenz nach 3 Monaten [55, 56] belegen. Nur bei einzelnen Patient:innen kommt es zu einer langjährig anhaltenden Anfallsfreiheit [57‐59].

Empfehlungen

Bei Patient:innen mit pharmakoresistenter Epilepsie, die nicht für einen resektiven oder ablativen epilepsiechirurgischen Eingriff infrage kommen, kann die zervikale VNS oder die THS des anterioren Thalamus erwogen werden.*

Starker Konsens (100 %)

*Eine Autorin mit moderaten Interessenkonflikten zum Thema „Neurostimulation“ hat sich bei der Abstimmung zu dieser Empfehlung enthalten.

Komplementäre und supportive Therapieverfahren

Psychotherapie und Psychopharmakotherapie bei Depression, Angststörungen und Psychose

Die Leitlinien weisen darauf hin, dass bei Diagnose einer psychiatrischen Begleiterkrankung (Depression, Angststörungen und Psychose) zunächst eine medikamentöse Nebenwirkung der eingesetzten anfallssuppressiven Medikation als Ursache geprüft werden soll.

Empfehlungen

Bei Diagnose einer psychiatrischen Begleiterkrankung soll eine medikamentöse Nebenwirkung als Ursache geprüft werden. Die anfallssuppressive Medikation sollte in diesem Fall angepasst werden.

Starker Konsens (100 %)

Welches therapeutische Vorgehen ist bei Depression bei Patient:innen mit Epilepsie (in Abhängigkeit vom Schweregrad) zu präferieren? Wie sicher sind Antidepressiva hinsichtlich einer Verschlechterung der Anfallskontrolle?

Die Empfehlungen orientieren sich an der nationalen S3-Versorgungsleitlinie zur Behandlung der unipolaren Depression [60] unter Berücksichtigung epilepsiespezifischer Studien. Die Symptome depressiver Episoden sind in Abb. 1 dargestellt. Die Behandlung erfolgt schweregradabhängig. Kriterien zur Bestimmung des Schweregrades depressiver Episoden finden sich der Leitlinie (s. dort Abb. 3). Das Anfallsrisiko scheint bei regelrechter Dosierung einer antidepressiven Pharmakotherapie – wenn überhaupt – nur bei Amoxapin, Bupropion, Clomipramin und Maprotilin erhöht zu sein; Citalopram, Escitalopram und Sertralin sind die selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren mit dem geringsten Interaktionspotenzial [61].

Empfehlungen

Bei Patient:innen mit Epilepsie und Depression sollen entsprechend den schweregradspezifischen Empfehlungen der S3-Leitlinie Unipolare Depression eine medikamentöse antidepressive Therapie (SSRI/SNRI) und/oder eine Psychotherapie und/oder internet- und mobilbasierte Interventionen durchgeführt werden (Therapie-Algorithmus s. Abb. 4 und 5 in der Leitlinie).

Starker Konsens (100 %)

Patient:innen mit Epilepsie soll aus Sorge vor einer Verschlimmerung der Anfallssituation eine antidepressive Pharmakotherapie nicht vorenthalten werden.

Starker Konsens (100 %)

Bei bestimmten epilepsiebedingten Einschränkungen (z. B. wenn ein Psychotherapieplatz wegen eingeschränkter Mobilität nicht erreichbar ist) sollte bei leicht- bis mittelgradiger depressiver Episode eine angeleitete Selbsthilfe mittels Online-Programmen erfolgen.

Starker Konsens (95,7 %)

Welches therapeutische Vorgehen ist bei Angststörungen bei Patient:innen mit Epilepsie zu präferieren? Wie sicher sind Anxiolytika hinsichtlich einer Verschlechterung der Anfallskontrolle?

Die Empfehlungen basieren auf der S3-Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen [63] unter Berücksichtigung epilepsiespezifischer Studien [64]. Fragen zur Differenzialdiagnostik von Angststörungen finden sich der Leitlinie (s. dort Tab. 13).

Empfehlungen

Bei Patient:innen mit Epilepsie und Angststörung sollte in Übereinstimmung mit den Empfehlungen der S3-Leitlinie für Angststörungen eine Psychotherapie oder eine Pharmakotherapie mit SSRI/SNRI durchgeführt werden.

Konsens (95 %)

Bei der Auswahl der Pharmakotherapie sollten der Einfluss auf das Anfallsrisiko, mögliche Interaktionen mit Anfallssuppressiva und die Empfehlungen der S3-Leitlinie für Angststörungen berücksichtigt werden.

Starker Konsens (98,3 %)

Für den Fall, dass eine alleinige Psychotherapie oder eine alleinige Pharmakotherapie nicht wirksam ist, sollte Betroffenen die jeweils andere Therapie oder eine Kombinationstherapie angeboten werden.

Starker Konsens (96,6 %)

Benzodiazepine sollten aufgrund der Nebenwirkungen (z. B. Abhängigkeitsentwicklung u. a.) nicht dauerhaft zur Behandlung der Angststörung angewendet werden.

Starker Konsens (95,7 %)

Welches therapeutische Vorgehen ist bei Psychosen bei Patient:innen mit Epilepsie zu präferieren? Wie sicher sind Antipsychotika hinsichtlich einer Verschlechterung der Anfallskontrolle?

Da nur wenige Studien zur Wirkung von Antipsychotika auf psychotische Symptome speziell bei Patient:innen mit Epilepsie [65] existieren, wird auf allgemeine Leitlinien zur Behandlung von psychotischen Symptomen bzw. Schizophrenie (S3-Leitlinie Schizophrenie, DGPPN, 2019) sowie eine engmaschige Begleitung der Betroffenen hingewiesen [65]. Sollte eine medikamentöse Behandlung erforderlich sein, werden nach Expert:innenmeinung ein Benzodiazepin (z. B. Lorazepam) und ein Antipsychotikum (z. B. Risperidon oder Olanzapin) empfohlen [66].

Empfehlungen

Akute Psychosen (interiktale oder postiktale) sollten, wenn sie medikamentös behandlungsbedürftig sind, vorübergehend mit einem Benzodiazepin in Kombination mit einem Antipsychotikum behandelt werden.

Konsens (93,3 %)

Bei postiktalen Psychosen soll die anfallssuppressive Medikation zur Anfallskontrolle verbessert werden. Wenn diese Maßnahmen zur Prävention der Psychosen nicht ausreichen, kann eine antipsychotische Dauertherapie erwogen werden.

Starker Konsens (97,8 %)

Clozapin sollte nicht eingesetzt werden zur Behandlung von Psychosen bei Patient:innen mit Epilepsie.

Konsens (81,7 %)

Eine iktale Psychose als Ausdruck eines non-konvulsiven Status epilepticus soll entsprechend der Leitlinie Status epilepticus im Erwachsenenalter behandelt werden.

Starker Konsens (96,7 %)

Patient:innen mit Epilepsie und psychotischen Symptomen sollte ergänzend Psychoedukation angeboten werden. Angehörige und andere Vertrauenspersonen sollten in die psychoedukative Intervention einbezogen werden.

Starker Konsens (96,7 %)

Patient:innen mit Epilepsie und psychotischen Symptomen sollte ergänzend eine Psychotherapie angeboten werden.

Konsens (88,3 %)

Psychogene nicht-epileptische Anfälle (PNEA)

Welche Beratung ist bei der Diagnose von PNEA (mit oder ohne zusätzliche aktive Epilepsie bzw. nach überwundener Epilepsie) sinnvoll?

PNEA sind eine wichtige neuropsychiatrische Differenzialdiagnose bei Anfallserkrankungen und mit einer Prävalenz von 12 % eine häufige Begleiterkrankung bei Patient:innen mit Epilepsie [8]. Die Diagnosevermittlung hat Einfluss auf die Akzeptanz der Diagnose seitens der Patient:innen [67]. Die strukturierte Vermittlung eines PNEA-Erkrankungsmodells (als Psychoedukation bezeichnet) dient dem Ziel, Krankheitsverständnis und -bewältigung zu fördern.

Empfehlungen

Die Diagnose „psychogene nicht-epileptische Anfälle“ soll von dem behandelnden Arzt/von der behandelnden Ärztin in einem Gespräch kommuniziert und erklärt werden.

Konsens (95 %)

Im Zusammenhang mit der Kommunikation der Diagnose sollen weitere psychoedukative oder psychotherapeutische Optionen aufgezeigt werden (s. Tab. 14 in der Leitlinie).

Starker Konsens (100 %)

Welches weitere therapeutische Vorgehen ist bei PNEA zu präferieren?

Empfehlungen

Bei ausschließlichen PNEA ohne Epilepsie sollen keine Anfallssuppressiva eingesetzt und ohne zusätzliche Indikation vormals gegebene Anfallssuppressiva frühestmöglich schrittweise abgesetzt werden.

Konsens (93,3 %)

Eine psychiatrische oder psychosomatische Untersuchung soll erfolgen.

Starker Konsens (100 %)

Psychopharmaka sollten nur dann eingesetzt werden, wenn psychische Begleiterkrankungen vorliegen, die einer Psychopharmakotherapie zugänglich sind.

Starker Konsens (98,3 %)

Patient:innen mit PNEA, die nach der Psychoedukation weiterhin Anfälle haben, sollen ambulante Psychotherapie erhalten.

Konsens (93,3 %)

Schwer betroffene Patient:innen sollten eine ergänzende Behandlung in einem spezialisierten stationären Umfeld erhalten.

Konsens (95 %)

Psychologische Therapien bei kognitiven Störungen

Welchen Stellenwert hat eine psychologische Behandlung bei Patient:innen mit Epilepsie und kognitiven Störungen im Hinblick auf eine Verbesserung der Lebensqualität und der kognitiven Leistungen?

Patient:innen mit Epilepsie erleben unterschiedliche kognitive Einschränkungen (u. a. Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Sprache), welche oft als belastend erlebt werden [68]. Diese kognitiven Störungen können hirnorganisch bedingt sein, Nebenwirkungen von Anfallssuppressiva sein oder als temporäre Nachwirkung epileptischer Anfälle (postiktal) auftreten.

Empfehlungen

Bei Patient:innen mit Epilepsie, die durch kognitive Störungen beeinträchtigt sind, soll eine neuropsychologische Psychotherapie (früher „neuropsychologische Therapie“ genannt) erfolgen.

Konsens (84,8 %)

Bei Patient:innen mit Epilepsie, die sich durch kognitive Einschränkungen in ihrem Alltag relevant beeinträchtigt fühlen, sollte Psychotherapie zur Verbesserung des Umgangs mit kognitiven Einschränkungen erfolgen.

Konsens (85 %)

Entspannungsverfahren und Yoga, Biofeedback, Musiktherapie, anthroposophische Medizin

Der Stellenwert dieser Verfahren hinsichtlich der Reduktion der Frequenz von epileptischen Anfällen und z. B. bezüglich der Verbesserung der Lebensqualität wird in den Leitlinien differenziert diskutiert und bewertet. Die Empfehlungen bezüglich dieser Verfahren können wie folgt zusammengefasst werden:

Empfehlungen

Diese Verfahren sollen nicht anstelle einer anfallssuppressiven Pharmakotherapie eingesetzt werden.

Starker Konsens (100 %)

In Abhängigkeit vom Verfahren können bei Epilepsien diese als ergänzende Therapiemöglichkeit erwogen werden.

Konsens: (86,7–90,0 %)

Bei Patient:innen, die Stress als Anfallsauslöser benennen bzw. die sich eine Stressreduktion wünschen, sollten Entspannungsverfahren (insbesondere progressive Muskelrelaxation) und/oder Achtsamkeitsmeditation eingesetzt werden.

Konsens (86,7%)

Heilpflanzen, Traditionelle Chinesische Medizin (TCM)/Akupunktur und Homöopathie

Der Stellenwert dieser Verfahren hinsichtlich der Reduktion der Frequenz von epileptischen Anfällen, Interaktionen und unerwünschter Wirkungen wird in den Leitlinien differenziert diskutiert und bewertet. Die Empfehlungen hierzu können wie folgt zusammengefasst werden:

Empfehlungen

Diese Verfahren sollen nicht anstelle einer anfallssuppressiven Pharmakotherapie eingesetzt werden.

Starker Konsens (100 %)

Die Einnahme nicht verordneter Arzneimittel sollte vom behandelnden Arzt/von der behandelnden Ärztin erfragt werden.

Starker Konsens (100 %)

Patient:innen, die eine ergänzende Behandlung mit pflanzlichen Substanzen oder mit TCM wünschen, sollten über mögliche Interaktionen mit Anfallssuppressiva informiert werden.

Konsens (95–100 %)

Psychosoziale Aspekte

Die Diagnose einer Epilepsie kann mit erheblichen sozioökonomischen Auswirkungen in verschiedenen Lebensbereichen und mit zahlreichen psychosozialen Fragestellungen verbunden sein [11, 12]. Die Behandlung und Beratung von Menschen mit Epilepsie sollte sich deshalb nicht nur auf die Anfallskontrolle fokussieren, sondern die Krankheitsverarbeitung, die Vermittlung epilepsiespezifischen Wissens, die Prävention und die Vermeidung von Unfällen und von Todesfällen einschließlich eines SUDEP berücksichtigen [15]. Neurolog:innen, Sozialarbeiter:innen, Psycholog:innen und Mitarbeitende anderer Disziplinen sind wichtige Ansprechpartner:innen, die die multi- und interdisziplinäre Beratung der Patient:innen gewährleisten.

Die Leitlinie soll insbesondere dazu beitragen, eine Unterschätzung von Risiken ebenso wie eine Überschätzung von vermeintlichen anfallsbezogenen Gefahren und damit verbundenen unnötigen Einschränkungen zu vermeiden.

Kraftfahreignung

Wie ist die Kraftfahreignung bei Menschen mit Epilepsie zu beurteilen?

In Deutschland sind die gesetzlichen Voraussetzungen zur Kraftfahreignung in der Fahrerlaubnisverordnung (FeV, 2018, § 11 und Anlage 4) geregelt. Diese Regelungen werden in den laufend aktualisierten „Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung“ präzisiert, die einen faktisch normativen Charakter besitzen (Bundesanstalt für Straßenwesen, letzte Überarbeitung 2009). Daher weicht die nachfolgende Empfehlung von der üblichen Graduierung von Empfehlungen der AWMF ab und verwendet die Wörter „muss“ bzw. „müssen“.

Empfehlungen

Eine Aufklärung zur Kraftfahreignung bezüglich epileptischer Anfälle muss unter Berücksichtigung der Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung bei allen Patient:innen bei Diagnosestellung erfolgen und dokumentiert werden. Regelmäßige fachneurologische Untersuchungen müssen in zunächst jährlichen Abständen wiederholt werden.

Starker Konsens (100 %)

Wenn es Hinweise dafür gibt, dass die Regelungen zur Kraftfahreignung nicht verstanden oder nicht befolgt wurden, soll über die Begutachtungsleitlinien, deren Rechtsverbindlichkeit und die rechtlichen Konsequenzen auch wiederholt informiert werden.

Starker Konsens (98,4 %)

Ausbildung und Beruf

Wie ist der berufliche Einsatz von Menschen mit Epilepsie zu beurteilen?

Menschen mit einer Epilepsie sind im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung häufiger von Arbeitslosigkeit betroffen [69]. Um die Erwerbsfähigkeit zu sichern, müssen ungerechtfertigte Einschränkungen vermieden werden. Grundlage für eine Risikobeurteilung sind hierbei individuelle erkrankungsbezogene Komponenten und die Verpflichtung der Arbeitgeber zur sicherheits- und gesundheitsgerechten Arbeitsplatzgestaltung (§§ 3 und 4 Arbeitsschutzgesetz [ArbSchG]). Die DGUV Information 250-001 wurde durch das Bundessozialgericht als grundlegend zur Feststellung der beruflichen Einsetzbarkeit beurteilt (BSG-Urteil 12.12.2006 Aktenzeichen: B 13 R 27/06 R). Für weitere Details sei auf die Leitlinie (Abschn. 2.5.2) verwiesen.

Empfehlungen

Der behandelnde Neurologe/die behandelnde Neurologin soll den Anfallsablauf möglichst so genau beschreiben, dass mit den Anfällen verbundene Risiken eingeschätzt werden können und bei Bedarf die Gefährdungskategorie nach DGUV Information 250-001 als Grundlage für alle weiteren beruflichen Beratungen festgestellt werden kann.

Starker Konsens (97,6 %)

Wenn Risiken durch Anfälle am Arbeitsplatz vermutet oder festgestellt werden, soll unter Einbezug von Mitarbeiter:innen aus den Bereichen Arbeitssicherheit und Arbeitsmedizin eine Gefährdungsbeurteilung (DGUV Information 250-001) erfolgen, um ggf. eine Anpassung des Tätigkeitsbereichs zu prüfen.

Konsens (87,1 %)

Bei komplexen beruflichen Fragestellungen in Bezug auf Eigen- und Fremdgefährdung sowie in Bezug auf die Eignung für die Weiterführung der Tätigkeit sollen Mitarbeiter:innen aus spezifisch qualifizierten Bereichen im Rahmen eines „runden Tisches“ einbezogen werden.

Konsens (93,6 %)

Weitere Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (z. B. berufliche Rehabilitation) sollen initiiert werden, wenn oben genannte Möglichkeiten nicht ausreichen, um die berufliche Tätigkeit zu sichern, z. B. wenn eine berufliche Neuorientierung erfolgen muss.

Starker Konsens (100 %)

Medizinische Rehabilitation

Welchen Nutzen hat medizinische Rehabilitation im Vergleich zu einer üblichen Behandlung (regelmäßige ambulante Vorstellungen beim Neurologen/bei der Neurologin) für Menschen mit Epilepsie hinsichtlich Erwerbstätigkeit und Krankheitsbewältigung?

Medizinische Rehabilitation kommt dann infrage, wenn die ambulante und stationäre Behandlung nicht mehr ausreicht und ein ganzheitlich angelegtes multimodales und interdisziplinäres Behandlungskonzept erforderlich ist mit Schwerpunkt auf Erhalt der Erwerbsfähigkeit [70, 71].

Empfehlungen

Der Bedarf an medizinischer Rehabilitation soll durch die an der Behandlung und Beratung beteiligten Berufsgruppen evaluiert werden.

Konsens (95 %)

Falls Bedarf an medizinischer Rehabilitation besteht, sollen die Betroffenen zur Antragstellung angeregt werden.

Starker Konsens (100 %)

Baden und Schwimmen

Wie können Schwimm- und Ertrinkungsunfälle vermieden werden?

Menschen mit Epilepsie sterben im Vergleich zur Gesamtbevölkerung 18-mal häufiger bei einem Ertrinkungsunfall in der Badewanne, im Schwimmbad oder in freien Gewässern; bei Menschen mit Epilepsie und Lernbehinderung ist das Risiko um das 26fache und bei betreut in Heimen lebenden Menschen um das 97fache erhöht [72]. Ertrinkungsunfälle bei Menschen mit Epilepsie ereignen sich zu 60–70 % in der Badewanne [73, 74]. Details zur Gefährdungsbeurteilung beim Schwimmen s. Leitlinie (Abschn. 2.5.15).

Empfehlungen

Information und Beratung zum Ertrinkungsrisiko in der Badewanne und beim Schwimmen sollen mit Diagnosestellung erfolgen und im Beratungsverlauf hinsichtlich Umsetzung erfragt werden.

Starker Konsens (96,8 %)

Um einen Ertrinkungsunfall zu vermeiden, soll Patient:innen mit Anfällen im letzten Jahr in Abhängigkeit von der Anfallsschwere geraten werden zu duschen, anstatt zu baden und spezifische Sicherheitsmaßnahmen zu beachten, z. B. den Ablauf nicht zu schließen, rutschfeste Matte oder Duschhocker zu nutzen, Temperaturregler zu installieren.

Konsens (85,5 %)

Zum Schwimmen soll eine individuelle Beratung erfolgen, insbesondere in Bezug auf Schwimmen in offenen Gewässern.

Konsens (83,9 %)

Sport und Reisen

Zu welchen Aspekten ist eine Beratung zum Nutzen und zu Risiken sportlicher Aktivitäten notwendig und sinnvoll?

Verschiedene Gründe können dazu führen, dass Menschen mit Epilepsie im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung körperlich weniger aktiv sind. Eine Überschätzung von Risiken kann dazu beitragen. Eine Beurteilung von Risiken kann analog den Gefährdungskategorien der DGUV Information 250-001 erfolgen [75]. Hierbei werden im Ablauf beobachtbare Gefährdungsmerkmale (Bewusstseinsverlust, Sturz, Störung der Willkürmotorik bei erhaltenem Bewusstsein und unangemessene Handlungen) berücksichtigt.

Empfehlungen

Eine spezifische Erhebung der Anamnese und eine Beratung zu sportlicher Aktivität sollten bereits zu Beginn der Behandlung erfolgen und im Behandlungsverlauf evaluiert werden.

Starker Konsens (97,6 %)

Nach ärztlicher Prüfung der Notwendigkeit sollte bei Patient:innen mit therapieresistenten Epilepsien Rehabilitationssport verordnet werden.

Konsens (87,8 %)

Hinsichtlich der Beratung zu Reisen bei Epilepsie sei auf den Abschn. 2.5.3 in der Leitlinie verwiesen.

Kinderbetreuung

Welche Risiken sind bei der Kinderbetreuung zu beachten?

Generell ist eine Epilepsie kein Hinderungsgrund für die Realisierung eines Kinderwunsches, es sollte aber eine frühzeitige und ausführliche Beratung hinsichtlich möglicher Risiken und Begleitung erfolgen.

Empfehlungen

Während der Schwangerschaft sollen der Wissensstand von Schwangeren und Bezugspersonen überprüft und Unterstützungsressourcen aus dem sozialen Netzwerk erfragt werden.

Konsens (93,6 %)

In Abhängigkeit von der Anfallsform und -häufigkeit und des Vorhandenseins von unterstützenden Ressourcen sollen die Eltern hinsichtlich möglicher Risiken beraten werden

für das Kind: z. B. hinsichtlich Baden, Wickeln, Aktivitäten außerhalb des Hauses und Kompensationsmöglichkeiten,
für den epilepsiekranken Elternteil, z. B. hinsichtlich nächtlicher Betreuung und Schlafentzug.

Konsens (95 %)

Über professionelle Hilfsangebote für Eltern mit Epilepsie soll informiert werden.

Konsens (91,9 %)

Zum Stellenwert des Schlafs, zu möglichen Risiken bezüglich Alkohol/Drogen und zur Fotosensibilität sei auf die Empfehlungen in den Abschn. 2.5.13, 2.5.15 und 2.5.16 in der Leitlinie verwiesen.

Plötzlicher, unerwarteter Tod bei Epilepsie

Wann und wie ist die Aufklärung über den plötzlichen, unerwarteten Tod bei Epilepsie und die assoziierten Risikofaktoren sinnvoll?

Der SUDEP (engl. für „sudden unexpected death in epilepsy“) ist eine der häufigsten epilepsie- bzw. anfallsbedingten Todesursachen [76] und definiert als der plötzlich und unerwartet auftretende Tod eines Menschen mit Epilepsie ohne Hinweise auf andere Todesursachen wie beispielsweise Ertrinken, Intoxikation, Status epilepticus oder Unfall.

Empfehlungen

Alle Patient:innen mit Epilepsie und deren Angehörige bzw. Partner:innen sollen über das individuelle Risiko eines SUDEP und die Faktoren, die einen SUDEP begünstigen, aufgeklärt werden.

Konsens (88,7 %)

Die Aufklärung sollte in einem Arzt/Ärztin-Patient:innen-Gespräch frühzeitig, idealerweise bei Diagnosestellung oder frühen Wiedervorstellungen, erfolgen.

Starker Konsens (95,2 %)

Die Aufklärung soll so erfolgen, dass das (geringe) SUDEP-Risiko verständlich vermittelt und dass darüber informiert wird, wie potenzielle Risikofaktoren vermieden werden können (s. Tab. 4).

Starker Konsens (96,8 %)

Angehörige oder Partner:innen sollen instruiert werden, wie sie im Fall eines drohenden SUDEPs, z. B. bei Anzeichen eines Herz-Kreislauf-Stillstands, mit Erst-Hilfe-Maßnahmen eingreifen können (s. Tab. 4).

Starker Konsens (98,4 %)

Der behandelnde Arzt/die behandelnde Ärztin sollte nach einem (mutmaßlichen) SUDEP Kontakt mit den Angehörigen aufnehmen.

Konsens (85,5 %)

Tab. 4

(Tab. 16 in der Leitlinie) Hinweise und Formulierungshilfen/Beispiele zur Information von Patient:innen und Angehörigen bzw. Partnern/Partnerinnen zum SUDEP. (In Anlehnung an [77] und [78])

Kann man an einem epileptischen Anfall versterben?

„Wie Sie wahrscheinlich wissen, besteht das Risiko, dass Menschen mit Epilepsie z. B. aufgrund eines anfallsbedingten Unfalls im Beruf oder in der Freizeit versterben können.“

„Wenn der Tod bei einem Menschen mit Epilepsie jedoch plötzlich und unerwartet eintritt, spricht man – in Anlehnung an den englischen Begriff – von SUDEP (‚sudden, unexpected death in epilepsy‘).“

Wie hoch ist das Risiko, an SUDEP zu versterben?

„Das SUDEP-Risiko für einen einzelnen Anfall kann nicht genau benannt werden, es ist aber sehr gering.“

„SUDEP tritt typischerweise bei einem von 1000 Menschen mit Epilepsie in einem Jahr auf. Das heißt auch, dass jährlich 999 von 1000 Menschen mit Epilepsie nicht an einem SUDEP sterben.“

„Bei manchen Menschen mit Epilepsie ist das Risiko höher als bei anderen. Das hängt vor allem von der Schwere und Häufigkeit der Anfälle und den Lebensumständen ab.“

Was sind Risikofaktoren für einen SUDEP?

„Bei tonisch-klonischen Anfällen, also wenn sich der ganze Körper zunächst versteift und anschließend rhythmisch zuckt, ist das SUDEP-Risiko am höchsten. In sehr seltenen Fällen führt ein solcher Anfall zu einem Atemstillstand und zum Tod.“

„Die wichtigsten Risikofaktoren sind das Auftreten nächtlicher Anfälle und die Häufigkeit tonisch-klonischer Anfälle.“

„Das unbemerkte Auftreten von Anfällen, vor allem nachts, ist ein großes Problem, da in diesen Fällen keine Hilfe durch andere geleistet werden kann.“

Wie können Sie das SUDEP-Risiko vermindern?

„Alle Maßnahmen, die zu einer besseren Anfallskontrolle führen, sind hilfreich. Dazu zählen eine regelmäßige Einnahme der Medikamente und die Vermeidung von Situationen, die Anfälle begünstigen.“

„Die wichtigste Maßnahme zur Verhinderung von SUDEP ist die bestmögliche Epilepsiebehandlung – vor allem die Verhinderung (nächtlicher) generalisierter tonisch-klonischer Anfälle.“

Wie können Angehörige/Partner:innen das SUDEP-Risiko vermindern?

„Sprechen Sie nach dem Abklingen des Anfalls den/die Betroffene:n an, bringen Sie ihn/sie gegebenenfalls – insbesondere aus einer Bauchlage – in eine stabile Seitenlage.“

„Nehmen Sie an einem Erste-Hilfe-Kurs teil, damit Sie bei Anzeichen eines Herz-Kreislauf-Stillstands mit Ersthilfe-Maßnahmen eingreifen können.“

„Mittlerweile sind kleine Geräte zur nächtlichen Überwachung erhältlich, mit denen tonisch-klonische Anfälle zuverlässig erkannt werden können und die im Notfall Angehörige und Partner:innen benachrichtigen können. Wägen Sie die möglichen Vorteile einer nächtlichen Überwachung gegen die möglichen Nachteile ab.“

Kurze Zusammenfassung

„Es besteht ein geringes Risiko, plötzlich und unerwartet an Epilepsie zu versterben. Eine gute Anfallskontrolle, eine regelmäßige Medikamenteneinnahme und das Vermeiden typischer Anfallsauslöser können das Risiko stark vermindern.

Haben Sie weitere Fragen?“

Welchen Nutzen haben Anfallsalarmsysteme zur Senkung des SUDEP-Risikos?

Empfehlung

Patient:innen und Angehörige sollten über den Nutzen und die Verwendung klinisch validierter Geräte zur automatisierten Erkennung eines fokal zu bilateralen bzw. generalisierten tonisch-klonischen Anfalls informiert werden, insbesondere wenn die Patient:innen oft unbeaufsichtigt sind und aus einem Alarm eine zeitnahe Intervention resultieren kann.

Konsens (93,6 %)

Adhärenz

Wie können Menschen mit Epilepsie bei der Einnahme von Anfallssuppressiva unterstützt werden? Welche „Hilfsmittel“ sind geeignet?

Empfehlungen

Schwierigkeiten mit der Einnahme von Anfallssuppressiva, vom Arzt/von der Ärztin oder Patient:innen beobachtete Nebenwirkungen oder Bedenken der Patient:innen sollen regelmäßig angesprochen werden.

Starker Konsens (98,4 %)

Die Arzt/Ärztin-Patient:innen-Kommunikation soll Nocebo-Effekte vermeiden.

Konsens (93,6 %)

Patient:innen sollen darüber informiert werden, wie sie die Einnahme ihrer Anfallssuppressiva fortsetzen, wenn sie eine (Tages‑)Dosis nicht eingenommen haben.

Starker Konsens (100 %)

Zur Verbesserung der Adhärenz sollten die Teilnahme an Schulungen, der Einsatz von Hilfsmitteln und „Einnahmestrategien“ empfohlen werden.

Konsens (93,6 %)

Bei jungen Erwachsenen mit Epilepsie sowie bei Menschen mit Epilepsie und zusätzlichen kognitiven Einschränkungen soll mit Angehörigen bzw. Betreuungspersonen besprochen werden, wie diese die regelmäßige Einnahme der Medikamente unterstützen und ggf. kontrollieren können.

Starker Konsens (96,8 %)

Soziale Beratung

Zu welchen Aspekten ist eine Beratung zu sozialen Fragen sinnvoll? Welchen Stellenwert haben Epilepsieberatungsstellen, Schwerpunktpraxen, Epilepsieambulanzen und -zentren?

Neben der medizinischen Behandlung ist eine individuell abgestimmte soziale Beratung entscheidend, um krankheitsbedingte Einschränkungen zu beheben oder zumindest zu reduzieren.

Empfehlungen

Eine soziale und berufliche Anamnese soll bei allen Patient:innen bereits nach erstem Anfall erfolgen (s. Tab. 15 in den Leitlinien).

Starker Konsens (98,4 %)

Im Behandlungsverlauf soll die soziale und berufliche Situation evaluiert werden, um krisenhaften Entwicklungen rechtzeitig entgegensteuern zu können.

Konsens (93,6 %)

Bei komplexen psychosozialen Fragestellungen, die spezifische Beratung und Interventionen erfordern, soll die Vermittlung oder Überweisung an eine Epilepsieberatungsstelle, an eine von der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie zertifizierte Spezialambulanz oder Schwerpunktpraxis oder an ein zertifiziertes Epilepsiezentrum erfolgen.

Konsens (90,3 %)

Bezüglich einer Beratung insbesondere zu Partnerschaft und Sexualität sei auf die Leitlinie (Abschn. 2.5.4) verwiesen.

Transition

Welche Maßnahmen sind in der Transition von der Jugendlichen- zur Erwachsenenmedizin nützlich?

Transition wird als ein Prozess verstanden, den Aufbau einer der jeweiligen Krankheits- und Lebensproblematik angemessenen Versorgung am Übergang von der Pädiatrie in die Erwachsenenmedizin zu gewährleisten. Neben den medizinischen Aspekten sind dabei psychosoziale Faktoren (z. B. Übernahme von Selbstverantwortung) und strukturelle Unterschiede in der Kinder- und Erwachsenenmedizin zu beachten.

Empfehlungen

Jugendliche mit Epilepsie sollten mithilfe eines strukturierten Übergangsprozesses (Transition) in die erwachsenenzentrierte Gesundheitsversorgung begleitet werden.

Starker Konsens (98,4 %)

Selbsthilfe und Schulungsprogramme

Die Leitlinie weist auch auf den hohen Stellenwert von Selbsthilfe und Schulungsprogrammen hin.

Empfehlungen

Menschen mit Epilepsie sollen auf die Epilepsie-Selbsthilfe, deren Informationsmaterialien und Unterstützungsmöglichkeiten auf Bundes- und Landesebene bzw. auf entsprechende Organisationsstrukturen in Österreich und der Schweiz hingewiesen werden.

Konsens (91,9 %)

Empfehlungen

Menschen mit Epilepsie sollen bereits bei Erkrankungsbeginn auf Schulungsprogramme hingewiesen werden.

Starker Konsens (100 %)

Angehörige sollen – sofern das Schulungsprogramm es vorsieht – auf die Möglichkeit der Teilnahme hingewiesen werden.

Starker Konsens (100 %)

Interessenkonflikt

Potenzielle Interessenkonflikte aller Autor:innen finden sich im Anhang des Leitlinienreports unter https://dgn.org/leitlinie/erster-epileptischer-anfall-und-epilepsien-im-erwachsenenalter.

Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.

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Titel: Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter
Kurzfassung S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie
verfasst von: Prof. Dr. Martin Holtkamp
Theodor W. May
Ralf Berkenfeld
Christian G. Bien
Ingrid Coban
Susanne Knake
Rosa Michaelis
Jan Rémi
Margitta Seeck
Rainer Surges
Yvonne Weber
Petra Baum
Christoph Baumgartner
Stefan Beyenburg
Christian Brandt
Peter Brodisch
Sabine Brückner
Anastasios Chatzikonstantinou
Stefan Conrad
Susanne Fauser
Niels Focke
Thomas Freiman
Hedwig Freitag
Monika Fudali
Mirijam Geiger-Riess
Benedikt Greshake
Anja Grimmer
Jonas Hebel
Lynna Held
Elisabeth Kaufmann
Frank Kerling
Tobias Knieß
Rainer Kollmar
Günter Krämer
Kathrin Kürsten
Helmut Laufs
Arne Lüsebrink
Martin Lutz
Gabriel Möddel
Birgitt Müffelmann
Soheyl Noachtar
Johannes Rösche
Klaus Rozinat
Stephan Rüegg
Ulrike Schäfer
Pia Magdalena Schmidt
Friedhelm C. Schmitt
Jörg Schmitt
Ulf C. Schneider
Andreas Schulze-Bonhage
Pascal Speicher
Adam Strzelczyk
Katrin Stutterheim
Rupprecht Thorbecke
Regina Trollmann
Horst Urbach
Tim J. von Oertzen
Felix von Podewils
Randi von Wrede
Kathrin Wagner
Raimund Weber
Tim Wehner
Frank Wendtland
Yaroslav Winter
Friedrich Woermann
Dominik Zieglgänsberger
Publikationsdatum: 11.03.2024
Verlag: Springer Medizin
Schlagwörter: Epilepsie
Epileptischer Anfall
Lamotrigin
Erschienen in: Clinical Epileptology / Ausgabe 2/2024
Print ISSN: 2948-104X
Elektronische ISSN: 2948-1058
DOI: https://doi.org/10.1007/s10309-024-00663-y

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Zusammenfassung

Federführende Fachgesellschaft dieser Leitlinie

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

Koordination

Hinweis des Verlags

Vorwort

Einleitung

Definition und Epidemiologie

Klassifikation

Prinzipien der Therapie

Komorbiditäten

Leben mit Epilepsie

Management erster epileptischer Anfall

Differenzialdiagnosen epileptischer Anfälle: Synkopen und psychogene nicht-epileptische Anfälle

Welche semiologischen Charakteristika sind bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung fokal zu bilateral bzw. generalisiert tonisch-klonischer Anfälle von Synkopen und psychogenen nicht-epileptischen Anfällen nützlich?

Welche Serumbiomarker sind bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung epileptischer Anfälle von Synkopen und psychogenen nicht-epileptischen Anfällen nützlich?

Akut-symptomatischer vs. unprovozierter epileptischer Anfall

Welchen Nutzen hat die langfristige Gabe eines Anfallssuppressivums nach einem akut-symptomatischen Anfall hinsichtlich des Auftretens für einen späteren unprovozierten epileptischen Anfall?

Indikation EEG

Indikation Bildgebung zur Suche der Ätiologie

Welche bildgebenden Verfahren sind in welcher klinischen Situation zu präferieren?

Indikation Liquoruntersuchung/Indikation Autoantikörperdiagnostik

Bei welchen Patient:innen ist eine Liquoruntersuchung sinnvoll? Bei welchen Patient:innen ist die Bestimmung von Autoantikörpern sinnvoll?

Indikation Neuropsychologie

Welchen Nutzen hat ein neuropsychologisches Screening nach einem ersten epileptischen Anfall hinsichtlich der Einschätzung von kognitiven Defiziten im weiteren Verlauf der Erkrankung?

Indikation Screening auf psychische Störungen

Welchen Nutzen haben Screeningfragebögen zur Erkennung von Angststörungen, Depression und Suizidalität nach einem ersten epileptischen Anfall (bzw. im weiteren Verlauf der Epilepsie)?

Indikation zur anfallssuppressiven Therapie nach einem ersten unprovozierten Anfall

Welchen Nutzen und welche Risiken hat die Gabe eines Anfallssuppressivums nach einem unprovozierten epileptischen Anfall mit oder ohne Diagnose einer Epilepsie hinsichtlich des Schutzes vor einem weiteren unprovozierten Anfall und hinsichtlich etwaiger unerwünschter Arzneimittelwirkungen?

Bedeutung auslösender Faktoren für ersten epileptischen Anfall

Welchen Stellenwert haben die auslösenden Faktoren Schlafentzug sowie Alkohol- und Drogenkonsum für die Manifestation des ersten Anfalls?

Aufklärung über Fahreignung nach erstem epileptischem Anfall

Wie ist über fehlende Kraftfahreignung nach dem ersten epileptischen Anfall aufzuklären?

Akute medizinische Folgen eines epileptischen Anfalls

Welchen Stellenwert hat die unfallchirurgische Beurteilung eines Patienten/einer Patientin nach einem ersten bilateralen oder generalisierten tonisch-klonischen Anfall (bzw. nach einem erneuten Anfall bei bekannter Epilepsie)?

Welchen Nutzen hat ein cCT nach einem ersten bilateralen oder generalisierten tonisch-klonischen Anfall (mit Sturz) (bzw. nach einem Anfall dieser Semiologie bei bekannter Epilepsie) zum Ausschluss von etwaigen intrakraniellen Traumafolgen und welches Risiko besteht?

Pharmakotherapie

Monotherapie

Welche Anfallssuppressiva sind bei fokalen Epilepsien in Monotherapie hinsichtlich Anfallsfreiheit und unerwünschter Arzneimittelwirkungen Mittel der ersten Wahl?

Welche Anfallssuppressiva sind bei genetischen generalisierten Epilepsien in Monotherapie hinsichtlich Anfallsfreiheit und unerwünschter Arzneimittelwirkungen Mittel der ersten Wahl?

Frauen, bei denen eine Konzeption nicht mit einem hohen Maß an Sicherheit ausgeschlossen werden kann

Anfallssuppressiva und Kontrazeption, Schwangerschaft und Stillen

Welche Art der Kontrazeption ist bei Frauen im gebärfähigen Alter mit Epilepsie zu präferieren? Was ist hinsichtlich Interaktionen mit Anfallssuppressiva zu beachten?

Welchen Nutzen hat die Gabe von Folsäure bei Frauen mit Epilepsie während der Schwangerschaft hinsichtlich der Reduktion von Teratogenität der Anfallssuppressiva? Und welche Risiken bestehen?

Welche Besonderheiten hinsichtlich der anfallssuppressiven Medikation sind während der Schwangerschaft zu berücksichtigen?

Welchen Nutzen und welche Risiken hat das Stillen von Kindern, wenn deren Mütter Anfallssuppressiva einnehmen?

Ältere Patient:innen (≥ 65 Jahre)

Welche Anfallssuppressiva sind in Monotherapie bei älteren Patient:innen mit fokalen und generalisierten Epilepsien hinsichtlich Anfallsfreiheit und unerwünschter Arzneimittelwirkungen Mittel der ersten Wahl?

Menschen mit Intelligenzminderung

Welche Anfallssuppressiva werden bei Menschen mit Intelligenzminderung und Epilepsie allgemein sowie bei spezifischen Syndromen bzw. epileptischen Enzephalopathien präferiert?

Polytherapie

Welchen Nutzen und welche Risiken haben anfallssuppressive Duotherapien gegenüber der Monotherapie mit einem Anfallssuppressivum hinsichtlich einer Reduktion der Anfallsfrequenz und unerwünschter Arzneimittelwirkungen?

Welche Duotherapien sind bei Epilepsien hinsichtlich einer Reduktion der Anfallsfrequenz und unerwünschter Arzneimittelwirkungen zu präferieren?

Welchen Stellenwert hat die Polytherapie mit mehr als zwei Anfallssuppressiva?

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Labordiagnostik

Welchen Nutzen hat die Durchführung eines EKGs vor dem Einsatz von Anfallssuppressiva mit potenziell arrhythmogenem Effekt hinsichtlich der Vermeidung späterer, klinisch relevanter kardialer Arrhythmien?

Indikation Bestimmung Serumkonzentration Anfallssuppressiva

Welchen Nutzen hat die Bestimmung der Serumkonzentration von Anfallssuppressiva hinsichtlich der Optimierung und Steuerung der Therapie?

Herstellerwechsel bei bioäquivalenten Anfallssuppressiva

Absetzen von Anfallssuppressiva

Welchen Nutzen und welche Risiken hat das Absetzen von Anfallssuppressiva bei längerer Anfallsfreiheit im Vergleich zur Fortführung der bisherigen Therapie hinsichtlich weiterer Anfallsfreiheit, psychosozialer Faktoren und Wegfall von unerwünschten Arzneimittelwirkungen?

Immuntherapien

Bei welchen Patient:innen mit akuter Autoimmunenzephalitis bzw. autoimmun-assoziierter Epilepsie hat eine Immuntherapie im Vergleich zur ausschließlichen Gabe von Anfallssuppressiva hinsichtlich der Reduktion der Anfallsfrequenz einen Nutzen?

Welche Immuntherapien sind bei Autoimmunenzephalitis bzw. autoimmun-assoziierter Epilepsie sinnvoll? Welche Risiken bestehen hinsichtlich Unverträglichkeiten?

Epileptologischer Notfall

In welcher Konstellation ist bei einem epileptischen Anfall der akute Einsatz eines Notfallmedikaments sinnvoll? Was sind die Substanzen und die Applikationswege der Wahl?

Impfungen und Malariaprophylaxe bei Menschen mit Epilepsie

Welchen Nutzen und welche epilepsiespezifischen Risiken haben Impfungen und Malariaprophylaxe bei Menschen mit Epilepsie?

Epilepsiechirurgie

Selektion der Kandidat:innen für die prächirurgische Diagnostik

Für welche Patient:innen ist eine prächirurgische Diagnostik sinnvoll?

Wie können bei Patient:innen mit pharmakoresistenter fokaler Epilepsie die hohen Ablehnungsraten gegenüber der Durchführung der prächirurgischen Diagnostik und der Epilepsiechirurgie reduziert werden?

Operationen

Welche Patient:innen sollen resektiv epilepsiechirurgisch behandelt werden? Wie sicher ist der epilepsiechirurgische Eingriff im Vergleich zur weiteren konservativen Therapie hinsichtlich postoperativer neurologischer und neuropsychologischer Defizite?

Welchen Nutzen und welche Risiken hat die prächirurgische Diagnostik und ggf. die Epilepsiechirurgie bei Patient:innen im Alter ab 60 Jahren?

Ist bei Menschen mit Intelligenzminderung die prächirurgische Diagnostik und ggf. Epilepsiechirurgie sinnvoll?

Extra- und intrakranielle Stimulationsverfahren

Komplementäre und supportive Therapieverfahren

Psychotherapie und Psychopharmakotherapie bei Depression, Angststörungen und Psychose

Ältere Patient:innen (≥ 65 Jahre)